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Visbeek Cintia, 2008

Isoinmunización Rh

La isoinmunización por factor Rh, que se consulta del control prenatal


puede producir al entrar en contacto sangre fetal (Recomendación tipo A).
Rh (D) positiva con el sistema inmune de una
madre Rh D negativo generando anticuerpos
Si la embarazada es Rh positiva,
contra los glóbulos rojos fetales positivos, es un
continúa su control según cronograma habitual.
proceso que puede ser modificado con el uso de
gammaglobulina anti D hiperinmune.
Si es Rh negativa, se solicita el grupo
sanguíneo y factor Rh de la pareja (estudio de
Se sabe que basta solo 0,1 ml de compatibilidad conyugal(2) para determinar la
sangre Rh+ para generar la aparición de necesidad de administración de gammaglobulina
anticuerpos. La respuesta inicial será de tipo anti D, ya que si el padre es también Rh negativo
igM. Esta por su elevado peso molecular no esto no será necesario. (6) (Good practice point)
tiene ninguna posibilidad de atravesar la
placenta y por ende el primer embarazo no Otras situaciones en las que no será
suele representar un riesgo importante. Los necesaria la profilaxis incluyen aquellas mujeres
anticuerpos IgG son detectables a partir de que han optado por ser esterilizadas luego del
nacimiento o cuando tienen la certeza de no
la sexta semana y entre esta y los 12 meses
tener otro niño luego del embarazo actual (6).
siguientes a la exposición. A diferencia de la
IgM, la IgG puede atravesar la placenta con Si el padre del niño es Rh positivo, se
el consiguiente riesgo de enfermedad deberá investigar si la embarazada se encuentra
hemolítica neonatal (9) sensibilizada ante dicho antígeno. El diagnóstico
de sensibilización se realiza mediante la prueba
Es importante saber el grupo Rh de las de Coombs indirecta que evalúa la existencia de
mujeres para poder ofrecer a las mujeres Rh anticuerpos anti-D en la sangre materna (4).
negativo una adecuada inmunoprofilaxis con el
objetivo de prevenir la isoinmunización Rh en los Si la Prueba de Coombs indirecta resulta
subsiguientes embarazos (6). negativa, se reiterará la misma a las 28
semanas (excepto si el padre es Rh negativo)
La prevalencia de embarazos Rh recomendación tipo B)(6) para asegurarse que no
negativos es aproximadamente del 15% (4 y 6). Se se hayan formado nuevos anticuerpos y se
ha estimado que en un 5% de las parejas existe repetirá la prueba cada cuatro semanas hasta el
incompatibilidad Rh(8) .El embarazo en una mujer parto (2). Otras fuentes dicen de repetirla a las 24-
con factor Rh negativo, con o sin sensibilización, 28 semanas (5 y 9)y otra entre las 28-36 (8).
es considerado como factor de riesgo perinatal.
Si no estuviera sensibilizada (prueba de
Hay cierta variación individual a la Coombs indirecta negativa), se realizará
sensibilidad de la exposición a los antígenos Rh profilaxis administrando inmunoglobulina
(D)+ entre las distintas personas. Alrededor de anti D hiperinmune (300 microgramos) por
30% de las personas no desarrollan vía intramuscular a las 28 semanas de
sensibilización al contacto de estos antígenos, y gestación (4 y 8). Algunas fuentes bibliografícas
en los que se observó respuesta esta se da entre dicen que la profilaxis en la semana 28 debe
2 y 6 meses después del contacto. (4). realizarse independientemente del resultado de
la prueba de Coombs. (4)
Las mujeres Rh negativas cuyos hijos son por mecanismos que todavía no se
Rh positivos, compatibles al sistema ABO, tienen conocen en forma fehaciente, esta terapéutica
16 % de probabilidad de isoinmunizarse como hace desaparecer los glóbulos rojos de la
consecuencia de ese embarazo y de ellos, 0,3 a circulación materna, previniendo de este modo la
1,9 % se sensibilizan antes del nacimiento (1). sensibilización del sistema inmune materno. Si
este procedimiento se realiza en cada embarazo
Aproximadamente 15% de las mujeres Rh Rh positivo de una madre Rh negativa, nunca se
negativas generan anticuerpos después del producirán anticuerpos anti Rh, y por lo tanto, los
segundo nacimiento de un hijo Rh positivo si no embarazos siguientes estarán exentos de todo
se realiza ninguna intervención tendiente a riesgo (9).
disminuir esta sensibilización (4).
(Se ha demostrado (Enkin et al, 2001) que
La mayoria de las estadísticas demuestran la aplicación antenatal de 100 mg (500UI) de
que las mujeres quedan sensibilizadas entre el inmunoglobulina anti D, a las 28 y a las 34
segundo y el tercer embarazo (9). semanas a las madres Rh (-) reduce la cantidad
Por ende se debe solicitar a toda de mujeres con test de Kleihauer positivo
embarazada grupo y factor en la primer (evidencia de células sanguíneas fetales dentro
de la circulación materna) a las 32-35 semanas y positivo (OR 0,44; IC 95%: 0,19 a 1,01). Ninguna
en el parto, así como también reduce la de estas diferencias fueron estadísticamente
incidencia de isoinmunización.)(1) significativas.) (2).

