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Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto

Volume 4 | Nmero 1 43
Fisioterapia na Recuperao Funcional do Ombro de um Profissional da
Policia, aps Cirurgia Reparadora do Labrum Glenoideu
Estudo de Caso
David Pires
1
, Antnio Cartucho
2
, Ral Oliveira
3
Fisioterapeuta. Prtica Privada
1
Mdico Ortopedista. Coordenador da Consulta da Unidade do Ombro e Cotovelo do Hospital CUF Descobertas
2
Fisioterapeuta. Mestrado e Doutorando em Cincias da Fisioterapia. Professor na Faculdade de Motricidade Humana
3
Correspondncia para: davidpires2003@hotmail.com
Resumo
Introduo: o estudo de caso descreve uma abordagem aplicada num perodo ps-operatrio num utente com leso estrutural da articulao
gleno-umeral (GU): condropatia de grau II da cabea umeral e leso do labrum glenoideu (entre as 3 e 6 horas). A Disfuno de base era uma
Instabilidade dinmica da (GU). Objectivo: Contribuir com um plano de interveno em fisioterapia, para optimizar a funcionalidade do membro
superior, facilitando a (re) integrao profissional e consequentemente melhorar a qualidade de vida do utente. Descrio do caso: Agente da
policia judiciria no activo (32 anos), com leso antiga do labrum glenoideu diagnosticada tardiamente e submetido a cirurgia de reparao por via
artroscpica. Apresentava disfunes do controlo motor (alteraes do ritmo escapulo-umeral) diminuio das amplitudes articulares, da fora
muscular, e incapacidade funcional (no trabalho, actividades da vida diria, actividades desportivas). Iniciou reabilitao funcional 3 semanas aps
a cirugia e realizou 13 sesses de fisioterapia, dois dias/semana, 60/75 minutos. A interveno incluiu mobilizao articular, fortalecimento
muscular funcional, reeducao neuromuscular e reeducao sensrio-motora dos padres normais de movimento, atendendo a alguns
constrangimentos nas primeiras 6 semanas e de acordo com plano elaborado em conjunto com o cirurgio e com o tipo de cirurgia. Resultados:
Normalizao da mobilidade articular funcional e da fora muscular, normalizao do controle escapular e do controlo dos movimentos activos
dentro das amplitudes disponveis e permitidas, o que levou recuperao funcional completa. Pontuao Constant score 98/100, 7 semana.
Iniciou actividade profissional condicionada 6 semana e teve alta da Fisioterapia 10 semana do ps-operatrio sendo apenas orientado a
seguir programa de exerccios orientado distncia. Concluso: Atravs da abordagem centrada nos conceitos de estabilidade dinmica e na
normalizao dos processos de controlo neuromotor (controlo da escapulo-torcica e ritmo escapulo-umeral) obteve-se melhoria significativa em 2
meses, no que diz respeito diminuio das amplitudes articulares, das alteraes do complexo articular do ombro (CAO) e incapacidade
funcional.
Palavras-chave: Ombro; Leso do labrum glenoideu; Fisioterapia; Estabilidade dinmica; Reabilitao Funcional
Abstract
Introduction: The case study describes an approach applied in a post-surgery period in a patient with structural injury of the gleno-humeral (GH)
joint: cartilage injury of humeral head (degree II) and a labrum injury (between 3 and 6 hours). The main dysfunction was a dynamic instability of
the GH. Objective: To contribute with a plan of intervention in physiotherapy, to optimize the functionality of the upper limp, to promote professional
reintegration the patient and consequently to improve the quality of life. Description of the case: A policeman (32-year-old man), with an old injury
of the glenoid labrum and late diagnosis, made a surgery to repair the injury by arthroscopic approach. He presented dysfunctions of the motor
control (scapula-humeral rhythm), limitation of the range of movement, less muscular strength, and functional incapacity (at work, daily life
activities, sports). Began functional rehabilitation 3 weeks after the surgery and carried out 13 sessions of physiotherapy, two days / week, 60/75
minutes. The intervention included joint mobilization, functional muscular strengthening, and neuromuscular re-education. Results: Normalization
of the range of motion and muscular strength, normalization of the control of the scapula and the control of the active movements inside the
available and allowed range of movement, which led to the functional complete recovery. Constant Score = 98/100, on the 7
