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Litiasis renal
Juan A. Camacho Daz, A. Gimnez Llort y L. Garca Garca
Concepto
La litiasis renal es una entidad infrecuente en la infancia. Su incidencia ha disminuido
en los pases desarrollados. Consiste en la preci- pitacin de sustancias cristalinas que
normal- mente estn disueltas en la orina, de distinta composicin qumica.
Eisten factores !eo!r"cos, raciales # !en$ti- cos implicados en su pato!enia, adems
de mecanismos fsico-qumicos comple%os.
La pre&alencia de la litiasis es de 1'(.)** in!resos hospitalarios en un hospital peditri -
co, aunque en adultos se calcula que entre un
3+ # un (+ de la po,lacin padece litiasis renal. -smismo el n.mero de
recidi&as en el adulto a los ) a/os de un episodio de litiasis puede ser de hasta un
)*+, lo que con&ierte esta patolo!a en una afeccin de alto inter$s socio-sanitario.
0esde el punto de &ista etiopato!$nico, la for- macin de un clculo pasa por la !$nesis
de un n.cleo, que permaneciendo en la &a uri- naria pueda crecer mediante la
a!re!acin de cristales o partculas cristalinas. Este creci- miento supone un mecanismo
multifactorial en el que in1u#en factores #a se/alados como edad, seo # ra2a, # otros
tam,i$n !enerales, como estado nutricional, estado de hidrata- cin, clima, etc. Eisten distintas
teoras que eplican parcialmente la formacin de un cl- culo. Las fsico-qumicas consideran
que la orina es una solucin en la que las sales pue- den estar en dist intas
concent raciones.
Cuando una sal est en situacin de so,resa- turacin, la solucin se comporta de
forma inesta,le # la precipitacin cristalina resulta entoces irre&ersi,le. 3na &e2 producida esa
precipitacin, el n.cleo calculoso resultante act.a como centro de posterior a!re!acin de
cristales, la "%acin en una c$lula tu,ular o epitelial # de nue&o el crecimiento posterior con
la "%acin de nue&os cristales. La "%acin tiene lu!ar por mediacin de sustancias como
mucoprotenas 4sustancia - # protena de 5amm-6orsfall7 que act.an como
pe!amento tras polimeri2arse.
8ro,a,lemente el mecanismo fsico-qumico discurre as, pero no eplica todo el proceso.
Las teoras anatmicas consideran que todas las situaciones que di"culten o alteren el 1u%o
normal de la &a urinaria fa&oreciendo su estancamiento aumentan a su &e2 la so,resa-
turacin. Este hecho unido a la aparicin de infeccin por !$rmenes ureolticos fa&orecer la
aparicin de clculos renales. 5odos aque- llos procesos malformati&os o infecciosos que
pro&oquen una alteracin'enlentecimiento del 1u%o urinario predispondrn al paciente a
presentar una litiasis 4"!ura 17.
-parte de esos factores !enerales, cam,ios fsico-qumicos # anatmicos, eisten otros,
personales de cada paciente, como el p6 uri- nario # los trastornos meta,licos, que
condi - cionarn la aparicin de litiasis9 procesos patol!icos que cursen con
hipercalcemia, hipercalciuria, o hiperoaluria, o enfermeda- des como la acidosis tu,ular distal,
intoica-
raciones meta,licas
8rotocolos dia!nsticos # terap$uticos en pediatra
Teoras anatmicas
edad
seo alte
LITOGNESIS
estado nutricional pH
alteraciones anatmicas composicin
dieta
NCLEO
in!esta lquida volumen
clima
infeccin
u!o urinario
Teora "sico#$umica
%i&ura 1' Litiasis renal. Esquema !eneral.
cin por &itamina 0, !lomerulonefritis crni - cas, etc.
8ara aca,ar de eplicar la "siopatolo!a ha# que mencionar aquellas sustancias que in1u- #en
en los procesos de nucleacin, a!re!acin # crecimiento cristalino. Son los promotores,
inhi,idores # comple%adores.
Los promotores act.an en la super"cie de los cristales facilitando su crecimiento.
Los inhi,idores se unen a los puntos de creci - miento de los cristales e&itando el
depsito de otras sales, so,re todo clcicas.
Los comple%adores forman comple%os solu,les con otras sales disminu#endo la saturacin
de las mismas 4el citrato con el calcio, el ma!ne- sio con el oalato7.
-l!unas sustancias pueden actuar como pro- motoras en una fase de la lito!$nesis #
como inhi,idoras en otra.
