CIRUPED, Vol 2, No 1, Marzo de 2012

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Comunicar malas noticias:
Una tarea difcil pero necesaria

Catalina Payn G.*

Departamento de Psicologa, Dolor y Cuidado Paliativo, Hospital Pablo Tobn Uribe
Medelln Colombia


Pocos momentos mdicos ponen a prueba el profesionalismo, la experiencia vital y la capacidad de generar
confianza, como el momento de comunicar un evento inesperado, no planeado o en ltimo trmino no
deseado. Es por esto que el dar malas noticias maximiza la complejidad de la comunicacin mdico -
paciente.

Few medical now test the professionalism, life experience and the ability to build trust, as the time to report
an unexpected event, unplanned or unwanted ultimately. That is why the bad news to maximize the
communication complexity of doctor - patient.


La comunicacin de malas noticias es
probablemente una de las tareas ms difciles que
deben enfrentar los profesionales de la salud (1),
debido a que este proceso puede ser motivo de
gran ansiedad e impacto emocional, no solo para
el portador de la mala noticia, sino tambin para el
receptor, pues estos ltimos difcilmente olvidan
dnde, cundo y cmo les fue comunicada la mala
noticia (2). Por lo anterior, el proceso de entrega
de malas noticias exige del mdico estrategias
especificas de entrenamiento, teniendo en cuenta
que las habilidades en dicho terreno no mejoran
con el simple paso del tiempo y la prctica clnica,
sino que requiere de conocimiento y aprendizaje
especfico (3).

Es importante comprender que una mala noticia
no slo se refiere a un diagnstico asociado con la
muerte; el abanico de posibilidades es mucho ms
amplio. Las malas noticias pueden asociarse a
diagnsticos menos severos: por ejemplo,
enfermedades crnicas, incapacidades o prdidas
funcionales (4), un tratamiento o procedimiento
que es cruento, doloroso o exigente, o incluso
informacin que para el mdico es banal o neutra;
puede ser simplemente que el diagnstico llegue
en un momento inoportuno para el receptor. Con
lo anterior queda claro que toda mala noticia tiene
un componente objetivo (la severidad de la mala
noticia a la que se hace referencia cuando se
informa de una enfermedad) y un componente
subjetivo que depende del propio paciente; es por
esto que las reacciones de las personas ante las
malas noticias estn influenciadas en gran medida
por el contexto psico-social en el que viven. No es
de extraar pues que las malas noticias sean
recibidas de forma diferente por cada paciente (5).

Teniendo en cuenta las diferentes definiciones de
mala noticia existentes en la literatura, y en un
intento de fusionarlas, la siguiente
conceptualizacin de una mala noticia es la
utilizada en el presente artculo: toda
comunicacin relacionada con el proceso de
atencin mdica donde hay sentimientos de
desesperanza, percepcin de amenaza al estado
mental o fsico de la persona, riesgo de perturbar
el estilo de vida establecido, existiendo objetiva o
subjetivamente pocas posibilidades de afrontar el
reciente suceso. (6)

La reaccin emocional e interpretacin que de la
mala noticia hace el paciente, depender del
equilibrio emocional que este posea, Las
caractersticas culturales y socio-econmicas, los
estilos de afrontamiento que el paciente este
acostumbrado a utilizar, la gravedad y estado de
la enfermedad, el apoyo social percibido, el
concepto de enfermedad, las creencias
espirituales, la edad del paciente, el tipo de
Psicloga, Especialista en Dolor y Cuidado Paliativo, Magister en Psicologa
e-mail: catapayan@hotmail.com ; Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln-Colombia.
Recibido: Febrero 2012, Aceptado: Febrero 2012


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relacin que tenga con su mdico y las
experiencias con enfermedades previas, adems de
muchos otros factores personales que estn
presentes en el momento de recibir la mala noticia
(7).

Algunas investigaciones han demostrado que
cuando las malas noticias se entregan de forma
inadecuada pueden generar en el paciente mayor
sufrimiento psicolgico y existencial, debido a la
confusin, incremento en el tiempo de dolor, poca
comprensin de la enfermedad y sensaciones de
resentimiento. Lo anterior llevara a dificultades
en el proceso de adherencia al tratamiento. Por el
contrario, si el proceso de entrega de malas
noticias se lleva a cabo de forma adecuada
contribuye a mayor comprensin, aceptacin y
adaptacin del paciente y su familia a la nueva
situacin (8).

En definitiva, la forma en que se dan las malas
noticias influye significativamente en la
percepcin que tiene el paciente de su
enfermedad, en la relacin mdico-paciente a
largo plazo y en la satisfaccin de ambos (paciente
y mdico) (9). Lo que ha sido demostrado por
algunos autores que plantean que los pacientes
muestran ms sentimientos de angustia ante los
mdicos que les dieron las malas noticias de
forma, a su entender, inapropiada (2,10).

