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C.

Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica-Universidad de Sevilla



APUNTES DE LOS TEMAS 5 Y 8:
LA PERSPECTIVA EPIDEMIOLGICA
EN EL ANLISIS DE SALUD DE LAS POBLACIONES







NDICE


Conceptos.....1
Enfoque clnico versus epidemiolgico..1
El anlisis epidemiolgico: A modo de ejemplo.......3
Bibliografa..........6



















Prof. Concepcin Cruz Rojo
Facultad de Medicina
Facultad de Farmacia
Universidad de Sevilla



C. Cruz Rojo Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica-Universidad de Sevilla

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CONCEPTOS


Etimolgicamente (pi: sobre; dmo: pueblo; lgos: tratado) podemos decir que la
epidemiologa es el Tratado de lo relacionado sobre los pueblos. De esta forma se est
subrayando su carcter comunitario y no individual.

De forma ms precisa Hirsch (1817-1894) la defini como la ciencia que da una
imagen de la aparicin, distribucin y tipos de enfermedad en la humanidad, en distintas
pocas de tiempo y en varios puntos de la superficie terrestre, y rendir cuentas de la
relacin de estas enfermedades con las condiciones externas que rodean al individuo y
determinan su forma de vida.

Otros autores han expresado el concepto de epidemiologa como: El estudio de la
distribucin de una enfermedad o condicin fisiolgica en las poblaciones humanas y de
los factores que influyen en esta (Lilienfeld, 1976), o en palabras de Milos Jenicek
(1979): De ser una ciencia considerada en sus inicios como la ciencia de las grandes
epidemias centra su inters por las interacciones entre la poblacin y los numerosos
factores exgenos y endgenos, ligados a la salud, que la sitan dentro del contexto de la
ecologa humana.

Posteriormente, Castellanos (1987) subraya que en la Epidemiologa El objeto de
estudio son los problemas de salud-enfermedad a nivel colectivo, y aade que Lo
colectivo, grupal, social, no es la mera sumatoria de procesos individuales, pero al mismo
tiempo tiene su expresin no solo a nivel de grupos, sino tambin a nivel de individuos.


ENFOQUE CLNICO VERSUS EPIDEMIOLGICO


Los enfoques en el estudio de la salud y la enfermedad de las personas se pueden
dividir en dos grandes bloques:

* El enfoque clnico: Estudia al individuo
* El enfoque Epidemiolgico: Estudia a la comunidad

Esta dicotoma del enfoque clnico versus epidemiolgico nos ayuda a comprenderlos
mejor, cotejando y comparando ambas visiones.

ENFOQUE CLNICO

Estudia el problema de salud-enfermedad de un individuo, para lo cual recorre
varias fases con sus distintas actuaciones, tratando de responder a las clsicas preguntas,
qu, cmo y por qu para terminar actuando sobre el problema.

- Qu se estudia: descripcin del problema de salud, qu le pasa a mi paciente, cul es su
diagnstico.
- Cmo estudio al individuo enfermo para llegar al diagnstico. Habitualmente lo hacemos
a travs de:

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- Anamnesis,
- Exploracin fsica (Tensin arterial, pulso, auscultacin, palpacin,...)
- Pruebas diagnsticas (radiolgicas, de laboratorio, etc.)

- Por qu ocurre el problema la enfermedad- en ese individuo, esto es, cules son las
causas (habitualmente internas) que lo han producido. Un buen clnico, en su prctica
mdica, llegar hasta las ltimas causas internas que se han descrito en el proceso
patolgico para completar el diagnstico, pero sin olvidar las diferentes causas externas
conocidas para recomendar el tratamiento y los cuidados necesarios. En la investigacin
de nuevas causas es imprescindible comprender el proceso de la enfermedad o lesin
desde el medio externo al interno o biolgico.

- Actuacin: es el fin ltimo del estudio, intentando resolver el problema mediante un
tratamiento o medidas teraputicas, restauradoras y de cuidados al paciente.


ENFOQUE EPIDEMIOLGICO

En el enfoque epidemiolgico el estudio es de un grupo de individuos, de sus
problemas de salud/enfermedad e igualmente recorremos distintas fases contestndonos:

- Qu le pasa a mi poblacin, esto es, la descripcin del problema de salud: diagnstico o
anlisis de salud.

- Cmo o de qu forma realizamos dicho diagnstico de salud, mediante la elaboracin y
clculo de una serie de indicadores e ndices de salud, segn variables de persona (edad,
gnero, grupo social), lugar (en qu zonas se concentran los problemas, o en que pases o
regiones,) y tiempo.

- Por qu o cules son las causas que han producido este estado de salud o enfermedad en
la comunidad. El anlisis de las causas externas conocidas es el objeto de estudio de la
epidemiologa analtica que se realiza a travs de los diferentes diseos de estudios
epidemiolgicos analticos. Un buen epidemilogo, para intervenir de forma adecuada y
holstica, tratar de indagar en todas las posibles causas externas en sus diferentes
contextos, pero tambin conocer el proceso patolgico a nivel biolgico. En la
investigacin de nuevas causas es imprescindible comprender el proceso de la enfermedad
o lesin desde el medio externo al interno o biolgico.

