UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808



Monografia




Aspectos epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos da
associao entre HTLV-1 e tuberculose




Yuri Costa Sarno Neves













Salvador (Bahia)
Maro, 2013
II





























Ficha catalogrfica
(elaborada pela bibliotecria Snia Maria Ribeiro de Abreu, Biblioteca Gonalo Moniz: Memria da Sade
Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
N518 Neves, Yuri Costa Sarno
Aspectos epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos da associao entre HTLV -1
e tuberculose /Yuri Costa Sarno Neves. Salvador: 2013.
X, 42p.

Monografia de Concluso do Curso de Medicina, Faculdade de Medicina da
Bahia, Universidade Federal da Bahia.
Professor Orientador: Edgar Marcelino de Carvalho Filho

Palavras-chave: 1. Vrus Linfotrpico de Clulas T Humanas Tipo 1; 2.
Tuberculose; 3. Coinfeco; 4. Manifestaes Clnicas; 5. Teste Tuberculnico.
CDU: 616-002.5


III



UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808



Monografia




Aspectos epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos da
associao entre HTLV-1 e tuberculose



Yuri Costa Sarno Neves
Professor orientador: Edgar Marcelino de Carvalho Filho
Orientador tutor: Maria de Lourdes Santana Bastos


Monografia de Concluso do Componente
Curricular MED-B60, pr-requisito obrigatrio e
parcial para concluso do curso mdico da
Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia, apresentada ao
Colegiado do Curso de Graduao em Medicina.



Salvador (Bahia)
Maro, 2013
IV

Monografia: Aspectos epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos da associao
entre HTLV-1 e tuberculose, de Yuri Costa Sarno Neves.

Professor orientador: Edgar Marcelino de Carvalho Filho
Orientador tutor: Maria de Lourdes Santana Bastos


Membro suplente
Neuza Maria Alcntara Neves (membro suplente), Professora associada do
Departamento de Cincias da Biointerao do Instituto de Cincias da Sade da
Universidade Federal da Bahia.



TERMO DE REGISTRO ACADMICO: Monografia avaliada pela
Comisso Revisora e julgada apta apresentao pblica no IV Seminrio
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com
posterior homologao do conceito final pela coordenao do Ncleo de
Formao Cientfica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em
___ de _____________ de 2013.
V



























The whole of science is nothing more than a refinement of everyday thinking.
(Albert Einsten)
VI

























Aos meus pais, Murilo e Margarida Neves.
VII

EQUIPE

Yuri Costa Sarno Neves, estudante da graduao de medicina da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Nmero de telefone e endereo
eletrnico (e-mail) para contato: (71) 9956-7321; ycsneves@hotmail.com;

Natlia Barbosa Carvalho, doutora em Imunologia, ps-doutoranda do Servio de
Imunologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos.

Maria de Lourdes Santana Bastos, doutora pelo Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Sade da Universidade Federal da Bahia, mdica pneumologista do
Hospital Especializado Octvio Mangabeira;

Edgar Marcelino de Carvalho Filho, doutor em medicina, mdico reumatologista e
imunologista, chefe do Servio de Imunologia do Hospital Universitrio Professor
Edgard Santos.

















VIII

INSTITUIES PARTICIPANTES




UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA (UFBA)
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
Complexo Hospital Universitrio Professor Edgar Santos (C-HUPES)
Servio de Imunologia (SIM)


























IX

FONTES DE FINANCIAMENTO


1. Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq);
2. National Institutes of Health (NIH);
3. Instituto Nacional de Cincias e Tecnologia em Doenas Tropicais (INCTDT);
4. Recursos prprios.



























X

AGRADECIMENTOS


Gostaria de agradecer a grande colaborao oferecida pelo meu professor orientador,
Edgar Marcelino de Carvalho Filho, o qual esteve sempre presente e solcito para tirar todas
as dvidas necessrias, bem como por fornecer os conselhos que nortearam a elaborao
desta monografia. Agradeo tambm a Maria de Lourdes Santana Bastos, com quem tive a
oportunidade de trabalhar da coleta de dados no Ambulatrio Magalhes Neto anlise dos
resultados do estudo, de modo que pude desenvolver minhas habilidades enquanto mdico e
pesquisador em treinamento, e a Natlia Barbosa Carvalho, a qual ajudou-me nas correes
do texto. Por fim, agradeo o carinho e o suporte da minha famlia, sem a qual, por razes
bvias, eu jamais seria capaz de realizar este trabalho.











1

NDICE


NDICE DE TABELAS ........................................................................................................... 2

I. RESUMO .............................................................................................................................. 3

II. OBJETIVOS........................................................................................................................ 4

III. FUNDAMENTAO TERICA ................................................................................... 6

III.1. EPIDEMIOLOGIA, DOENAS ASSOCIADAS E MANIFESTAES CLNICAS
CAUSADAS POR HTLV-1 .................................................................................................. 6

III.2. EPIDEMIOLOGIA E FORMAS CLNICAS DA TUBERCULOSE NO BRASIL E
NO MUNDO .......................................................................................................................... 8

III.3. ASSOCIAO ENTRE HTLV-1 E TUBERCULOSE ............................................. 13

IV. METODOLOGIA............................................................................................................ 16

V. RESULTADOS.................................................................................................................. 20

VI. DISCUSSO .................................................................................................................... 24

VII. CONCLUSES .............................................................................................................. 27

VIII. SUMMARY ................................................................................................................... 28

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................. 28

IX. ANEXOS .......................................................................................................................... 36

ANEXO I. QUESTIONRIO DO ESTUDO ...................................................................... 36

ANEXO II. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...................... 38

ANEXO III. PARECER DO COMIT DE TICA EM PESQUISA ................................. 40









2

NDICE DE TABELAS



TABELA 1. Dados demogrficos, clnicos, laboratoriais e radiolgicos
relacionados tuberculose e s doenas associadas ao HTLV-1 na amostra
estudada.
20


TABELA 2. Caractersticas demogrficas e manifestaes neurolgicas de
indivduos infectados por HTLV-1 em relao s formas clnicas da
tuberculose.
21


TABELA 3. Caractersticas clnicas relacionadas histria de tuberculose
dos pacientes do grupo TB.
23


TABELA 4. Dados radiolgicos dos pacientes do grupo TB.
23












3

I. RESUMO


Introduo: Estudos recentes apontam para elevada prevalncia de HTLV-1 em pacientes
com tuberculose, indicando uma provvel susceptibilidade a esta doena. No entanto, no
existem evidncias suficientes acerca da causa desta associao e a relao com formas mais
graves de tuberculose no clara. Objetivo: Avaliar a associao entre HTLV-1 e
tuberculose e determinar as implicaes da coinfeco nas manifestaes clnicas causadas
pelo HTLV-1 e na apresentao clnica e radiolgica da tuberculose. Metodologia: Estudo de
corte transversal com pacientes ambulatoriais infectados por HTLV-1. Aplicou-se um
questionrio clnico com nfase no histrico e nas manifestaes clnicas de tuberculose e nas
doenas associadas ao HTLV-1 e foram solicitados teste tuberculnico e radiografia do trax.
Os pacientes foram classificados nos grupos Tuberculose (TB), Tuberculose latente (TBL) e
Sem tuberculose (Sem TB). Resultados: Foram avaliados 166 pacientes, dos quais 15,1%
referiram ter tido ou estar tendo tuberculose e 13,3% apresentavam alteraes radiogrficas
compatveis com infeco prvia por M. tuberculosis. O teste tuberculnico apresentou 61,4%
de positividade em toda a amostra. Houve maior freqncia de pacientes com mielopatia
espstica tropical no grupo TB (33,3%) quando comparado ao grupo TBL (10,1%) e ao grupo
Sem TB (20,4%) (p = 0,073). A apresentao clnica e radiolgica da tuberculose foi similar
encontrada na literatura. Discusso: Encontrou-se uma elevada prevalncia de tuberculose
entre pacientes com HTLV-1. A elevada positividade ao teste tuberculnico contraria dados
de estudos anteriores, obtidos em reas no endmicas para tuberculose. Os resultados deste
estudo apontam para maior susceptibilidade tuberculose em indivduos infectados pelo
HTLV-1 e maior frequncia de mielopatia nos pacientes coinfectados. A elevada prevalncia
de TBL e os achados radiolgicos no apiam a idia de que o HTLV-1 leva a formas graves
de tuberculose.
4

