DIAGNSTICOS, INTERVENES E RESULTADOS DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA BARITRICA
NURSING DIAGNOSES, INTERVENTIONS AND OUTCOMES IN THE BARIATRIC SURGERY POSTOPERATIVE CARE
DIAGNSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGA BARITRICA
Rosa Aparecida Nogueira Moreira 1 , Lvia Moreira Barros 2 , Andrea Bezerra Rodrigues 3 , Joselany fio Caetano 3
Objetivou-se identificar os diagnsticos de enfermagem da classe respostas cardiovasculares/pulmonares pertencentes ao domnio atividade/repouso, segundo a taxonomia II da NANDA-I em pacientes no ps-operatrio imediato de cirurgia baritrica e propor as intervenes e os resultados de enfermagem de acordo com a Nursing Interventions Classification e a Nursing Outcomes Classification. Estudo exploratrio e transversal, realizado de julho de 2010 a junho de 2011 com 59 pacientes no ps-operatrio imediato de cirurgia baritrica. Os principais diagnsticos de enfermagem foram: Perfuso Tissular Perifrica Ineficaz, Dbito Cardaco Diminudo, Intolerncia Atividade, Perfuso Tissular Cardaca Diminuda e Risco de Perfuso Renal Ineficaz. Um plano assistencial de enfermagem foi elaborado com 10 resultados e 16 intervenes. A escolha das intervenes adequadas diminui o tempo de internao e consequentemente as complicaes cardiopulmonares no ps-operatrio. Outro ponto importante a padronizao da linguagem na construo dos diagnsticos e resultados, o que favorece a documentao de enfermagem. Descritores: Processos de Enfermagem; Cirurgia Baritrica; Obesidade Mrbida; Cuidados Ps-Operatrios.
One aimed to identify the nursing diagnoses of the cardiovascular/pulmonary response class belonging to the activity/rest domain, according to the taxonomy II of NANDA-I in patients in the bariatric surgery immediate postoperative period and propose the interventions and nursing outcomes according to the Nursing Interventions Classification and the Nursing Outcomes Classification. This exploratory and cross-sectional study was carried out from July 2010 to June 2011 with 59 patients in the bariatric surgery immediate postoperative period. The most frequent nursing diagnoses were: Ineffective Peripheral Tissue Perfusion; Decreased Cardiac Output; Activity Intolerance; Risk for Decreased Cardiac Tissue Perfusion; and Risk for Ineffective Renal Perfusion. A nursing care plan was constructed with 16 interventions and 10 expected outcomes. The choice of appropriate interventions decreases hospitalization time and consequently the cardiopulmonary complications in the postoperative period. Another important issue is the standardization of language in the construction of the diagnoses and outcomes, which improves nursing documentation. Descriptors: Nursing Process; Bariatric Surgery; Obesidad Mrbida; Cuidados Ps-Operatrios.
El objetivo fue identificar diagnsticos de enfermera de la clase respuestas cardiovasculares/pulmonares pertenecientes al dominio actividad/descanso, segn la taxonoma II de la NANDA-I, en pacientes en postoperatorio inmediato de ciruga baritrica y proponer intervenciones y resultados de enfermera segn la Nursing Interventions Classification y Nursing Outcomes Classification. Estudio exploratorio, transversal, de julio de 2010 y junio de 2011, con 59 pacientes en postoperatorio inmediato de ciruga baritrica. Los diagnsticos de enfermera fueron ms frecuentes: Perfusin Tisular Perifrica Ineficaz, Disminucin del Gasto Cardaco, Intolerancia a la Actividad, Disminucin de Perfusin Tisular Cardiaca y Riesgo de Perfusin Renal Ineficaz. Se ha elaborado plan de atencin de enfermera con 10 resultados y 16 intervenciones. La eleccin de intervenciones apropiadas disminuye el tiempo de hospitalizacin y las complicaciones cardiopulmonares en postoperatorio. Otra cuestin importante es la estandarizacin del lenguaje en la construccin de diagnsticos y resultados, lo que mejora la documentacin de enfermera. Descriptores: Procesos de Enfermera; Ciruga Baritrica; Obesidad; Obesidad Mrbida.
1 Enfermeira, Mestre em Enfermagem. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: nogueiramoreira@bol.com.br 2 Enfermeira, Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Cear. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: livia.moreirab@hotmail.com 3 Enfermeira, Professora Adjunto, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Cear. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: andreabrodrigues@gmail.com, joselany@ufc.br
Autor correspondente: Rosa Aparecida Nogueira Moreira Rua Isaac Amaral, 112 - Ap 601 - Dionsio Torres. CEP: 60130-120. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: nogueiramoreira@bol.com.br Moreira RAN, Barros LM, Rodrigues AB, Caetano J
Rev Rene. 2013; 14(5):960-70.
