Pabl o Vsquez Lara

Fonoaudi l ogo U. de Chi l e

Insti tuto Naci onal del Cncer

ABORDAJE
FONOAUDIOLGICO EN
CNCER DE LARINGE

NDICE
Generalidades
Cncer de
Laringe
Manejo
Mdico
Quirrgico
Rehabilitacin
QT + RT
Rehabilitacin
Laringectoma
Radical

CNCER!!!

Todo cncer que se originen en el territorio de
cabeza y cuello, excluyendo SNC de forma primaria

Constituyen del 5 al 10 % de los cnceres que
afectan al ser humano

El ms comn afecta a la mucosa de la cavidad oral





CNCER CABEZA Y CUELLO


Relacionados al consumo de Tabaco y Alcohol
(90% de los pacientes en INC son tabquicos y 75%
alcohlicos, su sumatoria aumenta el riesgo 15 veces)


Cncer Larngeo fuertemente asociado a Papiloma
Virus y al RFL
CNCER CABEZA Y CUELLO

Cncer que afecta a la mucosa que reviste al
aparato larngeo, desde la punta de la epiglotis y
borde inferior de base de lengua, hasta borde
inferior de cartlago cricoides
CNCER LARNGEO


Regin Supragltica
(34%)

Regin Gltica (65%)

Regin Subgltica (1%)
CNCER LARNGEO
Etiologa

Tabaquismo
Alcoholismo
RGE o RFL
Virus Papiloma

CNCER LARNGEO
Clnica

A diferencia de otros cnceres de cabeza y cuello,
suele ser de diagnstico precoz

GLOTICO: Mejor pronstico por menor drenaje linftico,
detectado precozmente por disfona o disfagia

SUPRAGLTICO: Peor pronstico por mayor drenaje
linftico, alteraciones principalmente respiratorias
CNCER LARINGEO

TODO PACIENTE FUMADOR QUE
PRESENTA DISFONA POR MS DE 15
DAS, PRESENTA CNCER HASTA QUE
SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
Laringoscopa Indirecta: Establecer alta sospecha
diagnstica

TAC o RNM Cuello: Extensin locoregional

Fibrolaringoscopa: Toma biopsias zonas
sospechosas, evaluacin larngea

LARINGOSCOPA DIRECTA: Estadificacin definitiva y
toma biopsias formales
EVALUACIN MDICA
CLASIFICACIN TNM

Estadi o 0 Ti s N0 M0
Estadi o 1 T1 N0 M0
Estadi o 2 T2 N0 M0
Estadi o 3 T3 N0 M0
T1- 3 N1 M0
Estadi o 4a T1- 2- 3 N2 M0
T4a N0- 2 M0
Estadi o 4b T1- 4b N3 M0
T4b N1- 3 M0
Estadi o 4c T1- 4b N1- 3 M1
EVALUACIN MDICA
GLOTI S

T1 Tumor confi nado a l a cuerda si n comprometer su
movi l idad.
a)Una cuerda
b)Dos cuerdas
T2 Tumor de l a cuerda que se exti ende a l a supraglotis o
subglotis
T3 El tumor esta confi nado a l a l ari nge, pero compromete y
fi j a total mente l a cuerda, erosi n del cart l ago ti roi deo,
i nvasin del espaci o paragltico.
T4a Tumor masi vo que ha comprometi do tej idos adyacentes a
l a l ari nge, con destruccin del cart l ago ti roi deo, traquea,
msculos extr nsecos de l a l engua, ti roi des, esfago.
T4b Invasi n del espacio prevertebral , medi astino, carti da
EVALUACIN MDICA

TRATAMIENTO QUIRRGICO-RADIOLGICO
El tratamiento ideal del
cncer de laringe es curar al
paciente y al mismo tiempo
preservar el aparato larngeo
y la voz

T1; Radi oterapia 95% efectiva

T2; Radi oterapia 85% efectividad, ci ruga parci al l ar ngea

T3; Lari ngectoma Radi cal + RT post operatori a
RT + QT en programa de preservacin de rgano

T4; Lari ngectoma Radi cal + RT QT post operatoria
TRATAMIENTO QUIRRGICO-RADIOLGICO
RT 36 sesiones, 1 diaria en regin afectada

QT 3 dosis paralelas a RT

Laringectoma Parcial, Reseccin de zona tumoral y
bordes vecinos.

