Vigilancia clnica del Trabajo de parto y partograma.

Bernardo Agudelo J
Docente departamento de Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia

El nacimiento es un proceso natural pero no est exento de riesgos. La mayora de las
complicaciones pueden ser advertidas, pero en ocasiones estas escapan an al ms
dedicado de los observadores. Se espera que el 80%-90% de los partos ocurran por la
va vaginal. La cesrea es una opcin para el nacimiento, pero la mejor
recomendacin es que esta sea indicada por razones justas de ndole obsttrico o
mdico, con un adecuado juicio de valor y advirtiendo siempre que el procedimiento en
si mismo aumenta diez veces el riesgo de infeccin, y entre 20 y 30 veces el riesgo de
hemorragia posparto y de tromboembolismo.

La prctica de una buena obsttrica y el arte de la partera van de la mano de
decisiones mdicas juiciosas, soportadas por las mejores evidencias, acordadas con la
gestante y su familia, y en lo posible respaldadas por el juicio compartido de dos
profesionales de la medicina. La historia perinatal es de suma importancia y la
adecuada anamnesis y el buen examen fsico, completo, oportuno y delicado,
respaldan la toma de decisiones y brindan mejores beneficios.

La decisin mdica no est libre de fallos porque los errores son inherentes a la accin
humana. El error mdico puede ser por omisin o por comisin. Pero, en principio el
acto mdico es bien intencionado, y el error sobreviene mas posiblemente cuando se
acumulan pequeos eventos adversos por un sistema dbil que no es capaz de
corregir adecuadamente y con oportunidad las fallas. Por esto se recomienda que se
mejoren las condiciones de trabajo, mxime en profesiones como la medicina y con
mayor nfasis en la obstetricia, donde son mayores los peligros por el proceso de la
vida que es en s muy complejo.

Es necesario insistir en la importancia de brindar atencin con calidad al binomio
materno-fetal en el proceso del trabajo de parto y parto, por medio de:

1. Asistencia oportuna y adecuada en la condicin pre-hospitalaria
2. Vigilancia intra-hospitalaria permanente y con calidad.
3. Soporte tcnico, cientfico y logstico suficientes segn el nivel de atencin.
4. Decisiones mdicas soportadas por la evidencia clnica de la prctica mdica y
de la literatura cientfica.
5. Mejorar la comunicacin de las personas comenzando por los equipos de
trabajo y extendindose a la comunidad bajo nuestra vigilancia

La vigilancia cuidadosa del trabajo de parto, con registro esmerado del proceso, es
una de las estrategias que contribuyen en la identificacin y control de los riesgos,
adems de ser una forma alternativa para brindar acompaamiento y atencin
humanizada a la gestante. Por su parte, el registro objetivo y sistematizado del trabajo
de parto es una fuente invaluable de anlisis e informacin para evaluar la calidad, la
pertinencia y la oportunidad de los servicios obsttricos. Hoy da, es una prueba legal
en situaciones difciles de la prctica mdica, cuando el evento adverso ocurre y el
acto mdico es cuestionado.

Breve historia del partograma: en 1955, el doctor E. A. Friedman describi el proceso
del parto luego de una detallada y paciente observacin de cientos de mujeres en
trabajo de parto (fig. 12). Luego R.H. Phillpot, en 1972, demostr en 15000 mujeres
Africanas que la interpretacin del doctor Friedman era acertada y propuso una grfica
del trabajo de parto con unos lmites arbitrarios que llam lnea de alerta y lnea de
accin, esta ltima trazada arbitrariamente cuatro horas despus de la primera con el
fin de permitir que muchas situaciones se resolvieran espontneamente o que el
traslado a otra unidad de atencin se pudiese realizar (fig. 13 A). En 1973, el doctor J.
Studd, comprob la propuesta del doctor Phillpot en 176 mujeres primigestantes, y
propuso que era necesario implementar la grfica del parto en los servicios de
obstetricia del Reino Unido, y que los especialistas deberan comprender el proceso y
aceptarlo como un soporte prctico para tomar decisiones mas acertadas, validadas
por la investigacin, que organiza la informacin clnica y permitira visualizar
rpidamente cualquier alejamiento de la normalidad. Modific la grfica trazando
varias curvas de acuerdo con momentos diferentes de dilatacin cervical, pero
siguiendo los mismos parmetros de Phillpot (fig. 13 B). A partir de esta propuesta, la
Sociedad Real de Obstetricia en el Reino Unido implement el uso del partograma en
todas sus instituciones, convirtindose en la primera sociedad cientfica que adopt
una historia clnica real para un proceso tan natural como el parto y que siempre ha
sido asistido por comadronas y familiares de las mujeres. Luego en 1994, la OMS
realiz un gran estudio multicntrico con 35484 mujeres del sur-este asitico, apoyada
en la propuesta del partograma de Phillpot y Studd, y demostr que el partograma
reduce el trabajo de parto prolongado, el uso de oxitcicos y sus complicaciones
potenciales, el ndice de cesrea sin razn justificada, y la morbilidad infecciosa.
Desde entonces la OMS recomienda el uso del partograma porque permite identificar
a las mujeres con progreso normal de aquellas con problemas en el trabajo de parto
que requieren intervencin. El Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP-SMR
OPS/OMS) adopt desde 1987 la propuesta de historia clnica del parto propuesta por
su equipo de investigadores, liderado por el doctor R.Schwarcz, que es la que
adoptamos en el grupo Nacer-SSR de la U de A del departamento de Obstetricia y
Ginecologa, que se propone como instrumento para la regin y para el pas.