A cirurgia baritrica vem sendo o principal tratamento para reduo de peso e melhora das comorbidades associadas obesidade. No Brasil, o avano das tcnicas cirrgicas e a popularizao da cirurgia promoveram a expanso dos cuidados de enfermagem para essa clientela (1) . O perodo perioperatrio considerado crtico, devido s comorbidades que os indivduos apresentam, alm das complicaes, como infeces, tromboembolismo, deiscncias de suturas, fstulas, obstruo intestinal, abscessos e pneumonia (2) . Diante desta situao, entende-se a complexidade de cuidados requeridos por estes indivduos neste perodo devido s suas condies de sade que sofrem mudanas frequentes e necessitam de intervenes de enfermagem constantes. Estas devem ser sistematizadas com objetivo de restabelecer o paciente, aliviando a dor, prevenindo complicaes ps-operatrias, promovendo a recuperao e preparando-o para a alta hospitalar (3) . Ento, o mtodo que orienta o julgamento clnico e a tomada de deciso denominado Processo de Enfermagem (PE), constituindo-se pelas seguintes etapas: investigao ou coleta de dados, diagnstico de enfermagem, planejamento, implementao de intervenes de enfermagem e avaliao dos resultados apresentados pelo paciente, famlia ou comunidade diante das condutas adotadas (4) . Na prtica assistencial junto a paciente na fase ps-operatria de cirurgia baritrica, deparou-se com uma dificuldade no sanada pela literatura especfica: a ausncia de um perfil diagnstico de enfermagem em pacientes submetidos a cirurgia baritrica. Alm dessa lacuna no conhecimento, a assistncia a esses pacientes em um hospital referncia no Cear est subsidiada apenas pelo plano de cuidados e pela evoluo de enfermagem. Assim, pode-se afirmar que o mtodo assistencial no constitui um processo, pela ausncia de um elo importante que o Diagnstico de Enfermagem
(DE), consequentemente, a definio de prioridades de aes e a prescrio de cuidados no ps-operatrio de cirurgia baritrica podem no corresponder s reais necessidades. Ademais, se essas necessidades especficas no forem identificadas pelo enfermeiro, certamente a qualidade da assistncia de enfermagem ficar comprometida. Nesse sentido, alguns questionamentos tm emergido: quais os diagnsticos de enfermagem da classe respostas cardiovasculares/pulmonares esto presentes em pacientes em ps-operatrio de cirurgia baritrica? Qual a proposta de resultados e intervenes de enfermagem junto ao paciente no ps-operatrio de cirurgia baritrica? A justificativa deste estudo est na necessidade de implementar a sistematizao da assistncia de enfermagem para essa clientela, com intuito de garantir assistncia personalizada e voltada s reais necessidades de cada paciente. O conhecimento dos diagnsticos de enfermagem da classe resposta cardiopulmonar mais frequente dar subsdios para um planejamento de enfermagem mais efetivo e especfico para os pacientes durante o ps-operatrio nos servios de sade que realizam esse procedimento. Os estudos sobre sistema de classificao de intervenes de enfermagem, como a NIC, podero possibilitar o aprofundamento do seu conhecimento, uma vez que existem poucas pesquisas no cenrio de cuidado a pacientes em ps-operatrio de cirurgia baritrica. Espera-se, ainda, contribuir com os estudos sobre a NOC, pois trabalhar com uma classificao que mensure resultados possibilita identificar a qualidade e a efetividade do cuidado. Os resultados podero ainda estimular o desenvolvimento do conhecimento, da habilidade e da competncia do enfermeiro atuante nessa rea. Com isso, espera-se contribuir para melhorar a qualidade da assistncia prestada a pacientes submetidos a cirurgia baritrica, fornecendo, ainda, o perfil dessa clientela e a INTRODUO
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Rev Rene. 2013; 14(5):960-70. uniformizao da linguagem da enfermagem. A pesquisa poder contribuir para elaborao de protocolos de intervenes de enfermagem e planejamento de programas de educao permanente, desenvolver competncias e habilidades em profissionais de enfermagem, de forma a tornar as intervenes de enfermagem resolutivas. Desse modo, este estudo apresentou os seguintes objetivos: identificar os diagnsticos de enfermagem da classe respostas cardiovasculares/pulmonares pertencentes ao domnio atividade/repouso, segundo a taxonomia II da NANDA-I (5) em pacientes no ps- operatrio imediato de cirurgia baritrica e propor as intervenes e os resultados de enfermagem de acordo com a Nursing Interventions Classifications (NIC) (6) e a Nursing Outcomes Classification (NOC) (7) .
