Diagnóstico em Saúde Mental

Contextos Clnicos, 5(1):26-36, janeiro-junho 2012
2012 by Unisinos - doi: 10.4013/ctc.2012.51.03

Diagnstico em Sade Mental: por uma concepo no
objetivista das representaes da loucura
Mental Health Diagnosis: For a non-objectivist conception
of representations of madness
Junia de Vilhena, Carlos Mendes Rosa
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro. Rua Marques de So Vicente, 225,
22453-900, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.vilhena@puc-rio.br,
carlosmendesrosa@gmail.com
Resumo. O presente artigo pretende discutir a questo da linguagem utilizada
nas classifcaes em sade mental e as implicaes em relao s tomadas de
posio entre as diferentes correntes do pensamento lingustico. Iniciaremos a
discusso deste texto com duas formas de concepo do mundo atravs da lin-
guagem; o positivismo lgico e a pragmtica. O estatuto dos conceitos defne a
maneira como determinado conceito passa a ser entendido pela sociedade. Nes-
sa perspectiva, nos parece pertinente questionar qual a viso de doena mental
que a sociedade adota e suas possveis consequncias no campo da clnica. Bus-
camos interrogar o carter circunstancial, convencional e poltico dos critrios
diagnsticos em sade mental. E por fm tentamos demonstrar a necessidade
de uma concepo no representacional de linguagem como condio para a
clnica psicanaltica.
Palavras-chave: diagnstico, linguagem, psicanlise.
Abstract. The present article intends to discuss the question of language used in
the classifcations in mental health and the implications regarding the positions
taken by the diferent streams of linguistic thought. We will start the discussion
of this text with two ways of understanding the world through language; logi-
cal positivism and the pragmatic. The statute of the concepts defnes the way a
concept is understood by the society. From this perspective, it seems appropri-
ate to question which vision of mental illness the society adopts and its possible
consequences in the clinical feld. Also it seeks to interrogate the circumstantial,
conventional and political nature of the diagnostic criteria for mental health.
Finally, we try to demonstrate the need for a non-representational view of lan-
guage as a condition for psychoanalytic clinic.
Key words: diagnosis, language, psychoanalysis.
Contextos Clnicos, vol. 5, n. 1, janeiro-junho 2012
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Introduo
Um conceito no representa a realidade,
mas um modo de lidar com ela.
(Costa, 1999)
Existe uma clara diferena entre o objeto
de estudo das cincias humanas e o objeto de
estudos das cincias naturais. No entanto,
necessrio conhecer o mtodo que cada uma
delas adota para determinar a aproximao ou
o afastamento que um tipo de cincia possui
em relao outra. importante ressaltar que
mesmo as cincias naturais so formas de dis-
curso produzidas por determinada cultura.
Por muito tempo tentou-se aproximar as ci-
ncias humanas do mtodo das cincias natu-
rais, tambm conhecido como Mtodo Cien-
tfico; chegou-se a pensar que a Psicologia
poderia se unir Biologia, tal como a Fsica e
a Qumica se uniram. Chomsky (2006) defen-
deu essa unificao alegando que as faculda-
des mentais pertenciam ao campo da Biologia,
pois o comportamento seria derivado de cau-
sas e razes.
Vrios modelos psicolgicos tentaram inclu-
sive se adaptar a este atrelamento, alguns com
relativo sucesso. O conceito de diagnstico em
sade mental, que iremos discutir, teve suas
bases estabelecidas nessa forma de conceber a
Psicologia, ou seja, como extenso da Biologia.
No sem razo o diagnstico em sade men-
tal nasce a partir da classificao utilizada por
Buffon na Botnica, na qual eram separadas
as plantas de acordo com caractersticas ob-
servveis, tais como a presena de flores ou de
semente. Quando Pinel inicia seu trabalho no
Grande Hospital, a primeira classificao por
ele utilizada, baseada no mtodo da Botnica,
separa os loucos pela pluralidade fenomeno-
lgica de cada doena. Dessa maneira, temos a
ala dos agitados, a dos agressivos, dos deprimi-
dos etc. (Schatzberg e Nemeroff, 2006).
Marcondes (2008) utiliza-se da alegoria
do bosque em que as coisas no tm nome,
local das aventuras de Alice no Outro Lado
do Espelho, para falar de uma realidade na
qual os signos lingusticos no existiriam. Po-
deramos pensar em uma realidade em que as
classificaes do gnero loucura tambm no
existiriam; como seria uma realidade em que
os signos clnicos no tivessem os nomes to
conhecidos como os de hoje?
Podemos brincar atravs das pginas do
tempo e investigar as diferentes nomenclatu-
ras que j foram dadas a este fenmeno que
hoje conhecido como desrazo. Os termos
gregos mria, at e hybris so formas de tentar
conhec-lo. As bruxas que queimaram nas fo-
gueiras da idade das trevas e os elogios de
Erasmo tambm entrariam em nosso bosque.
As tentativas de Pinel de estabelecer algum
critrio para iniciar seu famoso trabalho de
ortopedia moral no Grande Hospital seriam
as primeiras formas sistemticas de nomear
as rvores do Bosque de Alice. Depois viriam
Falret, Kraepelin, Bleuler e os alienistas tradi-
cionais. E ento o negcio se torna engessado
e a realidade cada vez mais compartimentada
com o advento das classificaes diagnsti-
cas dos Manuais da Associao de Psiquiatria
Americana (APA) e da Organizao Mundial
de Sade (OMS); com as contribuies da CID
e do DSM, cada folha de cada rvore do nosso
Bosque agora responde por uma letra seguida
de um nmero.