En la ta,la : se resumen los promotores, inhi- ,idores # comple%adores.
Clnica
En el ni/o el dolor es el sntoma ms impor- tante. 8uede ser a,dominal, difuso o ,ien
locali2arse en fosa lum,ar o en el perin$. 6a,itualmente el cuadro clico nefrtico con dolor
lum,ar irradiado a fosa ilaca # a 2ona perineal # !enital, con trastorno miccional #
hematuria, con nuseas # &mitos, no suele presentarse tan clramente como en el
adulto; slo ocurre as en ni/os ma#ores # adolescentes.
En el lactante # ni/o peque/o la irrita,ilidad, llanto, emisin de orina oscura, trastornos
!astrointestinales o "e,re consecuencia de una infeccin urinaria son los sntomas ines-
pecficos que puede pro&ocar un clculo renal. <uchas &eces el dia!nstico se hace
al
=efrolo!a'3rolo!a
T()L( I' Litiasis renal' Lito&*nesis
+romotores In,i-i.ores >lucosamino!lucanos
0el oalato9 <ucoprotenas Citrato 3romucoides
pirofosfato
3ratos !lucosamino!lucanos
8rotenas acdicas -?= nefrocalcina uropontina
prot. 5amm 6orsfall
Comple!a.ores 0e los fosfatos9 <a!nesio
citrato Citrato
pirofosfato
nefrocalcina
ma!nesio
5omado de Litiasis renal, Castrillo @<.
eplorar a un lactante por el antecedente de una :53.
Complicaciones' -parte de la clnica men- cionada, el clculo renal puede dar tres
tipos de complicaciones9 mecnicas, infecciosas # renales. Las mecnicas dependen de la
locali- 2acin, so,re todo a ni&el de la unin pielou- reteral o del tercio inferior del ur$ter.
En oca- siones pueden requerir una inter&encin uro- l!ica endoscpica o quir.r!ica.
Las infeccio- sas pueden aparecer en cualquier momento # el !$rmen ms frecuente es
Proteus mirabilis 4ta,la ::7. La afectacin renal parenquimatosa estn en relacin con la
frecuencia de la litia- sis # de las :53 asociadas, # en casos etremos puede aparecer
una nefropata tu,ulointersti- cial, con las alteraciones clnicas asociadas9 d$"cit de
concentracin, proteinuria, micro- hematuria # en fases ms a&an2adas afecta- cin
!lomerular.
/ia&nstico
/ia&nstico por ima&en .el c0lculo' 8or orden de utili2acin9
RX simple. En los clculos con componente clcico, oalato, fosfato # car,onato, que son
radioopacos. <enos .til en los de cistina e in.til en los de cido .rico o antina.
Ecografa renal. Aien mane%ada permite el dia!nstico de casi la totalidad de las litiasis 4tama/os
hasta de B mm7 o de sus complica- ciones.
Urografa intravenosa. Ccasionalmente .til para &alorar el !rado de o,struccin pro&oca-
do por un clculo a distintos ni&eles de la &a urinaria.
Urografa ascendente. So,re todo para la loca- li2acin de peque/os clculos ureterales no
&isi,les en las anteriores eploraciones, que pro&ocan o,struccin # o,li!an a cateteri2ar el
ur$ter.
8rotocolos dia!nsticos # terap$uticos en pediatra
T()L( II' 1icro-iolo&a .e las IT2' 3evisin propia .e 141 casos
Etiolo&a (ntece.ente IT5 N6 78
9:;
5rocultivo 9<; N6 48
9:;
8. mira,ilis 1B 43B,(7 1) 4))7
E. coli 1D 4(),E7 F 4BB7
Gle,siella ( 41*,87 3 4117
S. aureus B 4),(7 B4D,)7
Enterococo B 4),(7 1 43,D7
Uroresonancia. En al!unos centros con esta posi,ilidad se pueden o,tener im!enes mu#
demostrati &as util i2ando esta t$cnica en paci ent es con o,struccin renal # ri/n
ecluido. En estos casos, el contraste no es captado por el ri/n # aunque el
reno!rama permite &alorar el !rado de funcin no permi- te &isuali2ar el !rado de dilatacin.
Las im- !enes de una resonancia en estas condiciones pueden ser epresi&as # .tiles #
permitirn ele!ir uno u otro tratamiento.
/ia&nstico etiol&ico .e la litiasis
8odemos a!rupar la litiasis desde el punto de &ista clnico en dos apartados9
Litiasis renal oaloclcica 4ta,la :::7.
