7 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico

DIRETRIZES PARA O CNCER DE BEXIGA

MSCULO INVASIVO E METASTTICO
(Texto atualizado em Fevereiro de 2012)
A. Stenzl (presidente), J.A. Witjes (vice-presidente),
E. Comprat, N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk,
T. Lebret, M.J. Ribal, A. Sherif
Introduo
As publicaes sobre cncer de bexiga msculoinvasivo e
metasttico so, geralmente, baseadas em anlises retrospec-
tivas, incluindo estudos multicntricos maiores e estudos de
controle bem designados. Os estudos subjacentes s atuais
diretrizes foram identificados atravs de uma reviso sistemti-
ca da literatura.
Evidentemente, as estratgias de tratamento ideais do CBMI
requerem o envolvimento de uma equipe multidisciplinar
especializada e um modelo de cuidados de integrao para evi-
tar a fragmentao dos cuidados do paciente.
Sistema de Estadiamento
A classificao TNM 2009 (UICC - Union for Cancer Control)
utilizada para estadiamento (Tabela 1).
33 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
8 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Tabela 1: Classificao TNM (2009) para Cncer de
Bexiga
T Tumor Primrio
Tx
T0
Ta
Tis
T1
T2
T3
T3
T4
Tumor primrio no pode ser avaliado
No h evidncia de tumor primrio
Carcinoma papilfero no invasivo
Carcinoma in situ: tumor plano
Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial
Tumor que invade o msculo
T2a. Tumor que invade a musculatura superficial
(metade interna)
T2b. Tumor que invade a musculatura profunda
(metade externa)
Tumor que invade o tecido perivesical
T3a. Microscopicamente
T3b. Macroscopicamente (massa extravesical)
Tumor que invade qualquer uma das seguintes
estruturas: prstata, tero, vagina, parede plvica ou
parede abdominal
T4a. Tumor invade prstata, tero ou vagina
T4b. Tumor invade parede plvica ou abdominal

N - linfonodos regionais
NX
N0
N1
N2
N3
Os linfonodos regionais no podem ser avaliados
Ausncia de metstase em linfonodo regional
Metstase em um nico linfonodo na pelve
(hipogstrico, obturador, ilaco externo ou presacral)
Metstase em mltiplos linfonodos na pelve
(hipogstrico, obturador, ilaco externo ou presacral)
Metstase em linfonodo da ilaca comum
34 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
9 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
M - Metstases distncia
M0
M1
Ausncia de metstases distncia
Metstases distncia
Tabela 2: Graduao (OMS) 1973 e 2004
(Ambas as classificaes so usadas para as diretrizes atuais,
visto que a maioria dos estudos retrospectivos foram baseados
na OMS 1973)
Papiloma urotelial
Grau 1: bem diferenciado
Grau 2: moderadamente diferenciado
Grau 3: pouco diferenciado
2004 graduao OMS:
Papiloma urotelial
Neoplasias uroteliais papilferas de baixo potencial
maligno
Carcinoma urotelial papilfero de baixo grau
Carcinoma urotelial papilfero de alto grau
Subtipos morfolgicos podem ser importantes para ajudar no
prognstico e no tratamento. Atualmente, as seguintes diferen-
ciaes so usadas:
1. Carcinoma urotelial (mais de 90% de todos casos);
2. Carcinomas uroteliais com diferenciao parcial epider-
moide e/ou glandular;
3. Carcinoma urotelial micropapilfero;
4. Carcinoma de pequenas clulas;
5. Alguns carcinomas uroteliais com diferenciao trofoblstica;
8 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Tabela 1: Classificao TNM (2009) para Cncer de
Bexiga
T Tumor Primrio
Tx
T0
Ta
Tis
T1
T2
T3
T3
T4
Tumor primrio no pode ser avaliado
No h evidncia de tumor primrio
Carcinoma papilfero no invasivo
Carcinoma in situ: tumor plano
Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial
Tumor que invade o msculo
T2a. Tumor que invade a musculatura superficial
(metade interna)
T2b. Tumor que invade a musculatura profunda
(metade externa)
Tumor que invade o tecido perivesical
T3a. Microscopicamente
T3b. Macroscopicamente (massa extravesical)
Tumor que invade qualquer uma das seguintes
estruturas: prstata, tero, vagina, parede plvica ou
parede abdominal
T4a. Tumor invade prstata, tero ou vagina
T4b. Tumor invade parede plvica ou abdominal

N - linfonodos regionais
NX
N0
N1
N2
N3
Os linfonodos regionais no podem ser avaliados
Ausncia de metstase em linfonodo regional
Metstase em um nico linfonodo na pelve
(hipogstrico, obturador, ilaco externo ou presacral)
Metstase em mltiplos linfonodos na pelve
(hipogstrico, obturador, ilaco externo ou presacral)
Metstase em linfonodo da ilaca comum
35 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
11 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Recomendaes para estadiamento de tumor
de bexiga diagnosticado
GR
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia
magntica recomendada se h suspeita de doena
localmente avanada ou metasttica impedindo
tratamento radical.
