Clase 5, Mircoles 29 de Agosto del 2007

PATOLOGA DEL BRAZO

Generalmente se deben a lesiones traumticas o mini-traumatismos causados por movimientos
repetidos a travs del tiempo en actividades domsticas, proesionales, laborales o deportivas! "ntre
estas patolog#as traumticas encontramos$
%atolog#as de sobreuso &abuso' (ue aectan a la musculatura ) tendones!
Miositis$ inlamaci*n de la ibra muscular!
+endonitis$ son las ms recuentes en las patolog#as traumticas o mini-traumas por sobreuso!
%atolog#a traumtica aguda$ traumatismo agudo ) brusco (ue tiene (ue ver con lesiones
macrosc*picas!
Contusi*n$ producida por un vulgar golpe!
,esgarro o ruptura$ (ue puede ser muscular o tendinosa!
"ntre ellas, la lesi*n mas leve es la contusi*n, luego vienen el desgarro muscular, la miositis, el
s#ndrome del compartimiento ) las lesiones del nervio radial!
-a ma)or#a de las lesiones musculares en unos primeros meses se subestiman, pasan desapercibidas
por las personas (ue lo suren, )a (ue las toman como un simple golpe (ue puede curarse en orma
domstica &reciben un tratamiento inadecuado' ) inalmente se olvidan de ellas! .e produce
especialmente en m/sculos mal preparados, como es el caso de$
,eportistas de 0in de semana1
2o reali3ar calentamiento
2o alongar
"ntrenamiento inadecuado$ como es el caso de los deportistas de in de semana, (ue no se
preocupan de calentar ni de elongar ) le sacan el m4imo provec5o al tiempo disponible!
,ebilitado por lesiones previas!
Cicatri3 dbil previa$ no (ueda bien consolidada por(ue no se le da el tiempo adecuado de reposo,
) con el e6ercicio inadecuado elonga esta cicatri3!
M/sculo sobrecargado o cansado, )a (ue si se reali3a e6ercicio por muc5o tiempo de orma
continua, el m/sculo no responde como deber#a!
M/sculo tenso o tirante por alta de elongaci*n!
M/sculo e4puesto al r#o!
-a prevenci*n de las lesiones musculares bruscas se basa en evitar estos actores de riesgo, o
bien, otras prcticas!
"n la patolog#a traumtica por sobreuso, una sobrecarga
produce una lesi*n tisular &(ue la ma)or#a de las veces es
m#nima ) microsc*pica', la cual lleva a una inlamaci*n
(ue causa dolor, re(uiriendo reposo ) curaci*n! .i esto no
sucede, el dolor no disminu)e la posibilidad de actividad,
por(ue la lesi*n es desvalorada por el paciente &sobre todo
si es ms deportista, antico ) 6oven'! ,ebido a esto, la
lesi*n tisular aumenta ) se transorma en un c#rculo
vicioso'!
1) Contusin:
"s el conocido golpe con ob6eto contundente &rodilla3o'! %roduce un dolor inmediato, con una
breve ) leve limitaci*n uncional! +ambin puede producirse e(uimosis cuando la energ#a causante es
ma)or ) adems 5ematoma &un 5ematoma es la colecci*n de sangren en el m/sculo ) la e(uimosis es
la e4presi*n del 5ematoma a travs de la piel'! Adems puede producirse una ruptura parcial de ibras
de m/sculos supericiales, ) en este caso los s#ntomas sern ms intensos!
"l aumento del te6ido con6untivo se maniiesta
en una cicatri3 5ipertr*ica!
-a necrosis se produce cuando la lesi*n es ms
grave!
+odo esto debe terminar en un proceso de
maduraci*n de las ibras (ue estn
reparndose!
a.- Ruptura por compresin
%uede ser por una compresi*n brusca ) violenta (ue rompa las ibras musculares &trauma
directo'! "sto causa una 5emorragia prounda (ue a su ve3 produce 5ematomas intra o
intermusculares$
-os 5ematomas intramusculares se producen en las vainas, aumenta la presi*n local (ue puede
detener la 5emorragia! Aumenta el volumen, el dolor, 5a) una sensibilidad dolorosa ) puede llevar
al s#ndrome del compartimiento, lo (ue implica una recuperaci*n mu) lenta por el tiempo (ue
toma la reabsorci*n del 5ematoma!