!tras formas clnicas particulares 4ta,la :H7. El estudio etiol!ico depender de cada
forma
clnica. En las "!uras B # 3 se eponen los
mecanismos clinicopatol!icos alterados en
la litiasis secundaria a mala,sorcin intestinal
# a la acidosis tu,ular distal.
En cualquier caso, la sistemtica de estudio de la litiasis renal inclu#e9
I -namnesis9 antecedentes familiares de litiasis.
I -ntecedentes personales9
J 3ropatas.
J :53.
J -lteraciones meta,licas.
J :nmo&ili2acin.
I Emenes complementarios 4ta,la H7.
I Eamen qumico del clculo caso de con- se!uirlo.
T()L( III' Litiasis renal o=aloc0lcica
J 6ipercalciuria9renal hipera,sorti&a mita
J Litiasis clcica con hiperusicosuria
J Litiasis clcica con hiperoaluria
J 6ipocitraturia idioptica
J 6ipoma!nesuria idioptica
J 6ipoma!nesuria
J 0e"ciencia de otros inhi,idores
J 6ipercalcemia
=efrolo!a'3rolo!a
T()L( I2' Litiasis renal' Otras "ormas clnicas
Comple!as>
<ala,sorcin intestinal
-cidosis tu,ular
:nfeccin urinaria 4por !$rmenes ureolticos7
Simples>
Litiasis renal .rica Cistinuria 6iperoaluria primaria
Kantinuria
Tratamiento
Eliminacin .el c0lculo' Litotricia" por ondas de choque, por ultrasonidos o por lser. La
primera es la ms etendida # con ms epe- riencia en pediatra. 5am,i$n conocida
como ESLL 9E=tracor poreal S,oc? @ave Lit,otripsA; ha hecho casi
desaparecer el
acto quir.r!ico en la litiasis renal peditrica. 8rcticamente no ha# limitaciones para su uso en
cuanto al tipo de clculo # la locali2a- ci n del mismo, as como por tama/os
4 3 mm7. En pediatra requiere en !eneral sedacin del paciente, intu,acin en ni/os
peque/os # lactantes #, tras la sesin, hidrata- cin por &a intra&enosa # anti,ioterapia
pro- "lctica. Con todas estas medidas eisten pocas posi,ilidades de complicaciones infec-
ciosas o mecnicas 4puede ser mu# .til en casos determinados la colocacin de un
cat$- ter pieloureteral pre&io a la litotricia7. El $ito de la litotricia estara en relacin in&er - sa a
la edad del ni/o, al tama/o del clculo # a la eistencia de infeccin urinaria recurren-
te asociada.
1e.i.as &enerales 45a,la H:7.
1e.i.as particulares' En casos de hipercal- ciuria es .til el tratamiento con tiacidas a
*,)-
0iarrea 0iuresis
6ipoma!nesuria 6ipocitraturia
-cidi"cacin
M Calato Ca
M Nc. .rico
8$rdida <! Oosfato # sulfatos
8irofosfato Aicar,onato
Clculo
-cidosis
%i&ura 4' <ala,sorcin intestinal
8rotocolos dia!nsticos # terap$uticos en pediatra
Orina
-cidosis
Nefrocalcinosis
Litiasis
P 6M
Q p6
6ipocitraturia
?esorcin sea
6ipercalciuria
%i&ura 7' -cidosis tu,ular distal.
1 m!'R!'da en una sola dosis, que suele nor- mali2arla sea cual sea su etiolo!a 4renal,
hipera,sorti&a o mita7.
En casos de hipocitraturia o hipoma!nesuria puede estar indicado el aporte de am,as sus-
tancias en su condicin de comple%adores
T()L( 2' E=0menes complementarios .e la litiasis renal
+lasma Orina
p6 p6 Aicar,onato
Csmol :ono!rama Calcio Calcio
<a!nesio
Osforo -cl. creatinina
O- EO=a
<a!nesio EOG
Ncido .rico EO ,icar,onato
3rea 5?8 Creatinina
N .rico 856
Calatos
Citratos
-minoaciduria
=efrolo!a'3rolo!a
T()L( 2I' Tratamiento .e la litiasis renal
#edidas generales$
6idratacin
?estrin!ir protenas animales ?estrin!ir alimentos ricos en oalatos 0ieta
normoclcica
?educir ecesos de sodio, purinas # Hit C
0ieta rica en ma!nesio
#edidas particulares$
5iacidas 6iopurinol
Citratos 0-penicilamina
<a!nesio Crtofosfatos
4ido-hidri do de ma!nesio B)*-)** m!'da; citr ato pot sico 1*-3*
mEq'da, am,os fraccionados7.