Trata-se de pesquisa descritiva, do tipo transversal desenvolvida no perodo de junho de 2010 a junho de 2011 em um hospital do municpio de Fortaleza-CE que referncia em cirurgia baritrica no Estado. A instituio realiza a cirurgia baritrica desde 2002, com frequncia mensal de oito cirurgias, totalizando um nmero de 571 cirurgias at dezembro de 2012. Conforme consulta ao sistema de informao do locus do estudo, por semana so realizadas duas cirurgias, o que culmina numa populao inferior a 200 pessoas quando se considera um levantamento de 12 meses. Portanto, no houve clculo estatstico amostral. Mesmo assim, a pesquisa vlida, pois foram selecionados todos os pacientes submetidos cirurgia baritrica durante o perodo de coleta de dados e que atenderam ao critrio de incluso estabelecido: estar no perodo ps-operatrio imediato de at 72h, momento em que os pacientes ainda esto hospitalizados (8) . Os critrios de excluso foram ter diagnstico mdico prvio de doena cardaca e pulmonar, interferindo na avaliao clnica do paciente. Dessa forma, a populao do estudo foi composta por 62 pacientes que tinham diagnstico mdico de obesidade mrbida ou diagnstico de obesidade e uma ou mais comorbidades associadas, de ambos os sexos, que estavam vivenciando o ps-operatrio imediato. Destes, foram excludos trs pacientes, por no apresentarem condies clnicas para integrar a pesquisa, resultando em uma amostra do tipo no probabilstica de 59 pacientes. Na instituio em que foi realizado o estudo, h uma enfermaria reservada com dois leitos para os pacientes submetidos cirurgia baritrica. Os dados foram coletados neste ambiente com todos os pacientes que consentiram participar da pesquisa aps serem esclarecidos sobre os objetivos. A coleta de dados ocorreu a partir da entrevista, do exame fsico e da consulta ao pronturio do paciente. Foi aplicado instrumento estruturado elaborado segundo a taxonomia II da NANDA-I a partir das caractersticas definidoras, fatores relacionados e fatores de risco dos 13 diagnsticos de enfermagem da classe cardiovascular/pulmonar. Vale ressaltar que esse instrumento foi submetido ao processo de validao de contedo por trs enfermeiras especialistas no cuidado aos pacientes crticos na unidade de recuperao ps- anestsica com a finalidade de verificar sua adequao aos objetivos estabelecidos. Foi realizado pr-teste do instrumento com 20 pacientes submetidos cirurgia baritrica, sendo observada a impossibilidade de se obter resultados de exames de gasometria e eletrocardiograma, uma vez que o servio no possua o aparelho de gasometria nem fazia parte do protocolo a realizao de eletrocardiograma. Destaca-se tambm que esses pacientes no foram includos na amostra do estudo. Os diagnsticos da classe cardiovascular/pulmonar presentes nos pacientes em estudo foram submetidos MTODO
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Rev Rene. 2013; 14(5):960-70. validao por trs juzes, os quais inferiram os diagnsticos de enfermagem separadamente, a partir de uma planilha que continha os dados clnicos, as caractersticas definidoras e fatores relacionados dos diagnsticos. Vale ressaltar que os juzes possuam experincia mnima de cinco anos na assistncia. Os critrios adotados para a inferncia dos diagnsticos foram: a presena de uma nica caracterstica definidora no resultaria na presena do diagnstico de enfermagem; e a presena do diagnstico exclui o diagnstico de risco equivalente. A validao dos diagnsticos consistiu do percentual de concordncia e do coeficiente Kappa, o qual usado para avaliar a confiabilidade da concordncia entre duas medidas de um mesmo indivduo e o nvel de significncia estatstica adotado foi de 5%. Foi concordante entre os avaliadores a inferncia dos diagnsticos: Dbito Cardaco Diminudo, Padro Respiratrio Ineficaz, Intolerncia Atividade, Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatrio, Risco de Perfuso Tissular Cardaca Diminuda, Risco de Perfuso Renal Ineficaz e Perfuso Tissular Perifrica Ineficaz. Porm, nesse estudo sero analisados apenas os diagnsticos que tiveram uma frequncia superior a 70% entre os pacientes, sendo ento construda uma relao com as suas caractersticas definidoras e fatores relacionados ou de risco, para posteriormente propor resultados (NOC) e intervenes (NIC). Nesta pesquisa, foram respeitados os preceitos ticos e legais a serem seguidos nas investigaes envolvendo seres humanos, conforme preconiza a Resoluo 196/1996, do Conselho Nacional de Sade. Para tanto, o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio sob n 294/2009.