-os 5ematomas intermusculares se producen entre los m/sculos, est rodeado por la vaina, se
da7an los vasos ) puede llevar a una e(uimosis! %uede 5aber una compresi*n distal (ue causa
tumeacci*n distal &aumento de volumen' (ue desaparece rpido por lo (ue la unci*n se recupera
rpido tambin!
b.- Rupturas por distraccin
.e produce por esuer3o e4plosivo como al iniciar una carrera, en las pruebas de velocidad,
saltos largo ) alto ) tambin en el mini/tbol! "l mini/tbol produce muc5as lesiones graves debido a
problemas de espacio, problemas de rapide3, problemas de piso ) adems se producen detenciones )
aceleraciones bruscas, cambios de direcci*n, rotaciones, etc! "stas rupturas son ms recuentes en
m/sculos de doble articulaci*n, como el cuadriceps! .e clasiica en$
%rimer Grado$ rotura parcial, 5asta el 508 de las ibras!
.egundo Grado$ sobre el 508 de las ibras!
+ercer Grado$ ruptura total!
"ntre los s#ntomas del grado uno, no 5a) prdida de uer3a, 5a) dolor en el oco con
movimiento activo o contra resistencia! "n el grado 2, 5a) dolor con el movimiento, al intentar
contraer el m/sculo!
-as lesiones pueden aectar$
9!- :rigen del m/sculo
2!- vientre muscular
;!- <ni*n m/sculo - tendinosa
=!- >nserci*n en el 5ueso ) periostio como ocurre la ma)or#a de las veces en el
0dedo en martillo1, lesi*n propia de deportes manuales como el bs(uetbol,
bisbol, 5andbol, etc! -a imagen muestra el arrancamiento con ca#da de
alange, (ue tambinse da en los ar(ueros!
"ntre las lesiones musculares de miembro superior, son ms recuentes las producidas por mini
traumatismos repetidos o por sobrecargas repetidas a travs del tiempo! .us causas ms recuentes
son$
+iempo de descanso insuiciente!
Mantenimiento de posturas or3adas de mu7eca o de 5ombros, (ue se da muc5o en las personas
(ue traba6an con computadores!
Aplicaci*n de una uer3a manual e4cesiva!
Ciclos de traba6o mu) repetitivos, dando lugar a movimientos rpidos de pe(ue7os grupos
musculares o tendinosos!
,entro de las lesiones musculares del miembro superior, las ms recuentes son las del mango
de los rotadores &supraespinoso, subescapular e inraespinoso'! %ueden ser aisladas o asociadas )
5abitualmente comprometen ms a tendones (ue a la masa muscular!
-as dems lesiones musculares de la e4tremidad superior son bastantes e4cepcionales, e4cepto
las (ue 5ablamos por sobreuso o por sobrecargas repetidas, 5a) lesiones traumticas agudas
probablemente! "n cuanto a las e4tremidades superiores, las principales lesiones musculares 5a) (ue
buscarlas en el b#ceps bra(uial ) en menor medida en el trapecio o en los pectorales! "l b#ceps es
muc5o ms visto en la cl#nica!
2) Desgarros o rupturas musu!ares:
- "l desgarro se reiere a lesiones de algunas ibras musculares
- -a ruptura es la lesi*n de todas las ibras musculares!
.e producen por compresi*n o distracci*n, )a vistos anteriormente, en donde la compresi*n
presenta el mismo mecanismo de la contusi*n, pero con ma)or energ#a! %roduce un dolor agudo
inmediato, prdida de la unci*n por la ruptura de las ibras musculares, palpaci*n de una depresi*n,
abultamiento de otro sector, imposibilidad de movili3ar la articulaci*n respectiva ) luego aparecen
e(uimosis ) 5ematoma (ue se despla3a con la gravedad!
El profesor cuenta que l tiene una ruptura completa del tendn largo del bceps. El vientre
muscular est ms prominente abajo, porque se recoge y se desplaza al no estar tenso arriba.