Em pacientes considerados candidatos para tratamen-
to radical, para estadiamento T, a ressonncia magn-
tica com contraste dinmico ou a tomografia
computadorizada com multidetector e realce do
contraste so recomendadas.
B
Em pacientes com cncer de bexiga msculo invasivo
confirmado, tomografia computadorizada de trax,
abdmen e pelve a forma ideal de estadiar, incluin-
do urotomografia para completa avaliao do trato
urinrio superior. Se a TC no est disponvel, outras
alternativas so a urografia excretora e o RX de trax.
B
Em pacientes com leso msculo invasiva confirmada
(RTU), imagem do trax, abdmen e pelve so man-
datrias. TC e RNM so equivalentes no diagnstico
de metastses regionais e distncia.
C
Tomografia computadorizada prefervel ressonn-
cia magntica para a deteco de metstases
pulmonares.
C
RNM = ressonncia magntica; TC = tomografia computadorizada.
10 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
6. Carcinoma variante em ninhos;
7. Carcinoma de clulas fusiformes.
Recomendaes especficas para avaliao primria de tumo-
res presumivelmente msculoinvasivos
(informaes gerais para avaliao de tumores vesicais, veja
Cncer de Bexiga No Msculo Invasivo - Diretrizes EAU)
Recomendaes
GR
Cistoscopia deve descrever todas caractersticas
macroscpicas do tumor (local, tamanho, nmero e
aparncia) e anormalidades da mucosa.
C
Um diagrama da bexiga recomendado.
Bipsia da uretra prosttica recomendada para
casos de tumor de colo vesical, quando CIS da
bexiga est presente ou suspeito, quando h
citologia positiva sem evidncia de tumor na bexiga,
ou quando anormalidades da uretra prosttica so
visveis. Se a bipsia no realizada durante o proce-
dimento inicial, ela deve ser realizada no momento da
segunda resseco.
C
Em mulheres que iro subsequente neobexiga orto-
tpica, informaes da resseco so necessrias
(incluindo avaliao histolgica do colo vesical e
margem uretral), quer antes, quer no momento da
cistoscopia.
C
O relatrio patolgico deve especificar o grau, a
profundidade da invaso tumoral e se a lmina
prpria e tecido muscular esto presentes no
espcime.
C
36 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
11 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Recomendaes para estadiamento de tumor
de bexiga diagnosticado
GR
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia
magntica recomendada se h suspeita de doena
localmente avanada ou metasttica impedindo
tratamento radical.
Em pacientes considerados candidatos para tratamen-
to radical, para estadiamento T, a ressonncia magn-
tica com contraste dinmico ou a tomografia
computadorizada com multidetector e realce do
contraste so recomendadas.
B
Em pacientes com cncer de bexiga msculo invasivo
confirmado, tomografia computadorizada de trax,
abdmen e pelve a forma ideal de estadiar, incluin-
do urotomografia para completa avaliao do trato
urinrio superior. Se a TC no est disponvel, outras
alternativas so a urografia excretora e o RX de trax.
B
Em pacientes com leso msculo invasiva confirmada
(RTU), imagem do trax, abdmen e pelve so man-
datrias. TC e RNM so equivalentes no diagnstico
de metastses regionais e distncia.
C
Tomografia computadorizada prefervel ressonn-
cia magntica para a deteco de metstases
pulmonares.
C
RNM = ressonncia magntica; TC = tomografia computadorizada.
10 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
6. Carcinoma variante em ninhos;
7. Carcinoma de clulas fusiformes.
Recomendaes especficas para avaliao primria de tumo-
res presumivelmente msculoinvasivos
(informaes gerais para avaliao de tumores vesicais, veja
Cncer de Bexiga No Msculo Invasivo - Diretrizes EAU)
Recomendaes
GR
Cistoscopia deve descrever todas caractersticas
macroscpicas do tumor (local, tamanho, nmero e
aparncia) e anormalidades da mucosa.
C
Um diagrama da bexiga recomendado.
Bipsia da uretra prosttica recomendada para
casos de tumor de colo vesical, quando CIS da
bexiga est presente ou suspeito, quando h
citologia positiva sem evidncia de tumor na bexiga,
ou quando anormalidades da uretra prosttica so
visveis. Se a bipsia no realizada durante o proce-
dimento inicial, ela deve ser realizada no momento da
segunda resseco.