Num primeiro momento, apresentam-se os dados resultantes do perfil dos pacientes no ps-operatrio de cirurgia baritrica internados na enfermaria do hospital campo de investigao. Houve predomnio do sexo feminino (84,8%) com idade mdia neste grupo de 35,3 10,2, enquanto que entre os homens foi de 30,9 8,4. As caractersticas observadas no diferem proporcionalmente com relao ao sexo (valor de p>0,05). As mulheres eram um pouco mais velhas, quando comparadas aos homens: 33 (64%) tinham idade inferior a 36 anos, e 18 (36%) tinham 36 anos e mais, enquanto que, dos homens, seis (66,6%) com idade inferior a 36 anos e trs (33,3%) tinham 36 anos e mais, no sendo estatisticamente significante. Quanto ao ndice de Massa Corprea (IMC), observou-se que a mdia dos homens (51,2 9) foi igual das mulheres (46,4 5,8) (p=0,092). Esse resultado se confirma quando se avalia o diagnstico, onde 100% dos homens apresentaram o diagnstico de obesidade mrbida e, entre as mulheres, foram 48 (96%). A prevalncia de Diabetes Melito entre as mulheres foi de 20% (10), e de 11,1% (1) entre os homens. A prevalncia de Hipertenso Arterial Sistmica entre as mulheres foi de 56% (28) e, entre os homens, de 44,4% (22). A videolaparoscopia foi a tcnica cirrgica mais adotada entre as mulheres com 48 (96%), enquanto que, entre os homens, com oito (88,9%). Nesse estudo, foram identificados 13 diagnsticos de enfermagem da classe respostas cardiovasculares/pulmonares em ps-operatrio de cirurgia baritrica, sendo seis reais e sete de risco. A frequncia dos diagnsticos reais foi: Perfuso Tissular Perifrica Ineficaz (78%), Dbito Cardaco Diminudo (76,3%), Intolerncia a Atividade (74,6%), Ventilao Espontnea Prejudicada (66,1%), Padro Respiratrio Ineficaz (47,5%) e Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatrio (44,1%). J para os diagnsticos de risco, as frequncias foram: Perfuso Tissular Cardaca Diminuda (86,4%), Risco de Perfuso Renal Ineficaz (72,9%), Risco de Perfuso Tissular Cerebral Ineficaz (52,5%), RESULTADOS Moreira RAN, Barros LM, Rodrigues AB, Caetano J
Rev Rene. 2013; 14(5):960-70. Risco de Intolerncia Atividade (45,8%), Risco de Perfuso Gastrintestinal Ineficaz (30,5%) e Risco de Sangramento (3,3%). Os diagnsticos de enfermagem desses pacientes que obtiveram porcentagem acima de 70% so apresentados no quadro 1, 2 e 3, concomitantes aos resultados esperados e intervenes de enfermagem identificadas entre os 59 casos estudados. Enquanto que os diagnsticos de risco esto nos quadros 4 e 5.
Quadro 1 - Diagnstico de enfermagem Perfuso Tissular Perifrica Ineficaz: resultados esperados e principais intervenes de acordo com a ligao entre NANDA-I, NIC e NOC presentes em pacientes em ps-operatrio de cirurgia baritrica. Fortaleza, CE, Brasil, 2013 Caractersticas definidoras Fatores relacionados Resultados esperados Intervenes de enfermagem/atividades Edema, parestesia e pulsos diminudos. Hipertenso, tabagismo, obesidade, sedentarismo, imobilidade Perfuso tissular: perifrica
- Controle da sensibilidade perifrica: Monitorar parestesia (dormncia, formigamento, hiperestesia, hipoestesia); Controlar o discernimento entre pontiagudo e rombudo, quente e frio; Examinar a pele na busca de alteraes na integridade. - Monitorizao dos sinais vitais: Monitorar cor, temperatura e umidade da pele; Controlar presena de cianose perifrica; Observar presena e qualidade dos pulsos. - Controle de lquidos: Manter registro da ingesto e eliminao; Administrar diurticos, quando adequado; Monitorar resultados laboratoriais relevantes reteno de lquidos (hematcrito, sdio, osmolaridade urinria); Avaliar indicadores de sobrecarga/reteno hdrica (edema, distenso jugular etc.).