Ruptura tota! "gra#o $):
Sntomas
dolor agudo pun3ante en oco
aumenta con contracci*n
no 5a) dolor en reposo
no 5a) contracci*n activa, por ra3*n mecnica
deormidad local &0surco1'
e(uimosis ? 5ematoma
espasmo muscular de la parte (ue (ued* contra#da
!ignstico
unci*n limitada o ausente con@sin resistencia al movimiento
sensaci*n de palpar un surco
sensibilidad dolorosa
ecotomogra#a (ue demuestra el grado de lesi*n con la cuant#a de ibras rotas! %ermite dar una
imagen bastante clara del tratamiento adecuado ) el pron*stico de la lesi*n!
"ratamiento
"n la ase aguda$ 5ielo - venda6e ? elevaci*n &en el sitio del suceso'
reposo de la unci*n
despus de 9 o 2 d#as$ calor local, inmovili3aci*n del segmento, isioterapia!
Ainesiterapia progresiva$ reiniciar la actividad con protecci*n del rea, tanto en las actividades
laborales como en el deporte!
"n imgenes se muestra la aplicaci*n de 5ielo, la inmovili3aci*n provisoria, elevaci*n, )eso,
etc! ,espus est todo lo (ue es la Ainesiterapia, ortalecimiento, elongaci*n para (ue la musculatura
recupere toda su elasticidad para evitar cicatrices 5ipertr*icas o la miositis!
>2M",>A+: $ reposo - 5ielo -venda6e compresivo -elevaci*n - evitar sobrecarga unci*n - observaci*n$
=B-72 5rs $ unci*n ? si 5a aumentado tumeacci*n -e(uimosis ? controlar el pulso distal rente a una
contusi*n muscular o desgarro ma)or o menor del m/sculo!
,".%<C. 72 DE.! Fenda6e compresivo-calor local-&o aplicaciones de contrasteG 5ielo calor'- e6s!
asistidos- 5astac@ resist ) elongaci*n! "6s! coordinaci*n-reasumir act!normal en orma progresiva en
cuanto tiempo e intensidad de traba6o-entrenamiento en deporte espec#ico! .i necesario alg/n tipo
de inmovili3aci*n$ ;-= sems
"n cuanto a la prevenci*n ) tratamiento, se recomienda$
Calentamiento de los m/sculos ms le4ibles ) resistentes a las lesiones entes de la practica del
deporte
"longaci*n muscular
%osterior al e6ercicio, viene la etapa de enriamiento$ reducci*n gradual de la intensidad antes de
interrumpir el e6ercicio ) evitar el desgarro
#icatrizacin
los e4tremos de las ibras rotas se retraen
inlamaci*n local
reabsorci*n de 5ematoma
ormaci*n de nuevas ibras &regeneraci*n'
neoormaci*n de te6ido de granulaci*n &te6ido (ue se produce como reacci*n rente a la
inlamaci*n ) (ue tiene muc5os vasos sangu#neos, es la etapa previa a la cicatri3'
ibras se reconstitu)en ms cortas, limitando la contracci*n ) la elasticidad! %or eso es importante
5acer toda la Ainesiterapia con elongaciones ) ortalecimiento de toda la musculatura (ue est
aectada o en v#as de cicatri3aci*n! "sto evita la ormaci*n de cicatrices 5ipertr*icas ) la
ormaci*n e4agerada de te6ido ibroso alrededor de la cicatri3!
%atolog#a del +end*n del H#ceps
+endinosis (ue )a se vio, se ven imgenes de la ecotomograia (ue es el e4amen ms iel alteraciones
musculares!
Eotura del b#ceps
+anto la tendinosis como la tenosinovitis pueden culminar con la rotura de las ibras del tend*n del
b#ceps por(ue ambos procesos involucran un desgarro microsc*pico de la ibra muscular! ,ependiendo
del porcenta6e de ibras comprometidas, stas se clasiican en$ parcial ) completa!