C
Em mulheres que iro subsequente neobexiga orto-
tpica, informaes da resseco so necessrias
(incluindo avaliao histolgica do colo vesical e
margem uretral), quer antes, quer no momento da
cistoscopia.
C
O relatrio patolgico deve especificar o grau, a
profundidade da invaso tumoral e se a lmina
prpria e tecido muscular esto presentes no
espcime.
C
37 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
12 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Falha de tratamento dos tumores de bexiga
no msculo invasivos
Recomendaes para falha de tratamento do
cncer de bexiga no msculo invasivo
GR
Em todos os tumores T1 com alto risco de progresso
(alto grau, multifocal, CIS e tamanho do tumor como
observado nas diretrizes/ EAU para cncer de bexiga
no msculo invasivo), a cistectomia radical imediata
uma opo.
B
Em todos os pacientes T1 que falham terapia intra-
vesical, cistectomia deve ser realizada.
B
Cncer de bexiga msculo invasivo - tratamento padro
Cirurgia radical e derivao urinria
Concluses
GR
Para cncer de bexiga msculo invasivo, a cistectomia
o tratamento curativo de escolha.
3
Um maior nmero de casos reduz a morbidade e a
mortalidade da cistectomia.
3
Cistectomia radical inclui a remoo dos linfonodos
regionais; a extenso anatmica da mesma ainda no
foi adequadamente definida.
3
Cistectomia radical em ambos sexos no deve incluir
a remoo completa da uretra em todos casos, a
qual pode ser utilizada na reconstruo urinria da
neobexiga ortotpica.
3
leo terminal e clon so os segmentos intestinais de
escolha para a reconstruo urinria.
3
38 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
13 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
O tipo de derivao urinria no afeta o resultado
oncolgio.
3
Cistectomia laparoscpica e rob-assistida so
factveis, mas ainda experimentais.
3
Em pacientes com cncer de bexiga invasivo, com
mais de 80 anos, a cistectomia uma opo.
3
Comorbidade, idade, tratamentos prvios para cncer
ou outras doenas plvicas, cirurgio, hospital,
volume de cistectomias e tipo de derivao urinria
influenciam o resultado cirrgico.
2
Complicaes cirrgicas da cistectomia e derivao
urinria devem ser relatadas em sistema uniforme
de classificao. Atualmente, o sistema de classifica-
o para cistectomia mais adaptado o de Clavien.
2
Contraindicaes para neobexiga ortotpica so margens posi-
tivas ao nvel da disseco uretral, e tambm em qualquer local
da pea da bexiga (ambos os sexos), se o tumor primrio
localizado na colo vesical ou na uretra (em mulheres), ou se o
tumor infiltra extensamente a prstata (homens).
Concluses
GR
No h dados que comprovem que a radioterapia pr-
operatria para cncer de bexiga msculoinvasivo
opervel aumente a sobrevida.
2
Radioterapia pr-operatria para cncer de bexiga
msculo-invasivo opervel, usando dose de 45-50Gy
em fraes de 1.8-2Gy resultam em subestadiamento
depois de 4-6 semanas.
2
12 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Falha de tratamento dos tumores de bexiga
no msculo invasivos
Recomendaes para falha de tratamento do
cncer de bexiga no msculo invasivo
GR
Em todos os tumores T1 com alto risco de progresso
(alto grau, multifocal, CIS e tamanho do tumor como
observado nas diretrizes/ EAU para cncer de bexiga
no msculo invasivo), a cistectomia radical imediata
uma opo.
B
Em todos os pacientes T1 que falham terapia intra-
vesical, cistectomia deve ser realizada.
B
Cncer de bexiga msculo invasivo - tratamento padro
Cirurgia radical e derivao urinria
Concluses
GR
Para cncer de bexiga msculo invasivo, a cistectomia
o tratamento curativo de escolha.
3
Um maior nmero de casos reduz a morbidade e a
mortalidade da cistectomia.
3
Cistectomia radical inclui a remoo dos linfonodos
regionais; a extenso anatmica da mesma ainda no
foi adequadamente definida.
3
Cistectomia radical em ambos sexos no deve incluir
a remoo completa da uretra em todos casos, a
qual pode ser utilizada na reconstruo urinria da
neobexiga ortotpica.
3
leo terminal e clon so os segmentos intestinais de
escolha para a reconstruo urinria.