Palavras-chave: 1. Vrus Linfotrpico de Clulas T Humanas Tipo 1; 2. Tuberculose; 3.
Coinfeco; 4. Manifestaes Clnicas; 5. Teste Tuberculnico.
5

II. OBJETIVOS

PRINCIPAL

Avaliar aspectos epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos da associao entre HTLV-
1 e tuberculose.

SECUNDRIOS

1. Determinar a frequncia de tuberculose em indivduos infectados pelo HTLV-1.

2. Determinar a influncia da tuberculose nas manifestaes clnicas da infeco pelo
HTLV-1.

3. Avaliar a apresentao clnica e radiolgica da tuberculose em portadores de HTLV-
1.









6

III. FUNDAMENTAO TERICA

III.1. EPIDEMIOLOGIA, DOENAS ASSOCIADAS E
MANIFESTAES CLNICAS CAUSADAS POR HTLV-1

O vrus linfotrpico de clulas T humanas (HTLV-1, do ingls Human T lymphotropic
virus type 1) foi o primeiro retrovrus humano identificado. O HTLV-1 infecta cerca de 20
milhes de indivduos no mundo, com maior prevalncia de infeco na frica, na Amrica
do Sul e no sudeste do Japo (Edlich et al., 2000). O HTLV-1 infecta principalmente clulas
T CD4
+
conduzindo a uma desregulao na resposta imune, a qual pode no apenas aumentar
a susceptibilidade a doenas infecciosas especficas como tambm influenciar o seu curso
clnico. As principais doenas associadas ao HTLV-1 so linfoma/leucemia de clulas T do
adulto (Yoshida et al., 1982) e mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espstica
tropical (HAM/TSP) (Osame et al., 1986). A HAM/TSP uma entidade clnica mais comum
em mulheres, afetando menos de 5% dos pacientes infectados, ocorrendo habitualmente aps
a 4 dcada de vida (Manoley et al., 1998; Orland et al., 2003). Os fatores de risco para o seu
desenvolvimento ainda no foram completamente elucidados, mas acredita-se que a carga
proviral elevada seja um fator envolvido na patognese da doena (Yoshida et al., 1989),
alm da exacerbao da resposta imune, com elevada produo de citocinas pr-
inflamatrias, como IFN- e TNF-, e de outros mediadores, culminando em destruio
tecidual (Santos et al., 2004). Outros fatores implicados no desenvolvimento da doena so os
polimorfismos nos genes das interleucinas 10 (IL-10) e 28B (IL28B) (Sabouri et al., 2004;
Trevio et al., 2012).
Quanto s manifestaes clnicas desta doena neurolgica associada ao HTLV-1,
sabe-se que a HAM/TSP caracterizada por fraqueza muscular e espasticidade de instalao
insidiosa, acometendo um ou ambos os membros inferiores, juntamente com hiperreflexia,
7

clnus do tornozelo e respostas plantares extensoras, alm de dor lombar (Nakagawa et al.,
1995; Gotuzzo et al., 2004). Alm disso, podem ocorrer alteraes sensitivas mnimas, tais
como parestesias e perda da sensibilidade vibratria. Outras manifestaes incluem nictria,
polaciria e incontinncia urinria, ocasionadas pela instabilidade do msculo detrusor
(Castro et al., 2007). Estas alteraes urinrias so comumente agrupadas sob o nome de
bexiga neurognica ou bexiga hiperativa e frequentemente precedem as manifestaes
clssicas da HAM/TSP, podendo ser consideradas como um estgio pr-HAM/TSP
propriamente dita. importante ressaltar que a funo cognitiva no afetada e no h
comprometimento dos membros superiores.
A progresso clnica da HAM/TSP altamente varivel, havendo desde pacientes
gravemente acometidos por grande imobilidade no curso de uma dcada at outros, com
quadros moderados, apenas com dificuldade de se levantar da cadeira (Orland et al., 2003). A
doena evolui do seu surgimento at a restrio cadeira de rodas em uma mediana de 21
anos (Olindo S et al., 2006).
Como a HAM/TSP e a leucemia de clulas T de adulto ocorrem em somente 5% dos
indivduos infectados, a infeco pelo HTLV-1 tem sido considerada como de baixa
morbidade. Todavia, estudos recentes apontam para uma prevalncia elevada de vrias
doenas inflamatrias e mesmo de comprometimento neurolgico em uma grande
percentagem de indivduos previamente considerados como portadores de HTLV-1. Em um
estudo de corte transversal comparando manifestaes clnicas e imunolgicas em 115
portadores de HTLV-1 e 123 indivduos seronegativos provenientes de banco de sangue, foi
observada uma maior prevalncia de sndrome seca, periodontite crnica, artrite, disfuno
ertil, noctria e urgncia miccional entre os infectados pelo HTLV-1 e o grupo controle.
Adicionalmente, os indivduos infectados pelo HTLV-1 apresentaram maior frequencia de
fraqueza muscular em membros inferiores, hiperreflexia patelar e sinal de Babinsky do que os
8

indivduos soronegativos (Caskey et al., 2007; Poetker et al., 2011). As queixas urinrias,
principalmente de urgncia miccional, que caracterizam o quadro de bexiga hiperativa,
podem ser documentados em at 100% dos pacientes com HAM/TSP e so tambm
observadas com elevada frequncia em indivduos infectados pelo HTLV-1 que no
preenchem os critrios para HAM/TSP (Castro et al., 2007; Oliveira et al., 2010). Estes
dados comprovam que a infeco pelo HTLV-1 causa vrias manifestaes clnicas e
doenas, e que a morbidade associada ao vrus bastante elevada.
O desenvolvimento destas manifestaes e doenas associadas infeco pelo HTLV-
1 est associa a uma maior carga pr-viral, produo exagerada de citocinas e de
quimiocinas e diminuio da capacidade das clulas T destes pacientes de responder aos
mecanismos regulatrios da resposta imune (Santos et al, 2004; Santos et al., 2006). No caso
da HAM/TSP, doena na qual a patognese tem sido melhor documentada, evidenciou-se
que, inicialmente, h um aumento de clulas CD4
+
ativadas; posteriomente, ocorre grande
ativao de clulas CD8
+
, migrao destas clulas para o sistema nervoso central e dano
tecidual pela produo de xido ntrico, metaloproteinases e outras molculas induzidas
durante a exacerbao da resposta inflamatria (Souza et al., 2012).