A brincadeira em relao ao Bosque de
Lewis Carroll serve para mostrar que todo
signo tem um sentido na medida em que exis-
ta algum para compreender e aceitar aquele
sentido, ou seja, os significados so atribudos,
ou melhor, convencionados. Pensando dessa
maneira, precisamos interrogar o carter cir-
cunstancial, convencional e poltico dos crit-
rios diagnsticos em sade mental.
O quadro atual do campo psicopatolgico
resultante das muitas tentativas de recorte
(operacionais, filosficas, psicolgicas, empi-
ristas etc.) do sofrimento humano atravs das
diversas fases pelas quais j passou a psicopa-
tologia desde seu surgimento, com Pinel, at a
confuso de lnguas que se observa na atuali-
dade. No estado de coisas da sociedade mo-
derna os embates entre as perspectivas empi-
rista e construtivista promovem reverberaes
que extrapolam a mera discusso acadmica
de conceitos e posies cientficas, gerando
tanto efeitos significantes no imaginrio dos
sujeitos quanto efeitos reais na vida cotidiana
desses. Tal amplitude de efeitos e consequn-
cias justifica uma investigao mais pormeno-
rizada acerca dos fundamentos da prtica psi-
copatolgica, em especial no que se refere ao
ato de diagnosticar os pacientes enquadrados
no campo da sade mental.
Para tanto nos serviremos da opinio de
Marcondes (1992) de que todas as cincias
pressupem, de um ponto de vista terico e
metodolgico, uma teoria da linguagem. As-
sim, abordar a questo da relao linguagem
e crebro, com a finalidade de aproximar, ou
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Diagnstico em Sade Mental: por uma concepo no objetivista das representaes da loucura
no, o pensamento do biolgico, envolve a dis-
cusso do estatuto do conceito de linguagem,
ou seja, envolve posicionar-se quanto viso
que se est utilizando ao falar de linguagem.
Nesse sentido, nos propomos a examinar a
questo do diagnstico em sade mental a
partir do referencial da linguagem, discutin-
do o estatuto dos conceitos em psicopatologia
tanto sob a tica objetivista ou representacio-
nal quanto sob a perspectiva construtivista ou
pragmtica.
Diferentes vises
A evoluo das teorias cientficas no se-
gue uma trajetria linear de acumulao de
conhecimentos, mas desenvolve-se atravs
de rupturas, ou seja, a quebra de paradigmas
existentes e o surgimento de novos paradig-
mas que no necessariamente se baseiam nos
anteriores. Existe uma atividade desorgani-
zada que precede a formao do que Kuhn
(2003) denominou de nova cincia; essa desor-
ganizao torna-se estruturada medida que
a comunidade cientfica adere a um novo
nico paradigma.
Chalmers (1993) aponta que o paradigma
se constitui a partir de suposies tericas ge-
rais e leis tcnicas que regem sua aplicao,
adotadas por uma comunidade cientfica es-
trita. Grande parte do conhecimento de um
cientista ser tcita, ou seja, ele no estar
cnscio da natureza precisa do paradigma no
qual trabalha e no ser capaz de articul-la.
O paradigma adotado ter validade enquan-
to no puder ser falsificado, ou seja, enquanto
no forem encontrados problemas insolveis
em relao a sua validade. No entanto, a mera
existncia de enigmas no resolvidos no co-
loca o paradigma em dificuldades; isso ocor-
rer quando a chamada anomalia atacar os
fundamentos daquele paradigma e resistir s
tentativas dos cientistas de remov-la, ou se
tratar de questes sociais urgentes. Quando
isso ocorrer, outra revoluo ser necessria.
A existncia de um nico paradigma, ou o
que Kuhn (2003) denominar mais tarde de ma-
triz disciplinar, o que diferencia cincia daqui-
lo que no cincia. Pois a cincia faz tentati-
vas detalhadas de articular os seus paradigmas
para que esses correspondam o mais fielmente
possvel natureza. Nesse sentido, o paradig-
ma fundamental para o desenvolvimento das
cincias medida que orienta as observaes
dos cientistas (Chalmers, 1993). importante
observar que o prprio Kuhn comparava a mu-
dana de um paradigma para outro, por parte
dos cientistas, a uma espcie de converso reli-
giosa. Pois nunca haver argumentos puramen-
te lgicos que demonstrem a superioridade de
um paradigma sobre outro. Aqui temos um
pouco de subjetividade em cincia.
Para a viso representacional (empirismo
lgico), a linguagem tida como representao
da realidade: de um lado, existe uma realida-
de-em-si mesma uma coisa ou objeto , e do
outro, a linguagem a palavra ou nome que
a representa (Lampreia, 2008). Nessa lgica, o
significado do nome determinado pelo obje-
to, a partir de associaes que seguem regras
naturais. Como a linguagem cotidiana no re-
presenta a realidade de forma correta devido
a sua pluralidade de interpretaes, ento
necessria uma linguagem formal construda
atravs de smbolos; o smbolo aquilo que
fica no lugar de algum correspondente do real
(objeto, pensamento, entidade abstrata).