En la litiasis .rica ha# que administrar alcali- ni2antes 4sales alcalinas de sodio o potasio7
con el "n de conse!uir un p6 urinario pri- mo a D. Es posi,le que sea necesario
utili2ar alopurinol o dietas po,res en purinas.
Ctros preparados como los ortofosfatos en forma de sales de potasio presentan di"cultad de
mane%o en ni/os, pese a su utilidad en al!unas formas de hipercalciuria.
Tratamiento .el clico ne"rtico
I 0ieta a,soluta.
I 8erfusin de mantenimiento con suero !lucosalino.
I <edicacin9
1. 0iclofenaco 1m!'R! i.m. 4en Q1B a/os o peso Q(* R!, )* m!7
Si no cede en 3* minutos se repite la dosis.
Si fracasa9
B. <eperidina 1-1,) m!'R!'dosis, i.&. o i.m. 4Q )* R! de peso, )*-1)*
m!7.
3. 5ratamiento coad#u&ante # de manteni- miento9
J <etami2ol 1*-B* m!'R!'dosis, cada F horas, i.&., i.m. o &.o. Q)*
R!9 B! '8 S 1B horas
J =-,util,r omuro de hiosci na9 )-1* m!'8 horas, i.&., i.m. o &.o.
Q1B a/os9 B* m!'8 horas.
0ado que el dolor clico tiene relacin con el aumento de la presin ureterop$l&ica
4intra- pi$lica7 secundario al incremento de la diuresis # mediado por las
prosta!landinas aumentadas por el mismo dolor 4ele&an el flu%o renal7, pue- den
utili2arse medicamentos que inhi,an la sntesis de $stas. -s la desmopresina por &a
nasal a dosis de 1*-B* ! en dosis .nica podra ser el primer frmaco antes de
iniciar la secuencia terap$utica descrita pre&iamente.
8rotocolos dia!nsticos # terap$uticos en pediatra
)i-lio&ra"a
1. Camacho @-, Casas @, -mat -, >im$ne2 -, >arca L. Litiasis renal en el ni/o. -n
Esp 8ediatr 1EEF;((9BB)-8.
B. >arca @imene2 <C, Cort$s marina ?A, 8e/a 8orta <, 6eras >ironella <, Castillo Laita
@-, Loris C. 3rolitiasis infantil. Estudio epidemiol- !ico de 81 casos. -n Esp 8ediatr
1EE);(B93)-38
3. Castrillo @<. Litiasis renal. En9 Luis 6ernando -&enda/o. =efrolo!a Clnica. Editorial m$di- ca
8anamericana, <adrid, 1EE8, 13D-(D.
(. >arca L. =efrocalcinosis # litiasis urinaria. En9 < Cru2. 5ratado de 8ediatra. E0 E?>C=.
Aarcelona B***, 1)38-((.
). Toussef L. Clico =efrtico. Li,ro de pautas # protocolos del 6ospital infantil sant @oan de 0$u.
@unio 1EE8.
F. 8olito C, La <anna -, Cioce O, Hillani @, =appi A. Clinical presentation and natural course
of idiopathic h#percalciuria in children. 8ediatr =ephrol B***;1)9B11-1(
D. La<anna -, 8olito C, <arte -, :o&ene -, 0i 5oro ?. 6#peruricosuria in children9 Clinical
8resentation and natural 6istor#. 8ediatrics
B**1;1*D98F-E*.
8. Aarrat 5<, 0uU# 8>. =ephrocalcinosis and 3rolithiasis. En9 8ediatric =ephrolo!#, (V edi-
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E. 6o% !aar d :, Oornander -<, =il sson <-, 5iselius 6>. 5he eUect of chan!es on the
cr#s- talli2ation of calcium salts in solutions Xith an ion composition correspondin! to that in the distal
tu,ule. 3rol ?es 1EEE;BD9(*E-1F.
1*. 8arent K, Aoess >, Ari!non 8. Calcium oalate lithiasis. ?elationship ,etXeen ,iochemical risR
factors and cr#stalline phase of the stone. 8ro! 3rol 1EEE;E91*)1-F.
11. H2que2 <artul <, Hara <artn @. 3rolitiasis en la infancia. -nomalas meta,licas causantes de
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B***, 8.(F1-D3.
NOT(S