III.2. EPIDEMIOLOGIA E FORMAS CLNICAS DA TUBERCULOSE
NO BRASIL E NO MUNDO

A tuberculose uma doena infecciosa granulomatosa de curso crnico cujo agente
etiolgico o Mycobacterium tuberculosis. a doena infectocontagiosa de maior morbidade
e mortalidade em todo o mundo, sendo mais frequente nos pases subdesenvolvidos (95% de
todos os casos novos e 99% de todos os bitos anuais) (Organizao Mundial de Sade,
2011). Contudo, existe, nos pases do Primeiro Mundo, um grande temor da doena por conta
da emergncia da multirresistncia s drogas utilizadas no seu tratamento. (Fiuza de Melo,
9

2011). A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que a incidncia anual da tuberculose
no mundo seja de 8,8 milhes de casos (dados de 2010), com 0,35 e 1,1 milhes de mortes ao
ano entre indivduos com e sem sorologia para o vrus da imunodeficincia humana (HIV),
respectivamente. Quanto prevalncia do histrico da infeco por M. tuberculosis, calcula-
se que mais de um tero da humanidade tenha sido infectada pelo bacilo (Organizao
Mundial de Sade, 2010)
No Brasil, h elevada incidncia de tuberculose (69.245 casos no ano de 2011,
aproximadamente 40 casos por 100.000 habitantes, segundo dados do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose (Ministrio da Sade, 2012a). O pas est entre os vinte com as mais
altas taxas de incidncia da doena no mundo. Houve queda deste nmero entre 2005 e 2009
(reduo da incidncia em torno de 3%), fruto de polticas pblicas de sade; no entanto, esta
reduo est aqum do esperado e do observado em outros pases, com melhor controle do
tratamento e dos contactantes, onde a queda da incidncia foi da ordem de 10% (Organizao
Mundial de Sade, 2011). Quanto taxa de mortalidade por tuberculose, houve, no Brasil,
uma reduo de 23,4% na ltima dcada (3,1 mortes/100 mil habitantes, em 2001, contra 2,4,
em 2010) (Ministrio da Sade, 2012b).
Em relao s formas clnicas da doena no Brasil, as formas pulmonares perfazem
85% do total de casos, sendo 53% com baciloscopia direta positiva e 32% sem confirmao
bacteriolgica (includas a as formas negativas e as que no realizaram baciloscopia direta).
Isto corroborado pelo modo de transmisso da doena, o qual ocorre por via inalatria,
sendo os pulmes o primeiro stio infectado pelo bacilo causador da doena. Entre as formas
extrapulmonares, as quais correspondem a 15% de todas as formas de tuberculose, as pleurais
e as ganglionares perifricas so as mais frequentemente encontradas, seguidas pelas
geniturinrias, sseas e oculares, em menores porcentagens. A frequncia das formas
disseminadas graves - meningoencefalite tuberculosa e miliar - de 5% e 6% das formas
10

extra-pulmonares, respectivamente. A distribuio por faixas etrias evidencia maior
concentrao de casos em indivduos entre 20 e 49 anos de idade (Ministrio da Sade,
2012a).
Apenas 5% de todos os indivduos primoinfectados por M. tuberculosis
aproximadamente, desenvolvero tuberculose (doena) ativa dentro de dois anos aps a
infeco. Os demais 95% dos expostos ao bacilo de Koch iro conter o desenvolvimento da
doena atravs da formao de uma resposta imune celular linfocitria eficaz em controlar a
infeco e continuaro nesse estado, denominado tuberculose latente (TBL), por toda a vida,
a menos que condies de depresso imunolgica favoream o desenvolvimento da doena.
A American Thoracic Society define como TBL o indivduo que apresenta um resultado de
teste tuberculnico (TT) positivo, pela intradermorreao utilizando o derivado protico
purificado (PPD) do M.tuberculosis, anlise bacteriolgica negativa (se realizada) e nenhuma
evidncia clnica ou radiolgica de tuberculose ativa (American Thoracic Association, 1999).
O risco de adquirir a infeco por M. tuberculosis, no Brasil, no conhecido. Estima-
se que, com a reduo do nmero de casos novos nos ltimos anos, esta probabilidade esteja
em torno de 0,5% na populao geral (Fiuza de Melo & Afiune, 1993). J em relao ao risco
de adquirir a infeco entre contactantes familiares de um caso de tuberculose ativa (com
baciloscopia positiva, comumente denominado bacilfero na prtica mdica), este nmero
consideravelmente maior - 31,1% de viragem tuberculnica (aumento do TT em 10 mm) em
cerca de 4 meses, sendo que 63,9% adquirem a infeco em um ano. A prevalncia
cumulativa e o risco de desenvolvimento da doena, nesta populao, foram de 3,7% e 1,1%,
respectivamente (Lemos et al., 2004). Sabe-se que o risco de desenvolver a doena maior
nos primeiros anos aps a infeco. A prevalncia de tuberculose latente nos contactantes,
pela positividade do TT, foi de 55,6%, 2,2 vezes maior que a prevalncia estimada de
tuberculose latente para a populao brasileira (Machado et al., 2009).
11

Quanto s manifestaes clnicas da tuberculose pulmonar, a tosse o sintoma
clssico e mais frequente, usualmente produtiva, em algumas ocasies com a presena de
sangue. Por estes motivos, excludas as causas agudas de tosse, como outras infeces do
trato respiratrio e crise asmtica, preconizada a investigao de tuberculose em todo
indivduo com tosse h mais de duas semanas. Alm disso, os pacientes comumente referem
febre (tipicamente vespertina), sudorese noturna e emagrecimento (Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia, 2009).
importante frisar que muitos dos casos de tuberculose possuem uma histria de
contato prvio com indivduos com tuberculose ativa, a qual deve ser pesquisada. Deve-se
procurar tambm por outros fatores de risco para a infeco tuberculosa, como doenas
crnicas (incluindo doena renal crnica e diabetes), uso de medicaes imunossupressoras
(como inibidores de TNF-, utilizados na artrite reumatide) e tabagismo (Fiuza de Melo et
al., 2011).
A baciloscopia positiva consiste na visualizao direta dos bacilos lcool-cido
resistentes (BAAR) em esfregaos de escarro atravs de tcnica de colorao padro com
Ziehl-Neelsen ou Auramina. No entanto, o mtodo padro-ouro para o diagnstico da
tuberculose pulmonar a cultura para M. tuberculosis. (Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia, 2009). A radiografia simples do trax outro exame importante para o
diagnstico de tuberculose pulmonar. uma tcnica de baixo custo, simples, disponvel e de
boa acurcia, sendo tambm til ao acompanhamento da doena (Bombarda et al., 2011).
Com relao s manifestaes radiolgicas da tuberculose pulmonar, existe uma
grande variedade de apresentaes e formas dos achados pulmonares, a depender do tipo de
acometimento e das caractersticas do paciente. Ndulo pulmonar calcificado, associado ou
12