Quadro 2 - Diagnstico de enfermagem Dbito Cardaco Diminudo resultados esperados e principais intervenes de acordo com a ligao entre NANDA-I, NIC e NOC presentes em pacientes em ps-operatrio de cirurgia baritrica. Fortaleza, CE, Brasil, 2013 Caractersticas definidoras Fatores relacionados Resultados esperados Intervenes de enfermagem/atividades Edema, tosse, fadiga, pulsos diminudos, ortopneia, ansiedade, oligria, dispneia e variaes nas leituras de presso arterial pela medida auscultatria, pele fria e pegajosa, perfuso capilar perifrica prolongada
Pr e ps-carga alterados Estado respiratrio: ventilao, sinais vitais e perfuso tissular perifrica
- Controle de lquidos/eletrlitos: Manter registro da ingesto e eliminao; Avaliar indicadores de sobrecarga/reteno hdrica; Controlar gotejamento de solues endovenosas rigorosamente; Avaliar localizao e extenso do edema; Monitorar sdio para hiponatremia dilucional; Controlar os sinais vitais. - Cuidados cardacos: Documentar arritmias cardacas; Monitorar presena de dispneia, ortopneia, taquipneia. - Oxigenoterapia: Verificar saturao de oxignio; Administrar oxignio suplementar; Monitorar ansiedade do paciente. - Reduo da ansiedade: Proporcionar ambiente calmo e confortvel; Tranquilizar o paciente.
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Rev Rene. 2013; 14(5):960-70. Quadro 3 - Diagnstico de enfermagem Intolerncia Atividade: resultados esperados e principais intervenes de acordo com a ligao entre NANDA-I, NIC e NOC presentes em pacientes em ps-operatrio de cirurgia baritrica. Fortaleza, CE, Brasil, 2013 Caractersticas definidoras Fatores relacionados Resultados esperados Intervenes de enfermagem/atividades Relato de fadiga, desconforto aos esforos, resposta anormal da presso sangunea atividade, dispneia aos esforos e relato de fraqueza Repouso no leito, estilo de vida sedentrio e imobilidade Tolerncia atividade, sinais vitais e Conhecimento: preveno de quedas, conservao da energia
- Terapia com exerccios: controle muscular: Colaborar com fisioterapeuta na execuo de programa de exerccios; Auxiliar o paciente a sentar-se/ficar de p de acordo com o protocolo de exerccios. - Controle de energia: Encorajar a verbalizao dos sentimentos sobre as limitaes; Organizar atividades fsicas que competem pelo suprimento de oxignio. - Controle do ambiente: Facilitar as medidas de higiene; Criar ambiente seguro, mantendo objetos pessoais e campainha prximos; Manter ambiente tranquilo para reduo da ansiedade. - Cuidado com o repouso no leito: Colocar colcho piramidal ou outro apropriado; Monitorar a condio da pele; Virar paciente, no mnimo, a cada duas horas; Aplicar meias antiemblicas. - Oxigenoterapia: Verificar saturao de oxignio; Administrar oxignio suplementar; Monitorar ansiedade do paciente.
Quadro 4 - Diagnstico de enfermagem Risco de Perfuso Tissular Cardaca Diminuda: resultados esperados e principais intervenes, de acordo com a ligao entre NANDA I, NIC e NOC presentes em pacientes em ps-operatrio de cirurgia baritrica. Fortaleza, CE, Brasil, 2013 Fatores de risco Resultados esperados Intervenes de enfermagem/atividades Diabetes melito, hipertenso, hipxia e histria familiar de doena da artria coronria, hiperlipidemia. Perfuso tissular: cardaca, sinais vitais e estado respiratrio: ventilao
- Monitorizao dos sinais vitais: Monitorar presso arterial, pulso, padro respiratrio e observar as tendncias; Averiguar presena e qualidade dos pulsos; Controlar presena de cianose perifrica e central; Acompanhar cor e temperatura da pele. - Cuidados cardacos: Avaliar dor torcica (intensidade, localizao, irradiao, durao e fatores precipitantes e de alvio); Documentar arritmias cardacas; Orientar o paciente a relatar imediatamente desconforto no peito; Verificar sinais e sintomas de insuficincia respiratria. - Testes laboratoriais beira do leito: Monitorar dados laboratoriais, quando adequado (enzimas cardacas, nveis de eletrlitos). Interpretao de dados laboratoriais: Monitorar resultados de testes sequenciais na busca de tendncias e mudanas extremas (glicemia, colesterol total e frao).