3
39 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
15 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
39 Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer
Figure 1: Flowchart for the management for T2-T4a N0M0
urothelial bladder cancer
Diagnosis
Cystoscopy and tumour resection
Evaluation of urethra
CT imaging of abdomen, chest, UUT
MR can be used for local staging
1 - males: biopsy apical prostatic urethra or
frozen section during surgery
1 - females: biopsy of proximal urethra or
frozen section during surgery
pT2N0M0 selected patients
- Multimodality bladder sparing therapy
can be considered for T2 tumours
(Note: alternative, not the standard
option)
2 - neoadjuvant radiotherapy is not
recommended
Findings:
pT2-3, clinical N0M0 urothelial carcinoma
of the bladder
Neoadjuvant chemotherapy
Should be considered in selected patients
5-7% 5 year survival benefit
Radical cystectomy
Know general aspects of surgery
o Preparation
o Surgical technique
o Integrated node dissection
o Urinary diversion
o Timing of surgery
A higher case load improves outcome
Direct adjuvant chemotherapy
Not indicated after cystectomy
Bladder-sparing treatments for localised disease
Transurethral resection of bladder tumour (TURB)
TURB alone is only possible as a therapeutic option if
tumour growth is limited to the superficial muscle layer and
if re-staging biopsies are negative for residual tumour.
Figura 1: Fluxograma para o manejo de cncer urotelial de
bexiga T2-T4a N0M0
Diagnstico
Cistoscopia e resseco tumoral
Avaliao da uretra
TC de abdmen, trax e trato
urinrio sup
RNM pode ser usada para estad. local
Cistectomia radical:
Conhecer aspectos gerais da cirurgia
o Preparao
o Tcnica cirrgica
o Linfadenectomia integrada
o Derivao urinria
o Tempo de cirurgia
Maior nmero de casos melhoram o resultado
Pacientes pT2N0M0 selecionados:
Cistoscopia e resseco tumoral
- Protocolos de preservao vesical
podem ser considerados para T2
(obs: alternativa, no a opo padro)
Achados:
Carcinoma urotelial da bexiga pT2-3,
N0M0 clnico
Quimioterapia neoadjuvante:
Considerada em pacientes
selecionados
5-7% sobrevida em 5 anos
Quimioterapia adjuvante imediata
No indicada aps as cistectomias
2 - Radioterapia neoadjuvante no
recomendada
1 - homens: bipsia da uretra prostti-
ca apical ou congelamento na cirurgia
- mulheres: bipsia da uretra proximal
ou congelamento na cirurgia
Preservao vesical para doena localizada
Resseco transuretral do tumor de bexiga (RTU-b).
RTU-b isolada possvel como opo teraputica apenas se
o crescimento tumoral limitado camada muscular superficial
e se a bipsia de reestadiamento negativa para tumor residual.
14 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Radioterapia pr-operatria com uma dose de
45-50Gy em fraes de 1.8-2Gy no aumenta, signifi-
cativamente, a toxicidade depois da cirurgia.
3
Existem sugestes na literatura pregressa de que a
radioterapia pr-operatria diminui a recorrncia
local do cncer de bexiga msculo invasivo.
3
40 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
15 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
39 Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer
Figure 1: Flowchart for the management for T2-T4a N0M0
urothelial bladder cancer
Diagnosis
Cystoscopy and tumour resection
Evaluation of urethra
CT imaging of abdomen, chest, UUT
MR can be used for local staging
1 - males: biopsy apical prostatic urethra or
frozen section during surgery
1 - females: biopsy of proximal urethra or
frozen section during surgery
pT2N0M0 selected patients
- Multimodality bladder sparing therapy
can be considered for T2 tumours
(Note: alternative, not the standard
option)
2 - neoadjuvant radiotherapy is not
recommended
Findings:
pT2-3, clinical N0M0 urothelial carcinoma
of the bladder
Neoadjuvant chemotherapy
Should be considered in selected patients
5-7% 5 year survival benefit
Radical cystectomy
Know general aspects of surgery
o Preparation
o Surgical technique
o Integrated node dissection
o Urinary diversion
o Timing of surgery
A higher case load improves outcome
Direct adjuvant chemotherapy
Not indicated after cystectomy
Bladder-sparing treatments for localised disease
Transurethral resection of bladder tumour (TURB)
TURB alone is only possible as a therapeutic option if
tumour growth is limited to the superficial muscle layer and
if re-staging biopsies are negative for residual tumour.