no a gnglios mediastinais calcificados, um dos achados mais comuns e indica leso
residual (sequela), resultante de cura do complexo primrio da tuberculose (Choyke et al.,
1983). Na forma ps-primria da tuberculose, as cavidades so mais frequentes nos
segmentos pico-posteriores dos lobos superiores e, em segundo lugar, no segmento superior
dos lobos inferiores, os quais tambm tm localizao posterior (40% a 50% dos casos)
(Choyke et al., 1983). Estas estruturas tm paredes espessas durante a fase ativa das leses.
(Bombarda et al., 2000). O derrame pleural ocorre em 6% a 8% dos casos. A presena de
foco pulmonar, neste caso, auxilia no diagnstico (Choyke et al., 1983).
Em crianas, com maior incidncia das formas primrias da doena, os achados mais
comuns so linfonodomegalia mediastinal (83% a 96% dos casos) e atelectasia obstrutiva
(9% a 30%) (Leung et al., 1992). A doena pode se manifestar como uma pneumonia
caseosa, com consolidaes segmentares ou lobares, muitas vezes com aspecto semelhante ao
da pneumonia bacteriana tpica. A tuberculose miliar caracterizada por opacidades retculo
nodulares difusas decorrentes da disseminao hematognica do M. tuberculosis pelo
parnquima pulmonar. Apresentaes atpicas so comuns em pacientes idosos, diabticos e
em indivduos imunocomprometidos pelo HIV, podendo a radiografia estar normal, no timo
caso (Greenberg et al., 1994).
O TT um mtodo adjuvante no diagnstico da tuberculose. O teste considerado
positivo quando o dimetro da endurao igual ou superior a 5 mm. Uma desvantagem
deste exame a sua baixa sensibilidade, podendo ocorrer resultados falso-negativos em
condies como gravidez, uso de corticoides, desnutrio, sarcoidose, neoplasias malignas,
imunossupresso relacionada com a infeco por HIV, entre outras. A sua especificidade
pode no ser satisfatria, pois resultados positivos podem ser observados em situaes tais
13

quais vacinao prvia recente com o BCG e infeco por micobactrias no tuberculosas
(Pinheiro & Machado, 2011).

III.3. ASSOCIAO ENTRE HTLV-1 E TUBERCULOSE

Estudos recentes sugerem forte associao entre HTLV-1 e tuberculose. Esses estudos
ocorreram em regies endmicas para tuberculose e para HTLV-1. Verdonck et al mostraram
alta prevalncia de HTLV-1 em pacientes tuberculosos atendidos ambulatorialmente em
Lima, Peru, alm de verificarem maior frequncia de histria de mortes na famlia destes
pacientes por tuberculose e resultados de baciloscopia (pesquisa de bacilos lcool-cido
resistentes no escarro) mais frequentemente ricos em bacilos (Verdonck et al., 2007).
Marinho et al demonstraram que a prevalncia de infeco por HLTV-1 em pacientes
ambulatoriais tuberculosos era consideravelmente maior do que aquela entre pacientes sem
tuberculose em Salvador, Bahia, Brasil (Marinho J et al., 2005). Na mesma cidade, Bastos e
colaboradores observaram associao estatstica semelhante em uma amostra de pacientes
hospitalizados, evidenciado ainda um maior nmero de internaes e tratamento para
tuberculose entre indivduos infectados por HTLV-1, comparados queles apenas com
tuberculose (Bastos et al., 2009). Sabe-se que Salvador a cidade brasileira com maior
prevalncia de infeco por HTLV-1 (1,76% da populao geral, em 1998) (Dourado et al.,
2003) e concomitante elevada prevalncia de tuberculose (Lemos et al., 2004), sendo que este
retrovrus pode estar exercendo uma influncia importante na epidemiologia da tuberculose
nesta localidade.
Estes dados apontam para uma maior susceptibilidade dos indivduos infectados por
HTLV-1 ao desenvolvimento de tuberculose ativa, uma vez que a coinfeco bastante
frequente. Para Verdonck et al, este conhecimento pode direcionar a ateno sade e as
aes pblicas de sade no sentido de rastrear e tratar esta doena pulmonar precocemente
14

entre estes pacientes (Verdonck et al., 2007). No entanto, o fato de estes estudos terem sido
feitos em reas onde existem mltiplos fatores predisponentes para ambas as infeces (sendo
variveis potencialmente confundidoras da associao), somado constatao de que, na
literatura, so poucos os trabalhos acerca desta casustica, deixam vrias lacunas no
conhecimento da histria natural desta associao. Alm disso, outros estudos no
encontraram associao estatstica significante entre tuberculose e HTLV-1 (Kaplan et al.,
1994). No est bem estabelecido, por exemplo, se esta associao biolgica e de ordem
causal, posto que o pequeno nmero de estudos, na sua maioria de corte transversal, no se
muniu de informaes suficientes para estabelecer uma ordem cronolgica dos eventos na
patognese da tuberculose. Portanto, no existem dados suficientes para comprovar que
HTLV-1 uma causa de maior predisposio infeco ativa por M. tuberculosis.
Quanto aos achados clnicos, laboratoriais e microbiolgicos, existem controvrsias
acerca dos resultados e de suas interpretaes. No parece haver diferena significativa no
curso clnico e na gravidade da tuberculose entre indivduos infectados e no infectados por
HTLV-1 em estudos recentes (Marinho et al., 2005; Verdonck et al., 2007; Bastos et al.,
2009), muito embora um estudo retrospectivo mais antigo tenha demonstrado que pacientes
com tuberculose e HTLV-1 tm forma mais grave da tuberculose (Pedral-Sampaio et al.,
1997). Alm disto, alguns estudos trazem medidas indiretas de gravidade, como histrico de
mortes na famlia por tuberculose (considerando que o HTLV-1 est bastante disseminado
entre familiares) (Catalan-Soares et al., 2004) e frequncia de internamentos e tratamento
para tuberculose, com valores mais elevados entre indivduos tuberculosos infectados por
HTLV-1 (Verdonck et al., 2007; Bastos et al., 2009). Sugeriu-se que o mecanismo
fisiopatolgico para a maior susceptibilidade infeco ativa pela micobactria em questo
fosse uma desregulao na resposta imune celular especfica aos antgenos do bacilo causador
da tuberculose, induzida pelo HTLV-1, o que resultaria na incapacidade de o organismo
15

controlar a infeco, conduzindo ao quadro de tuberculose ativa (Verdonck et al., 2007;
Bastos et al., 2009). Esta hiptese sustentada pela evidncia de que indivduos infectados
por HLTV-1 apresentam uma reduzida resposta de hipersenbilidade tardia ao (Hisada et al.,
1999), alm de demonstrarem menor resposta linfoproliferativa in vitro ao PPD (Mascarenhas
et al., 2006). Alm disso, este vrus infecta linfcitos T CD4
+
, os quais so cruciais para a
resposta imune contra as micobactrias (Marsh et al., 1996). Todavia, a elevada quantidade
de bacilos encontrada no escarro de pacientes tuberculosos portadores do HTLV-1 (Verdonck
et al., 2007) tende a contrariar esta hiptese inicial de deficincia na imunidade celular, posto
que, conforme bem estabelecido na literatura , a presena de bacilos no escarro dependente
da resposta imune celular contra M. tuberculosis, formao de granulomas e cavidade
pulmonar. Aliado a isto est o fato de a infeco por HTLV-1 elevar as concentraes sricas
de citocinas tpicas da resposta Th1 (protetora contra tuberculose), entre as quais IFN- e
TNF- , cujos efeitos so a ativao de macrfagos e o recrutamento de leuccitos,
respectivamente. Este maior ttulo de citocinas deveria facilitar o controle dos bacilos
invasores, e no predispor a uma maior infeco. No entanto, o observado um grande
nmero de casos tuberculose entre pacientes com HTLV-1, sugerindo que os mecanismos de
susceptibilidade ainda no esto bem compreendidos. A associao frequente e,
provavelmente, biolgica, uma vez que no houve diferena significativa quanto a
informaes demogrficas e epidemiolgicas entre indivduos tuberculosos coinfectados e
indivduos apenas com tuberculose (Marinho et al., 2005; Verdonck et al., 2007; Bastos et al.,
2009). Mais estudos de base populacional devem ser conduzidos, preferencialmente
longitudinais e em reas no endmicas, com o objetivo de ratificar e dar mais consistncia
aos dados atualmente disponveis na literatura mdica sobre a associao entre HTLV-1 e
tuberculose.