A linguagem para os empiristas lgicos
representa a verdade na medida em que cor-
responde realidade. Para essa corrente de
pensamento, o signo lingustico visto como
representando, ou indicando, ou ainda substi-
tuindo um objeto externo, tanto ao sistema de
representaes, quanto ideia que lhe d con-
tedo. Nesse caso, o significado do signo deve
ser explicado pela sua referncia, ou seja, um
objeto na realidade (Marcondes, 2008).
Essa a viso da determinao natural do
sentido, ou seja, toda proposio significati-
va na medida em que fornece alguma informa-
o sobre o estado atual do mundo (Lampreia,
2011), e pode tanto afirmar a ocorrncia de cer-
tos fatos quanto excluir a ocorrncia de outros.
O valor de verdade de uma proposio deve
ser determinado a partir do conhecimento da
ocorrncia, ou no, dos fatos envolvidos. Esta
corrente de pensamento idealiza uma lingua-
gem capaz de exprimir cada fato corrente na
realidade e que toda proposio significativa
possa ser reduzida a uma combinao de pro-
posies atmicas mediante funes de verda-
de, em relao unvoca entre as mesmas (Bar-
reto, 2001).
Para os positivistas lgicos todos os pro-
blemas filosficos so resultados de equvocos
sintticos; uma vez solucionados esses equ-
vocos, tais problemas desaparecem, ou ento,
so insolveis pela via da razo (Rodrigues
Jnior, 2002).
Em uma vertente menos radical, a Sociolo-
gia do Conhecimento entende que se o conhe-
cimento tem a sua gnese nos nexos existentes
29
entre as condies sociais, posicionadas his-
toricamente, e as produes culturais de ato-
res individuais e coletivos, podemos, assim,
admitir que diferentes contextos produzam
diferentes conhecimentos e que esses somente
teriam validade em determinadas condies
sociais. Isso nos leva a pensar na existncia
de conhecimentos apenas particularizados, e
a considerar que todo o conhecimento esta-
ria inevitavelmente vinculado a uma forma
social, impossibilitando a construo de uma
verdade nica (Rodrigues Jnior, 2002).
Defendemos aqui a posio de Francis Ja-
cob, ao afirmar que nada causa tanta destruio
quanto a obsesso de uma verdade absoluta.
Todos os crimes da histria so consequncia
de algum fanatismo. Com o atual progresso do
conhecimento preciso que fique claro, para
cada pessoa, que nenhum sistema explicar o
mundo em todos os seus aspectos e detalhes
(Jabob, 1983).
Na contramo do pensamento representa-
cional e objetivista temos a Pragmtica. Para
essa rea da Lingustica, no faz sentido pen-
sar em uma realidade em si, independente da
linguagem, pois se entende a linguagem como
uma prtica social. Ou seja, no se pode falar
em uma realidade em si na medida em que
se aprende a interpretar essa realidade a par-
tir dos significados dados pela cultura (Lam-
preia, 2008).
A linguagem pode representar a realidade;
no entanto, possui outros usos, como partici-
par na construo da realidade. Por esta forma
de pensar no existe reificao dos conceitos,
pois o significado dado pelo seu prprio uso.
A linguagem no traz em si nenhuma essncia
imutvel. Ou, como diria Wittgenstein (2000),
todo signo em si est morto, apenas em seu
uso que o signo est vivo.
No final das contas, somos ns que recon-
duzimos as palavras de seu uso metafsico
para sua utilizao no cotidiano , uso aqui
entendido em um contexto muito mais am-
plo que o verbal. A linguagem adquire status
de forma de vida no contexto das relaes
sociais. Mais do que nunca, a linguagem se
equipara ao, tal como andar, comer e jogar
(Cond, 1998).
Retomamos aqui algumas consideraes
de Freud (1910) a respeito dos significados que
certas palavras comportam, quando afirma
que algumas palavras trazem em si as marcas
de opostos que convivem sem formar unida-
de, mas numa palavra nica. a proposio
de que essas palavras demonstram o que a ati-
vidade dos sonhos revela: a possibilidade de
unidade de opostos que guardem suas pecu-
liaridades.
So dois sentidos contrrios que convivem,
mas no do surgimento a um terceiro ele-
mento: so um em dois. O fillogo Abel mos-
trou que, na lngua egpcia que ele considera
uma relquia nica de um mundo primitivo ,
h um grande nmero de vocbulos com duas
significaes, uma das quais o oposto exato
da outra.
Podemos estender essa afirmao para to-
das as lnguas. Basta pensarmos na conhecida
palavra alem Unheimlich, que ao mesmo tem-
po pode significar estranho e familiar, utilizada
por Freud para designar fenmenos que so
estranhamente familiares. Podemos pensar
ainda no emprego da ironia em nossas falas
cotidianas, em que vrias palavras podem ser
empregadas para expressar o oposto de seu
significado convencional.
Coutinho Jorge (2005) demonstra uma
busca por parte dos linguistas modernos no
sentido de resgatar, no prprio campo da lin-
gustica, a importncia crucial da questo da
significao antittica ressaltada por Freud a
partir da Psicanlise. Essa discusso evidencia
o fato de que as lnguas so totalmente perme-
adas pela ambiguidade. Ao invs de acreditar
tratar-se de mera coincidncia, a existncia de
vrios significantes correspondendo a signi-
ficados diferentes, somos forados a aceitar a
existncia de uma pluralidade de significados
absolutamente heterogneos sob um signifi-
cante nico.
