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El cncer de mama metastsico es una enfermedad no curable en la inmensa mayora de los casos. La qui-
mioterapia es el tratamiento de eleccin en pacientes con RE-/ RP- , en las que es necesario una rpida res-
puesta antitumoral (crisis visceral), o en pacientes con RE+/ RP+que hayan progresado tras una o dos
maniobras hormonales. El objetivo del tratamiento con quimioterapia es el control de los sntomas induci-
dos por la enfermedad y en lo posible la prolongacin de la supervivencia. Una gran mayora de los fr-
macos antineoplasicos actualmente disponibles son efectivos en el tratamiento de la enfermedad (ciclo-
fosfamida,metotrexate, 5-FU, antraciclinas,taxanos,vinorelbina,sales de platino, gemcitabina y capecitabi-
na), lo que unido a la gran heterogeneidad en la historia natural de la enfermedad, hace que sistematizar
su tratamiento dentro de unas nicas recomendaciones sea literalmente imposible. En esta sesin intenta-
r resumir el estado del arte en esta enfermedad basado fundamentalmente en los resultados de estudios
aleatorizados de quimioterapia en primera linea publicados en la literatura. Se researn brevemente los
estudios aleatorizados en segunda lnea.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Todos los resultados de los estudios de quimioterapia en el cncer de mama metastsico hay que inter-
pretarlos en relacin a los factores pronsticos en el momento del diagnstico, clsicamente la edad,
estado general, intervalo libre de enfermedad, estado de los receptores hormonales, nmero y localiza-
cin de las metstasis y tipo de tratamiento adyuvante previamente administrado
(1)
. En general cuando
se interpreten los resultados de los estudios, hay que tener en cuenta que aproximadamente en un 25%
de las pacientes la enfermedad progresar rpidamente haciendo infructuoso el tratamiento, que en otro
25% la enfermedad evolucionar de forma lenta y poco sintomtica independientemente del tratamien-
to utilizado y el 50% restante es el que se beneficiar de un tratamiento adecuado
(2)
. Asimismo, tam-
bin es necesario tener en cuenta , que en series del siglo XI X en las que se estudiaron pacientes que
no fueron tratadas con ningn procedimiento activo, la supervivencia a 5 aos del diagnstico fue del
18%
(3)
.
EL TRATAMIENTOCON ANTRACICLINAS
Es una cuestin ya contestada pero de inters para las pacientes que no han recibido antraciclinas en el tra-
tamiento adyuvante o debutan con enfermedad metastsica. Las inclusin de antraciclinas en los regmenes
de quimioterapia es superior en tasa de respuesta, tiempo hasta la progresin y supervivencia a los esque-
mas basados en CMF
(4,5)
.
EL PAPEL DE LOSTAXANOS
Paclitaxel y docetaxel son frmacos activos en el cncer de mama metastsico. Su papel en el tratamiento de pri-
mera lnea ha sido estudiado en 9 ensayos aleatorizados, ya sea en monoterapia versus adriamicina (3 estudios) o
combinados con una antraciclina (adriamicina o epirrubicina) versus la combinacin de la misma antraciclina con
un alquilante (6 estudios). Con la informacin aportada por estos ensayos, podemos concluir que la tasa de res-
puesta favorece a la rama con taxanos en 5/9 estudios, que el TTP/TTF favorece a la rama con taxanos en 2/9 y
que la supervivencia favorece a la rama con taxanos en 1/9 estudios (el nico estudio en el que no hubo poste-
rior tratamiento con taxanos en las pacientes que no los recibieron en primera lnea)
(6-14)
.
TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO DEL CNCER DE MAMA
METASTSICO
Emilio Alba Conejo
Servicio de Oncologa Mdica
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
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DURACIN DEL TRATAMIENTO
Es un concepto relativamente poco estudiado. En 5 estudios aleatorizados disponibles en la literatura en los
que se compara un esquema de quimioterapia durante un numero fijo de ciclos con ese mismo esquema hasta
la progresin. En general el tratamiento continuo hasta la progresin se asocia a un mayor TTP (a costa de
los efectos txicos de la quimioterapia) sin afectar a la supervivencia global
(15-19)
.
POLIQUIMIOTERAPIA OMONOQUIMIOTERAPIA
Ya que en la mayora de las pacientes se utilizan en la prctica casi todos los tratamientos disponibles, esta
cuestin se refiere en realidad a si se deben utilizar los frmacos activos en combinacin o de forma secuen-
cial. En presencia de frmacos con actividad moderada, clsicamente se haba concluido que la poliquimio-
terapia era superior a la monoquimioterapia
(20)
, lo que ha constituido un dogma hasta la actualidad. En pre-
sencia de frmacos con alta actividad utilizados a su dosis mxima tolerada en monoterapia, el tratamiento
secuencial no compromete la supervivencia y se asocia a menor toxicidad
(7,21)
.
LAS PACIENTES CON HER-2+
En el subgrupo de pacientes que sobrexpresan Her-2 (Herceptest 3+o FISH+) la adicin de trastuzumab a la
combinacin ACo a paclitaxel aumenta la tasa de respuesta, el TTP y la supervivencia, aunque la combina-
cin de adriamicina y trastuzumab se asocia a una frecuencia de cardiotoxicidad severa prohibitiva
(22)
.
Recientemente ha sido publicado en forma de resumen un estudio comparativo que sugiere que la adicin de
carboplatino a la combinacin de paclitaxel y trastuzumab puede obtener mejores resultados
(23)
.
IMPACTOSOBRE LA CALIDAD DE VIDA
Aunque uno de los objetivos declarados del tratamiento con quimioterapia en el cncer de mama metastsi-
co es mejorar la calidad de vida, excepcionalmente pocos estudios en la literatura han incluido este parme-
tro como end-point principal. En una revisin sistemtica de la literatura se encontraron severos problemas
metodolgicos en relacin con las escalas de medida y con el cumplimiento en la recogida de datos.
Prcticamente en ninguno de los 12 estudios comparativos en los que se evalu la calidad de vida, hubo dife-
rencias significativas entre los diversos tratamientos utilizados, aunque hay que volver a resear que los pro-
blemas metodolgicos fueron muy importantes
(24)
.
QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LNEA
Al menos 6 estudios han evaluado diversas combinaciones de frmacos en segunda linea, siendo el mas fre-
cuentemente evaluado el docetaxel (4 estudios). En general, docetaxel o la combinacin de docetaxel y cape-
citabina han obtenido unas discretas mejores tasa de respuesta, tiempo hasta la progresin y supervivencia
en comparacin con diversos esquemas de actividad moderada
(25-30)
.
CONCLUSIN
El tratamiento con quimioterapia en el cncer de mama debe ser individualizado en funcin de la situacin
clnica de la paciente, sus deseos y la experiencia previa del equipo asistencial. En la practica clnica diaria,
probablemente los dos factores mas importantes a la hora de elegir un tratamiento con quimioterapia sean
el tipo de tratamiento adyuvante recibido y el estado del HER-2. Con los datos actuales podra recomendar-
se en primera linea, la utilizacin secuencial de frmacos activos hasta 6-9 ciclos o toxicidad no aceptable y
posteriormente la utilizacin de frmacos alternativos siempre que el beneficio esperado sea superior a la
toxicidad asociada al tratamiento.
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