El experimentar emociones intensas cuando se da
o se reciben malas noticias es muy comn. Ptscek
y Eberhardt (1996) proponen un modelo para
explicar el estrs asociado a las malas noticias,
percibido tanto por mdicos como por pacientes.
Dicho modelo describe el estrs anticipatorio del
mdico antes de dar la mala noticia, y sugiere que
esta sensacin logra su mayor pico durante el
encuentro clnico, mientras que en el paciente el
punto ms alto de estrs generalmente se alcanza
un tiempo despus de que el encuentro ha
finalizado (9).

Varios autores plantean que el dar una mala
noticia es una tarea no placentera para los
mdicos, debido a que estos no desean quitarle la
esperanza al paciente; igualmente muchos de ellos
temen a las reacciones que pueda presentar el
paciente y su familia o a que en este proceso
hayan dificultades para resolver determinadas
respuestas emocionales (1). Muchos mdicos
asumen actitudes paternalistas por no causar dao
a sus pacientes, a pesar de que ha sido
comprobada la importancia de no subestimar la
autonoma y fortaleza de las personas que
consultan (11).

Varios estudios demuestran la falta de
competencia en la comunicacin de las malas
noticias (12, 13, 14). Cantwell y Ramirez (1997)
reportan que apenas el 67% de los mdicos se
considera capaz de una adecuada comunicacin
mdica y ms an, tan solo el 36% se reconoce en
capacidad de ampliar dicha comunicacin hacia el
manejo de aspectos psicolgicos. En congruencia
con lo anterior, Ford y cols, (1994) sealan que
algunos mdicos se sienten incmodos en el papel
de comunicadores de malas noticias. Como
justificante se alude a la falta de tiempo (62%), la
intencin de no avergonzar al paciente (51%), el
reconocerse como inhbiles en dicha materia
(44%) (15). De la misma manera, Baumann -
Holzle (1996) subraya la habitual sobre-actividad
mdica y la inadecuada estructura hospitalaria que
obstaculiza a veces el proceso apropiado de
comunicacin de malas noticias.

En un estudio cualitativo realizado por Sonia
Dosanjh y cols (2001), se encontr que las
principales barreras por parte de los mdicos para
dar malas noticias son: los juicios de valor
relacionados con la malas noticias previos al
encuentro con el paciente, los sentimientos de
ineficacia e impotencia causados por la
imposibilidad de curar, el miedo a no estar
preparados para manejar las reacciones del
paciente, a ser percibidos por estos o sus familias
como personas poco empticas, a cometer errores
durante el encuentro o ser mal entendidos.
Adems, se identifican barreras relacionadas con
la vergenza ante la solicitud de ayuda a otros
profesionales y limitaciones en el tiempo de
consulta para realizar una adecuada comunicacin
de la mala noticia (16).

Por su parte, Stephanie J. Lee y cols (2002)
plantean que los mdicos no siempre son buenos
en detectar el malestar del paciente cuando este
recibe una mala noticia; esto se debe a que el
estrs de los encuentros puede interferir con la
habilidad de los mdicos para enfocarse en las
necesidades del paciente. Adems identifica el
miedo del mdico a destruir la esperanza de los
pacientes cuando se da una mala noticia, como
una de las principales barreras en el proceso de
comunicacin (11).

La falta de formacin por parte de los
profesionales del rea de la salud ha sido puesta
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en evidencia en varios estudios (17). Pocos
mdicos a lo largo del proceso de formacin
profesional reciben la orientacin adecuada en
habilidades comunicativas enfocadas a facilitar los
momentos en los cuales deben dar malas noticias
a sus pacientes. Este entrenamiento inadecuado
contribuye en gran medida a la aparicin de
sndrome de burnout (quemamiento o
agotamiento profesional) y a una alta morbilidad
psicolgica en los profesionales de la salud (8).

Con base en todo lo expuesto anteriormente,
donde se demuestra la complejidad del proceso de
comunicacin de una mala noticia, queda claro
que no slo es difcil para el paciente recibir la
informacin; sino tambin para el mdico asumir
el papel de portador de la misma.

Es natural que cuando se hable de malas noticias
surjan varias preguntas, como: cundo se debe o
no comunicar?, cmo comunicar?, Qu hacer
ante las diferentes reacciones de los pacientes?,
entre otras. Ante la dificultad que ha representado
dar respuestas concretas, surgi la necesidad de
construir una serie de guas y protocolos que
facilitan el proceso de comunicacin, dando
mayor control a los equipos de salud sobre la
situacin.

Es importante tener claridad en que la existencia
de varias guas clnicas facilita la comprensin del
proceso de entrega de malas noticias por parte de
los mdicos a sus pacientes. Sin embargo la
preparacin en habilidades comunicativas
necesarias para disminuir el sufrimiento y el
agotamiento tanto en portadores como en
receptores, es mucho ms compleja que la simple
memorizacin de pasos secuenciales. Pues ha
quedado establecido que las herramientas y
estrategias indicadas, no se adquieren con la
simple repeticin de acciones erradas.