th
week. Began
professional activity with some limitations on the 6
th
week and ended Physiotherapy at the clinic on the 10
th
week. He was orientated only follow a
home exercise program. Conclusion: Through the approach centered in the concepts of dynamic stability and in the normalization of the process
of neuromotor control (control of scapulothoracic movements and scapulohumeral rhythm) significant improvement was obtained in 2 months, in
what concerns to decrease of range of movement, disturbed of the shoulder complex and the functional incapacity.
Key words: Shoulder; Glenoid Labrum Injury; Physiotherapy; Dynamic Stability; Functional Rehabilitation
ESTUDO CASO
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
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Introduo
O sujeito seleccionado para a realizao deste estudo foi
um caso de recuperao funcional imediatamente aps
cirurgia reparadora de leses estruturais da articulao
gleno-umeral (GU) diagnosticadas tardiamente (mais de
6 meses depois) associada a alteraes/disfunes da
estabilidade articular dinmica. Desta forma, poder-se-
implementar um plano de interveno que se baseia na
normalizao do binmio mobilidade/estabilidade
di nmi ca do compl exo ar t i cul ar do ombr o.
Adicionalmente, este um tema de cada vez maior
interesse na prtica clinica e/ou cientfica e ganha
particular relevncia no sujeito em estudo face s
exigncias fsicas e desafios que a profisso lhe coloca
- Inspector da Policia Judiciria com trabalho na rea
criminal e operacional - .
Labrum Glenoideu
O labrum glenoideu um anel fibrocartilageneo que se
encontra perifericamente em volta da cavidade glenide,
aumentando a rea de contacto em tamanho e
profundidade da cavidade glenide, contribuindo assim
para a estabilidade esttica da articulao gleno-umeral
(Brukner, P. & Khan, K., 2006). O labrum glenoideu
permite aumentar a profundidade da glenoide em cerca
de 5 a 10 mm aumentando igualmente a sua rea de
contacto com a cabea umeral (Howell & Galinat, 1989).
Foi estimado, por Lippit & Matsen (1993), que uma leso
do labrum aumenta em 20% os movimentos de
translao da cabea umeral em relao condio
fisiolgica de labrum ntegro. Isto aumenta/potencia o
risco de instabilidade dinmica, particularmente nos
sujeitos que usam muito o ombro com os movimentos da
mo acima da cabea, como p.ex os lanadores,
rematadores com o membro superior.
As leses do labrum (superior labrum from anterior to
posterior - SLAP injury) mais comuns so as do tipo II
(Wilk et al., 2009), como se verifica com o sujeito em
estudo
Os mecanismos mais comuns de leso do labrum so
movimentos repetidos com a mo acima da cabea, tais
como lanamentos e a excessiva traco inferior
(transportar e/ou, levantar pesos). As leses causadas
pelos lanamentos acontecem devido combinao dos
movimentos de abduo e de rotao externa (no puxar
o brao atrs) que promove traco no tendo da longa
poro do bcipete e no labrum, ocorrendo desta forma
uma translao postero-superior da cabea do mero
anormal, devido a um dfice de rotao interna e uma
excessiva protaco da omoplata (Brukner, P. & Khan,
K., 2006).
Os pacientes referem uma dor muito pouco localizada no
ombro e que aumenta em actividades funcionais com a
mo acima da cabea e atrs das costas. Podem ainda
referir um ressalto ou crepitar articular. As dores
produzidas pelas leses de SLAP so similares, s
dores produzidas pelo impingement e/ou, dor
proveniente da articulao acrmio-clavicular, havendo
por parte do utente, dificuldade na sua localizao
(Brukner, P. & Khan, K., 2006), o que exige uma
avaliao clinica cuidadosa e completa em termos de
diagnstico diferencial.
Controlo Motor na Estabilidade Dinmica
Alguns autores apresentam o controlo motor como um
factor etiolgico importante nas disfunes msculo-
esquelticas (Comeford, J.M., & Mottram, S.L., 2001).
Os conceitos de estabilidade dinmica e de disfuno do
movimento so uma forma de avaliao do movimento e
da funo. De acordo com este conceito, o sistema de
movimento compreende a interaco coordenada entre
os vrios sistemas do corpo humano, ou seja, articular,
miofascial, neural e tecido conjuntivo (Comeford, J.M., &
Mottram, S.L., 2001).
O conceito de estabilidade dinmica encontra-se
relacionado com a capacidade do sistema nervoso (SN)