Figura 1: Fluxograma para o manejo de cncer urotelial de
bexiga T2-T4a N0M0
Diagnstico
Cistoscopia e resseco tumoral
Avaliao da uretra
TC de abdmen, trax e trato
urinrio sup
RNM pode ser usada para estad. local
Cistectomia radical:
Conhecer aspectos gerais da cirurgia
o Preparao
o Tcnica cirrgica
o Linfadenectomia integrada
o Derivao urinria
o Tempo de cirurgia
Maior nmero de casos melhoram o resultado
Pacientes pT2N0M0 selecionados:
Cistoscopia e resseco tumoral
- Protocolos de preservao vesical
podem ser considerados para T2
(obs: alternativa, no a opo padro)
Achados:
Carcinoma urotelial da bexiga pT2-3,
N0M0 clnico
Quimioterapia neoadjuvante:
Considerada em pacientes
selecionados
5-7% sobrevida em 5 anos
Quimioterapia adjuvante imediata
No indicada aps as cistectomias
2 - Radioterapia neoadjuvante no
recomendada
1 - homens: bipsia da uretra prostti-
ca apical ou congelamento na cirurgia
- mulheres: bipsia da uretra proximal
ou congelamento na cirurgia
Preservao vesical para doena localizada
Resseco transuretral do tumor de bexiga (RTU-b).
RTU-b isolada possvel como opo teraputica apenas se
o crescimento tumoral limitado camada muscular superficial
e se a bipsia de reestadiamento negativa para tumor residual.
14 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Radioterapia pr-operatria com uma dose de
45-50Gy em fraes de 1.8-2Gy no aumenta, signifi-
cativamente, a toxicidade depois da cirurgia.
3
Existem sugestes na literatura pregressa de que a
radioterapia pr-operatria diminui a recorrncia
local do cncer de bexiga msculo invasivo.
3
41 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
16 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Radioterapia externa
Radioterapia externa como monoterapia deve ser considerada
como opo teraputica apenas quando o paciente impr-
prio para cistectomia ou protocolo de preservao vesical.
Radioterapia tambm pode ser utilizada para conter sangramen-
tos do tumor quando o controle local no pode ser alcanado
com manipulao transuretral, em funo do extenso cresci-
mento local da neoplasia (NE: 3).
Tumores cirurgicamente no curveis
Cistectomia paliativa para doena metasttica
Cistectomia radical primria em cncer de bexiga T4b no
uma opo curativa. Se existem sintomas, a cistectomia
radical pode ser uma opo teraputica/ paliativa. Derivaes
urinrias utilizando ou no intestino podem ser usadas, com
ou sem cistectomia paliativa.
Recomendaes
NE GR
Em pacientes com tumores localmente
avanados e inoperveis (T4b), a cistectomia
radical primria uma opo paliativa e no
pode ser oferecida como tratamento curativo.
A
Em pacientes com sintomas, a cistectomia palia-
tiva pode ser indicada.
Previamente qualquer interveno, a morbida-
de cirrgica e a qualidade de vida relacionada
devem ser discutidas com o paciente.
3 B
Quimioterapia e melhores cuidados de suporte
Carcinoma urotelial um tumor quimiossensvel. Com a qui-
mioterapia com cisplatina como terapia primria para tumo-
42 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
17 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
res localmente avanados em pacientes bem selecionados,
respostas completas e parciais locais tm sido relatadas.
Recomendao
GR
Quimioterapia como monoterapia no recomendada
como terapia primria para o cncer localizado de bexiga.
A
Quimioterapia adjuvante
A quimioterapia adjuvante est sendo discutida. Nem
ensaios randomizados nem meta-anlises tm apresen-
tado informaes que apoiem a quimioterapia adjuvante
como rotina.
Recomendao
GR
Quimioterapia adjuvante aconselhada em ensaios
clnicos, mas no como opo teraputica de rotina.
A
Tratamento multimodal
Concluses
NE
Em grupos de pacientes muito bem selecionados, as
taxas de sobrevida do tratamento multimodal so
comparveis s da cistectomia precoce.
3
Retardo no tratamento cirrgico pode comprometer
as taxas de sobrevida.
2b
Recomendaes
GR
Resseco transuretral de tumor vesical (RTU-b)
isolada no pode ser oferecida como opo de trata-
mento curativo padro na maioria dos pacientes.
B
16 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Radioterapia externa
Radioterapia externa como monoterapia deve ser considerada
como opo teraputica apenas quando o paciente impr-
prio para cistectomia ou protocolo de preservao vesical.
Radioterapia tambm pode ser utilizada para conter sangramen-
tos do tumor quando o controle local no pode ser alcanado
com manipulao transuretral, em funo do extenso cresci-
mento local da neoplasia (NE: 3).
Tumores cirurgicamente no curveis
Cistectomia paliativa para doena metasttica
Cistectomia radical primria em cncer de bexiga T4b no
uma opo curativa. Se existem sintomas, a cistectomia
radical pode ser uma opo teraputica/ paliativa. Derivaes
urinrias utilizando ou no intestino podem ser usadas, com
ou sem cistectomia paliativa.