Laringectoma Radical, Reseccin de laringe y
ganglios cervicales bilaterales.
TRATAMIENTO QUIRRGICO - RADIOLGICO

OUTCOME MDICO
Pacientes Tratados
con RT + QT
Pacientes con
Laringectoma parcial
y Radioterapia + QT
Pacientes con
Laringectoma Total y
RT + QT





REHABILITACIN FONOAUDIOLGICA
Radioterapia +
Quimioterapia





Prdida intensidad
Tono variable hacia agudo (+) o grave
Diplofona (+)
Afona (+)
To Disfona
Inician RT con disfona asociada a Tumor

Terminan tratamiento RT con Disfona
severa G3

TRATAMIENTO DISFONA

3 sesiones semanales por 8 semanas

Reevaluacin cada 3 semanas (formal)

1 o 2 sesiones semanal post tratamiento RT en
paralelo a manej o mdico

*Flexible, adaptado a cada paciente
TRATAMIENTO DISFONA
Elementos iniciales en tratamiento

Desarrollar conocimientos sobre patologa
Funcionamiento larngeo normal
Conciencia de enfermedad
MANEJO DE EXPECTATIVAS




TRATAMIENTO DISFONA
1. Presentar paciente con proceso terminado
2. Mostrar grabaciones con resultados
favorables y desfavorables

Programa hi giene vocal

Limitar el tiempo de habla (reposo vocal)
No competir con el ruido ambiental
No forzar la voz
Evitar irritantes larngeos
Trabajar conductas previas de abuso y mal uso vocal
Trabajo con paciente y familia
TRATAMIENTO DISFONA
Rel ajacin

Hipertona asociada a RT y a condicin general
MTODOS PASIVOS POCO EFECTIVOS
Privilegiar masajes y relajacin activa

Cal or Hmedo*
TRATAMIENTO DISFONA
Respiracin

MUY IMPORTANTE SU MANEJO EN ESTE TIPO DE
PACIENTES

Trabajar respiracin costodiafragmtica en posicin
acostado, sentado y de pie.

Control diafragmtico, respiracin en tiempos para
manejo de volumen y evitar hiperfuncin larngea.


TRATAMIENTO DISFONA
Emisin y Fonacin

Siempre buscar tono optimo,
Mejor mtodo es movilizacin de larnge
Evitar ejercicios que favorezcan la hiperfuncin
larngea
El trabajo de ataque vocal resulta esencial para
evitar mayor dao en tejido gltico durante la RT


TRATAMIENTO DISFONA
Resonancia

Trabajo complejo en ste tipo de paciente

RT puede modificar funcionamiento velar

Habitual pacientes con resonancia farngea
TRATAMIENTO DISFONA

Resultados Tratamiento

Inevitablemente el paciente presentar disfona
severa al finalizar el tratamiento

El manejo de la patologa vocal durante RT favorece
los resultados

Mejora evidenciable a los 3 meses post tratamiento



TRATAMIENTO DISFONA
DISFAGIA

Pacientes presentan disfagia severa

GTT instalada previo inicio de radioterapia

Pronostico favorable

Maniobras deglutorias ms efectivas debido a nivel
cognitivo conservado en pacientes
TRATAMIENTO DISFAGIA

RESUMEN ABORDAJE
RT + QT
Radioterapia + Quimioterapia (6 semanas)
TTO PRE TERAPIA VOCAL
Abordaje DISFAGIA

REHABILITACIN FONOAUDIOLGICA
Paciente con
Laringectoma
Radical
FUNCIONES LARNGEAS