A Pragmtica adota a concepo wittgens-
teiniana de jogo de linguagem, que consiste
na totalidade da linguagem, palavras ou sig-
nos lingusticos, com as aes que a essas vm
entrelaadas. Os diferentes jogos guardam se-
melhanas entre si, mas no tm uma raiz em
comum que os identifique e os categorize dessa
maneira, da mesma forma que no h algo que
seja comum a todas as formas de linguagem, ou
linguagens no plural (Marcondes, 2008).
O uso da linguagem e as aes so insepar-
veis, uma vez que a linguagem no descreve a
realidade, mas promove algo nela (em diferen-
tes contextos e com objetivos variados). Mes-
mo nos casos em que indica ostensivamente a
realidade, a linguagem se encontra mediada
pela cultura que ali se instaurou e pelos atores
que participam daquele jogo; o significado
da palavra se estabelece a partir das funes
que essa desempenha na atividade coletiva
dos indivduos (Rodrigues Jnior, 2002).
30
Certeau (1980) afirma que o pesquisador
cientfico, ao observar seu objeto de estudo de
um ponto imparcial, enxerga muito menos que
aquele pesquisador que percorre o campo de
pesquisa e se emaranha na teia de relaes com
os objetos pesquisados. Tal como o observador
que olha a cidade do alto de um prdio tem uma
viso muito mais restrita do que aquele flneur
que percorre as ruas caminhando e apreciando
os detalhes da paisagem urbana.
Recordamos-nos aqui das palavras do ar-
tista Vick Muniz, em seu documentrio Lixo
Extraordinrio onde afirma que o Lixo de
Gramacho muito mais interessante visto de
baixo, pois, vistas de cima, aquelas pessoas to
fascinantes parecem meras formigas.
Certeau aproveita esta distino entre as
diferentes formas de pesquisa para propor
um paralelo entre a caminhada de um sujeito
pelas ruas da cidade e as diversas facetas da
enunciao lingustica. A caminhada, como a
enunciao, um processo de apropriao do
sistema topogrfico (o caminhante se apropria
do percurso e o falante da lngua). Em ambas
as realizaes (sonora e motora) o intervalo en-
tre as regras formais e o estilo prprio do autor
(aquele que fala ou caminha) do a conotao
do que ser o produto final: a linguagem ou a
caminhada.
Tal como a imagem em movimento, a ln-
gua pode modificar e deslocar seu sentido
para uma equivocidade. O objeto permanece
no localizvel no uso corrente verbal; ape-
nas uma fico produzida por um uso parti-
cular; uso metalingustico da cincia que se
singulariza por essa distino (Certeau, 1980).
O significado no dado a priori por qual-
quer referncia que seja, mas possui um carter
de indeterminao. O sujeito para a Pragmti-
ca criado e moldado pela linguagem que o
atravessa. Podemos pensar construtivamente
em um sujeito datado, localizado e constitudo
por aquilo que se encontra ao seu redor.
Bem diferente da concepo objetivista de
sujeito, que pretende encontrar caractersticas
pr-existentes ao do social. No entanto, cabe
salientar que nem tudo lingustico no campo
de formao dos sujeitos. preciso que se con-
siderem algumas articulaes entre o universo
da linguagem e aquilo que Coutinho (1994)
chamou de no meramente lingustico, ou
seja, existe algo no real que promove efeitos im-
portantes na constituio dos sujeitos.
Outra questo abordada pela Pragmtica
diz respeito diferena entre conceitos pbli-
cos e privados. Se todo conceito ganha sentido
na medida em que proferido e enquadra-se
em determinado jogo de linguagem, na medi-
da em que exista o social para contextualiz-
lo, tambm no faz sentido pensar em alguma
coisa da ordem da singularidade estrita, algo
que seja s meu.
No se pretende, com isso, que no exista
a singularidade, mas que essa tambm sofre
a ao performativa da linguagem to logo o
sujeito inserido no universo lingustico. O
termo performativo definido como a lingua-
gem indissociada da ao sobre a realidade,
ou seja, ao emitir um enunciado, o sujeito
faz mais do que dizer algo; ele realiza uma
ao (Marcondes, 2008). Tal conceito ser
fundamental para nossa discusso acerca do
estatuto dos conceitos diagnsticos, uma vez
que, independente de alicerarem-se na pers-
pectiva pragmtica ou representacional, esses
conceitos invariavelmente promovem aes
na vida dos pacientes.
Sobre o diagnstico
em sade mental
Vamos retornar ao tempo de Freud, Krae-
pelin e Bleuler, quando a Psiquiatria possua
carter notadamente psicopatolgico e feno-
menolgico, fruto das razes filosficas de seus
precursores. Vale salientar que, desde o surgi-
mento da Psiquiatria como prtica, fato comu-
mente remontado ao perodo da Revoluo
Francesa, no qual Pinel busca nas teorias bot-
nicas inspirao para suas categorias de doen-
a mental, os diagnsticos tm uma caracters-
tica representacional e objetivista, na medida
em que procuram descrever as anomalias sub-
jacentes ao funcionamento do paciente.
Contudo, vrios alienistas e psiquiatras
desse perodo, inclusive Freud, foram forte-
mente influenciados pelas ideias da herme-
nutica de Dilthey e valorizaram o discurso do
paciente (sua histria) como forma de aquisi-
o de saber sobre a doena.