Dentro de las 72 horas posparto se La indicación de aplicar profilaxis con


aplicarán otros 300 ug de gammaglobulina gammaglobulina anti D se extiende a aquellas
anti D a la puérpera con test de Coombs embarazadas Rh negativas con parejas Rh
indirecto negativo si tuvo un recién nacido positivas cuando presenten episodios de
Rh positivo (2, 4 y 8). La aplicación, dentro de metrorragia durante la gestación, se produzca un
este lapso de tiempo protege en un 84% la aborto, un embarazo ectópico o se practiquen
probabilidad de sensibilización (OR=0,16 I.C. procedimientos invasivos, como amniocentesis o
95% 0,07-0,36) (Crowther C A, 2000) (1 y 2). biopsias coriónicas, entre otras dado el riesgo de
sensibilización que estas situaciones conllevan (1,
Si la inmunoprofilaxis fue 2 y 8)
. El riesgo de inmunización es del 2% si tiene
inadvertidamente omitida, podría ser útil su un aborto espontáneo y entre el 4 y 5% si tiene
administración hasta los 28 días posteriores a la una interrupción provocada. (8)
exposición. (8)
Su utilización durante la gestación fuera
La tasa de sensibilización disminuye al de las circunstancias antes señaladas debe ser
2% al utilizar inmunización anti D posparto y cuidadosamente evaluada teniendo en cuenta la
disminuye aún más, al 0,1%, al utilizar magnitud de los beneficios reales que se
inmunización en la semana 28 además de la obtendránen cada caso, dado el alto costo
aplicación posparto (4). económico de este recurso (2).

(En una reciente revisión sistemática Ante una prueba de Coombs indirecta
(Crowther CA 2007) se analizaron datos que positiva, cualquiera sea el momento del
sugieren una incidencia reducida de la embarazo, se considera incompatibilidad Rh
inmunización durante el embarazo (OR 44; IC materno-fetal (Alto riesgo), por lo que se debe
95% 0,18 a 1,12) cuando las mujeres reciben interconsultar con el obstetra, debiendo ser
anti-D a 28 y 34 semanas de gestación y después la paciente referida a un nivel de complejidad
del nacimiento de un lactante Rh positivo (OR adecuado.
0,44; IC 95%: 0,18 a 1,12) y en 12 meses
después del nacimiento de un lactante Rh

1. El cuidado prenatal - Guía para la practica del cuidado preconcepcional y del control prenatal (Nación) -2006
2. Guía de procedimientos para el control del embarazo normal y la atención del parto de bajo riesgo -Provincia
de Buenos Aires - 2007
3. Evidencia - Control prenatal en embarazadas de bajo riesgo I - 2004
4. Evidencia - Control prenatal en embarazadas de bajo riesgo (segunda entrega) - 2005
5. Evidencia - Área Prevención - Recomendaciones de rastreo en embarazadas y neonatos - 2001?
6. Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman - Nice - 2008
7. Guía de control prenatal. Embarazo normal. Sarda
8. Marco regulatorio para el control inmunohematológico de la enfermedad de la enfermedad hemolítica
perinatal en la republica Argentina. Sarda – 2007
9. Enfermedad hemolítica, enfermedad hemolítica fetal, enfermedad por isoinmunizacion Rh o eritroblastosis
fetal - PROAGO

Isoinmunización Rh
Primera consulta prenatal:
Grupo y factor a todas las
embarazadas

Rh positiva
(85%) Rh negativa
(15%)

control según solicitar grupo sanguíneo y


cronograma factor Rh de la pareja
habitual

padre del niño: padre del niño:


Rh positivo Rh negativo

Prueba de Coombs control según


Indirecta cronograma habitual

Positiva Negativa

Interconsulta Repetir a las 24 - 28


con obstetricia semanas
por alto riesgo
Gammaglobulina anti D 300
microgramos IM a las 28 sem
en caso de no estar
sensibilizada

Repetir Coombs
Positiv Indirecta cada 4
semanas
Negativa

Grupo y factor
del RN

Rh Rh negativo
positi

Gammaglobulina anti No es necesario


D 300 microgramos IM administrar
antes de las 72 horas Inmunoglobulina antiD
posparto

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