modelar, de forma eficiente, o controlo inter-segmentar
atravs de uma co-activao do sistema muscular local
e solicitando, atravs de padres coordenados, o
sistema muscular global (Comeford, J.M., & Mottram,
S.L., 2001).
De acordo com Ellenbecker (2006), a estabilidade
dinmica neuromuscular importante em todas as
articulaes, mas particularmente nas articulaes como
a GU onde h uma congruncia articular imperfeita e
incompleta, possibilitando amplos movimentos nos 3
planos do espao que tem que ser controlados,
regulados dinamicamente pelo sistema neuromuscular
de forma coordenada.
O s e n t i d o c i n e s t s i c o p r o v e n i e n t e d o s
mec anor ec ept or es ar t i c ul ar es , dos f us os
neuromusculares e dos rgos tendinosos de Golgi,
desempenha um papel essencial na regulao da funo
neuromuscular nomeadamente:
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a)Na regulao do tnus postural pela criao de
arcos reflexos adequados estabilizao
dinmica, assegurada pelos diferentes msculos
estabilizadores dinmicos (Borsa, Timmons, &
Sauers, 2003; Guanche, Knatt, Solomonow, Lu, &
Baratta, 1995) ex. msculos da coifa dos
rotadores.
b)Na moni t ori zao das est rat gi as de
coordenao intra-muscular e inter-muscular
assegurada e geridas pelo SN.
Para que tal acontea necessria a implementao de
planos de interveno que tm como objectivo a
(re)aprendizagem neuromotora para que seja possvel
uma reaquisio dos padres neuromotores adequados,
promovendo a activao eficiente dos msculos deste
complexo articular (Ellenbecker, T. S., 2006).
Qualquer aumento no sistema de estabilizao dinmica
parece ter grandes repercusses no complexo articular
do ombro (Fusco et. al, 2008).
A coi fa dos rotadores, parece ter um papel
preponderante na articulao gleno-umeral, semelhante
ao papel do msculo transverso do abdmen, no
funcionamento do complexo lombo-plvico, bem como
funo do vasto interno oblquo referente estabilidade
dinmica da patela (Hides et al. 1994, 1996; Richardson
& Jull 1994, 1995; Hodges & Richardson 1996, 1998;
Hodges et al. 1996; OSullivan et al. 1997a, b, 2000
citado por Margarey, M.E. & Jones, M.A., 2003)
O sucesso dos msculos na estabilizao do ombro no
depende da fora que estes conseguem gerar, mas sim
na resultante das suas foras de forma a promover uma
centralizao dinmica da cabea do mero dentro da
cavidade glenide (Margarey, M.E. & Jones, M.A.,
2003).
Um conjunto de foras-chave relevante para a
estabilidade da articulao gleno-umeral a resultante
dos componentes inferiores da coifa de rotadores o
subescapular, o infra-espinhoso e o pequeno redondo.
Alguma alterao da funo destes msculos no seu
papel de estabilizadores criar um novo eixo de rotao
e um movimento de translao anormal da cabea do
mero, comprometendo a centragem da mesma. No que
diz respeito articulao escpulo-torcica, o conjunto
de foras associado aos movimentos de elevao do
membro superior altera-se ao longo da amplitude de
movimento e medida que o eixo de rotao modifica.
No entanto os principais msculos que contribuem para
a estabilidade desta articulao so o grande dentado e
o trapzio (Kronberg, M., Nemeth, G., & Brostrom, L. A.,
1990).
No incio da amplitude de movimento de flexo, quando
o eixo de rotao se situa ao nvel da raiz da espinha da
omoplata, os principais rotadores envolvidos so as
fibras superiores do grande dentado e do trapzio.
medida que o eixo de rotao se vai deslocando em
direco articulao acrmio-clavicular, a contribuio
relativa do trapzio superior diminui, enquanto que a do
trapzio inferior aumenta juntamente com as fibras
inferiores do grande dentado. Desta forma, o grande
dentado um componente bastante significativo neste
conjunto de foras, ao longo de toda a amplitude de
movimento (Levangie, P. K., & Norkin, C. C., 2005).
Lephart, S. M., & Jari, R. (2002), referem que a
propriocepo desempenha um papel importante na
estabilidade articular. Quantificar esse papel no se
consegue precisar. Aps uma leso da cpsula,
l i gament os, l abr um gl enoi deu ou mscul os
pericapsulares existe um dfice nos in-puts articulares
(propriocepo) com efeitos quer no sentido cinestsico
quer na regulao dos padres neuromotores
responsveis pela estabilidade dinmica (out-puts).
As leses estruturais de uma articulao podem
danificar mecanoreceptores localizados nas estruturas