Evaluacin de la condicin clnica del binomio materno-fetal.

La mujer es identificada como el ser ms importante para la sociedad, por su amplia
participacin social y porque sobre ella recae la construccin de la familia y de la red
social. Por ello la OMS y las organizaciones cientficas mundiales avocan por el
mejoramiento de las condiciones para la mujer con educacin, empoderamiento y
mejora en la calidad de la atencin a ella y de sus hijos durante el perodo
reproductivo. hijos.

La condicin clnica de la gestante se considera de inestabilidad. Exige entonces un
esfuerzo permanente de los proveedores de salud para la vigilancia dey
acompaamiento directo de su proceso. Durante la atencin del trabajo de parto se
deben realizar las siguientes actividades:

1. Atencin pre-hospitalaria prioritaria y oportuna: El retraso de un minuto es
determinante de riesgo para la salud de la mujer y de su hijo. Se recomienda realizar
evaluacin oportuna y clasificacin del riesgo cuando la mujer asiste a la institucin. La
fase de preparacin, conocida como preparto o fase latente, merece de una asistencia
clida, humana, con adecuada informacin y apoyo emocional para generar confianza,
seguridad, y as propiciar que el ingreso a la institucin sea oportuno.

2. Realizar la evaluacin completa de la historia clnica: se deben identificar los
siguientes aspectos: a. actualizar los exmenes como el VDRL, el ELISA para VIH, la
hemoglobina y el hematocrito; b. realizar una anamnesis completa y recuperar la
informacin de los eventos obsttricos previos, identificar las eventualidades mrbidas
entre la gestacin anterior y la actual, la adherencia a la anticoncepcin, identificar el
peso fetal en los partos anteriores, la forma de terminacin con nfasis en cesreas
previas, uso de frceps, las complicaciones como trauma materno y perinatal,
hemorragia obsttrica; si es posible evaluar el partograma anterior, este puede aportar
informacin relevante para el actual trabajo de parto; el uso de analgesia-anestesia y
las reacciones colaterales; la evolucin del posparto inmediato y del proceso de
recuperacin o involucin uterina; y las complicaciones del puerperio; c. identificar los
riesgos obsttricos y mdicos que fueron detectados en el control prenatal, y aquellos
que sean de reciente aparicin, principalmente los trastornos hipertensivos, la anemia
materna, la infeccin de las membranas ovulares, la restriccin del crecimiento fetal, la
alteracin en el estado de bienestar fetal. d. evaluar el estado emocional y afectivo de
la gestante, as como su relacin con el entorno familiar y social, con atencin en la
actitud hacia el embarazo y la relacin con el acompaante ms cercano en ese
momento.

3. Realizar el examen fsico completo: con registro de: a. las variables clnicas como
peso, temperatura, respiracin, presin arterial, pulso, ritmo cardaco, fetocardia,
estado de conciencia, estado anmico y actitud frente a la maternidad y al dolor; b.
determinar si la condicin clnica es crtica, es decir que a la condicin de inestabilidad
propia de la gestante se adicionen factores de riesgo o condiciones clnicas que exigen
supervisin permanente o accin mdica inmediata y oportuna como ocurre en el
choque hipovolmico, en la sepsis, en la dificultad respiratoria, la alteracin de la
conciencia o la presencia de cualquier signo neurolgico sensorial o motor, la
actividad uterina hiperactiva o hipertnica, la taquicardia fetal (160 por minuto o mas) o
la bradicardia fetal (110 por minuto o menos), el sangrado procedente de la unidad
feto-placentaria, la ruptura de las membranas ovulares, la presencia del cordn fetal
en el canal cervico-vaginal, o presentacin fetal anmala; c. evaluar de manera
integral el binomio materno-fetal que incluye: determinar el nmero de fetos, la altura
uterina y calcular el peso fetal por datos de la ecografa o por las maniobras clnicas
(error hasta del 20%), identificar la edad de gestacin por amenorrea y por las
ecografas siendo la mas exacta la del primer trimestre, valorar la cantidad aproximada
del lquido amnitico, identificar la situacin fetal y sus caractersticas por medio de las
maniobras de Leopold con identificacin del nivel de encajamiento de la presentacin,
valorar la actividad uterina durante diez minutos con palpacin directa del tero por va
abdominal, y percibir las caractersticas de la contraccin (frecuencia, intensidad,
duracin y relacin con el dolor), evaluar la fetocardia en relacin con la actividad
uterina; d. evaluar las caractersticas de la pelvis sea, con nfasis en la valoracin del
ngulo sub-pbico, la distancia inter-espinosa, la palpacin del promontorio, y las
caractersticas de la cavidad sacra; e. determinar las condiciones del cerviz uterino
como son: la longitud del canal cervical, la consistencia a la palpacin (firmeza o
reblandecimiento), la posicin de su eje con respecto a la vagina (posterior, intermedio
y anterior), y la dilatacin; f. detectar las caractersticas del feto: como la consistencia
de los huesos del crneo, que son firmes en el feto de trmino y blandos en el
prematuro. Se deben identificar las fontanelas anterior y posterior, la sutura
interparietal, determinar la existencia de edema en el cuero cabelludo (tumor sero-
sanguneo o bosa), determinar el nivel mas bajo de la presentacin fetal con respecto
al estrecho medio (ver encajamiento); y finalmente, g. evaluar la integridad de la
membrana amnitica y las caractersticas del lquido amnitico: donde se dispone del
amnioscopio, se puede visualizar a travs del cerviz abierto si el lquido amnitico
tiene grumos o es lechoso (gestacin de trmino), es transparente (prematurez), tiene
meconio (en situaciones de estrs fetal o en la posmadurez).