Recomendaes
NE GR
Em pacientes com tumores localmente
avanados e inoperveis (T4b), a cistectomia
radical primria uma opo paliativa e no
pode ser oferecida como tratamento curativo.
A
Em pacientes com sintomas, a cistectomia palia-
tiva pode ser indicada.
Previamente qualquer interveno, a morbida-
de cirrgica e a qualidade de vida relacionada
devem ser discutidas com o paciente.
3 B
Quimioterapia e melhores cuidados de suporte
Carcinoma urotelial um tumor quimiossensvel. Com a qui-
mioterapia com cisplatina como terapia primria para tumo-
43 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
18 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Radioterapia isolada menos efetiva do que cirurgia e
apenas recomendada como opo teraputica quan-
do o paciente imprprio para cistectomia ou para
protocolo de preservao vesical multimodal.
B
Quimioterapia isolada no recomendada como tera-
pia primria para cncer de bexiga msculo invasivo.
A
Interveno cirrgica ou tratamento multimodal so
as abordagens teraputicas curativas preferidas, visto que
elas so mais efetivas do que a radioterapia exclusiva.
B
Tratamento multimodal pode ser oferecido como uma
alternativa em pacientes selecionados, bem informa-
dos, e aderentes, especialmente queles para os quais
a cistectomia no uma opo.
B
Doena metasttica
Concluses para doena metasttica
NE
Condies clnicas e a presena ou ausncia de
metstases viscerais so fatores prognsticos indepen-
dentes para sobrevida. Estes fatores so, pelo menos,
to importantes quanto o tipo de quimioterapia prescrita.
3
Quimioterapia combinada com cisplatina capaz de
alcanar uma sobrevida mdia acima de 14 meses
com sobrevida livre de doena longa relatada em
cerca de 15% dos pacientes com doena linfonodal e
boas condies clnicas.
1b
Quimioterapia com droga nica tem baixas taxas de
resposta, geralmente, de curta durao.
2a
Quimioterapia combinada com carboplatina menos
efetiva que a baseada em cisplatina, em termos de
resposta completa e sobrevida.
2a
44 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
19 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Quimioterapia sem platina tem produzido respostas
substanciais no uso de primeira e segunda linha, mas
no tem sido testada contra a quimioterapia padro
em pacientes apropriados ou em grupos de pacientes
puramente inapropriados.
2a
At o momento, no h quimioterapia padro defini-
da para pacientes no apropriados com cncer urote-
lial avanado ou metasttico.
2b
Vinflunine alcanou o mais alto nvel de evidncia
relatado para uso em segunda linha.
1b
Cirurgia ps-quimioterapia, depois de uma resposta
parcial ou completa, pode contribuir para sobrevida
livre de doena mais longa.
3
cido zoledrnico e denusomab tm sido estudados e
aprovados para todos os tipos de cncer, incluindo
o urotelial, tendo eles mostrado reduo e retardo
nos eventos esqueleto-relacionados em doena ssea
metasttica.
1
Recomendaes para doena metasttica
GR
A seleo dos pacientes deve ser guiada pelos
fatores prognsticos.
B
Tratamento de primeira linha para pacientes elegveis.
Uso de quimioterapia com cisplatina combinada com
GC, MVAC, preferivelmente com GCSF, ou
HD-MVAC com GCSF.
A
Quimioterapia combinada com carboplatina e sem-
-platina no so recomendadas.
B
18 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Radioterapia isolada menos efetiva do que cirurgia e
apenas recomendada como opo teraputica quan-
do o paciente imprprio para cistectomia ou para
protocolo de preservao vesical multimodal.
B
Quimioterapia isolada no recomendada como tera-
pia primria para cncer de bexiga msculo invasivo.
A
Interveno cirrgica ou tratamento multimodal so
as abordagens teraputicas curativas preferidas, visto que
elas so mais efetivas do que a radioterapia exclusiva.
B
Tratamento multimodal pode ser oferecido como uma
alternativa em pacientes selecionados, bem informa-
dos, e aderentes, especialmente queles para os quais
a cistectomia no uma opo.
B
Doena metasttica
Concluses para doena metasttica
NE
Condies clnicas e a presena ou ausncia de
metstases viscerais so fatores prognsticos indepen-
dentes para sobrevida. Estes fatores so, pelo menos,
to importantes quanto o tipo de quimioterapia prescrita.
3
Quimioterapia combinada com cisplatina capaz de
alcanar uma sobrevida mdia acima de 14 meses
com sobrevida livre de doena longa relatada em
cerca de 15% dos pacientes com doena linfonodal e
boas condies clnicas.