"l diagnostico se puede 5acer con ultrasonido &base mecnica del e4amen de ecotomograia' E2M (ue
es bastante caro, la ecotomograia esta al alcance de casi todos los pacientes! "n ambos casos, nos
encontraremos con ausencia del tend*n en la corredera bicipital asociada a retracci*n del cabo distal
) el vientre muscular de la cabe3a larga del b#ceps en la cara anterior del bra3o! Generalmente 5a)
l#(uido dentro de vaina la vaina sinovial!
"n el caso de la rotura parcial, se observa prdida del volumen del tend*n con IisurasI, a(u# mas
importante (ue la ma(uina (ue reali3a el traba6o es la e4periencia de la persona (ue 5ace la
ecotomograia, es muc5o mas importante la inormaci*n (ue nos da el especialista mientras l esta
5aciendo el traba6o por(ue la ecotomograia se puede 5acer con movimientos del lugar aectado con
el m/sculo traba6ando, eso da una impresi*n muc5o mas valiosa (ue la impresi*n esttica (ue se
recibe despus en el inorme
-u4aci*n
Da) un cuadro (ue se caracteri3a por la lu4aci*n del tend*n de la porci*n larga del b#ceps (ue se sale
de su corredera bicipital, puede ser transitoria o permanente! -a lu4aci*n mas recuente es la
lu4aci*n 5acia medial, es e4tra7a la lu4aci*n 5acia lateral, ) (ueda el tend*n como cuerda de un arco
de viol#n por el lado medial, produce un gran dolor e impotencia uncional absoluta de ese tend*n (ue
puede llegar al bra3o o a la movilidad del 5ombro!
"l e4amen dinmico en <. resulta mu) /til, especialmente en casos de lu4aciones transitorias,
pudiendo el e4aminador ver la salida del tend*n de la corredera! "n EM, si la lu4aci*n es permanente,
veremos en cortes transversales la imagen del tend*n por dentro de la tuberosidad menor o tro(u#n!
Alteraciones del tend*n del b#ceps
"l tend*n del b#ceps, por su posici*n anat*mica puede ser blanco de dierentes patolog#as como
integrante de s#ndrome de colisi*nJ inlamaci*n aislada o traumatismoJ dislocarse uera de la
5endidura bicipital o surir desgarro! -a lu4aci*n del tend*n del b#ceps puede producirse ante
traumatismos importantes (ue pueden llevar a romper el ligamento trans5umeral (ue cubre por
encima el canal bicipital!
Cuadro cl#nico! "s caracter#stico el dolor a la palpaci*n en pro)ecci*n anterior del canal bicipital, el
dolor aumenta cuando la persona 5ace uncionar el tend*n o el b#ceps (ue bsicamente es la le4i*n
del codoJ tambin se produce dolor en el movimiento de supinaci*n de antebra3o!
-a supinaci*n del antebra3o puede determinar sublu4aci*n del tend*n del b#ceps e intenso dolor!
+endinitis bicipital
"l m/sculo H#ceps Hra(uial se encuentra ubicado en la cara anterior del bra3o, ) su tra)ectoria va
desde el codo 5asta el 5ombro! "n el 5ombro este m/sculo termina en dos tendones, uno denominado
porci*n corta del H#ceps, ) otro llamado porci*n larga del H#ceps! "ste /ltimo es el (ue
recuentemente sure de procesos inlamatorios (ue denominamos +endinitis Hicipital
"ntre las m/ltiples causas de inlamaci*n podemos enumerar las uer3as e4cesivas, el pelli3camientos
dentro del 5ombro, uso o sobreuso del bra3o en posiciones inadecuadas! "s importante un correcto
diagn*stico ) tratamiento para impedir su ruptura, la cual en casos de ocurrir debe ser reparada
mediante cirug#a!
"s conveniente practicar e6ercicios para la recuperaci*n de la unci*n despus de una cicatri3aci*n
"l e4amen (ue se 5ace para el b#ceps$
.ensibilidad en el canal bicipital cuando 5a) una tendinitis bicipital (ue son las pruebas de Kergason @
.peed!
>ncremento del b#ceps cuando 5a) rotura del tend*n, el aumento de volumen del vientre no es tal,
sino (ue al cortarse el tend*n el vientre se aglutino en la parte distal &prueba de Kergason con le4i*n
de codo ) supinaci*n'!