4. Evaluar el bienestar fetal: siempre se debe evaluar el bienestar fetal por medio
del registro electrnico externo (NST o CST, segn la condicin), al ingreso y durante
el trabajo de parto, evaluar los signos vitales repetidamente, suministrar oxgeno en
circunstancias como la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), la preeclampsia
y los trastornos hipertensivos, la sospecha de ambiente fetal no tranquilizante, en
condiciones de sepsis y de respuesta inflamatoria sistmica, y en situaciones de
hipoxia materna.

5. Elaboracin de la historia clnica del parto o partograma: En cualquier nivel de
atencin se debe garantizar la realizacin del partograma, familiarizarse con l para
adecuar la conduccin del trabajo de parto y favorecer la toma de decisiones
oportunas y pertinentes con la realidad.

El recurso de realizar la evaluacin basada en las siguientes cinco preguntas, ayuda a
no olvidar la identificacin de los factores ms importantes que participan en el
proceso del parto. Las preguntas son:

1. Como est la actividad uterina?
2. Como es la relacin entre pelvis sea y los tejidos blandos que conforman el
canal?
3. Como es la relacin del feto y sus caractersticas con el continente?
4. Como est el ambiente fetal y su nivel de tolerancia al trabajo de parto?
5. Cul es la condicin clnica de la mujer en trabajo de parto y el nivel de
adaptacin?
Justificacin del uso del partograma: la distocia, o parto anormal, es el diagnstico
ms comn con el que se enfrenta el personal de salud que asiste mujeres en trabajo
de parto, en la cual la falta de descenso y la falla en la dilatacin son las razones ms
frecuentes. El 30% de las cesreas son realizadas por distocia en cualquiera de sus
formas, y hasta el 68% de las cesreas son inexplicadas. El 24% de las cesreas se
realizan en fase latente y el 73% se realizan antes de cuatro centmetros de dilatacin,
sin exceder los parmetros de Friedman.

Se sabe que algunas situaciones crticas de ambiente fetal no satisfactorio o no
tranquilizante conduce a secuelas severas y an a la muerte del neonato, ocurren sin
que se puedan predecir, a pesar de la vigilancia en el trabajo de parto. Pero la realidad
ms contundente es que hasta el 90% de los neonatos con encefalopata hipxica
isqumica obedece a complicaciones del trabajo de parto, y en gran medida se
asocian con registro histrico inadecuado o inexistente de los sucesos ocurridos
durante el proceso, que permitan aprender del evento adverso.

Elaboracin del registro del trabajo de parto y del parto: la implementacin de la
historia clnica para el parto debe ser responsabilidad de los sistemas de salud y de las
instituciones. El personal de salud que asiste al binomio materno-perinatal debe
conocer el instrumento, capacitarse con ejercicios y talleres, e identificar sus
componentes, las virtudes que presenta y reconocer los momentos difciles en su
elaboracin, con el fin de resolver dudas y aprender practicando. Adems, el
instrumento debe ser utilizado como recurso en el anlisis de la morbilidad y la
mortalidad materna y perinatal. Finalmente, este instrumento se ha convertido en una
herramienta para mejorar los procesos de atencin y controlar los eventos adversos, a
partir de los cuales el sistema de salud y de prestacin de servicios puede mejorar
para mejorar la atencin con calidad.

Siguiendo el esquema propuesto de las cinco preguntas que se debe hacer cada
evaluador ante una mujer en trabajo de parto, se propone definir los siguientes
escenarios:

1. La gestante tiene trabajo de parto activo?
La respuesta es afirmativa si tiene las siguientes caractersticas: contraccin
del tero que se palpa homognea, intensa y difusa, con sensacin dolorosa hacia
la regin sacra, irradiada o no hacia la regin supra-pbica, con frecuencia entre
tres y cinco en 10 minutos, de duracin superior a 35 segundos por palpacin
manual en abdomen, y que se repite durante un tiempo prolongado de la
evaluacin.
Si no cumple con los criterios anteriores, puede estar en una fase latente del
primer estadio, o en un falso trabajo de parto. Evale el estado emocional y el nivel
de aprehensin, resuelva las inquietudes que puede manifestar la pareja.
Evale muy bien la condicin fsica y detecte riesgos obsttricos. Si detecta
alguno, considere la hospitalizacin as no tenga trabajo de parto.
2. En qu estadio del trabajo de parto se encuentra la gestante?
Si el cuello est abierto y modificado, pero la dilatacin es igual o menor de
dos centmetros, la gestante esta en la fase latente: evale la condicin fsica
materna y fetal, descarte factores de riesgo, asesore y brinde confianza y
seguridad. BRNDELE CONFIANZA PARA QUE ASISTA SIN TEMOR A SU INSTITUCIN EN
LAS PRXIMAS HORAS!
Si el cerviz tiene dilatacin de 3 centmetros o ms: es una fase activa del
parto si se asocia con los criterios de trabajo de parto. Hgase las cinco preguntas
fundamentales, hospitalice, descarte factores de riesgo e inicie el registro de la
historia clnica del parto. Para efectos prcticos se indica iniciar el partograma
cuando la dilatacin sea de 4 centmetros o ms.
Si esta en dilatacin avanzada (5 centmetros o ms): hgase las cinco
preguntas, hospitalice, descarte factores de riesgo e inicie el partograma con el
trazo de la curva de alerta. Si las membranas estn ntegras, permanezca atento a
la dilatacin y si es posible no realice ruptura de rutina. Pero si se encuentra
detencin del progreso de la dilatacin a partir de 5-6 centmetros, puede realizar
la ruptura artificial de membranas (amniotoma), evaluando antes que no exista un
cordn procbito (que est entre la presentacin y el cerviz), y realizando una
adecuada auscultacin fetal despus del procedimiento. Describa la caracterstica
del lquido, y si lo encuentra con meconio proceda a evaluar la condicin fetal con
un registro electrnico, o ausculte la fetocardia por perodos intercalados de un
minuto, durante 10 diez minutos. Ponga mucha atencin a los cambios despus de
cada contraccin.
3. Las condiciones del binomio materno-fetal permitirn el trabajo de parto y el
parto por la va vaginal?
Afirmativo: en este caso la condicin clnica de ambos permite tolerar el
trabajo de parto, tanto en el tiempo como por la condicin fsica. Recuerde que
para dilatar completamente el cerviz es necesario registrar una actividad uterina
entre 120-200 Unidades Montevideo (UM)
1
, al final del trabajo de parto significar
un total superior a 10000-15000 UM. En otros trminos significa hasta 10-14 horas
de trabajo de parto. Adems, la proporcin feto-pelviana es adecuada porque no
existe macrosoma fetal, en la evaluacin de la presentacin en pelvis no se palpa
moldeamiento o deformidad de la cabeza fetal por afrontamiento o cabalgamiento
de las suturas entre los huesos. El tumor serosanguneo, o bosa, no es una

1
Unidad Montevideo: es la unidad de medida de la actividad uterina obtenida como el producto de la
intensidad en mm de Hg por la frecuencia de las contracciones en 10 minutos
indicacin de desproporcin cefalo-pelviana. Puede ser normal en casos de fase
latente prolongada y detencin del trabajo de parto por la compresin cervical
sobre el cuero cabelludo. La decisin debe ser permitir el parto por va vaginal,
hacer las cinco preguntas cada que evale al binomio y apoyarse en el partograma
Negativo: cuando existe contraindicacin para permitir el trabajo de parto,
usted puede estar en presencia de: un embarazo pre-trmino, una desproporcin
feto-pelviana, un problema del bienestar fetal que se puede agravar con el trabajo
de parto o que exija la terminacin de la gestacin por la va quirrgica, una
distocia de presentacin fetal o de actitud, un problema de la placentacin, un
riesgo materno que contraindique el parto vaginal. La conducta recomendada es
trabajar en equipo, consultar y decidir la conducta ms adecuada y pertinente para
su nivel de atencin. ATENCIN! SIEMPRE SE DEBE PRIORIZAR LA SUPERVIVENCIA
MATERNA SOBRE LA FETAL
4. Cuando iniciar la historia clnica del parto, o partograma?
Siempre: que la gestante ingrese al hospital para la atencin del parto, iniciar con
el encabezamiento de la historia clnica del parto. Cuando la evaluacin clnica
confirma que la gestante esta en trabajo de parto activo (para efectos prcticos
cuando est en cuatro centmetros o mas de dilatacin y tenga actividad uterina
adecuada), se debe iniciar la curva de dilatacin cervical en la cuadrcula superior
de la hoja de partograma. Si por su criterio clnico considera que la gestante
ingresa para induccin del trabajo de parto con cerviz menor de 2 centmetros, o
refuerzo de la actividad con cerviz de 3 centmetros o mas sin buen trabajo de
parto, se debe iniciar el registro de la condicin clnica en la cuadrcula inferior, y
espere a que la dilatacin alcance los 4 centmetros para iniciar la curva de
dilatacin.
Si la gestante esta hospitalizada por otra razn: se debe abrir la historia clnica
del parto si inicia actividad uterina, y proceder como se indic.
Si la gestante ingres en expulsivo, o el nacimiento ser por cesrea electiva:
no es necesario elaborar la historia clnica del parto, pero se debe encabezar y
registre en ella la razn por la cual no se realiz, con los diagnsticos pertinentes.
Si se presenta parto pretrmino: se debe elaborar la historia con las mismas
indicaciones descritas.
Si durante el trabajo de parto se decide cesrea: la historia clnica del parto
debe elaborarse hasta el momento de la decisin quirrgica, y escribir muy bien la
razn por la cual se cambi la ruta del parto. RECUERDE : LA HISTORIA CLNICA ES
UN DOCUMENTO TIL PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN, IDENTIFICAR LOS
EVENTOS ADVERSOS Y ES UN SOPORTE LEGAL EN CASO DE UN PROCESO JUDICIAL, ELLA
LO PUEDE DEFENDER!

Condiciones para la atencin clnica con calidad del binomio materno-fetal: la atencin
con calidad al binomio materno fetal durante el trabajo de parto tenga las Condiciones
Obsttricas Esenciales (COE) para asistir al binomio materno-perinatal de acuerdo
con el nivel de complejidad en que se encuentre. Es necesario que el equipo humano
sea conciente y afn con la atencin de las gestantes, y que se disponga de protocolos
flexibles y actualizados para la atencin. Se requiere adherencia y respeto con los
protocolos, pero permitiendo que el manejo de cada mujer sea individualizado. La
comunicacin respetuosa, afirmante, sincera y humana con la gestante y su familia es
un aspecto fundamental que hay que mantener y mejorar.