16

IV. METODOLOGIA

Hiptese:
A coinfeco por HTLV-1 e M. tuberculosis frequente e altera tanto as
manifestaes clnicas da infeco por HTLV-1 como o curso clnico e radiolgico da
tuberculose.

Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de corte transversal para avaliar a frequncia de tuberculose em
indivduos infectados pelo HTLV-1, os achados radiolgicos da tuberculose e a associao
entre tuberculose e formas clnicas da infeco pelo HTLV-1.

Populao do estudo e procedimentos realizados
Foram selecionados pacientes matriculados no Ambulatrio Multidisciplinar de
HTLV-1 do Servio de Imunologia do Complexo Hospital Professor Edgard Santos (HUPES-
UFBA), os quais responderam a um questionrio (Anexo I) contendo informaes scio-
demogrficas e clnicas (incluindo idade, sexo, sintomas respiratrios, histrico de
tuberculose e de doenas associadas ao HTLV-1). Dois exames complementares foram
solicitados aos pacientes: TT e radiografia simples do trax nas incidncias pstero-anterior e
perfil.
O TT foi realizado por equipe especializada do Servio de Imunologia por meio da
aplicao de tuberculina PPD RT 23, por via intradrmica, na face anterior do antebrao
esquerdo, na dose de 0,1 ml, o equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). A leitura foi
realizada aps 48 horas da aplicao, com a medida do maior dimetro transverso na rea de
17

endurao palpvel. O resultado foi registrado em milmetros, sendo considerado positivo
quando maior ou igual a 5 mm e negativo (ou no reator) quando inferior a este valor.
A radiografia do trax foi encaminhada para o Servio de Radiologia do HUPES ou
para outros servios do Sistema nico de Sade (SUS), conforme fosse mais conveniente
para os pacientes. O atendimento foi conduzido por pessoal treinado e a interpretao dos
exames radiolgicos foi feita por duas pneumologistas do Servio de Pneumologia do
HUPES. Os dados de nvel educacional, renda familiar e formas clnicas da infeco pelo
HTLV-1 foram extrados dos pronturios dos pacientes.

Critrios de incluso e de excluso:
Foram includos os pacientes portadores de HTLV-1 pelo mtodo confirmatrio
Western Blot e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE, Anexo
II). Foram excludos aqueles pacientes que no aceitaram o TCLE, recusando-se a participar
do estudo. Vale ressaltar que a deciso por participar ou no no estudo no interferiu no
acompanhamento dos pacientes no Ambulatrio referido.

Definio de caso
Com base nas informaes de histrico de tuberculose, radiografia de trax e PPD, os
pacientes foram divididos em 3 grupos:

1. Tuberculose (TB): Indivduos com histria clnica pregressa ou atual de tuberculose,
incluindo relato de tratamento para a doena, ou indivduos com alteraes
radiolgicas compatveis com tuberculose e TT positivo.
18

2. Tuberculose latente (TBL): Indivduos com TT positivo sem histria de tuberculose ou
alteraes radiolgicas compatveis com tuberculose.
3. Sem tuberculose (Sem TB): Indivduos com TT negativo sem histria de tuberculose
ou alteraes radiolgicas compatveis com tuberculose.

Clculo amostral
Baseado nos dados preliminares da coorte conduzida no Ambulatrio referido, foi
estimado que bexiga hiperativa e outras manifestaes urinrias ocorriam cerca de trs vezes
mais frequentemente em pacientes com HTLV-1 e tuberculose do que em pacientes com
HTLV-1 sem tuberculose. Com base nesta estimativa, sero necessrios cerca de 78 pacientes
por grupo para obter um poder estatstico de 80% e um nvel de significncia estatstica (alfa)
de 0,05.

Anlise estatstica
A anlise dos dados foi realizada a partir de variveis qualitativas (sexo, histrico de
tuberculose, radiografia do trax alterada, positividade ao TT, doenas associadas ao HTLV-
1) e quantitativas (idade, TT quantitativo), utilizando medida de tendncia central (mdia) e
medidas de disperso (desvio padro e amplitude).
Para a inferncia estatstica, foi realizado o teste
2
(qui-quadrado) para comparar os
dados das variveis sexo e doenas associadas ao HTLV-1 entre os grupos do estudo. Para a
comparao da distribuio da idade entre os mesmos grupos, foram utilizados os testes
Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para amostras independentes. Foram consideradas
estatisticamente significantes as diferenas cujos valores de p foram inferiores a 0,05 (testes
19

bicaudais). A anlise foi conduzida atravs do programa SPSS (Statistical Package for Social
Sciences, IBM) for Windows, verso 11.0.

Aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP)
Este estudo est inserido no projeto de pesquisa Resposta imunolgica, fatores virais
e infeces por helmintos na expresso de doena associada ao HTLV-1, conduzido no
Ambulatrio Multidisciplinar de HTLV-1 e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
(CEP) da Maternidade Climrio de Oliveira (MCO-UFBA) (Anexo III).









20

V. RESULTADOS

Foram avaliados 166 indivduos infectados pelo HTLV-1. As caractersticas gerais da
amostra encontram-se descritas na Tabela 1.

Tabela 1. Dados demogrficos, clnicos, laboratoriais e radiolgicos relacionados
tuberculose e s doenas associadas ao HTLV-1 na amostra estudada.
Varivel n = 166
Idade em anos [mdia (desvio-padro)]; amplitude] 54,7 (12,3); 22-88
Sexo feminino 108 (65,1%)
Histria de tuberculose 25 (15,1%)
Radiografia de trax alterada 21 (13,3%)
TT
< 5 mm 64 (38,6%)
5 mm, <10 mm 20 (12,0%)
10 mm 82 (49,4%)
Manifestaes neurolgicas associadas ao HTLV-1
Assintomticos 93 (56,7%)
Bexiga hiperativa 40 (24,4%)
HAM / TSP 31 (18,9%)

A mdia de idade foi de 54,7 anos, com desvio-padro de 12,3 anos; a maioria dos
indivduos (65,1%) era do sexo feminino. Vinte e cinco (15,1%) indivduos referiram ter tido
ou estar tendo tuberculose e, em 21 (13,3%) indivduos, foram encontradas alteraes
radiogrficas compatveis com infeco prvia por M. tuberculosis. O TT apresentou 61,4%
de positividade em toda a amostra Quanto s doenas associadas ao HTLV-1, a maioria
(56,7%) dos indivduos era assintomtica.
Quando se comparou a idade dos indivduos com histria de tuberculose com a dos
demais indivduos estudados, observou-se que os indivduos com passado de tuberculose
apresentaram idades superiores (mdia de 59,2 anos, com desvio-padro de 13,9) em relao
aos indivduos que no relataram histrico desta doena (mdia de 53,9 anos, com desvio-
padro de 11,8) (p = 0,042; dado no mostrado em tabela). As comparaes entre idade e TT,
21

manifestaes neurolgicas associadas ao HLTV-1 e radiografia do trax no foram
estatisticamente significantes (valores de p iguais a 0,126; 0,230 e 0.481, respectivamente).
Com base na diviso de grupos do estudo, foram observadas diferenas entre os
indivduos quanto idade, ao sexo e s manifestaes clnicas da infeco pelo HTLV-1,
conforme evidenciado na Tabela 2.