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Rev Rene. 2013; 14(5):960-70. Quadro 5 - Diagnstico de enfermagem Risco de Perfuso Renal Ineficaz: resultados esperados e principais intervenes, de acordo com a ligao entre NANDA I, NIC e NOC presentes em pacientes em ps-operatrio de cirurgia baritrica. Fortaleza, CE, Brasil, 2013 Fatores de risco Resultados esperados Intervenes de enfermagem/atividades Hipxia, hipertenso e hiperlipidemia, diabetes melito Funo renal, sinais vitais e perfuso tissular: rgos abdominais - Interpretao de dados laboratoriais: Monitorar nveis sricos de ureia, creatinina e eletrlitos; Averiguar nveis de colesterol total, fraes e glicemia. Controle de lquidos/eletrlitos: Monitorar nveis de eletrlitos sricos e aqueles relevantes reteno de lquidos; Observar sinais e sintomas de desequilbrio hidro eletroltico: cibras, arritmias, alteraes neurolgicas, edema etc.; Manter registro minucioso da eliminao e ingesto; Monitorar sintomas de insuficincia renal (edema, alteraes neurolgicas, alteraes na presso arterial etc.).
Ao fazer a ligao entre os diagnsticos de enfermagem e a classificao das intervenes de enfermagem e dos resultados, percebeu-se que algumas intervenes se repetem, isto , os diagnsticos esto interligados e, portanto, as intervenes tambm aparecem interligadas. Deve-se salientar que as ligaes so apenas guias, pois a enfermeira avalia a situao do doente, tanto para ajustar as intervenes aos diagnsticos como os resultados, a fim de adapt-los realidade de cada paciente.
O reconhecimento dos diagnsticos de enfermagem mais frequentes, alm de facilitar a criao de uma ponte entre os dados clnicos complexos e o cuidado de enfermagem, pode direcionar a criao de protocolos especficos ao atendimento de enfermagem a esses pacientes, bem como servir como veculo de mudana e transformao da prtica clnica (9) . Observa- se que esta atividade requer do enfermeiro habilidades especficas e ateno rigorosa, sobretudo para deteco de alteraes no estado de sade e de necessidades especficas de pacientes (10) . Assim, a identificao dos diagnsticos representa um julgamento clnico eficiente do profissional, o qual envolve, tambm, a escolha adequada das intervenes, incluindo a priorizao criteriosa das metas a serem alcanadas no planejamento da assistncia, o que essencial na prtica do enfermeiro, especialmente no caso dos profissionais que trabalham com pacientes obesos. Os diagnsticos de enfermagem mais frequentes foram: risco de perfuso tissular cardaca diminuda, perfuso tissular perifrica ineficaz, dbito cardaco diminudo, intolerncia atividade e risco de perfuso renal ineficaz. A condio clnica de sobrepeso/obesidade, estilo de vida sedentrio e imobilidade aparecem como fatores clnicos importantes associados na inferncia dos DE perfuso tissular perifrica ineficaz, dbito cardaco diminudo, intolerncia atividade e risco de perfuso tissular cardaca diminuda (9) . O DE Perfuso Tissular Perifrica Ineficaz refere- se reduo na circulao sangunea para a periferia, a qual capaz de comprometer a sade (5) . O edema foi uma das caractersticas definidoras mais frequentes desse diagnstico, sendo comum em obesos mrbidos devido elevada presso no enchimento ventricular direito ou aumento da presso intra-abdominal (11) . O profissional dever estar atento a mudanas de colorao da pele, principalmente cianose de extremidades, identificando a causa da vasoconstrio e isquemia das regies perifricas (12) . As intervenes de enfermagem relatadas na literatura para o DE Perfuso Tissular Perifrica Ineficaz so: oxigenoterapia, controle da ingesto hdrica, incentivo caminhada e aumento DISCUSSO O S
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Rev Rene. 2013; 14(5):960-70. das atividades, investigao dos sinais de hemorragia, monitorao dos sinais vitais de 4/4 horas, preveno de choque, preveno de lcera de presso e superviso da pele (13) . As caractersticas definidoras associadas ao diagnstico de enfermagem Dbito Cardaco Diminudo so detectadas durante avaliao do enfermeiro quando este realiza o exame fsico, mediante verificao do ritmo cardaco, padro respiratrio, presso arterial, avaliao do dbito urinrio e do edema perifrico, bem como na entrevista, averiguando sintomas que se apresentam como caractersticas definidoras do diagnstico como exemplo presena de ansiedade, fadiga e dispneia (5) . Uma das principais complicaes que podem ocorrer no