1b
Quimioterapia com droga nica tem baixas taxas de
resposta, geralmente, de curta durao.
2a
Quimioterapia combinada com carboplatina menos
efetiva que a baseada em cisplatina, em termos de
resposta completa e sobrevida.
2a
45 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
20 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Tratamento de 1
a
linha em pacientes inelegveis para cispla-
tina:
Uso de quimioterapia combinada com carboplatina ou
agente nico.
C
Para pacientes inelegveis cisplatina com SP 2 ou
funo renal diminuida, ou com pobres fatores
prognsticos de Bajorin de 0-1, o tratamento de pri-
meira linha quimioterapia combinada, contendo
carboplatina, preferencialmente, com gemcitabina/
carboplatina.
A
Segunda linha de tratamento:
Em pacientes progredindo aps quimioterapia com-
binada baseada em platina para doena metasttica,
vinflunine deve ser oferecido. Alternativamente,
tratamento em protocolo de ensaio clnico pode ser
oferecido.
A*
cido Zoledrnico ou denosumab so recomendados
para o tratamento de metstases sseas.
B
* O grau A de recomendao fraco por um problema de
significncia estatstica.
Recomendao para uso de biomarcadores
GR
Atualmente, nenhum biomarcador pode ser recomenda-
do na prtica diria clnica, visto que eles no mostraram
nenhum resultado na predio do desfecho, decises
teraputicas ou acompanhamento no cncer invasivo.
A
*Atualizado seguindo o consenso do painel.
46 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
21 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Figura 2: Fluxograma para o manejo do cncer urotelial
metasttico
45 Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer
Health-related quality-of-life (HRQoL)
No randomised, prospective HRQoL study has evaluated the
different forms of definitive treatment for muscle-invasive
bladder cancer. Important determinants of (subjective) qual-
ity of life are a patients personality, coping style and social
support.
Figure 2: Flowchart for the management of metastatic
urothelial cancer
Patient characteristics:
PS 0-1/ 2/ >2
GFR
>
/
<
60ml/min
Comorbidities
C I S P L A T I N ?
YES NO NO
Second-line treatment
PS 0 -1 and
GFR
>
60ml/min
STANDARD GC
MVAC
HD MVAC
PS 2 or
GFR < 60ml/min
comb. chemo: Carbo- based
PS 0-1 PS
>
2
PS
>
2 and
GFR < 60ml/min
NO comb.chemo
studies, monotherapy, BSC
1. Progression > 6 -12
months after first-line
chemotherapy, adequate
renal function
a. re-exposition to first
line treatment (cisplatin
based)
b. clinical study
2. Progression
> 6 -12 months
after first-line
chemotherapy, PS
0-1, impaired renal
function
a. Vinflunine
b. clinical study
3. Progression
< 6 -12 months
after first-line
chemotherapy,
PS 0-1
a. Vinflunine
b. clinical study
a. best supportive care
b. clinical study
Caractersticas do paciente:
SP 0-1/ 2/ >2
TFG >/< 60ml/min
Comorbidades
SP 0 -1 e
TFG > 60ml/min
PADRO GC
MVAC
HD MVAC
1. Progresso > 6 -12
meses depois da quimio
de 1
a
linha, adequada fun-
o renal
a. reexposio quimio de
1
a
linha (basea. cisplatina)
b. estudo clnico
SP 2 ou
TFG < 60ml/min
quimio. comb.: basea. carbo.
2. Progresso > 6 -12
meses depois da qui-
mio de 1
a
linha, SP
0-1, funo renal
diminuda
a. Vinflunine
b. estudo clnico
3. Progresso
< 6 -12 meses
depois da qui-
mio de 1
a
linha,
SP 0-1
a. Vinflunine
b. estudo clnico
SP 2 or
TFG < 60ml/min
quimio. comb.: basea. carbo.
SP> 2 e
TFG < 60ml/min
NO quimio. comb.
estudos, monoterapia, BSC
Segunda linha de tratamento
SP 0-1 SP> 2
a. melhores cuidados
de suporte
b. estudo clnico
C I S P L A T I NA?
SIM NO
Qualidade de vida relacionada sade (HRQoL)
Para avaliar a qualidade de vida, nenhum estudo prospectivo
e randomizado tem avaliado os diferentes tratamentos para o
cncer de bexiga msculo invasivo. Determinantes da qualidade
de vida so a personalidade do paciente, a forma de encarar a
doena e o apoio social.
20 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Tratamento de 1
a
linha em pacientes inelegveis para cispla-
tina:
Uso de quimioterapia combinada com carboplatina ou
agente nico.