cpsulo-ligamentares e adjacentes aos msculos,
conduzi ndo a di mi nui o da aval i ao da
proprioceptividade (Janwantanakul et al, 2003). O treino
da propriocepo dever ser inserido no plano de
tratamento logo que possivel (Brukner, P. & Khan, K.,
2006).
O tratamento deste tipo de leses tem que considerar
um treino proprioceptivo como complemento de
qualquer interveno cirrgica. Alguns trabalhos vieram
confirmar que a funo da articulao do ombro
restaurada assim que a propriocepo normalizada.
Quer se opte por uma abordagem cirrgica, quer se
actue conservadoramente, importante integrar sempre
no plano de reabilitao exerccios de propriocepo e
de restabelecimento do controlo neuromuscular,
promovendo desta forma resultados funcionais (Lephart,
S. M., & Jari, R., 2002).
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DESCRIO DO CASO
Descrio do Sujeito/Histria (27/10/08)
Indivduo de 32 anos, funcionrio pblico, residente
em Lisboa, que vive em unio de facto, sexo
masculino, dextro (membro superior dominante),
1,65 cm de altura e 75 kg.Tem como hobbies:
musculao, jogging, full contact, escalada e
rappel.
Desloca-se para os tratamentos de fisioterapia
conduzido por terceiros uma vez que decorre o
perodo ps-operatrio imediato. No est a fazer
qualquer tipo de medicao. Actualmente voltou ao
trabalho, mas apenas desempenha trabalho
administrativo ou de secretaria (polcia judiciria).
Histria Clnica Actual
No dia 10 Fevereiro de 2008, no fim de um treino
de musculao, colocou o saco no ombro esquerdo
(realizando um um movimento brusco de abduo e
rotao externa) que lhe causou dor de imediato,
dor essa que ao fim de 3 dias se tornou
incapacitante. Posteriormente, contactou um
fisioterapeuta e fez duas sesses de fisioterapia,
mas acabou por ser encaminhado para um
ortopedista. O mdico ortopedista solicitou-lhe um
conj unt o de exames compl ement ares de
diagnstico, nomeadamente uma Ressonncia
Magntica e um RX. Depois de analisar os exames,
o ortopedista encaminhou-o para a fisioterapia,
fazendo um diagnstico de conflito sub-acromial
com tendinopatia da coifa dos rotadores/supra-
espinhoso.
Em Maro de 2008, iniciou um programa de 30
sesses de fi si oterapi a (l aser, ul tra-sons,
mobilizao, fortalecimento muscular e exerccios
com roldanas). No fim do tratamento, em Junho de
2008 e na ausncia de melhorias clnicas e
funcionais, voltou ao ortopedista que lhe fez uma
infiltrao na articulao acrmio-clavicular,
exacerbando os sintomas (dor), durante 3 dias.
Passado este perodo, desapareceram as dores por
completo. Perante isto, voltou a treinar musculao,
desencadeando dores novamente. Assim, o
ortopedista, que o acompanhou ao longo deste
processo, props-lhe a realizao de uma
acromioplastia de ombro aberto, indicao que no
recebeu com agrado, uma vez que no havia uma
garantiEm Agosto de 2008, procurou um dos
autores deste estudo de caso, para uma segunda
opinio. Aps realizao da avaliao e exame
clnico, suspeitou-se de uma leso estrutural no
labrum glenoideu associado a instabilidade
dinmica pelo que foi encaminhado para um outro
ortopedista e tambm autor deste estudo, que veio
a confirmar essas suspeitas (Setembro de 2008).
Nessa consulta e no exame objectivo verificou-se
observao a no existncia de amiotrofias.
palpao verificava-se uma sensibilidade dolorosa
sobre a longa poro do bicpite. A mobilidade
passiva estava mantida e indolor com uma rotao
externa de 70 e a mobilidade activa era completa,
com dor ligeira localizada na face antero externa do
V deltoideu, flexo mxima e rotao externa
em abduo. O ri t mo escapul o t orci co
apresentava uma muito discreta activao precoce
do trapzio. A medio da fora do sub escapular,
infra-espinhoso e supra-espinhoso era similar do
membro contralateral. Na pesquisa de testes
especficos verificou-se a ausncia de sinais de
conflito (Hawkins e Yocum) mas o sinal de O Brien
e Bicepcs load eram francamente positivos.
Verificou-se ainda a existncia de crepitao intra-
articular aos testes de compresso.
A 7 de Outubro de 2008, foi submetido a uma
i nterveno ci rrgi ca no Hospi tal CUF
Descobertas, ao ombro esquerdo, por artroscopia
sob a responsabilidade de Cartucho, A.
A interveno cirurgica foi realizada na posio de
semi-sentado, sob anestesia geral iniciou-se
artroscopia por porta postero-superior, colocada 2
cm para baixo e 1cm para dentro do ngulo