- Actuacin a travs de las medidas de prevencin primaria, secundaria y terciaria, pero
centrndose en las medidas de prevencin primaria que son las que se aplican antes de que
se inicie la enfermedad.


EL ANLISIS EPIDEMIOLGICO: A MODO DE EJEMPLO


Mediante un ejemplo vamos a desarrollar cmo debemos plantear el anlisis
epidemiolgico. Los datos que se van a presentar no son reales, pero s se intenta que se
aproximen a la realidad, tanto en las cifras como en las circunstancias y causas que se
analizan.
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- Qu: Estudio del cncer de pulmn en una populosa ciudad espaola.

- Cmo: Mediante un estudio epidemiolgico descriptivo y analtico, a travs del clculo
de indicadores de morbilidad y mortalidad segn las siguientes variables de persona, lugar
y tiempo: Edad, gnero, reas desagregadas dentro del conjunto de la ciudad y su
evolucin

Para valorar la morbilidad vamos a calcular la tasa de incidencia (T.I.) del cncer de
pulmn. Los casos incidentes se obtendrn del Registro de cncer que existe en la
provincia de dicha ciudad.


n de casos diagnosticados de cncer de pulmn
T.I.=
poblacin de la ciudad


Las tasas de incidencia se calcularn como tasas promedios anuales en el periodo
2001-2006 para el conjunto de la ciudad y las diferentes reas desagregadas ms pequeas
que hemos configurado, por gnero y para los siguientes grupos de edad:
< 15 aos, 15-39 aos, 40-65 y >65 aos.

Igualmente, la mortalidad la valoramos mediante las tasas de mortalidad por cncer
de pulmn (T.M):


defunciones por cncer de pulmn
T.M.=
poblacin de la ciudad


En el caso de las tasas de mortalidad, adems de lo estudiado para la incidencia, vamos
a poder calcular la evolucin en el tiempo de dichas tasas al disponer de estos mismos
datos en el periodo 1981-1986.


RESULTADOS DEL ESTUDIO DESCRIPTIVO

Una vez calculados todos los indicadores, y para centrar el anlisis, vamos a
destacar el hecho ms sobresaliente de sus resultados: la existencia de un rea 1, que
claramente presenta las tasas ms altas de morbilidad y mortalidad en ambos gneros, y
otra rea 2 que tambin destaca por sus bajas tasas. Estos son los resultados por gnero:

rea 1
Morbilidad (T.I.): Varones: 160 * 100.000 habitantes
Mujeres: 12 * 100.000 habitantes
Mortalidad (T.M.): Varones: 140 * 100.000 habitantes
Mujeres: 9 * 100.000 habitantes


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rea 2
Morbilidad (T.I.): Varones: 80 * 100.000 habitantes
Mujeres: 6 * 100.000 habitantes
Mortalidad (T.M.): Varones: 40 * 100.000 habitantes
Mujeres: 3 * 100.000 habitantes

- Por qu: La investigacin causal en epidemiologa se realiza a travs de los estudios
analticos experimentales y no experimentales (tambin llamados estudios de
observacin).

Tras el anlisis de los resultados tratamos de explicar el por qu. Para ello se
repasan las diferentes causas externas conocidas que estn en el origen de este importante
problema de salud. Dichas causas se pueden clasificar en tres grandes bloques:

- Consumo de tabaco
- Exposicin, generalmente en el medio laboral, de agentes o sustancias
cancergenas para este tipo de tumor (amianto, hidrocarburos aromticos
policclicos, etc.).
- Contaminacin atmosfrica (xidos de azufre, de nitrgeno, partculas, etc.).

Tras indagar estas causas en las reas sealadas, se observa ya que nuestro estudio es
observacional- que el rea de mayor incidencia de cncer de pulmn se caracteriza por su
alta exposicin a la contaminacin atmosfrica y una alta proporcin de trabajadores en
industrias de riesgo. Sin embargo, la proporcin de fumadores y fumadoras se encuentra
dentro del promedio. Por el contrario, el rea de menor incidencia de cncer de pulmn
tiene una proporcin de fumadores y fumadoras dentro del promedio pero no est expuesta
ni a contaminacin atmosfrica ni sus habitantes trabajan en industrias de riesgos, siendo
adems un rea de alto nivel socioeconmico.

El mtodo epidemiolgico destaca la necesidad de un grupo de referencia en la
investigacin causal, apareciendo el concepto de Odds Ratio (OR, o razn de
posibilidades). El grupo de referencia puede ser una media (en nuestro ejemplo toda la
ciudad) o bien la mejor de las situaciones posibles (en nuestro ejemplo el rea con menor
morbilidad y mortalidad por cncer de pulmn). ste ltimo ser el grupo de referencia
que utilicemos.