Entretanto, a eficcia teraputica dos psico-
frmacos, poca, ainda no atingira nveis sa-
tisfatrios como aqueles alcanados a partir do
final do sculo XX e a capacidade de descrio
de sintomas no auxiliava muito os psiquia-
tras no combate s formas de loucura de seu
tempo. Neste estado de coisas, alguns pensa-
dores comearam a questionar a eficincia e a
pertinncia do saber psiquitrico, como nico
discurso acerca do adoecimento psquico.
A partir dessa lgica de pensamento, o pr-
prio conceito de doena mental tambm passou
31
a ser questionado. Schneider (1978) dir que
segundo a lgica cartesiana, o termo doena
mental se constitui de um paradoxo. Uma vez
que doena, pertencente categoria da res
extensa, no pode ser mental, pois essa ltima
pertence categoria res cogito. Segundo Fou-
cault (1998), a origem do termo doena men-
tal, induziu assimilao dos processos men-
tais aos cerebrais ou neuronais. Vemos que as
discusses sobre a aproximao entre a mente e
o biolgico j estavam presentes desde o incio
dessa prtica, at mesmo desde Darwin.
As questes sobre a validade dos concei-
tos e das prticas psiquitricas deram origem
a um movimento que ficou conhecido como
anti-psiquiatria, cujos principais expoentes
foram exatamente Kurt Schneider, Ronald
Laing, David Cooper e Thomas Szasz. Esse l-
timo, psiquiatra americano, chegou a afirmar
em seu livro Esquizofrenia: o smbolo sagra-
do da psiquiatria que Bleuler e os grandes
psiquiatras de seu tempo no descobriram as
doenas pelas quais ficaram famosos; eles as
inventaram!
De uma forma bem sutil os signos clnicos
que esto na base das doenas mentais j exis-
tiam com outras nomenclaturas, e o estabele-
cimento dessas novas doenas serve para dar
ao psiquiatra o status de mdico, ao sujeito que
sofre a condio de paciente e priso onde
este encarcerado o nome de hospital (Szasz,
1978, p. 16). O autor defende ainda que os crit-
rios para definir as doenas mentais so ticos
e sociais, e no critrios mdicos (Szasz, 1978).
Podemos ento pensar que essa afirmao cor-
robora o pensamento de Wittgenstein de que
os diagnsticos seriam no mais que formas de
discurso, ou novos jogos de linguagem.
fcil perceber que o panorama da Psi-
quiatria na segunda metade do sculo XX no
estava muito favorvel. E iria piorar ainda
mais com alguns estudos feitos pela Univer-
sidade de Cambridge, que argumentavam que
os diagnsticos em sade mental no possu-
am confiabilidade (Wing et al., 1974). Tais estu-
dos mostravam que uma mesma constelao
sintomtica era diagnosticada de maneiras di-
ferentes em diferentes partes do planeta.
A soluo encontrada pela Psiquiatria foi
romper com o paradigma da psicopatologia e
adotar uma postura empirista que valorizas-
se exclusivamente as descries nosotxicas
dos fenmenos clnicos. A partir desse ideal
ganham fora no campo da sade mental os
manuais de classificao diagnstica, em es-
pecial o DSM-III, que foi lanado em 1980,
posteriormente sucedido pelo DSM-IV e pela
CID-10. Escondido sob o vu de um pretenso
ateorismo, a perspectiva empirista e positivis-
ta passou a dominar os debates em Psiquiatria,
relegando todas as demais formas de pensar
o fenmeno psicopatolgico condio de ex-
cludas do campo cientfico, e por consequn-
cia das pesquisas e financiamentos relativos
rea de sade mental (Pereira, 2000).
Como afirma Alberti (2006), com o advento
do discurso capitalista no campo da cincia,
j no sculo XIX ocorre um retorno da cren-
a de uma representao da realidade para
alm dela mesma, ou seja, as representaes
psquicas passam a ser buscadas nas imagens
fornecidas pelos novos brinquedos da cin-
cia capitalista (tomografias, ultrassonografias,
ressonncias magnticas etc.).
Parece haver uma aposta de que todos os
problemas que se relacionam com conflitos
psquicos podero ser resolvidos com o avan-
o das neurocincias, pois essas descobriro os
genes das redes neurais e tudo ficar bem, no
obstante Freud j ter declarado no seu Projeto
de 1891 que no existe uma relao biunvoca
entre psiquismo e crebro.
Duas questes precisam ser colocadas acer-
ca da adoo da perspectiva representacional
estrita para os diagnsticos em sade mental.
A primeira diz respeito impossibilidade de
se reduzir o fenmeno psicopatolgico a um
registro nico, seja ele qual for. Pereira (2005)
defende que diferentes critrios organizadores
podem ser escolhidos para as diferentes enti-
dades diagnsticas, devendo os transtornos
ser definidos atravs dos melhores planos des-
critivos segundo cada caso.
O pluralismo explicativo especialmente
apropriado para a Psiquiatria, pois os trans-
tornos psiquitricos so influenciados por
processos causais operando em diferentes n-
veis de abstrao. No entanto, devemos levar
em conta as evidncias do papel central dos
processos mentais subjetivos na etiologia dos
transtornos psiquitricos; no vasto corpo de
provas que mostram a influncia decisiva dos
processos culturais sobre as doenas mentais;
na necessidade de se estabelecer as formas de
interao entre fatores genticos e ambientais
na constituio dos estados psicopatolgicos e
no carter evidentemente histrico de impor-
tantes questes psiquitricas, as quais no se
deixariam reduzir a explicaes estritamente
biolgicas (Pereira, 2005).
