La investigacin en neurociencias ha trabajado buscando las bases biolgicas del trastorno

obsesivo compulsivo (TOC) y se ha llegado a un amplio consenso de que los tratamientos de

eleccin para esta enfermedad son la terapia conductual y los antidepresivos basados en la
inhibicin de la recaptacin de serotonina.

No obstante, los enfoques de orientacin psicoanaltica y psicodinmica tienen todava mucho
que ofrecer en un plan de tratamiento general. Cualquier sntoma sea o no de etiologa
biolgica tiene una significacin inconsciente.

El sntoma es lo mejor que puede hacer la persona en ese momento .

Lo que queremos recordar y que parece olvidado entre tanto pragmatismo no del todo
entendido es que los factores psicodinmicos son la razn de ser de los sntomas; que se
desencadenan y exacerban cuando estn dadas las condiciones : el concepto de series
complementarias sigue permitiendo comprender qu pasa y por qu.

Por otra parte, la familia y otras personas, lo que incluye a los terapeutas, pueden sentirse
forzados a acomodarse a la enfermedad respondiendo a comportamientos coercitivos del
paciente y entender en que contexto sucede esto es crucial para el xito teraputico.

SE TRATA DE UNA ESTRUCTURA BIO_PSICO_SOCIAL siempre presente.

El viejo aforismo no hay enfermedades sino enfermos es la vuelta de la sabidura popular a la
idea de que la significacin inconsciente del sntoma determina la clnica.

Cada caso debe ser evaluado, diagnosticado y sometido a una estrategia teraputica en la que
intervengan:

Un diagnstico psiquitrico y neurolgico y un diagnstico de personalidad. En los casos en
que se trate de un cuadro de base orgnica, considerar el sistema de relaciones en los que el
paciente est inmerso garantiza la eficacia del tratamiento (familia, redes, etc.) y en los casos
en los que el TOC se asienta en una estructura de personalidad en la que es un sntoma
dentro de la dinmica de un conflicto intrapsiquico se impondr un psicoterapia psicodinmica
con intervenciones teraputicas puntuales de otros enfoques (sistmico, cognitivo-
conductuales) y apoyo farmacolgico:

1) Encuadre teraputico psicodinmico para entender la RAZON DE SER del cuadro
2) Apoyo farmacolgico
3) Intervencines del modelo cognitivo -conductual para aspectos puntuales de la
sintomatologa

Histricamente se ha considerado a dos entidades clnicas, la neurosis histrica y la neurosis
obsesivo compulsiva como las ms sensibles al tratamiento psicoanaltico; el psicoanlisis
naci de las experiencias con la histeria, el escrito clsico de Freud de 1909 sobre El hombre
de las ratas introdujo la neurosis obsesivo-compulsiva en la literatura psicoanaltica con una
formulacin psicodinmica de los sntomas.

Pero la neurosis obsesiva como estructura de personalidad es mucho ms compleja que el
TOC y es bueno no usarlos como sinnimos.

Parte de la dificultad de entendernos en el campo clnico proviene de no hacer la diferenciacin
entre trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva (TPOC), que responde muy bien al
psicoanlisis, y el TOC, que puede o no inclurse en una estructura de personalidad obsesiva.
Requiere de parte de las posturas biologistas una visin menos monocroma y sobre todo ms
critica y exigente.

De hecho, slo en torno a un 10% de los pacientes con TOC tienen tambin trastorno de la
personalidad obsesivo -compulsiva pero todos tiene una manera de entender sus sntomas que
responde a una historia, unas relaciones personales y una situacin actual y cada caso es en
este sentido nico aunque se puedan encontrar aspectos compartidos.
En una poca en la que la terapia conductual y los inhibidores de la recaptacin de la
serotonina se han convertido en tratamientos de eleccin muy aceptados en los pacientes con
TOC (Greist y Jefferson, 1995), relegar a la historia los enfoques de orientacin psicoanaltica y
as privar a muchos de nuestros pacientes de un componente necesario y valioso para el
arsenal teraputico utilizado con los pacientes con TOC es cuando menos incorrecto.

A pesar de la agresiva investigacin en las neurociencias sobre las bases biolgicas del TOC,
los clnicos de orientacin psicoanaltica tienen todava mucho que aportar para un plan global
de tratamiento de tales pacientes. Y de otros, dicho sea de paso.

El enfermo es siempre un SUJETO con historia, nunca un sistema neurolgico aislado.