.ensibilidad subacromial cuando 5a) bursitis subacromial!
Demorragia
.e produce 5abitualmente en ma)or o menor cuant#a cuando se produce la ruptura de la ibra
muscular! Mientras mas volumen, mientras mas 5ipertroico esta el vientre muscular ma)or es la
5emorragia ) puede llegar a causar el s#ndrome del compartimento (ue puede tener consecuencias )
gravedad incluso con compromiso de la e4tremidad!
-a e4tremidad superior e inerior tiene compartimentos osteo-aponeur*ticos ine4tensibles, tanto en el
bra3o como en el antebra3o, muslo ) pierna!
"ste s#ndrome se debe a la acumulaci*n de sangre o de li(uido &por edema' dentro de este
compartimento osteoaponeur*tico (ue comprime vasos ) nervios!
.e observa un 5ematoma intermuscular, lo blanco es sangre dentro de los m/sculos! %uede 5aber
5ematomas intramuscular o intermuscular!
A(u# esta todo lo (ue ocurre cuando aumenta la presi*n intracompartimento, va a 5aber un momento
en (ue se va a alterar incluso la presi*n de perusi*n &paso de sustancia desde la sangre a la clula' )
5a) una disminuci*n de la perusi*n tisular (ue pude llevar a la necrosis del m/sculo ) nervio!
%uede 5aber un incremento en la permeabilidad tisular por lo tanto un aumento en la e4udaci*n (ue
aumenta el contenido compartimental! Linalmente lo (ue se aecta es la microcirculaci*n distal a los
te6idos ) clulas (ue (ueda interrumpida por lo cual no llega o4igeno ni nutrientes producindose una
necrosis de los te6idos aectados por esta alta de irrigaci*n! A veces se produce muerte de segmentos
distales a donde se produ6o el s#ndrome del compartimento, pro e6emplo este s#ndrome en el bra3o
puede llevar a la perdida de los dedos!
.i con el tratamiento inmediato de una lesi*n muscular$ reposo, 5ielo, venda6e compresivo,
elevaci*n, evitar sobrecarga de la unci*n, 5acemos una observaci*n de =B-72 5rs! ) vemos (ue la
unci*n sigue alterada, (ue el aumento de volumen &tumeacci*n' sigue igual o ma)or, si 5a) aumento
de e(uimosis, si no 5a) pulso distal ) si no 5a) me6or#a especialmente en lo (ue se reiere al dolor es
obligaci*n pensar (ue se esta rente a un .#ndrome del Compartimento ) es necesaria la toma de
medidas$
Eepetir e4amen local completo ) si es posible enviar al paciente a un centro traumatol*gico donde le
tomen la presi*n del compartimento, (ue se 5ace con un aparato mu) sencillo (ue se basa en una
6eringa, un man*metro para tomar la presi*n arterial ) una agu6a (ue se clava en el compartimento!
MComo vamos a evaluarN Famos a ver si 5a) luctuaci*n, es decir, si apretamos el segmento ) lo
comprimimos es por(ue 5a) li(uido en el interior (ue puede ser li(uido tisular o sangre, vamos a
5acer una punci*n para permitir la salida del li(uido, vamos a aspirar lo mas (ue se pueda para tratar
de descomprimir ese compartimento, vamos a tomar una radiogra#a de las partes blancas (ue va a
mostrar el aumento de volumen de las partes blandas, una ecotomogra#a va a mostrar el volumen de
la 5emorragia, ruptura de ibras! "ntonces vamos a dar A!>!2!", si la presi*n es sobre 20 mmDg es
necesario el vaciamiento (uir/rgico, donde con anestesia se 5ace una incisi*n a lo largo de todo el
sitio de aumento de volumen, vaciemos todo el li(uido ) 5agamos incisiones longitudinales de todos
las estructuras de te6idos blandos 5asta llegar al 5ueso inclu)endo las aponeruosis &asciotom#as', esto
debe 5acerse en todos los compartimentos aectados! "stas incisiones de mantienen abiertas por
algunos d#as cubiertas con elementos estriles ) solamente cuando se este absolutamente seguro de
(ue la circulaci*n &vasculari3aci*n' de los segmentos distales se recupero en un ciento por ciento se
van a reparar, se va a inmovili3ar con )eso, e6ercicios ) re5abilitaci*n intensiva!