O conceito de causa pode ser elaborado
para incluir etiologias no especficas. Isso
32
porque as teorias etiolgicas acerca das do-
enas podem ou no oferecer vantagens es-
peciais, dependendo dos meios alternativos
de diagnstico e intervenes disponveis. A
etiologia da psiquiatria, bem como em outros
domnios, parcialmente gentica e envol-
ve uma complexa rede de interao entre as
causas, as quais permanecero probabilsticas
mesmo que sejam esclarecidas a nvel molecu-
lar (Schaffner, 2002).
A segunda questo a ser colocada o carter
contingente, poltico e circunstancial das cate-
gorias diagnsticas dos manuais de classifica-
o. Um exemplo claro do que estamos falando
ocorreu quando, na segunda reviso do DSM,
constava a categoria diagnstica homossexu-
alidade como um transtorno mental. po-
ca, ativistas gays invadiram o congresso anual
da APA e protestaram contra os trabalhos que
sustentavam o carter patolgico da homos-
sexualidade. Tais protestos continuaram e ter-
minaram por conseguir que o comportamento
homossexual no mais fosse considerado como
um transtorno mental. Esse episdio bastante
ilustrativo da fragilidade da maneira estrita-
mente situacional de se tratar dos fenmenos
ligados ao sofrimento psquico.
A deciso quanto ao que uma determinada
cultura considera ou no como patolgico em
termos de comportamento constitui apenas
um reflexo do estado contemporneo das dis-
cusses entre a cincia (e seus representantes)
e a sociedade sobre o tema psicopatolgico
em questo. Enquanto isso, as classificaes,
supostamente cientficas, mostram sua vulne-
rabilidade em face das questes de poder, de
interesses econmicos e de influncia da mdia
(Pereira, 2000).
A insgnia diagnstica tem tambm efeitos
importantes na dinmica de vida dos pacien-
tes, tanto no real dos laudos de aposentado-
ria e invalidez como no imaginrio comparti-
lhado das famlias e grupos sociais nos quais
o paciente circula. Cherry (2000) alerta que
conceitos de doena mental no descrevem
meramente caractersticas naturais ou avaliam
estados. Dentro de determinados contextos,
ele so coletivamente performativos. Isso sig-
nifica dizer que o diagnstico pode redefinir
a realidade mdica e social do indivduo. a
ao atravs da palavra da qual trata a Prag-
mtica. Esse poder, atribudo ao diagnstico,
se deve legitimidade do discurso da cincia
como representante da verdade. Depreende-se
disso que as cincias humanas, em especial a
Psicologia, tm um papel formador e regula-
dor da subjetividade nas sociedades atuais.
Pereira (2007) afirma ainda que o diagns-
tico psiquitrico, alm de um instrumento tc-
nico com usos e limites especficos, termina
por constituir um elemento organizador do
imaginrio do indivduo, de sua identidade e
especialmente da forma de conceber o mal do
qual esse padece. Nesse sentido, importante
que a clnica possa revelar o carter contingen-
te, convencional e muitas vezes poltico das
categorias diagnsticas e sua impossibilidade
de fornecer a ltima (e nica) palavra sobre o
sujeito.
Vieira (2001) define trs razes para o uso
do diagnstico: para que exista comunicao
e troca de informaes, para que seja possvel
obter uma opinio coerente que atribua um re-
lativo poder ao que se analisa e para orientar a
ao e o manejo da anlise. Afirma ainda que,
por mais que se busque a preservao da sin-
gularidade, a atribuio de um diagnstico
necessariamente a atribuio de um juzo de
valor, que incorpora o sujeito a uma classe.
Percebemos que no diagnstico h sempre um
aspecto de objetivao do sujeito que consoli-
da o peso do eu em detrimento da flutuao
subjetiva. Ao se delimitar uma classe atra-
vs das semelhanas ou diferenas de traos,
criam-se grupos de semelhanas e diferenas,
que, ainda que renam semelhantes, produzi-
ro uma gama enorme de excludos.
Por uma concepo no objetivista
Pode-se pensar, ento, que a ideia de as
alteraes mentais portarem um estatuto de
doena se constituiu gradualmente na Psi-
quiatria, no estando totalmente clara nas pro-
posies de seus fundadores. Somente com
Kraepelin consolida-se de forma definitiva a
vocao nosolgica da psicopatologia; o gran-
de sistematizador da psicopatologia trata de
discernir sob bases clnicas as diversas formas
de doena mental, as quais teriam o mesmo
estatuto das doenas fsicas tratadas pela Me-
dicina (Pereira, 1998).
Assim, o termo psicopatologia, forte-
mente marcado por suas razes psiquitricas,
evoca a disciplina encarregada da descrio
sistemtica das formas clnicas e dos meca-
nismos patognicos das doenas mentais.
Nessa perspectiva, ela estaria fundamentada
na observao e na classificao dos fenme-
nos psicopatolgicos, esses concebidos como
realidades consistentes em si mesmas e apre-
sentando regularidades que permitem genera-
33
lizaes atravs de um processo de induo.