RESPIRATORIA

PROTECTORA

FONATORIA
LARINGECTOMA RADICAL

LARINGECTOMA RADICAL
LARINGECTOMA RADICAL
MANEJO EN PACIENTE LARINGECTOMIZADO
Laringe artificial
Prtesis Fonatoria Erigmofonacin
Recurso inicial

Provisorio hasta la
erigmofonacin o protesis
fonatoria

Socialmente no aceptado, por
lo que pronto abandonan su
uso

Poco disponible en Chile
LARINGE ARTIFICIAL



Se inicia su uso en contexto
protegido

Luego se extrapola a uso
familiar y social cercano

Buena herramienta para
comunicacin en perodo de
hospitalizacin


LARINGE ARTIFICIAL

Mtodo de fonacin en base a
vibracin producida en el
esfinter esofgico superior por
la salida de aire proveniente
del esfago

Tcnica compleja, requiere
entre 6 meses y 1 ao su
aprendizaje

Socialmente mejor aceptada
que larnge artifical
ERIGMOFONACIN
Idealmente realizar una Videofluroscopa para
evaluar funcionamiento del esfago y esfnter
esofgico superior

Tambin evaluar la presencia de espasmos
faringoesofgicos


ERIGMOFONACIN
Inyeccin consonntica

Ms eficaz, la inyeccin de aire hacia el
esfago se produce con la produccin de
consonantes bilabiales y oclusivas
Se inicia con bislabos /pap/ /bta/ /kke/,
etc
Al producir estos fonemas, la inyeccin de aire
se produce de forma simultnea a su
expulsin
TCNICAS DE ERIGMOFONACIN
Presin glosofarngea

pice lingual posicionado en alvolos , mover
base de lengua hacia pared farngea y con
esto aire es inyectado al esfago

No permite habla contnua, requiere pausas
TCNICAS DE ERIGMOFONACIN
Mtodo inhalatorio

Se basa en el principio de que al inspirar, el
esfnter esfagico superior se dilata
levemente y por cambios de presiones, aire
ingresa al esfago

Dependiente de resultados quirrgicos
TCNICAS DE ERIGMOFONACIN
Mtodo deglutorio

Mtodo menos eficaz, implica bsicamente
deglutir aire y expulsar desde el estmago,
por lo que mucho volumen de aire se pierde
hacia va digestiva
TCNICAS DE ERIGMOFONACIN
Ventajas

Entrega independencia al paciente
No requiere gasto econmico
Una vez dominado, permite retomar AVD
Entorno ms cercano se acostumbra a nueva voz,
por lo que al largo plazo el paciente se puede
desenvolver de forma normal
ERIGMOFONACIN
Desventajas

Muecas y tensin corporal
Excesivo ruido del estoma
Uso social efectivo reducido
ERIGMOFONACIN
Se basan en la realizacin
de fstulas
traqueoesofgicas que
conectan la va respiratoria
con el esfago superior

Permiten la produccin de
sonido de forma sencilla y
sin tcnica
PROTESIS FONATORIAS
Requieren cirujanos entrenados

No complejos de manejar por el paciente

Costo menor a laringe artificial

Recambio entre 6 meses y 1 ao (real 2 aos)

Fistulas aumentan riesgo de aspiracion*



PROTESIS FONATORIAS

Disfagia

De manejo fonoaudiolgico slo asociada a RT
o perodos recientes a la ciruga

Posterior al tratamiento es poco frecuente y de
resolucin quirrgica
LARINGECTOMA RADICAL

TODA TERAPIA DEBE ESTAR ORIENTADA EN BASE A LA
FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE MS QUE AL RENDIMIENTO
ESPECFICO DE UN REA

EL TERAPEUTA DEBE ACOMPAAR AL PACIENTE DURANTE TODO
EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD, INDEPENDIENTE DE SUS
RESULTADOS

LAS AREAS TRATADAS EN LA FONOAUDIOLOGA (COMUNICACIN,
DISFAGIA) REPRESENTAS LOS PUNTOS MS VALORADOS EN
ENCUESTAS RELACIONADAS CON LA CALIDAD DE VIDA DE ESTOS
PACIENTES



CONSIDERACIONES FINALES