Las recomendaciones a seguir son:
1. Atencin humanizada centrada en el paciente como razn de ser de la
actividad mdica
2. Permitir la participacin, en lo posible, del miembro de la familia ms cercano a
la gestante. Este proceso se facilita con la adecuacin institucional de
programas de atencin centrados en la familia gestante.
3. Atender con oportunidad y pertinencia al binomio materno-fetal, considerando a
ambos como seres vitales en el proceso, pero se debe tener claridad, y as se
debe expresar a la mujer y su familia, que las decisiones mdicas siempre
deben priorizar la condicin clnica de la mujer y en lo posible garantizar su
supervivencia, sobre el resultado perinatal.
4. Elaborar la historia clnica con calidad, esto incluye el registro del nombre,
nmero de la historia, fecha y hora de cada evaluacin, la descripcin clara y
concreta de los datos clnicos de inters, el plan de trabajo propuesto, la
participacin de otros profesionales si es del caso y el nombre del (los)
evaluador(es).
5. Indicar los exmenes pertinentes a la condicin clnica de la gestante, con un
orden lgico y estableciendo la urgencia de cada uno.
6. Escribir detalladamente el plan de evaluacin clnica de los signos vitales, de
acuerdo con la condicin de la gestante y la de su bebe. En general la
evaluacin de signos vitales debe hacerse cada 30 minutos. Si se trata de una
hipertensin o de una condicin crtica, debe realizarse la evaluacin a criterio
del mdico ms frecuentemente segn el estado materno-fetal. Durante el
parto debe auscultarse la fetocardia al menos cada tres contracciones. Otras
variables clnicas deben ser evaluadas de acuerdo con la condicin clnica.
7. En lo posible realizar la atencin Integral del Trabajo de Parto (ver captulo
especfico), asistir una vigilancia y acompaamiento de parto humanizado
mnimamente invasivo y respetuosos de las decisiones de la mujer. Disponer
del recurso para canalizar una vena perifrica con catter N
o
14 o 16, si se
presenta una situacin de riesgo hemodinmico como inicio de hemorragia o
descompensacin cardiovascular. LA VIGILANCIA Y LA PRESENCIA ACTIVA DEL
PROVEEDOR ES LA MEJOR ALTERNATIVA PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES.
8. No suspender la va oral durante el trabajo de parto permitiendo la ingesta de
lquidos. DURANTE EL TRABAJO DE PARTO SE PIERDEN LQUIDOS Y EL TRABAJO DE
PARTO SE CONSIDERA UNA EJERCICIO DE ALTO DBITO.
9. En lo posible, de acuerdo con los recursos locales, se debe evaluar al inicio de
la vigilancia la condicin fetal con un registro electrnico.
10. La evaluacin del canal pelviano debe realizarse al ingreso, y cuando la
dilatacin alcance los 8 centmetros debe evaluarse el descenso de la
preentacin. La dilatacin del cerviz se puede hacer cada dos horas hasta que
alcance la dilatacin de 5 centmetros, a partir este momento el trazo de la
curva de alerta le orienta la necesidad de evaluacin. EL PARTOGRAMA SE
HOMOLOGA CON LA CARTA DE NAVEGACIN DE UN MARINERO, INDICA HACIA ADONDE
SE DIRIGE EL PARTO
11. El control y la tolerancia al dolor del parto se puede alcanzar con estrategias
bsicas demostradas en revisiones sistemticas, como son el acompaamiento
permanente de un familiar o del proveedor en su defecto y el ambiente
confortable y familiar. Si la paciente solicita ayuda con analgesia se puede
usar la va oral, rectal o parenteral. Los opioides como el tramadol o la
meperidina en dosis baja son tiles. En la fase latente, la ansiedad
puedecontrolarse con adecuada informacin, soporte, confianza y si es
necesario recurrir a opiodes orales, con una buena hidratacin. La anestesia
conductiva peridural puede ser un recurso en lugares donde lo dispongan, pero
se recomienda no utilizarla de rutina porque aumenta el riesgo de intervencin
con frceps, trauma genital, cesrea intraparto o ambiente fetal no
tranquilizante. LA EPIDURAL SE ASOCIA CON DISFUNCIN CONTRCTIL,
HIPOTENSIN Y PERDIDA DE LA FUERZA DEL PUJO
12. Practicar la ruptura de membranas slo si es necesario. Nunca antes de 5
centmetros de dilatacin en un trabajo de parto activo si se requiere por parto
detenido, si es necesario acortar el trabajo de parto por enfermedad de la
madre o riesgo agregado a ella, feto muerto o malformado severamente,
hemorragia por placenta previa marginal con feto en ceflica, desprendimiento
prematuro de la placenta o polihidramnios.