Baile et al, en el ao 2000, desarrollaron un
protocolo de 6 pasos como gua para dar malas
noticias al que denominaron SPIKES (actualmente
el ms utilizado y referenciado); dicho protocolo
est basado en uno anterior llamado CLASS, al
que se le aadieron ms estrategias enfocadas a
los aspectos emocionales que deben ser tenidos en
cuenta en el proceso de comunicacin de malas
noticias por parte de los mdicos a sus pacientes
(18).

Hace algn tiempo se realiz una traduccin al
castellano del SPIKES, en Espaa se ha dado a
conocer con el nombre de EPICEE (19). Las
siglas de este nuevo protocolo corresponden a los
6 pasos en que se conceptualiza y se desglosa el
proceso de dar las malas noticias: E de entorno,
P de percepcin del paciente, I de invitacin,
C de comunicar, E de empata y E de
estrategia.

A continuacin se describir paso a paso, uno de
los protocolos actualmente ms utilizados en el
proceso de comunicacin de malas noticias:

SPIKES - EPICEE (5):
E
ENTORNO
Utilizar un lugar privado, en el que solo estn presentes el paciente, la familia
(si el primero lo desea) y los miembros del equipo asistencial necesarios.
Pregunte al paciente con anterioridad si quiere que alguien de su familia o
cercano lo acompae.
Lo mejor es que el mdico este sentado y que establezca buen contacto ocular
y fsico adecuados con el paciente (darle la mano, agarrarle el brazo o apoyar la mano
en el hombro)
Tener tiempo suficiente para poder responder preguntas.
Controlar de antemano posibles interrupciones.
Demostrar inters y respeto
P
PERCEPCIN
DEL PACIENTE
Conocer que sabe el paciente sobre su enfermedad antes de proceder a dar la
mala noticia con preguntas como: Hasta el momento Qu le han dicho que tiene?,
Recuerda para que le hicimos esta prueba?
Esto permite: corregir informacin errnea e identificar el nivel de
comprensin, con el fin de personalizar la informacin.
Estar atento a: grado de comprensin de su situacin mdica (respetar la
negacin), caractersticas culturales, contenidos emocionales de las palabras (tanto a
nivel verbal como no verbal)
I Averiguar hasta donde quiere saber el paciente, con preguntas como: es
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INVITACIN usted el tipo de persona a la que le gusta conocer todos los detalles o quiere que
hablemos solo del tratamiento?, Si la enfermedad fuese ms grave de lo esperado en
un principio, cmo le gustara que manejsemos la informacin? / Qu le interesara
que le dijramos?.
No todo el mundo quiere conocer con detalle lo que le pasa cuando espera un
diagnstico malo.
Pedir permiso para dar la mala noticia.
C
COMUNICAR
Dar informacin de forma que la puedan entender (evitar jerga mdica).
Dar informacin en pequeos trozos para facilitar su procesamiento por el
paciente.
Chequear frecuentemente grado de comprensin con preguntas como: me
entiende?, quiere que le aclare alguna cosa en particular?.
Usar diagramas y dibujos.
Evitar franqueza brusca y optimismo engaoso.
Dar un periodo de supervivencia no tiene utilidad.
Permitir las interrupciones.
E
EMPATA
La empata ms que una fase es una actitud: explorar las emociones de
paciente y entender estas emociones y trasmitrselo al paciente con frases como:
entiendo que se sienta as por lo que le estoy diciendo.
Permitir los silencios y el llanto.
Pasos para abordar emociones que afloran:
1. Identificar la emocin: que sentimientos le provoca esta noticia?
2. Etiquetar la emocin: as que le asusta...
3. Comprensin-normalizar: es normal tener ese tipo de sentimientos
4. Respeto: debe ser duro para usted
5. Indagar mas: hay algo mas que le preocupe?
6. Apoyo: veamos que podemos hacer
E
ESTRATEGIA
Resumir lo que se ha hablado.
Comprobar que es lo que ha comprendido.
Formular un plan de trabajo y de seguimiento.
Asegurar que el mdico o personal del equipo asistencial esta disponible para
manejar sntomas, responder preguntas y abordar otras necesidades que pueda tener el
paciente o la familia.

Aunque los contenidos de estas guas y protocolos
son de gran importancia, pues brindan bases claras
y concretas de cmo llevar a cabo el proceso de
dar malas noticias de una forma menos traumtica
tanto para el paciente como para el mdico; se
debe tener en cuenta que el seguimiento de las
guas de manera literal no garantiza que el proceso
de comunicacin sea adecuado, pues es necesario
adaptarlas a las caractersticas particulares, no
solo de la situacin, sino tambin del mdico y del
paciente. Adems se hace necesario que el mdico
desarrolle habilidades comunicativas que le
permitan afrontar y manejar de forma asertiva las
circunstancias reales, a las que debe enfrentarse
cotidianamente con sus pacientes.


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