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postero-externo do acromio. De fora para dentro,
estabeleceu-se porta antero-superior, situada para
fora e para cima da apfise coracoide. Procedeu-se
explorao da articulao gleno-umeral:
Carti l agem arti cul ar: Condropati a Grau II
(comprovou-se a existncia de episdios anteriores
de sub-luxao) (anexo I imagens da cirurgia
artroscpica).
Efectuou-se uma fixao com sistema de
ancoragem e esteve parcialmente imobilizado
durante 3 semanas com braal que retirava para
fazer auto-mobilizao e exerccios pendulares
recomendados pelo cirurgio. A 27 de Outubro de
2008 (20 dias ps cirurgia) inicou uma nova fase
de reabilitao, atravs de um programa de
fisioterapia. Apresentou-se no gabinete com um
braal que mantinha o ombro operado em aduo e
rotao interna e cotovelo em flexo.
Sem histria anterior de patologia do ombro nem
histria clnica relevante associada a esta condio
clinica de base.
Questes Especiais
Este tpico abrange questes particulares que
devem ser feitas para verificar contra-indicaes ou
limitaes (Red and Yellow flags) ao tratamento ou
que devem ser referenciadas para o mdico. No
havia nada relevante a registar.
Refere-se que o utente bastante colaborante,
assduo e pontual no que diz respeito sua
comparncia nos tratamentos.
Principais problemas do utente, no conseguir:
!
Exercer a sua profisso sem limitaes
!
Conduzir;
!
Realizar as actividades fisicas.
Principais expectativas relativamente fisioterapia:
!
Conseguir voltar a desempenhar a sua
profisso a 100%;
!
Retomar a actividade fsica normal.
Avaliao
Exame (27 de Outubro 2008) (1 sesso de
Fisioterapia aps a cirurgia)
Apresentou-se no gabinete com um braal que
mantinha o ombro esquerdo em aduo e rotao
interna. A dor foi avaliada atravs da EVA (0/10) no
reportando qualquer dor. A postura global estava
condicionada pela posio de imobilizao/repouso
do brao. Cicatriz Apresentam-se 2 portas de
entrada uma anterior e outra posterior que se
encontram encerradas, com boa mobilidade e sem
aderncias aos planos sub-cutneos
Apenas foram testados movimentos activo-
assistidos na articulao gleno-umeral esquerda
(ver tabela 1) devido sua condio (ps-
Movimento Ombro Esq. Ombro Dt.
Flexo 170 N
Extenso 0 N
Abduo 90 N
Aduo 0 N
Rot. Interna 70 (1) N
Rot. Externa
No se testou pela natureza da condio. Contra-
indicada a sua realizao a mais de 15, nesta fase
N
Tabela 1 - Resultados da avaliao da mobilidade activa-assistida - Goniometria
1- No se realizou na posio de teste, realizou-se com o brao ao longo do tronco, na posio anatmica
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operatrio) e os movimentos activos e passivos da
omoplata eram normais/simtricos em termos de
amplitude mas verificava-se uma alterao da
posio da omoplata esquerda em repouso em
comparao com o lado contralateral face ao
perodo de i mobi l i zao e posi o de
imobilizao.
A anlise do ritmo escapulo-umeral no foi feita
nesta fase, uma vez que os movimentos foram
feitos com assistncia do Fisioterapeuta e ainda
havia limitaes da mobilidade articular. Foi
realizado teste muscular funcional aos principais
grupos musculares com algumas adaptaes na
posio de teste (ver tabela 2)
Grupo Muscular Ombro Esq. Ombro Dt.
Flexores 3+/5 N
Extensores 3+/5 N
Abdutores 3+/5 N
Adutores 3+/5 N
Rotadores Internos 3+/5 N
Rotadores Externos 3+/5 N
Tabela 2 - Resultados da avaliao do Teste Muscular Funcional
Testes de Estabilidade Articular: no aplicveis
nesta fase
Sensibilidade: sem alteraes
Coluna Cervical: mobilidade nos diversos planos
sem alteraes e sem queixas
Funo: Funo do membro superior globalmente
limitada pela imobilizao parcial do ombro.
Cotovelo, punho e mo sem limitaes funcionais
mas muito condicionados pela posio de
imobilizao geral do membro superior esquerdo
(MSE).
Diagnstico da fisioterapia: dificuldade/incapacidade
em realizar actividades com o MSE, como por ex:
tirar o casaco (rot. externa) e ir ao bolso de trs das
calas do lado contrrio (rot. interna) ou actividades
que impliquem movimentos com a mo acima e
atrs da cabea. Incapacidade funcional para
realizar actividades funcionais quotidianas face s
limitaes impostas pelo perodo ps-operatrio
imediato (proteco das estruturas reconstrudas).
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Limitaes Funcionais