Instructivo para la elaboracin del partograma:
El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas adicionales sobre las curvas clsicas
de Studd y Philpott, tales como:

Permite la construccin de una curva de alerta de acuerdo con las
particularidades de cada paciente, como son la diferencia entre nuliparidad y
multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posicin
materna durante el trabajo de parto.
Ofrece en la amplia cuadrcula de 10x14, un espacio adecuado para registrar
aquellas otras variables en el trabajo de parto, como: la ruptura artificial de las
membranas, las caractersticas del lquido amnitico, los informes de los
registros electrnicos y los detalles de las decisiones tomadas en el trabajo de
parto.
El partograma es dinmico y fcil de elaborar cuando se prctica sobre el
mismo. LA SOLA TEORA NO ES SUFICIENTE. Cualquier miembro del equipo puede
interpretar el trabajo de parto y alertar al mdico para la toma de decisiones
cuando se aprecia que la curva de dilatacin cruza hacia la derecha a la curva
de alerta.
Facilita el trabajo en instituciones donde el volumen de pacientes no permite el
adecuado seguimiento o manejo individualizado, y pone en riesgo de
abandono a la mujer en trabajo de parto.

Como se debe utilizar el modelo de partograma del CLAP?
1. Identificar la historia clnica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha
y nmero de historia. PRIMER MOMENTO PARA LA CALIDAD DE LOS DOCUMENTOS!
(GRFICA 1)




2. En la tabla superior izquierda aparecen los tiempos para el trazado de las
curvas de alerta de acuerdo con las caractersticas predominantes en la
gestante en el momento del inicio del trazo. La lectura de los tiempos se realiza
en forma vertical, de abajo hacia arriba y a partir de la dilatacin de 5
centmetros. Los tiempos corresponden al 10% de la poblacin y define asi un
rea hacia la izquierda que es el 90% de la poblacin, considerado
comportamiento normal, y un rea hacia la derecha que es el 9% o menos de
la poblacin, considerado comportamiento en alerta. Las cinco curvas de alerta
posibles son: 1) posicin vertical (sentada o deambulando), sea nulpara
(primer parto vaginal) o multpara (segundo parto) pero con membranas
ntegras, 2) horizontal (entindase reclinada en cama), multpara con
membranas ntegras, 3) horizontal multpara con membranas rotas, 4)
horizontal nulpara con membranas ntegras, y 5) horizontal nulpara con
membranas rotas. Las curvas resultantes son diferentes entre s, y se aprecia
un acortamiento en el trabajo de parto en dos condiciones: cuando hay posicin
vertical porque la cabeza se aplica contra el cuello y favorece el reflejo de
Ferguson, y porque las membranas en tensin cuando hay contraccin y en
parte la cabeza, ejercen presin directa sobre el cuello dilatndolo; y cuando
se rompen las membranas porque la aplicacin de la cabeza fetal es directa
sobre el cuello sin mediar entre ambos las membranas fetales. La paridad es
importante para la dilatacin cuando las membranas estn rotas, pero cuando
estn ntegras y la posicin es vertical, esta variable no es importante y
predomina el efecto de la gravedad.




3. La curva de dilatacin cervical de la paciente se debe iniciar slo si existe
trabajo de parto activo. Para efectos prcticos y evitar confusiones se
recomienda iniciar con dilatacin de 4 centmetros. Se inicia el trazo de la curva
en la cuadrcula superior de 10x14, sobre la lnea vertical cero. All se
posiciona con un punto la dilatacin correspondiente. Paso seguido marque la
hora real de evaluacin de la dilatacin y luego llene los siguientes espacios
con intervalo de una hora cada uno hasta el final, as: registro inicial a las
10:20, las siguientes horas sern 11:20, 12:20, 13:20, etc. La hora real no
tiene que mantener correspondencia vertical con el espacio de tiempo de
evaluacin clnica de la tabla inferior.

4. La cuadrcula inferior est reservada para el seguimiento clnico de la condicin
materna y fetal y del trabajo de parto. La inicia el mdico cuando ingresa a la
gestante y la continan elaborando la enfermera y el mdico en las
evaluaciones siguientes, que deben ser al menos cada 30 minutos. Si se
ingresa a la gestante para induccin, se registran tantas evaluaciones como
sean necesarias hasta que se inicie el registro de la dilatacin. Si se requiere
una segunda hoja se anexa a la inicial y se marca como nmero 2, etc. Cuando
se inicie el partograma luego de la induccin, se debe realizar en la ltima hoja
cuando la dilatacin alcance los 4 centmetros.



5. En la tabla inferior izquierda se encuentran las nomenclaturas para registrar los
planos plvicos y la variedad de posicin, la dilatacin, el estado de las
membranas, la intensidad de la contraccin, la localizacin, la frecuencia
cardiaca fetal, y la posicin materna. Esta informacin se debe inscribir en la
tabla de dilatacin y en los espacios de seguimiento clnico.