Tabela 2. Caractersticas demogrficas e manifestaes neurolgicas de indivduos infectados
por HTLV-1 em relao s formas clnicas da tuberculose.
Varivel TB
(n = 36)
TBL
(n = 70)
Sem TB
(n = 60)
Valor de p
Idade em anos [mdia (DP)] 58,0 (12,4) 54,7 (11,2) 52,8 (13,1) 0,155
Sexo feminino 16 (44,4%) 44 (62,9%) 48 (80,0%) 0,005*
Manifestaes neurolgicas 0,015*
Sem HAM/TSP 24 (66,7%) 62 (89,9%) 47 (79,7%)
Com HAM/TSP 12 (33,3%) 7 (10,1%) 12 (20,3%)
*: Qui-quadrado.

Trinta e seis indivduos (21,7% da amostra) foram do grupo TB, enquanto os grupos
TBL e Sem TB apresentaram 70 (42,2%) e 60 (36,1%) indivduos, respectivamente. Houve
maior proporo de indivduos do sexo feminino nos grupos Sem TB (80%) e TBL (62,9%),
ao passo que o grupo TB apresentou frequncia deste gnero de 44,4%; esta diferena foi
estatisticamente significante (p = 0,002). O grupo TB apresentou maior proporo de casos
de HAM/TSP (33,3%), enquanto que os grupos Sem TB e TBL mostraram frequncia desta
patologia de 20,4% e de 10,1%, respectivamente (p = 0,015). No houve diferena
estatisticamente significante entre os grupos em relao varivel idade (p = 0,110).
Dos 36 indivduos do grupo tuberculose, 15 relataram apenas histria de tuberculose
prvia ou atual, 11 possuam apenas alterao radiogrfica compatvel com a infeco por M.
tuberculosis e 10 apresentaram ambos os achados.
22

Dos 25 indivduos com histria prvia ou atual de tuberculose, 3 (12,5%) tiveram a
doena h menos de 5 anos, 5 (20,8%) a apresentaram entre 5 e 10 anos atrs, 7 (29,2%)
desenvolveram tuberculose entre 10 e 20 anos atrs e 9 (37,5%) tiveram tuberculose h mais
de 20 anos. Ainda neste grupo de pacientes, 2 indivduos (8,3%) relataram ter tido duas vezes
o diagnstico. Quanto localizao da tuberculose, 23 (95,8%) pacientes apresentaram
tuberculose pulmonar, enquanto 1 (4,2%) apresentou uma forma extra-pulmonar da doena.
Acerca dos achados radiolgicos de 21 pacientes do grupo TB, quanto ao nmero de
lobos envolvidos, 57,1% dos pacientes apresentavam a(s) leso(es) em um nico lobo,
33,3% dos pacientes apresentava a(s) leso(es) em dois lobos e 9,6%, em 3 ou mais lobos.
Quanto lateralidade das leses, 71,4% dos pacientes apresentavam achados unilaterais
radiografia do trax, enquanto 28,6% tinham leses compatveis com tuberculose
bilateralmente.
Entre as alteraes radiogrficas mais frequentemente encontradas, esto: fibrose
(57,1%), ndulo residual calcificado (38,1%), atelectasia (23,8%), espessamento pleural
(23,8%), bronquiectasia (14,3%), linfonodo calcificado (9,5%), cavidade (4,8%) e destruio
parenquimatosa (4,8%).
A tabela 3 evidencia as caractersticas clnicas do grupo TB, incluindo dados relativos
doena (cronologia, frequncia e sintomas). A Tabela 4 mostra os resultados da radiografia
do trax dos pacientes do grupo TB.





23

Tabela 3. Caractersticas clnicas relacionadas histria de tuberculose dos pacientes do
grupo TB.
Histria de tuberculose n = 25
Quantas vezes
1 22 (91,7%)
2 2 (8,3%)
Quando foi o 1 episdio
H menos de 5 anos 3 (12,5%)
Entre 5 e 10 anos 5 (20,8%)
Entre 10 e 20 anos 7 (29,2%)
H mais de 20 anos 9 (37,5%)
Localizao
Pulmonar 23 (95,8%)
Extra-pulmonar 1 (4,2%)
Sintomas durante a doena
Tosse 18 (78,3%)
Perda de Peso 16 (69,6%)
Anorexia 15 (65,2%)
Astenia 15 (65,2%)
Expectorao 15 (65,2%)
Febre 14 (60,9%)
Purulncia 13 (56,5%)
Dor torcica 11 (47,8%)
Hemoptise 9 (39,1%)
Dispnia 8 (34,8%)

Tabela 4. Dados radiolgicos dos pacientes do grupo TB.
Radiografia alterada n = 21
Nmero de lobos pulmonares envolvidos
1 12 (57,1%)
2 7 (33,3%)
3 1 (4,8%)
4 ou mais lobos 1 (4,8%)
Lateralidade das leses
Unilateral direita 13 (61,9%)
Unilateral esquerda 2 (9,5%)
Bilateral 6 (28,6%)
Cavidade 1 (4,8%)
Atelectasia 5 (23,8%)
Fibrose 12 (57,1%)




24

VI. DISCUSSO

Os resultados do presente estudo ratificam a elevada frequncia da coinfeco HTLV-
1 e M. tuberculosis, documentam que a maioria dos indivduos coinfectados apresenta
tuberculose latente, com um nmero reduzido de formas graves da doena, e evidenciam uma
maior ocorrncia de HAM/TSP entre os pacientes com tuberculose. A prevalncia de
tuberculose em indivduos infectados pelo HTLV-1 foi cerca de 2,5 vezes maior que a
prevalncia cumulativa desta doena entre contactantes na cidade do Salvador (Lemos et al.,
2004) , indicando que a ocorrncia de tuberculose nestes indivduos pelo HLTV-1
provavelmente muito superior quela da populao geral. Este o primeiro estudo que avalia
a frequncia clnica e os achados radiolgicos de tuberculose em uma amostra de indivduos
infectados pelo HTLV-1, tendo em vista que estudos anteriores tinham como ponto de partida
amostras de pacientes portadores de tuberculose ou apenas avaliaram o TT em indivduos
infectados pelo HTLV-1 (Hisada et al., 1999). Contrariando estudos anteriores, nossos dados
revelaram elevada positividade ao TT entre pacientes infectados por HTLV-1. Esta
observao ope-se hiptese de que este vrus estaria provocando algum tipo de
imunodeficincia celular contra antgenos do M. tuberculosis e, consequentemente, anergia
frente intradermorreao de Mantoux (Hisada et al., 1999; Mascarenhas et al., 2006). Uma
possvel explicao para esta diferena entre o nosso estudo e aqueles que mostram reduzida
resposta ao TT em pacientes HTLV-1 positivos o fato de os ltimos terem sido conduzidos
em reas onde a incidncia e a transmisso de tuberculose so baixas (estudos estes, em sua
maioria, provenientes do Japo) e onde, portanto, espera-se encontrar baixa taxa de
positividade para este teste (Hisada et al., 1999). Ou seja, a baixa reatividade ao PPD, nestes
estudos, pode ser explicada pelo fato de grande parte de suas amostras populacionais nunca
ter sido exposta ao bacilo de Koch, e no reduo da resposta imune adquirida aos
antgenos deste bacilo. D apoio aos nossos resultados a ausncia de diferena entre a
25