Outra questo que se coloca na clnica diz
respeito localizao, simblica e imaginria,
do Outro, como referncia de vida para o su-
jeito. Tenrio e Rocha (2006) afirmam que as
modernas classificaes psiquitricas, ao ex-
clurem a diferenciao entre neurose e psico-
se, optando pela descrio dos signos clnicos
em termos de uma negatividade ou prejuzo
do paciente, terminaram por apagar o trao
singular de inveno do sujeito na utiliza-
o de sua loucura para manter um mnimo de
concatenao em sua vida.
Perde-se, com isso, a chance valiosa de en-
xergar ordem e coerncia na desordem psqui-
ca da psicose. Ironicamente, o termo disorder
(original em ingls do termo transtorno) vem
eclipsar a verdadeira desordem mental que
conta tantas coisas importantes sobre o seu
possuidor. preciso localizar o arranjo que
singulariza aquela psicose no seu tempo e de-
senvolvimento especficos, para assim locali-
zar a posio (lugar) do sujeito na sua loucura.
A adoo por parte dos manuais de diag-
nstico psiquitrico da expresso disorder
transtorno mental visa a colocar em sus-
penso a questo ontolgica do objeto da Psi-
quiatria (Pereira, 2005). Trata-se, portanto, de
categorias convencionais e no de tipos na-
turais, realidades em si. Ou seja, prope uma
desconstruo da linguagem representacional
atravs da desontologizao dos conceitos, es-
ses passando a se constituir em uma perspecti-
va mltipla: histrica, social e poltica.
Nossa proposta, ento, passa pela assuno
desse carter poltico e situacional das insg-
nias diagnsticas, abrindo mo de tentar es-
tabelecer uma relao direta (ponto a ponto)
com a realidade, localizando na cultura a ori-
gem dessas manifestaes e reconhecendo seu
carter processual e dialtico.
Para tanto, nos serviremos da noo de
causalidade psquica, sobre a qual tratamos
em outra oportunidade (Campos et al., 2010)
e to bem se coaduna com o ideal deste traba-
lho. Essa noo de causalidade psquica pres-
supe que o sujeito seja a unidade das causas,
portanto, no incita identificao de causas
isolveis, externas ou internas, que se desco-
lem do prprio sujeito. O termo tem como re-
ferncia a subjetividade (manifestao do su-
jeito) e compreende a relao de causalidade
como marcada, ao mesmo tempo, pelo corpo
pulsional e pela cultura. Ou seja, no existe,
para a psicanlise, uma causa nica, isolvel,
objetivvel para o sofrimento psquico; ela
processual e subjetiva, e inscreve-se na inte-
rao entre o corpo pulsional e a cultura. Por
essa razo, no h como investigar os trans-
tornos sem o trabalho com o sujeito que est
imerso na cultura.
Gori (2004) aponta o perigo da paixo pela
causalidade; uma perspectiva de cientificis-
mo objetivante, de naturalizao do humano,
que pretende identificar uma causa palpvel,
possvel de ser isolada, paixo de encontrar
uma razo lgica para o sofrimento, que, no
entendido, causa mais sofrimento e angstia.
No esforo de buscar uma causa, ou na iluso
de a termos encontrado, esquecemos o princi-
pal, que a dimenso simblica do sintoma;
dimenso significante, que advm do fato de
se tratar de um sujeito em conflito consigo
mesmo.
O sofrimento psquico a expresso do
conflito entre o corpo pulsional e o ser de lin-
guagem e cultura. Para acolher o sofrimento, a
postura freudiana a de abandono da paixo
pela causalidade e o enfoque no sujeito (Cam-
pos et al., 2010). Devemos conceber tambm
que os objetos de satisfao dos impulsos li-
bidinais existem na e pela cultura. A cultura
a referncia central do processo de humaniza-
o. nas interaes entre organismo interno
e social que nos constitumos como sujeitos
(Vilhena et al., 2011).
Percebe-se, assim, que a nomeao do fe-
nmeno tem uma vertente imaginria (ela
confere uma roupagem ao sujeito), simblica
(ela o identifica, o distingue) e real (ela toca
seu circuito de gozo). Seus efeitos esto na
dependncia direta desse vislumbre de real, e
podem conduzir a uma nova maneira de dar
sentido ao sintoma (Vieira, 2001).
Lacan (1953) compreende o sintoma como
sendo estruturado tal qual a linguagem, uma
vez que determinado simbolicamente. A
chamada regra da associao livre, segundo a
qual o analisando convidado a dizer tudo o
que lhe ocorrer, abstendo-se de qualquer sele-
o ou crtica, baseia-se precisamente no fato
de que a associao produzida pelo sujeito
em anlise no nada livre, mas ao contrrio,
sobejamente determinada. Pois o sintoma, no
sentido lato do termo, o resultante que ex-
pressa um conflito psquico ao modo de uma
formao de compromisso entre o desejo e as
defesas, ou seja, o sintoma fala (Coutinho Jor-
ge, 2005).
Para admitir um sintoma na psicopatologia
psicanaltica, seja ele neurtico ou no, Freud
exige o mnimo de sobredeterminao, cons-
34
titudo por um duplo sentido, smbolo de um
conflito passado, para-alm de sua funo,
num conflito presente no menos simblico.