6. El tiempo de registro est indicado por las lneas verticales distribuidas cada
hora, y en una hora se presentan divisiones cada quince minutos. Sobre la
lnea de base, ubicada entre la dilatacin de 4 y 5, se repite esta escala de
tiempo para facilitar la medicin del tiempo cuando se traza la lnea de alerta.
Ejemplo, se trata de una paciente multpara, embarazo de 40 semanas, en
trabajo de parto activo, con membranas ntegras, permanece recostada en
cama en decbito lateral izquierdo. A las 10:20 tiene la dilatacin en 4
Estos espacios son reservados para la hora real de registro de la dilatacin
10:00 10:40
00
10:50
0
11:25
0
12:45
0
13:15
Espacio reservado para los datos clnicos de la paciente
-Las horas de registro no tiene que guardar correspondencia con
las horas reales de registro de la dilatacin-
centmetros, entonces se escribe 10:20 en el primer cajn de hora real
correspondiente a la hora cero de registro de la dilatacin. Se pone un punto
grueso en el cruce de la hora cero con la horizontal de los 4 centmetros. de
dilatacin. Inmediatamente se procede a registrar las siguientes horas reales
de forma consecutiva, as: 11:20, 12:20, 13:20, 14:20, etc. Si se realiza una
evaluacin a las 12:40 y se encuentra la dilatacin en 5 centmetros, se ubica
el punto de dilatacin correspondiente a la hora del hallazgo, es decir dos
horas y 20 minutos hacia la derecha. Inmediatamente se procede a trazar la
curva de alerta con los valores de tiempo que indica la tabla Valores para la
construccin de las curvas de alerta. (en horas) p10), que se encuentra en el
extremo superior izquierdo de la hoja de partograma. Como la paciente se
encuentra en decbito lateral, le corresponden los tiempos de Horizontal-
Multpara-Membranas integras que son las caractersticas de ella en este
momento. Se traza la curva utilizando los tiempos 2:30, 1:25, 0:55, 0:40, 0:25,
0:15, a partir del punto de interseccin de la curva de dilatacin (trazada entre
4 y 5), y construyndola con estos tiempos desde abajo hacia arriba, tal como
lo sugiere flecha curva ubicada en el lado derecho de cada tiempo de la tabla
de valores. ESTA ACTIVIDAD DEBE REALIZARSE INMEDIATAMENTE USTED
ENCUENTRE QUE LA CURVA DE DILATACIN DE LA PACIENTE CRUZA LA LNEA DE
BASE Y ESTABLEZCA EL PUNTO DE INTERSECCIN!
7. Luego a las 13:30 se encuentra en dilatacin de 6, se ubica el punto de
dilatacin en la lnea de 6 centmetros con correspondencia al tiempo 13:30.




8. Si a las 13:30 se realiza ruptura artificial de membranas, obteniendo lquido
amnitico de aspecto claro con grumos, en este momento se cambian las
condiciones de la gestante (Ejemplo A). Luego se debe proceder a trazar una
nueva curva de alerta (curva B en la grfica) con los tiempos correspondientes
a la nueva condicin y a partir de 6 centmetros: 1:05, 0:35, 0:25, 0:10, 0:05. Si
la dilatacin cervical esta progresando en el rea del p90, la nueva curva de
alerta se trazar a partir de la curva de alerta trazada inicialmente, y desde el
punto de la dilatacin en la que se encuentre. Obsrvese que en este ejemplo
coinciden el punto de dilatacin en 6 centmetros con la curva de alerta, es
decir que la paciente se comporta como el 10% de la poblacin en trabajo de
parto.
10:20 11:20 13:20 14:20 15:20
Curva de alerta con los datos de la
condicin: Multi, horizontal, membranas
ntegras
rea de p90:
90%de la poblacin
rea de p10:
< 10% de la poblacin
2:30
1:25, luego 0:55, etc.
12:20 16:20


9. Se contina la vigilancia de la dilatacin, y con la curva de alerta nueva se
puede calcular el tiempo que la paciente requerir para alcanzar la dilatacin
completa si continua evolucionando adecuadamente, es decir al menos en
forma paralela a la nueva curva, o la dilatacin se logra en el rea del 90%
(hacia la izquierda de la nueva curva de alerta). As, estando en 6 centmetros,
para alcanzar los 7 centmetros debe lograrlo en 1:05 horas y sucesivamente.
10. Cuando la curva de dilatacin cervical sobrepasa la curva de alerta hacia la
derecha (rea menor del p10), ejemplo B, la dilatacin del cerviz se ha
desplazado hacia una zona donde se deben tomar decisiones (< del p10 de la
poblacin). Esto no significa que se indique cambiar la va del parto hacia la va
alta por cesrea, pero si requiere que se corrijan algunas variables con la
evaluacin soportada en las cinco preguntas planteadas anteriormente. Se
debe proceder de la siguiente forma:
a. Si tiene las membranas ntegras, proceda a romperlas a las 16:20 del
ejemplo B, si no hay contraindicacin (cordn procbito, presentacin
compuesta, presentacin flotante). Luego trace la nueva curva de alerta
(curva B) con los valores (0,35, 0:25, 0:10 y 0:05) de la nueva condicin
de membranas rotas, en el punto donde se encuentra la dilatacin. En
este caso, cuando la dilatacin sobrepasa la curva hacia la derecha en
10:20 11:20
13:20 14:20 15:20
13:30 RAM: Lquido claro
Nueva curva de alerta
(Curva B) con los
datos de la nueva
condicin: Multi,
horizontal,
membranas rotas
La curva de alerta nueva (B) se traza
sobre la curva anterior a nivel de la
dilatacin en que se encuentra
RAM
1:05 para la nueva curva de la nueva condicin de RAM
12:20 16:20
Ejemplo A: Cuando la Ruptura de membranas,
artificial o espontnea, ocurre con la dilatacin en
el rea del p90 o al menos sobre la curva de
alerta inicial, o sea p10, la nueva curva se traza
sobre la curva inicial porque la paciente no se ha
desviado hacia la derecha, la dilatacin est an
guiada por la curva de alerta de las condiciones
iniciales
el rea del p10, se pierde la curva de alerta inicial y la nueva curva
trazada pasa a ser la nueva gua. Esta curva abre de nuevo dos reas,
el p90 hacia la izquierda de la nueva curva y el p10 hacia la derecha.
De nuevo se espera que el comportamiento de la dilatacin se
normalice hacia el rea del 90%, o al menos contine paralelo a la
nueva curva (p10) hacia el parto.
b. Adems, evacue la vejiga para permitir que la presentacin se aplique
hacia el cuello y los tejidos blandos de la pelvis.
c. Si es posible, modifique la posicin horizontal hacia posicin vertical de
tipo Buda, cuidando la seguridad de la paciente y con piernas abiertas
d. Recurra a la analgesia epidural si tiene disponibilidad.
e. Observe y vigile la nueva condicin del trabajo de parto hasta un
mximo de 4 horas ms, o remita a otra institucin con mejores recurso
en ste tiempo