positividade ao TT observada em pacientes com tuberculose com e sem HTLV-1 (Bastos et
al., 2009).
Quanto associao entre formas clnicas da tuberculose e formas clnicas da infeco
pelo HTLV-1, observou-se diferena estatstica e clinicamente relevante entre as propores
da doena neurolgica associada ao HTLV-1 nos diferentes grupos de pacientes. Enquanto o
grupo TB apresentou maior proporo de pacientes com HAM/TSP, os grupos TBL e Sem
TB foram constitudos, em sua maioria, de indivduos assintomticos (63,8% e 55,9%,
respectivamente, em comparao com os 44,4% de assimtomticos do grupo TB). Isso pode
indicar uma maior susceptibilidade tuberculose em indivduos com HAM/TSP, ou sugerir
que a tuberculose pode interferir no curso clnico desta infeco viral, acelerando a evoluo
da doena neurolgica em indivduos coinfectados.
Foi observada maior proporo de pacientes do sexo masculino no grupo TB, em
comparao com a maioria feminina nos grupos TBL e Sem TB. Esta diferena foi
estatisticamente significante e est de acordo com a epidemiologia mundial e brasileira da
tuberculose homens so mais afetados pela doena (Fiuza de Melo, 2011). Observou-se,
tambm, aumento do nmero de casos de TB (pela histria clnica) com a idade, o que
tambm concordante com a histria natural da doena, marcada por reativaes de um foco
primrio, que se tornam mais provveis medida que os indivduos envelhecem.
Considerando o grupo tuberculose (TB), pode-se inferir que, como a maioria dos
pacientes teve tuberculose dentro de um perodo de 20 anos da consulta, a infeco por
HTLV-1 provavelmente precedeu a infeco por M. tuberculosis. Isto consistente com a
documentao da importncia da transmisso vertical atravs da amamentao segundo
dados anteriores do Ambulatrio Multidisciplinar de HTLV-1, mais de 80% dos indivduos
acompanhados no possuem histria de uso de drogas intravenosas, transfuso sangunea ou
homossexualismo, o que indica que o principal meio de transmisso viral foi a amamentao.
26

Tal constatao viabiliza a hiptese que este vrus poderia influenciar a susceptibilidade
tuberculose e o curso clnico desta doena.
Em relao s manifestaes clnicas da tuberculose, ao contrrio do que alguns
estudos apontaram (Pedral-Sampaio et al., 1997; Marinho et al., 2005; Verdonck et al., 2007;
Bastos et al., 2009), pacientes com HTLV-1, neste estudo, apresentaram tuberculose sem
indicativos de maior gravidade. No houve diferenas nos sintomas no momento da doena,
tampouco achados radiolgicos que apontassem gravidade, quando comparados aos dados
encontrados na literatura. Portanto, a infeco pelo HTLV-1 no parece aumentar a gravidade
da tuberculose.
Os resultados deste estudo confirmam evidncias prvias de que a infeco por
HTLV-1 est associada maior prevalncia de tuberculose. Estes dados podem direcionar
aes de sade no sentido de melhorar o rastreamento de TBL na populao de pacientes
infectados por HTLV-1 e, possivelmente, indicar o tratamento desta. No entanto, mais
estudos acerca desta casustica so necessrios para determinar se tal infeco viral torna a
tuberculose mais grave e vice-versa e esclarecer o mecanismo de tal susceptibilidade, alm de
mostrar os benefcios de um tratamento de TBL.








27

VII. CONCLUSES

1. H elevada prevalncia de histrico e/ou alteraes radiolgicas compatveis com
tuberculose em indivduos infectados pelo HTLV-1;
2. H elevada positividade ao TT entre pacientes infectados pelo HTLV-1;
3. H maior proporo de indivduos do sexo masculino e com HAM/TSP no grupo TB;
4. A coinfeco HTLV-1 e M. tuberculosis no aumenta a gravidade da tuberculose;
5. A infeco pelo HTLV-1 provavelmente antecede a infeco tuberculosa.








28

VIII. SUMMARY

EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY ASPECTS OF THE
ASSOCIATION BETWEEN HTLV-1 AND TUBERCULOSIS. Background: Recent
studies have shown a high prevalence of HTLV-1 in patients with tuberculosis, indicating a
likely susceptibility to this disease. However, there is not enough evidence showing the real
cause of this association and it is not clear whether this coinfection leads to more severe
forms of tuberculosis. Objective: Evaluate the association between HTLV-1 and tuberculosis
and determine the impact of the coinfection in the clinical manifestations caused by HTLV-1
and in the clinical and radiological presentation of tuberculosis. Method: Cross-sectional
study with outpatients infected by HTLV-1. It was applied a clinical questionnaire
concerning history of previous tuberculosis and its clinical manifestations and diseases
associated with HTLV-1. The patients underwent an X-ray analysis and a tuberculin test and
were then classified in three groups: Tuberculosis (TB), Latent tuberculosis (TBL) and
Without tuberculosis (Without TB). Results: 166 patient were evaluated, of which 15.1%
said they had tuberculosis and 13.3%, had radiographic findings compatible with
tuberculosis. The tuberculin test was positive in 61.4% of the patients. We found a higher
frequency of patients with tropical spastic myelopathy in the TB group (33.3%) compared to
the TBL group (10.1%) and to the Without TB group (20.4%) (p = 0.073). Discussion: We
found a high prevalence of tuberculosis in patients with HTLV-1. The high tuberculin test
positivity contrasts with previous data, obtained in non-endemic areas for tuberculosis. The
results of this study point to an elevated susceptibility to tuberculosis among HTLV-1
infected subjects and to a higher frequency of myelopathy in coinfected patients. The high
prevalence of TBL and the radiographic findings do not support the idea that the HTLV-1
leads to more severe forms of tuberculosis.
29

Key-words: 1. Human T-lymphotropic virus 1; 2. Tuberculosis; 3. Coinfection; 4. Signs and
Symptoms; 5. Tuberculin Test.




















30

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36

IX. ANEXOS

ANEXO I

QUESTIONRIO: HTLV-I x TUBERCULOSE


IDENTIFICAO
Q1- (Nome) do paciente:__________________________________________________
Q2- (REGISTRO):____________________

ATUALMENTE TEM ALGUMAS DESTAS MANIFESTAES:

Q3-(TOSSE): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q4-(EXPECTORAO): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q5-(PURULNCIA DO ESCARRO): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q6-(HEMOPTISE): 1.( )sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q7-( DISPNIA): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q8-(DOR TORCICA): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao


HISTRICO DE TUBERCULOSE

Q9- Passado de tuberculose: 1.sim ( ) 2.no( ) 9.( ) sem informao
Q10- Quantas vezes teve diagnstico de tuberculose 1 ( ) 2.( ) mais que 2 vezes ( )
Q11- Quando foi o primeiro episdio de tuberculose? 1.( ) < 5 anos 2.( ) 5 anos < 10
anos 3.( ) 10 anos < 20 anos 4.( ) 20 anos 9.( ) sem informao
Q12- Localizao: 1.( ) pulmonar 2.( ) extra-pulmonar 9.( ) sem informao

SINTOMAS DURANTE A DOENA
Q13-(FEBRE): 1.( )sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q14-(TOSSE): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q15-(EXPECTORAO): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q16-(PURULNCIA DO ESCARRO): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q17-(HEMOPTISE): 1.( )sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q18-(ANOREXIA): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q19-(ASTENIA): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q20-(DISPNIA): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q21-(DOR TORCICA): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q22-(PERDA DE PESO): 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao

37

DADOS DE EXAMES LABORATORIAIS
Q23-(PPD): 1.( )<5 mm 2.( )5 mm<10 mm 3.( )10 mm 9.( ) no realizado
Q24-(PPDQUANT):__________mm
Q25-(BAAR do escarro) 1.( ) sim 2.( ) no 9.( ) sem informao
Q26-(SOROLOGIA HIV): 1.( ) positiva 2.( ) negativa 9. ( ) no realizado