El clnico psicodinmico piensa en trminos de significado inconsciente, transferencia,
contratransferencia y resistencia, series complementarias, sucesos desencadenantes, incluso
cuando no se dedican a la psicoterapia psicoanaltica o psicoanlisis ortodoxos. Por ejemplo,
un psiquiatra psicodinmico puede prescribir un inhibidor selectivo de la recaptacin de la
serotonina a un paciente con TOC y a la vez pensar en las interacciones con el paciente desde
una perspectiva psicodinmica. Este enfoque de orientacin psicoanaltica implica un modelo
conceptual particular para comprender la enfermedad del TOC mucho ms efectivo y eficaz a
la hora de prevenir recadas y no cronificar la enfermedad.

Este modelo entiende que los sntomas, con independencia de la influencia biolgica que
tengan, tienen significados, conscientes o inconscientes, para el paciente.

Muchos pacientes con TOC se aferran a sus sntomas por sus significados especiales y por el
control interpersonal que ejercen sobre los dems y esto es un hecho contrastable en la clnica.

Por tanto pueden no mostrar inters en realizar el trabajo teraputico o no cumplir con la
medicacin; de hecho muchas pruebas controladas excluyen a estos problemticos pacientes
por su escasa motivacin o su negativa a seguir las instrucciones y, por tanto, la investigacin
emprica tan valorada por las ciencias de la conducta sobre el TOC puede no encarar de forma
adecuada estos casos.

Incluso cuando los pacientes con TOC siguen las normas del tratamiento, los resultados estn
lejos de ser ideales. y eso desde hace ms de diez aos, por ejemplo, en el amplio proyecto
multicentro para estudiar la eficacia de la clomipramina, la reduccin principal de sntomas tras
10 semanas de tratamiento fue slo de 38 al 44 % ( Comipramine Collaborative Study Group,
1991). Es ms, muchos pacientes tienen recadas con clomipramina (antidepresivo triciclico) o
con inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina si no se ha combinado con
psicoterapia.

Con frecuencia, los pacientes con TOC tienen considerables dificultades en las relaciones
interpersonales, tanto con los miembros de la familia como en el trabajo o en otros entornos
sociales, es sabido que el diagnstico del TOC est asociado con una mayor incidencia de
separacin o divorcio .

Los enfoques psicodinmicos son en estos casos los indicados para entender los problemas de
relacin que acompaan la enfermedad.

Usando el lenguaje del enfoque cognitivo -conductual, un estudio (Aubuschon y Malatesta,
1994), seal que los pacientes con trastornos de la personalidad eran ms difciles de tratar y
que tenan ms posibilidades de finalizar la terapia conductual antes de tiempo y que
requeriran ms hospitalizaciones psiquitricas que los pacientes con TOC sin trastornos de la
personalidad.

Es habitual que lleguen a la consulta pacientes con TOC que han pasado por terapias
cognitivo-conductuales y han fracasado al intentar solo trabajar los sntomas, suelen decir que
saben que es irracional su pensamiento pero que la consciencia de ello no ayuda a cambiarlos
, en otros casos han pasado por psiquiatras que los han medicado pero sin tomar en cuenta su
personalidad de base paranoide; asi terminan leyendo cada detalle de las acciones de la
medicacin convencidos de que los efectos secundarios los destruirn y rechazan tomarla.
Uno de los temas habitualmente descuidados por las terapias cognitivo-conductuales y por los
psiquiatras biologistas es la alianza teraputica que permite al paciente ser actor desde su
parte sana.

Conclusiones

La presencia de los determinantes biolgicos que pueden generar los sntomas del TOC deben
ser encuadrados en un diagnstico clnico y en una comprensin global de su aparicin; estos
sntomas tienen un significado no consciente que puede causar que los pacientes se
esfuercen mucho en mantenerlos.

Este enfoque no es solo una ayuda, es la forma correcta de trabajar una sintomatologa
cuando se comprueba que existe una estructura previa; el apoyo farmacolgico ser evaluado
como complementario y siempre dentro del trabajo de un equipo interdisciplinario: Psiclogo
dinmico/psiquiatra dinmico.

Casi siempre los sntomas del TOC tienen significados interpersonales que se deben tratar.
An en los casos en que los sntomas son determinados biolgicamente sirven como el
vehculo ideal para expresar conflictos con base psicodinmica.

Finalmente, habiendo llegado al final del tnel del tratamiento nico, toca entender que un
altsimo porcentaje de pacientes no respondern ni a la farmacoterapia ni a la terapia de
conducta, los casos clnicos estn all para corroborarlo.

Un enfoque teraputico psicodinmico siempre genera resultados cuando en una situacin no
hay respuesta al tratamiento, es un hecho clnicamente contrastable.

El TOC es una trastorno modelo para demostrar el valor de un enfoque ms integrado para el
tratamiento de los trastornos psiquitricos mayores.

Las estrategias psicodinmicas continuarn teniendo un papel principal en la psicopatologa.-