Incapacidade total para exercer a sua profisso como profissional da Polcia.

Incapacidade para conduzir e para realizar outras actividades funcionais quotidianas.

Incapacidade para realizar actividade fsica.


Problemas Primrios

Diminuio da fora muscular ao nvel de todos os grupos musculares devido a inibio muscular provocada pela cirurgia
recente e pela disfuno antiga.

Alteraes do controlo dinmico devido a leso antiga com mais de 6 meses e dor mantida durante esse perodo.

Diminuio das amplitudes articulares Mobilidade Funcional - devido natureza da condio.


Problemas Potenciais

Risco de comprometer a viabilidade biolgica e estabilidade mecnica das estruturas reparadas se no for respeitado em
perodo de proteco (at 6 semanas) evitando a rotao externa superior a 15 nesse perodo.

Risco de desenvolver disfuno neuromuscular devido incorrecta implementao do plano de tratamento


(negligenciando as substituies ou eventuais compensaes durante os exerccios).

Risco de desenvolver dfices/alteraes proprioceptivas devido ao tipo de leso e antiguidade da mesma.

Risco de desenvolver atrofia muscular ao nvel do MSE devido ao desuso e manter padres neuromusculares associados
dor (posies anti-lgicas).
Objectivos a Curto Prazo

Controlar a resposta inflamatria e a dor ps-operatria.

Aumentar as amplitudes articulares de rotao interna de 70 para 90 em 2 semanas e normalizar as restantes ao longo
das 3/4 semanas seguintes (6/7 semanas de ps-operatrio), excepto a rotao externa (s depois da 6 semana de ps-
operatrio).

Aumentar a fora muscular (isomtrica) de todos os grupos musculares do ombro esquerdo de 3+ para 4+ em 3 semanas,

Normalizar o controlo escapular e o controlo dos movimentos activos dentro das amplitudes disponveis e permitidas tendo
como termo de comparao a omoplata contralateral

Ensino dos exerccios e cuidados a seguir em casa responsabilizando de forma activa o utente a manter um programa de
auto-tratamento.
Objectivos a Longo Prazo

Garantir a funo do complexo articular do ombro, sem qualquer restrio e queixas, assegurando quer a mobilidade
funcional quer a estabilidade dinmica.

Promover o retorno actividade profissional sem limitaes e sem queixas dolorosas.

Promover a conduo do seu automvel de forma independente.

Promover a actividade profissional e actividade fsica e/ou desportiva sem restries.