ps-operatrio imediato so alteraes no dbito cardaco decorrentes de alteraes na contratilidade, da pr e da ps-carga (12) . Essas variaes podem ser identificadas por monitorizao da frequncia e ritmo cardaco, por mensuraes da presso arterial, presso venosa central e presso do trio esquerdo e tambm por observaes clnicas (14) . Na instituio em estudo, o paciente em ps-operatrio mesmo na sala de recuperao bem como na enfermaria no apresenta monitorizaro hemodinmica invasiva. A monitorizao bsica e no invasiva essencial para cuidado adequado desses pacientes e percepo precoce do surgimento de complicaes. Assim, o diagnstico Dbito Cardaco Diminudo esteve presente neste estudo, tendo como fatores relacionados pr e ps-carga alteradas. O fator relacionado pr-carga alterada tem as seguintes caractersticas definidoras: distenso da veia jugular, edema, fadiga e murmrios. J as caractersticas definidoras para o fator relacionado ps-carga alterada so: dispneia, mudanas na cor da pele, oligria, pele fria e pegajosa, perfuso tissular perifrica prolongada, pulsos perifricos diminudos, variaes nas leituras da presso arterial (5) . O excesso de tecido adiposo aumenta a demanda metablica das clulas, causando o consumo excessivo de oxignio, o que contribui para hipertrofia ventricular esquerda. Nesses pacientes, tambm, h aumento dos nveis de renina e aldosterona, bem como de mineralocorticoides e catecolaminas, o que causa hipervolemia, ou seja, aumento da pr-carga (15) . A avaliao do sistema cardiovascular em indivduos obesos apresenta desafios como a presena de sintomas clssicos de insuficincia cardaca no confiveis tais como distenso venosa jugular, hepatomegalia e edema perifrico, tendo em vista que o excesso de tecido adiposo pode mascarar essas condies clnicas. Dessa forma, alm de compreender os desafios do exame fsico em pacientes com obesidade, as prioridades dos cuidados de enfermagem para pacientes incluem monitorizao da ingesto/eliminao de lquidos, verificar os sinais vitais tendo ateno para a escolha adequada do manguito na verificao da presso arterial, a contagem da frequncia respiratria em um minuto e a ausculta cardaca em um ambiente livre de rudos (16) .
Outros cuidados de enfermagem para pacientes com diagnstico de enfermagem Dbito Cardaco Diminudo so: controle de hemorragias, de choque, de hipovolemia, interpretao de exames laboratoriais, incluindo eletrlitos e coagulograma, reduo da ansiedade, monitorizao de lquidos, entre outros cuidados, a fim de poupar o miocrdio para restabelecer sua funo (17) . O diagnstico de enfermagem Intolerncia Atividade refere-se ao Domnio 4, Atividade/Repouso, Classe 4 Respostas Cardiovasculares/Pulmonares, e est relacionada a exerccios, atividade, lazer, recreao e capacidade de realizar as atividades da vida diria (5) . Esse diagnstico apresentou frequncia percentual de 74,6% e definido como estado cujo indivduo experimenta energia fisiolgica ou psicolgica insuficiente para suportar ou completar as atividades Moreira RAN, Barros LM, Rodrigues AB, Caetano J
Rev Rene. 2013; 14(5):960-70. dirias (5) . Para tanto, h necessidade de equilbrio entre o consumo e a produo de energia que pode ser obtida atravs de nutrientes, gua, repouso e motivao (18) . Dispneia ao esforo e edema nos membros inferiores ocorrem frequentemente em individuos obesos. A dispneia ao esforo uma caracterstica definidora do diagnstico de enfermagem Intolerncia Atividade, sendo causada pelo aumento da demanda ventilatria (11) . A intolerncia atividade impossibilita o paciente de realizar aes simples, como deambulao e higiene individual. Essa limitao apresentada nos participantes da pesquisa pode comprometer a recuperao ps-operatria e facilitar o surgimento de complicaes, como a lcera por presso. Os pacientes, ao terem o diagnstico Risco de Perfuso Tissular Cardaca Diminuda, apresentaram alterao na circulao cardaca sangunea capaz de comprometer a sade. Os ndices de risco para a vida, ligados obesidade, como a hipertenso arterial sistmica e a doena coronariana aumentam progressivamente com a elevao do peso corpreo. Cerca de 60% dos obesos apresentam hipertenso arterial sistmica. De acordo com esses conceitos, mesmo na ausncia de sintomatologia clnica, pacientes obesos necessitam de investigao cardiovascular cuidadosa. Estudo epidemiolgico prospectivo tem sugerido a relao entre obesidade e doena arterial coronariana (19) . Ao diagnosticar