11. Si ya tena las membranas rotas e ingresa al rea del p10, las modificaciones
como evacuar vejiga, posicin y epidural servirn para mejorar la dilatacin y
el progreso, pero ya no se puede trazar una nueva curva porque ya tena
membranas rotas. Se debe continuar la vigilancia por mximo de 4 horas con la
gua de la curva de alerta trazada inicialmente, esperando que con las
modificaciones realizadas la dilatacin y la progresin hacia el parto mejoren.
Si no ocurre debe remitir a otro centro de atencin con mayores recursos
donde la conducta puede ser la cesrea.




12. Si la gestante es multigestante e ingresa con membranas rotas a las 10:20
(Ejemplo C), en 5 de dilatacin, ubique el punto de registro en 5 sobre la
primera lnea vertical (cero de las horas de registro). Trace desde este
momento la curva de alerta inicial con los tiempos indicados (1:05, 0:35, 0:25,
0:10, 0:05) de la caracterstica de la paciente. Contine la vigilancia del trabajo
de parto guiado por la curva de alerta y con ella puede o esperar el parto entre
las 13:20 y las 13:30, o hacer una evaluacin del cerviz guiado con los tiempos
que la curva de alerta le indic. En el ejemplo, se hizo evaluacin de la
dilatacin en una hora (11:35) y se encuentra en dilatacin de 8, entonces se
procede a trazar la curva de dilatacin, y se contina la vigilancia del trabajo de
parto. Podemos decir en esta condicin que el trabajo de parto evoluciona
normal porque la dilatacin esta en el rea del p90.
10:20 11:20
13:20 14:20 15:20
13:30 RAM: Lquido claro
Cambie las condiciones con: epidural, mejore
actividad uterina, evace vejiga, cambie de
posicin si la que tiene es horizontal, hidrate.
A partir de este momento se puede vigilar por
un mximo de 4 horas esperando que la
dilatacin alcance los 10 cm y el parto ocurra o
la gestante pueda alcanzar a llegar a otra
institucin para la toma de conducta quirrgica
RAM
12:20 16:20
Ejemplo B: Nueva curva de alerta (B),
para la nueva condicin de RAM,
cuando la dilatacin ha ingresado al
rea del p10 que delimit la primera
curva (A). Se traza desde el punto de
dilatacin, porque ya la dilatacin se
alej de la curva que fue la gua inicial
(A)
Curva inicial A

13. La curva de alerta en cualquier condicin que usted la trace le ayuda al equipo
asistencial a planear las actividades, la evaluacin cervical, a prepararse para
el parto en un tiempo determinado, a modificar las condiciones existentes, y
finalmente a tomar decisiones como la remisin o la intervencin quirrgica, si
se realizan todos los procedimientos descritos. Recuerde: NUNCA ABANDONE
LA EVALUACIN FETAL Y DE LA GESTANTE, DECIDA OPORTUNAMENTE Y CON APOYO
DE LA HISTORIA CLNICA, SOLICITE CONSULTA A PERSONAL CAPACITADO,
INTERCAMBIE CONCEPTOS CON SU EQUIPO DE TRABAJO PARA TOMAR DECISIONES
MAS ADECUADAS, Y FINALMENTE EVALE CADA CASO DE MANERA INDEPENDIENTE,
NUNCA GENERALICE NI ESPERE QUE ESTE INSTRUMENTO VA A DECIDIR POR USTED.
USTED ES QUIN DECIDE.

14. La estacin se debe marcar desde el inicio del registro en el tercio de la pelvis
que le corresponda. De manera arbitraria trace en la barra de estacin los
valores de cero, menos 1, menos 2 y menos 3. Identifique el nivel de estacin
de acuerdo con el momento de la dilatacin en la que esta la paciente. Ubique
all el smbolo para la estacin que sugiere el cuadro inferior izquierdo, y si
desea identifique adems la variedad de posicin. Con solo dos evaluaciones
de la estacin se traza una curva de descenso, que como se ha descrito
anteriormente es necesario que ocurra el descenso a partir de la dilatacin de 8
centmetros.
10:20 11:20
13:20 14:20 15:20 12:20 16:20
Ejemplo C: la curva de alerta inicial se
inicia en el punto de dilatacin cuando
es de 5 o superior .

Para la situacin con membrana
integra al ingreso, se aplican las
mismas instrucciones dadas en los
ejemplos A y B. La nueva curva de
alerta se traza cuando se rompen las
membranas, y se aplican las mismas
instrucciones: si la dilatacin esta en el
rea p90 la nueva curva se inicia sobre
la curva anterior a nivel de la dilatacin.
Si la dilatacin sobrepasa la curva de
de alerta inicial hacia la derecha, la
nueva curva se traza sobre el punto de
dilatacin en que se encuentra


Curva inicial