Re-Avaliao
Exame (28 de Novembro 2008) (7 semanas aps a
cirurgia e 4 semanas aps o incio da FT)
Apesar de ter sido feita sempre uma reavaliao
prvia a qualquer sesso, registam-se aqui as
principais alteraes funcionais e a evoluo clinica
1 ms depois de ter iniciado a Fisioterapia com
cerca de 8 sesses efectuadas (2 sesses por
semana).
Alguns exemplos dos exerccios realizados nas sesses (fig.1 a fig.10)
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Continuava a referir a ausncia de qualquer dor no
ombro/brao (EVA = 0/10) e a cicatriz no
apresentava qualquer alterao. Avaliao postural
em p, dentro dos parmetros considerados
normais em termos das curvaturas fisiolgicas da
coluna e da simetria da posio da omoplata/
clvicula.
Nesta fase, o utente apresentava movimentos
activos com algumas limitaes (ver tabela 3),
apesar de ainda no ser aconselhvel voltar sua
actividade profissional.
Movimento
Ombro Esq. Ombro Dt.
Flexo
N N
Hiperextenso
10 N
Abduo
90 N
Aduo
N N
Rotao Interna
80 (1) N
Rotao Externa
30 (1) N
Tabela 3 -Resultados da avaliao da mobilidade activa Goniometria
1- No se realizou na posio de teste, realizou-se ao longo do tronco
Ritmo Escapulo-Umeral: avaliado por observao
clinica durante os movimentos de flexo e elevao
do brao no plano da omoplata
O controlo escapular e o controle dos movimentos
activos dentro das amplitudes disponiveis
observao, encont ra-se aparent ement e
normalizado, simtrico e sem substituies dignas
de registo.
Comparando os resultados da 1 avaliao (27 de
Outubro de 2008) com a re-avaliao (28 de
Novembro), as amplitudes articulares aumentaram
sendo que a flexo e extenso aumentou 10, a
abduo e a aduo mantiveram-se, a rotao
interna aumentou 10 (no se realizou na posio
de teste, realizou-se ao longo do tronco) e na
rotao externa registou-se 30 na re-avaliao no
sendo alvo de comparao uma vez que no se
avaliou no primeiro momento de avaliao, por ser
contra-indicado, como se pode observar na tabela
3. Quanto ao teste muscular funcional, os valores
tambm melhoraram sendo que todos os grupos
musculares passaram de 3+ para 4, como se
encontra registado na tabela 4.
Grupo Muscular Ombro Esq. Ombro Dt.
Flexores do ombro
4/5 N
Extensores do ombro
4/5 N
Abdutores do ombro
4/5 N
Adutores do ombro
4/5 N
Rot. Internos do ombro
4/5 N
Rot. Externos do ombro 4/5 N
Tabela 4 -Resultados da avaliao do Teste Muscular Funcional
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Foi tambm obtida uma pontuao de 98/100 na
Escala de Constant para perceber o grau de
funcionalidade do utente (98/100).
Testes de Estabilidade Articular: ainda no
aplicveis nesta fase .
importante salientar que no dia da re-avaliao o
utente apresentava sintomas de cervicalgia (que
interferiam com a qualidade do sono) e que
apareceram aps um perodo prolongado a
t r abal har ao comput ador e que t i nham
caractersticas de natureza mecnica (postural) e
sem repercusses directas na mobilidade funcional
do ombro operado.
Aps a necessria e adequada avaliao da coluna
cervical verificou-se a limitao das amplitudes
internas de extenso e flexo lateral direita por dor
na regio do trapzio superior esquerdo, sendo
esta uma dor de origem nocioceptiva mecnica sem
queixas de irradiao para o MSE nem alteraes
sensitivas. Com o objectivo de diminuir a dor
cervical foram mobilizadas as vrias articulaes da
cervical superior e inferior (pain-free e posterio-
anterior - PA movimentos com grau II/III) bem como
estiramentos suaves dos msculos trapzio
superior, esternocleidomastoideu, escalenos do
lado esquerdo. Aps a sesso o sujeito referia alvio
significativo dos seus sintomas.
No dia 15 de Dez/2009 (com 9 semanas de ps-
operatrio), o sujeito referiu uma dor (3/10 EVA) na
zona da longa poro do bcipete (LPB) ao nvel da
goteira bicipital, que apareceu aps ter estado com
uma criana ao colo com o cotovelo em flexo
(mantendo uma contraco esttica) durante um
longo perodo. Perante a histria prxima e a forma
de aparecimento, levantmos a hiptese de uma
possvel tendinopatia da longa poro do bcipite
(LPB) que confirmmos atravs dos testes de
Yergason e o Speed Test sendo que os dois
despertaram a dor referida pelo utente. Neste
contexto, o plano de tratamento sofreu alteraes
uma vez que todos os movimentos do brao com a
mo acima da cabea e todos os movimentos que
provocassem dor (flexo; rotao externa) foram
evitados seguindo o princpio de exercicios livres de
dor/pain-free exercises promovendo apenas o
trabalho dos msculos escapulo-torcicos, tendo
como objectivo no sensitizar/irritar o tendo e
no comprometer a recuperao funcional. Foi
realizado frio local (10/15 min) que se aconselhou a
repetir em casa
No dia 18 de Dezembro como as dores se
mantinham e mediante a indicao mdica iniciou
medicao anti-inflamatria NIMED 2 vezes por
dia e procurou-se evitar actividades/exerccios que
desencadeassem a dor, associando frio local (10/15
min, 4/5 vezes ao dia). No dia 19 de Dezembro o
utente ainda referia dor. Os objectivos principais
neste dia foram controlar a resposta inflamatria,
aliviar a dor, manter as amplitudes articulares
disponiveis, promover a actividade dos msculos
es c apul o- t or c i c os e pr omov er t r ei no
proprioceptivo. Fez o tratamento evitando todos os
movimentos que provocassem dor (flexo; rotao
externa do ombro) tendo-se optado por diminuir a
intensidade da resistncia externa nos exerccos
isomtricos. Durante as sesses de tratamento
seguintes foram seguidos os princpios das duas
sesses descritas anteriormente, enfatizando
movimento sem dor. Verificou-se que 10 dias aps
o inicio destes sintomas esta intercorrncia ficou
resolvida, desaparecendo completamente estes
sintomas.
Aps este perodo constatamos que no se
verificou perda das amplitudes articulares, nem
alteraes da fora muscular e do controlo
neuromuscular do ombro operado. As actividades
funcionais realizadas antes deste episdio tambm
foram totalmente recuperadas.
Em Janeiro/2009 o sujeito apenas seguiu um
programa de exerccios em casa com orientao
Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto
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distncia por parte dos fisioterapeutas, tendo sido
alertado para as actividades de maior risco. Em
caso de intercorrncia ou de qualquer dvida, o
paciente devia contactar-nos.

Alguns exemplos dos exerccios


Fig.1: Abduo da omoplata contra a bola com
contraco isomtrica, durante 3 a 5 seg. (grande
dentado).

Fig.2: Movimento flexo/extenso com a mo apoiada so bre
uma bola e cotovelo em extenso (flexores/extensores).


Fig.3 e 4: Com brao a 30/40 de abduo, exercicios de fortalecimento para rotadores externos (1kg) (rotadores externos)
em decbito lateral .
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Fig.5 e 6 : Exerccio em cadeia cintica fechada: flexes com a bola contra a parede - flexores do ombro e msculos escapulo-
torcicos


Fig.7 e 8: : Exerccio em cadeia cintica fechada Fazer flexo do membro superior esquerdo e rotao do tronco para o lado direito
(flexores e estabilizadores da omoplata).
Alguns exemplos dos exerccios (continuao)
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Fig.9: Thera-band Azul (fortalecimento dos rotadores externos e
estabilizadores da omoplata).