essa situao, o enfermeiro tem papel de extrema importncia nas aes de tratamento e preveno de maiores complicaes. Torna-se necessrio estabelecer estratgias que possam auxiliar o cuidado da equipe de enfermagem, otimizando a qualidade da assistncia ao paciente. O DE Risco de Perfuso Renal Ineficaz refere-se alterao de presso de volume existente no interior das artrias, com consequente diminuio do fluxo sanguneo. A prevalncia de insuficincia renal aguda de 50% no ps-operatrio de cirurgia baritrica, sendo as principais causas: hipovolemia, ocluso tubular, acidose e aumento de radicais livres (20) . O Risco de Perfuso Renal Ineficaz pode estar relacionado ao Dbito Cardaco Diminudo, pois a funo renal est intimamente influenciada pela funo cardaca. Alteraes no volume e no aspecto da diurese favorecem a diminuio da oxigenao resultando na circulao sangunea inadequada dos rins (14) . A obesidade tem efeitos adversos sobre a maioria dos sistemas do corpo, principalmente nos sistemas cardiovascular, respiratrio, neurolgico e imunolgico. A enfermagem perioperatria deve buscar um maior conhecimento sobre os cuidados de enfermagem ao paciente baritrico com o intuito de desenvolver estratgias que otimizem a eficcia da assistncia prestada (21) . A maioria das intervenes aos diagnsticos identificados localizou-se nos domnios fisiolgico bsico (como, por exemplo, controle de lquidos e eletrlitos e cuidado com o repouso no leito) e complexo (como oxigenoterapia e monitorizao respiratria), uma vez que a populao de pacientes do ponto de vista fisiolgico, instvel e suscetvel a complicaes. Deve-se salientar que as ligaes so apenas guias, pois o enfermeiro deve avaliar a situao do doente, tanto para ajustar as intervenes aos diagnsticos como os resultados, a fim de adapt-los realidade de cada paciente. As ligaes, portanto, no so prescritivas e no substituem o julgamento clnico do enfermeiro.
Verificou-se que h uma prevalncia de obesidade entre mulheres na faixa etria de 20 a 39 anos, perodo de maior desempenho reprodutivo. Alm disso, cerca de 90% dos participantes encontravam-se no estado de obesidade mrbida (obesidade grau III). A associao entre a obesidade e as comorbidades foi presente em 56,9%, o que fortalece a obesidade como fator de risco CONCLUSO S
Moreira RAN, Barros LM, Rodrigues AB, Caetano J
Rev Rene. 2013; 14(5):960-70. para diversas doenas, principalmente as cardiovasculares.
Em relao aos diagnsticos de enfermagem identificados em pacientes em ps-operatrio imediato de cirurgia baritrica, com base na Taxonomia II da NANDA-I, identificaram cinco diagnsticos de enfermagem com frequncia acima de 70%: risco de perfuso tissular cardaca diminuda, perfuso tissular perifrica ineficaz, dbito cardaco diminudo, intolerncia atividade e risco de perfuso renal ineficaz. Tendo em vista a identificao dos diagnsticos de enfermagem da classe cardiovascular/pulmonar, foi elaborado plano de assistncia de enfermagem com resultados esperados, de acordo com a classificao NOC, e intervenes e atividades, conforme a NIC. Alm da importante colaborao no reconhecimento das respostas humanas nessa populao, destaca-se a capacidade do profissional de usufruir dessas informaes, visto a escassez de pesquisas realizadas com diagnsticos de enfermagem em pacientes submetidos cirurgia baritrica. Este estudo poder fornecer subsdios que fundamentem as aes de enfermagem na prtica diria. competncia do enfermeiro ofertar trabalho de qualidade respaldado pela utilizao do processo de enfermagem. Ressalta-se a importncia da realizao de novos estudos que proporcionem anlise mais aprofundada dos diagnsticos de enfermagem referidos nesta pesquisa. Como limitaes, pde-se perceber que esses resultados referiram-se a uma populao com caractersticas especficas, e somente podem ser estendidos para grupos semelhantes. O ambiente e o tratamento da equipe tambm diferem de um local para outro, e os pacientes respondem a essas condies.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. Barros LM Ex-Bolsista de Iniciao Cientfica.
Moreira RAN, Barros LM e Caetano JA contriburam para a concepo, anlise, interpretao dos dados, redao do artigo e aprovao final da verso a ser publicada. Rodrigues AB contribuiu para redao do artigo e aprovao final da verso a ser publicada.
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AGRADECIMENTOS
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