C
Para pacientes inelegveis cisplatina com SP 2 ou
funo renal diminuida, ou com pobres fatores
prognsticos de Bajorin de 0-1, o tratamento de pri-
meira linha quimioterapia combinada, contendo
carboplatina, preferencialmente, com gemcitabina/
carboplatina.
A
Segunda linha de tratamento:
Em pacientes progredindo aps quimioterapia com-
binada baseada em platina para doena metasttica,
vinflunine deve ser oferecido. Alternativamente,
tratamento em protocolo de ensaio clnico pode ser
oferecido.
A*
cido Zoledrnico ou denosumab so recomendados
para o tratamento de metstases sseas.
B
* O grau A de recomendao fraco por um problema de
significncia estatstica.
Recomendao para uso de biomarcadores
GR
Atualmente, nenhum biomarcador pode ser recomenda-
do na prtica diria clnica, visto que eles no mostraram
nenhum resultado na predio do desfecho, decises
teraputicas ou acompanhamento no cncer invasivo.
A
*Atualizado seguindo o consenso do painel.
47 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
22 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Recomendaes para HRQoL
GR
O uso de questionrios validados recomendado para
avaliar HRQoL em pacientes com cncer de bexiga
msculoinvasivo.
B
Exceto em comorbidades, variveis tumorais e falta de
habilidades demonstrando claras contraindicaes,
uma derivao urinria deve ser oferecida.
C
Informao pr-operatria ao paciente, seleo do
paciente, tcnicas cirrgicas, e cuidadoso seguimento
ps-operatrio so as chaves para alcanar bons
resultados a longo prazo.
C
Paciente deve ser encorajado a tomar parte ativa no
processo de deciso. Clara e exaustiva informao
com todos potenciais benefcios e efeitos colaterais
deve ser provida, permitindo aos pacientes tomar
decises baseadas em informaes.
C
Recomendaes para o seguimento geral
O seguimento baseado no estgio do tumor inicial depois da
cistectomia. Em cada visita, o seguinte deve ser realizado:
histria;
exame fsico;
cintilografia ssea quando necessrio.
Tabelas tm sido criadas (veja Guidelines EAU 2012), basea-
das na opinio de especialistas as quais, entretanto, no incluem
o seguimento no oncolgico. Elas compreendem um mnimo
de testes, que devem ser realizados durante o seguimento (GR:
C; NE: 4). Depois de 5 anos de seguimento, interrompem a
vigilncia oncolgica e continuam com a vigilncia funcional.
48 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
23 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Traduo para o Portugus:
Marcelo Duarte Bicca
Mdico Urologista
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Reviso:
Dr. Marcelo Quintanilha Azevedo - TISBU
O processo de traduo para a Lngua Portuguesa foi realizado sob supervi-
so da Sociedade Brasileira de Urologia. A European Association of Urology
- EAU, juntamente com a Guidelines Office, no se responsabiliza pela
correo das tradues disponibilizadas.
O texto deste livreto baseado nas orientaes mais abrangentes da EAU
(ISBN: 978-90-79754-96-0), disponvel a todos os membros do Associao
Europeia de Urologia em seu site, http://www.uroweb.org.
22 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico
Recomendaes para HRQoL
GR
O uso de questionrios validados recomendado para
avaliar HRQoL em pacientes com cncer de bexiga
msculoinvasivo.
B
Exceto em comorbidades, variveis tumorais e falta de
habilidades demonstrando claras contraindicaes,
uma derivao urinria deve ser oferecida.
C
Informao pr-operatria ao paciente, seleo do
paciente, tcnicas cirrgicas, e cuidadoso seguimento
ps-operatrio so as chaves para alcanar bons
resultados a longo prazo.
C
Paciente deve ser encorajado a tomar parte ativa no
processo de deciso. Clara e exaustiva informao
com todos potenciais benefcios e efeitos colaterais
deve ser provida, permitindo aos pacientes tomar
decises baseadas em informaes.
C
Recomendaes para o seguimento geral
O seguimento baseado no estgio do tumor inicial depois da
cistectomia. Em cada visita, o seguinte deve ser realizado:
histria;
exame fsico;
cintilografia ssea quando necessrio.
Tabelas tm sido criadas (veja Guidelines EAU 2012), basea-
das na opinio de especialistas as quais, entretanto, no incluem
o seguimento no oncolgico. Elas compreendem um mnimo
de testes, que devem ser realizados durante o seguimento (GR:
C; NE: 4). Depois de 5 anos de seguimento, interrompem a
vigilncia oncolgica e continuam com a vigilncia funcional.
49 Cncer de Bexiga Msculo Invasivo e Metasttico