La intensidad del riesgo, en nuestro caso la contaminacin atmosfrica y la exposicin
ocupacional, se calcula a travs de la OR o la razn (divisin) entre la incidencia de
morbilidad (Tasa de incidencia) por cncer de pulmn en el rea expuesta y en la no
expuesta, y entre las tasas de mortalidad en ambas reas:

T.I. rea expuesta (160)
MORBILIDAD: OR = = 2
T.I. rea no expuesta (80)


T.M rea expuesta (140)
MORTALIDAD: OR = = 3.5
T.M. rea no expuesta (40)
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Estos resultados nos muestran que el riesgo de padecer cncer de pulmn es el
doble en los habitantes del rea urbana expuesta respecto a los habitantes del rea no
expuesta, y el riesgo de muerte por este cncer es de ms del triple entre ambas reas
urbanas.

Por otra parte, tambin nos interesa calcular la cantidad de riesgo de enfermar o
morir por cncer de pulmn debido a la exposicin a los riesgos que estamos
considerando. Esto se conoce como Riesgo Atribuible, que puede expresarse en trminos
absolutos (R.A.) y relativos (% R.A.).


MORBILIDAD: R.A.= T.I. rea exp.T.I. rea no exp.= 80 casos* 100.000 habitantes


T.I. rea exp.-T.I. rea no exp.
% R.A.= *100 = 50%
T.I. rea expuesta


En un ao, la exposicin a la contaminacin atmosfrica y la exposicin laboral en
el rea 1 es la causante de 80 casos nuevos de cncer de pulmn por cada 100.000
habitantes, el 50% del total de cnceres de pulmn de dicha rea.

MORTALIDAD:

R.A.=T.M. rea expT.M. rea no exp=100 casos*100.000 habitantes


T.M. rea exp -T.M. rea no exp
% R.A.= *100 =71,4%
T.M. en rea expuesta

En un ao, la exposicin a la contaminacin atmosfrica y la exposicin laboral en
el rea 1 causan 100 casos de muertes debidos a cncer de pulmn por cada 100.000
habitantes, que constituye el 71,4% del total de muertes por cnceres de pulmn de dicha
rea.

- Medidas de Actuacin: Dada la magnitud del problema encontrado se deben plantear
medidas de actuacin en el rea -o reas- ms afectada por el problema. stas
comprendern, como ya hemos dicho, las medidas de prevencin primaria, actuando antes
de que aparezca la enfermedad; las medidas de prevencin secundaria, diagnosticando y
tratando, lo ms precozmente, el problema de salud; y las medidas de prevencin terciaria,
a travs de las acciones reparadoras y rehabilitadoras para aliviar y mejorar la calidad de
vida de las personas que ya padecen el tumor.

Nuestra prioridad debe centrarse en las medidas de prevencin primaria, actuando
sobre las causas externas. En el caso que nos ocupa an es ms esencial actuar antes de
que aparezca el cncer de pulmn, dado que las medidas de prevencin secundaria y
terciaria son en la actualidad deficientes en esta enfermedad de baja supervivencia y muy
dolorosa para el paciente y su familia.
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Las actuaciones, adems, deben ser amplias sobre el origen de la contaminacin
atmosfrica. Ser preciso analizar y valorar la existencia de industrias contaminantes en el
rea, la proximidad con las viviendas, las condiciones climatolgicas, el nivel de
emisiones de las industrias y si cumplen las normativas de emisin. As mismo, habr que
proponer y plantear las correcciones en los distintos niveles en que sean posibles, desde
los urbansticos hasta los legislativos.

Respecto a la exposicin laboral, se deben considerar cules son las industrias de
riesgo, si cumplen la normativa, valorar las condiciones de trabajo e indagar sobre las
medidas de prevencin aplicadas. De la misma forma, habr que proponer las correcciones
que se estimen oportunas.


BIBLIOGRAFA

- Last JM, ed. A dictionary of epidemiology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press &
International Epidemiological Association: 1996.

- Viciana Fernndez F. y Cruz Rojo C. Longevidad y condiciones de salud de la
poblacin de Andaluca, en lvarez Girn M.; Garca Gil C. y Solano Pares A. (eds): La
Salud en Andaluca. Entre el mercado y el derecho. Sevilla: Mergablum. Edicin y
comunicacin, S.L., 2003.

- Martnez F, Ant J.M., Gili M, Mars P, y Navarro V. (Editores). Salud Pblica.
Madrid: McGraw&Hill, Interamericana, 1999.

- Beagle Hole, R.; Bonita, R.; Kjellstrom, T. Epidemiologa bsica. O.P.S. 1994.

- Jenicek, M. Epidemiologa: La lgica de la medicina moderna. Ed. Masson. 1996.

- Pidrola Gil y cols. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 10 Edicin. Ed. Masson.
2001.