DADOS RADIOLGICOS
Q27-(RX TORX): 1.( ) Normal 2.( ) Anormal
Q28-N de lobos envolvidos (NLOBOS): 1.( ) 1 lobo 2.( )2 lobos 3.( )3 lobos
4.( ) 4 lobos
Q29-Lateralidade das leses(LATERAL): 1.( )unilateral D 2.( )unilateral E
3.( )bilateral
Q30-Cavidades(CAVIT): 1.( )sim 2.( )no
Q31-Bronquiectasias(BRONQ): 1.( )sim 2.( )no
Q32-Atelectasia (ATELEC): 1.( )sim 2.( )no
Q33-Fibrose(FIBROS): 1.( )sim 2.( )no
Q34-Espessamento pleural (ESPLEUR): 1.( )sim 2.( )no
Q35-Destruio parenquimatosa (DESTPAQ): 1.( )sim 2.( )no
Q36- Ndulo Residual (NODRES): 1.( )sim 2.( )no
Q37- Linfonodo Calcificado (LINCAL): 1.( )sim 2.( )no

FORMA CLNICA DA INFECO PELO HTLV-1
Q38- Assintomtico (HTLV-1 ASS): 1.( )sim 2.( )no
Q39- Bexiga hiperativa (BH): 1.( )sim 2.( )no
Q40- HAM/TSP (HAM/TSP): 1.( )sim 2.( )no









38


ANEXO II

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Nome do Projeto: Resposta Imunolgica, Fatores Virais e Infeces por Helmintos na Expresso da
Doena Associada ao HTLV-1
Nome do Participante:
Investigador Principal: Edgar M. Carvalho, mdico, Hospital Universitrio Prof. Edgard Santos, Rua
Joo das Botas s/n, Canela, 40110-160, Salvador-Bahia-Brazil.
N
o
do Projeto:
Convite e Objetivo: Voc convidado a participar de um estudo que tem como objetivo determinar
doenas ou manifestaes clnicas associadas infeco causada pelo vrus HTLV-1 e avaliar as
razes pelas quais alguns pacientes apresentam doena neurolgica associada infeco pelo
HTLV-1. Participam do estudo 500 indivduos infectados pelo HTLV-1, 40 pacientes com mielopatia
associada ao HTLV-1 e 40 pessoas que no esto infectadas por este vrus. Alm das informaes
aqui prestadas voc pode perguntar tudo sobre o estudo ao seu mdico. Caso decida participar do
estudo voc ser solicitado a assinar este formulrio de consentimento.
Participao Voluntria: A sua participao voluntria. Voc pode desistir de participar a qualquer
momento, ou seja, agora ou durante a resposta ao questionrio e ao exame fsico. Voc tem
liberdade de se recusar a responder qualquer pergunta do questionrio que considere invasora de
privacidade, causadora de constrangimento e/ou desconforto moral. Caso voc decida no participar
do estudo, voc no ter nenhuma perda por isso. Participando ou no, voc receber o
acompanhamento mdico oferecido aos pacientes do ambulatrio de HTLV.
Finalidade: O estudo visa determinar se algumas doenas ou manifestaes clnicas esto
associadas infeco pelo vrus HTLV-1, assim como a relao entre a resposta imune, fatores
virais e infeco por helmintos com o desenvolvimento da doena neurolgica. Iremos tambm
comparar a freqncia de manifestaes clinicas e resposta imune em pacientes com e sem infeco
por helmintos. Alm disso, iremos determinar a carga pr-viral do HTLV-1 e armazenar o material
para determinar se diferenas virais podem explicar porque alguns pacientes desenvolvem doena e
outros no.
Procedimentos: Caso voc concorde em participar do estudo voc responder a um questionrio
perguntando sobre queixas clnicas e ser examinado por uma equipe de mdicos e um dentista.
Voc ser solicitado a fornecer 30ml de sangue (aproximadamente o equivalente a duas colheres de
sopa) e a realizar anualmente exame parasitolgico de fezes. Em caso de voc desenvolver
problemas neurolgicos, ser feita uma puno na sua coluna para obteno de lquor e determinar
se voc tem anticorpos contra o HTLV-1 no sistema nervoso central. Caso voc no deseje
responder alguma pergunta do questionrio voc poder no faz-lo sem que haja qualquer prejuzo.
A coleta de sangue ser solicitada novamente se voc apresentar novas manifestaes neurolgicas
e no final do estudo.
Durao do estudo: Aps a assinatura do termo de consentimento sua participao no estudo ser
de 8 anos sendo que a cada ano voc dever comparecer ao ambulatrio de HTLV-1 para avaliao
clnica e neurolgica. Coleta de sangue para estudos imunolgicos ser feita duas vezes no incio e
fim do estudo.
Confidencialidade: Qualquer informao obtida durante o estudo s ser do conhecimento da
equipe e do rgo internacional que protege indivduos em pesquisa (Escritrio de Proteo de
Pesquisa em Humanos dos Estados Unidos). Os representantes do Instituto Nacional de Sade dos
Estados Unidos da Amrica podero ver sua ficha clnica. Voc e qualquer participante deste estudo
no sero identificados por nome nas publicaes dos resultados do estudo. A confidencialidade
estar de acordo com a Constituio Brasileira e a Resoluo 196/96.
39

Anlise de Riscos e Benefcios: Pequena dor no local da coleta de sangue poder ocorrer. Em
alguns casos, a coleta de sangue pode ser acompanhada por pequeno sangramento ou formao de
hematoma. Os riscos da puno da coluna para coleta de lquor so sangramentos e infeco,
ambos raros. Mais de 50% dos pacientes apresentam dor de cabea, que quando necessria
tratada com hidratao e repouso. A resposta ao questionrio e a realizao de exames clnicos e de
exame fsico podero identificar alguma anormalidade na sua sade que no estava sendo
observada por voc. Caso seja identificado algum problema clnico ou neurolgico as providncias
devidas sero tomadas para que se faa o diagnstico e tratamento do problema.
Retorno de Benefcios para o Sujeito e para a Sociedade: Como muitas queixas clnicas so
comuns e no necessariamente relacionadas infeco pelo vrus HTLV-1, importante determinar
que alteraes clnicas e neurolgicas esto relacionadas com a infeco pelo HTLV-1. Isto permitir
um melhor esclarecimento populao sobre mielopatia associada ao HTLV-1. Os estudos
imunolgicos contribuiro para identificar marcadores laboratoriais associados ao desenvolvimento
da doena neurolgica.
Custos: Voc no ter custos com a sua participao no estudo. Adicionalmente as suas despesas
com transporte e alimentao para participar no estudo sero pagas pelo projeto.
Esclarecimentos: Caso voc precise de esclarecimentos posteriores pode contar com os seguintes
investigadores pelo telefone 3237-7353: Dr. Edgar M. Carvalho e Dr. Andr Luiz Muniz.
Consentimento: Se voc leu o consentimento informado ou este lhe foi explicado e voc aceita
participar do estudo, favor assinar o nome abaixo. A voc ser entregue uma cpia deste formulrio
para guardar.

Sim, aceito participar do estudo.

No, no aceito participar do estudo.

______________________________________ ____________ _______
Assinatura do participante Data Hora

______________________________________ ____________ _______
Assinatura do pesquisador Data Hora

_______________________________________ ______________ ________
Assinatura da testemunha Data Hora









40


ANEXO III

PARECER DO COMIT DE TICA EM PESQUISA






















41


42