Se ele nos ensinou a acompanhar, no texto das
associaes livres, a ramificao ascendente
dessa linhagem simblica, para nela detectar,
nos pontos em que as formas verbais se cruzam
novamente, os ns de sua estrutura, j est per-
feitamente claro que o sintoma se resolve por
inteiro numa anlise linguajeira, por ser ele
mesmo estruturado como uma linguagem, por
ser a linguagem cuja fala deve ser libertada (La-
can, 1953).
Alguns pensadores franceses que traba-
lharam com a questo da linguagem em nosso
sculo, como Derrida e o prprio Lacan, fo-
ram influenciados pelo estruturalismo e pelas
ideias de Ferdinand de Saussure, ao ponto de
ficarem conhecidos como ps-estruturalis-
tas. No entanto, fizeram crticas pesadas a
algumas concepes saussurianas, como a no-
o de significado transcendental a todas as
culturas e a relao direta entre significante e
significado.
Arriv (in Coutinho Jorge, 2005), afirma
que Lacan se inspirou no pensamento de
Saussure e se pergunta se podemos ver na
definio lacaniana do Outro, como tesouro
do significante, um eco intencional da noo
de tesouro da lngua mencionada por Saus-
sure. Para Lacan, a lngua um instrumento
fundamental de evocao, forma peculiar de
mensagem cujo princpio regido pelo apare-
lho psquico, crena prxima a de Saussure de
que a lngua fundamental para o processo de
comunicao (Coutinho Jorge, 2005).
No desejamos afirmar que a Psicanlise
possui o mesmo objeto de estudo que a Lin-
gustica. A Psicanlise um sistema significan-
te baseado na lngua, mas essa lngua regida
por uma lgica especfica, a lgica do incons-
ciente, a qual atribui valores diferentes aos sig-
nos, de acordo com os destinos que a pulso
pode tomar na vida do sujeito.
Parece-nos ser precisamente em relao
teoria do valor do signo que Saussure recu-
sou-se a dar sua maior contribuio, enquan-
to linguista, clnica psicanaltica. A noo de
Saussure (2008 [1915]) de valor afirma que os
elementos que compem o signo so interde-
pendentes entre si, e que o signo no pode ser
isolado do sistema do qual faz parte e do qual
igualmente interdependente. Afirma que
cada elemento de um sistema aquilo que os
outros elementos no so.
Na pgina 136 do Curso de Lingustica Ge-
ral, Saussure afirma que o signo pura dife-
rena e pura negatividade. No entanto, duas
pginas adiante, volta atrs em sua posio e
afirma a positividade do signo. Afirmar a po-
sitividade do signo validar a concepo re-
presentacional de linguagem, acreditando que
determinado rtulo realmente represente a
verdade acerca de um sinal ou sintoma.
Essa sutil diferena entre positividade e ne-
gatividade do signo lingustico marca toda a
discusso que estamos tendo neste artigo, pois
no existiria uma clnica que se baseia na sub-
jetividade sem a presena de signos equvocos.
Ou seja, sem que determinado signo clnico
precise necessariamente de um contexto que
lhe d significao.
Afirmamos ainda que a finalidade da anli-
se para Lacan que o paciente saiba lidar com
o seu sintoma, uma vez que no encontramos
a verdade, mas sim a variedade do sintoma, ou
seja, a singularidade do sintoma de cada um
(Fuks, 2006). Ou, nas palavras de Wittgenstein,
poderamos dizer que o objetivo que o su-
jeito aprenda as regras de seu prprio jogo. E
concordamos com Quinet (2003), quando afir-
ma que o analista no desvela inteiramente a
verdade do sintoma, no porque essa esteja re-
calcada, mas sim por ser impossvel dizer toda
a verdade.
Lacan (1958) afirma que a autonomia da
questo dialtica na clnica ficou desconheci-
da desde o princpio dessa prtica. Ele parte
da ideia do mal entendido fundamental,
ou seja, aquilo que em determinado contexto
pode ser compreendido como um signo de
ausncia de afetividade, por exemplo, em con-
texto diverso ser o contrrio. Podemos ir mais
longe e afirmar que, mesmo quando o sujeito
fala sobre determinado sintoma, no se tem a
garantia de que aquilo que ele fala pode ser to-
mado como verdade. Quando muito, essa a
verdade do sujeito, pois no existe verdade na
clnica, tanto menos rtulos que a expressem.
Quando Freud (1912) escreveu Totem e
Tabu sua pretenso era aplicar o ponto de vis-
ta das descobertas psicanalticas ao campo da
Psicologia Social. Trata-se de um estudo sobre
a vida mental e os processos psquicos que a
norteiam, realizado a partir de um ponto de
vista contextualizador. Freud reafirmou a im-
portncia de se pensar o homem historicamen-
te, no cerne de seu meio ambiente cultural,
atravessado pelas vicissitudes do tempo e do
espao que constituem sua realidade psquica
(Vilhena e Santos, 2000). baseado nessa pers-
pectiva que defendemos uma abordagem no
35
objetivista de compreenso dos fenmenos cl-
nicos. Sem o compromisso com a identificao
(ou descoberta) da realidade, mas comprome-
tidos intimamente com o respeito ao sujeito e
com todo o peso de sua constituio. E, claro,
enquanto clnicos que somos, interessados na
sua melhora, seja ela qual for.
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Submetido: 29/07/2011
Aceito: 16/11/2011

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2012 by Unisinos - doi: 10.4013/ctc.2012.51.03

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