Miositis
>nlamaci*n muscular! 2o es recuente! Aecta especialmente muslo, espalda, 5ombro, pantorrilla!
,olor en aumento durante el e6ercicio
Oreas contracturadas sensibles, ocasionalmente calambres, se puede palpar una masa dura en el
vientre muscular (ue es el dep*sito de calcio (ue llevo a un 5ematoma intramuscular!
.e necesita reposo, calor local, Ainesiterapia ) muc5as veces 5a) (ue sacar esa masa calciicada con
una cirug#a!
%atolog#a del nervio radial
"l nervio radial se ubica en el antebra3o!
A veces se maniiesta de orma vagal, como tendonitis de 5ombro, epicondilitis &codo de tenista' o
simple dolor o pesade3 de bra3o!
"s de especial importancia asegurarse del diagn*stico, )a (ue puede 5aber inluencia del sistema
nervioso! "sta es la causa del racaso de algunos tratamientos, en los (ue no se tiene en cuenta su
inluencia en la patolog#a ) solo se lleva a cabo un tratamiento local!
"l cuadro cl#nico de la patolog#a del nervio radial es dolor (ue no se ubica en el sitio mismo de la
lesi*n, sino (ue generalmente vecino al codo ) se puede irradiar 5acia el antebra3o con un dolor de
tipo proundo, continuo, pesado &como un dolor de muelas', en ocasiones con sensaciones de calor )
r#o especialmente en la mano, molestias a nivel de la cara anterior del 5ombro, sensaci*n de
5ormigueo sobre todo en los dedos pulgar e #ndice ) algunas molestias a nivel cervical! A veces el
paciente puede describir todo un tra)ecto doloroso desde el 5ombro 5asta el codo o la mano! "s mu)
importante (ue el paciente relate (ue dedos estn comprometidos, (ue segmentos del antebra3o
estan comprometidos ) (ue parte del codo por(ue con eso podemos ormarnos una idea de (ue nervio
esta comprometido!
-os lugares de lesi*n del nervio radial ms recuentes son$
.u salida a nivel cervical, puede ser comprometido por artrosis vertebral, problemas inlamatorios!
A nivel del codo por problemas de tensi*n muscular, lesiones de la cabe3a del radio!
"n la mu7eca, generalmente por compresiones e4ternas como relo6es, pulseras!
Adems 5a) (ue tener en cuenta un en*meno conocido como s#ndrome de doble atrapamiento! .e 5a
comprobado (ue el atrapamiento de un nervio en un punto de su recorrido puede provocar (ue dic5o
nervio sura otro nuevo atrapamiento o se vea irritado en alg/n otro punto de su tra)ecto pro4imal o
distalmente al lugar de atrapamiento inicial!
.iempre (ue apare3ca una lesi*n de cual(uier tipo en una e4tremidad, debemos comprobar si el
sistema nervioso est implicado en el proceso! As#, el tratamiento deber#a contemplar las siguientes
pautas$
A6ustar todas las articulaciones (ue puedan estar irritando o sometiendo a tensi*n al nervio
&cervicales, 5ombro, codo, mu7eca'!
-iberar ) le4ibili3ar todas las estructuras musculares, asciales ) ligamentarias (ue puedan estar
comprimiendo el nervio!
+raba6ar sobre el troismo &vasculari3aci*n' del nervio, a travs del sistema ortosimptico &cadena
ganglionar laterovertebral '!
,inami3ar &movili3ar' el nervio de orma local ) tambin en todo su tra)ecto
+ratar localmente a(uellas lesiones (ue se 5a)an podido originar &tendonitis de codo, tendonitis del
tend*n largo del b#ceps'!
"6ercicios de autotratamiento para el nervio aectado (ue el paciente reali3ar diariamente en su
domicilio! Eecomendar pautas de 5igiene postural!