F i g . 1 0 : Ther a- band Azul (fortaleciment o deltoide
posterior/extensores do ombro).
Alguns exemplos dos exerccios (continuao)
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Resultados
A 9 de Fevereiro (4 meses e 2 dias depois da
cirurgia) foi efectuada a re-avaliao final antes da
alta definitiva da FT. O utente deslocou-se para a
sesso de forma autnoma, conduzindo o seu
automvel, o que j acontecia desde a 5 semana
ps cirurgia.
Comparando os resultados da 1 avaliao (27 de
Outubro de 2008) com a re-avaliao final (09 de
Fevereiro de 2009), podemos constatar que:
( 1) as ampl i t udes ar t i cul ar es no
apresentavam quaisquer restries;
(2) apresentava fora muscular grau 5 em
todos os grupos musculares do complexo articular
do ombro;
(3) o ritmo escapulo-umeral encontrava-se
normalizado em comparao com o membro
contralateral;
(4) no referia qualquer dor (0/10 EVA)
como sempre aconteceu desde de inicio (com
excepo do episdio afectando a longa poro do
bcipite que se resolveu em 10 dias);
(5) no desempenho funcional medido pela
escala de Constant apresentava um score de
100/100. Parece-nos importante referir que nesta
altura j desempenhava a sua actividade
profissional. Aprensentava restries apenas por
precauo nas actividades operacionais no terreno
da Polcia Judiciria, bem como nos seus hobbies/
actividades fsicas mais exigentes.
Parece-nos importante referir que os objectivos
delineados foram atingidos de uma forma rpida no
que se refere s actividades da vida diria. No
entanto, no que diz respeito ao desempenho da sua
actividade laboral surgem ainda limitaes
considerando que a sua profisso extremamente
exi gente bem como todas as acti vi dades
desportivas que pratica.
No nos podemos esquecer que todo este
processo se arrastou no tempo, sensivelmente 9
meses antes de ser feita a cirurgia. Perante tudo
isto poder ter ocorrido alteraes no padro de
activao de todo o complexo articular do ombro e
em conjunto alteraes dos mecanismos de
estabilidade que se encontravam alterados devido
leso. Considerando que a leso ocorreu numa
articulao que no tm como principal funo a
carga, mas sim a funcionalidade do membro
superior nos 3 planos do espao necessita de um
acompanhamento posterior ao processo de
interveno de forma a minimizar as alteraes que
possam existir e de forma a optimizar o aumento da
estabilidade dinmica do complexo articular do
ombro.
Discusso
Atravs de uma anlise dos resultados obtidos
neste caso, pode ser constatado que estes foram
de encontro s expectativas e objectivos propostos,
pois houve uma melhoria significativa em todos os
problemas identificados inicialmente em apenas 13
sesses ao longo de 15 semanas (27/10/08 a
09/02/09), apesar de ter havido alguns incidentes
de percurso (cervicalgia e tendinopatia da LPB)
prontamente resolvidos.
O tipo de abordagem em Fisioterapia nestes casos
tem sido alvo de investigao em vrios estudos
para delinear quais as modalidades a serem
implementadas.
Segundo Myers et al. (2006) a interveno da
Fisioterapia baseada na estabilidade dinmica
essencial para restaurar a estabilidade articular
funcional e deve focar-se, quer na coordenao dos
padres de activao neuromuscular durante as
actividades funcionais (fortalecimento funcional),
quer na co-activao muscular do complexo
articular do ombro. Assim, possivel aumentar o
stiffness muscular da articulao, que importante
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para promover estabilidade durante as actividades
f unci onai s bem como dur ant e event os
destabilizadores e geradores de instabilidade.
Por conseguinte, deve promover-se a estabilidade
proximal para permitir um movimento a nvel distal.
A interveno deve ser direccionada para o
restabelecimento dos padres de controlo e da
actividade muscular (Comeford & Mottram, 2001).
Assim, os programas de exercicios com o objectivo
de melhorar a estabilidade da omoplata e a
(re)aprendizagem neuromotora para normalizar os
padres de movimento parecem constituir o tipo de
interveno mais efectiva no tratamento de
disfunes do complexo articular do ombro
(Michener et al., 2004).
Para atingir resultados com sucesso num programa
de estabilizao dinmica, a reabilitao deve ser
centrada nas capacidades do utente. O ponto de
partida para a progresso dos exercicios deve ser o
padr o de r ecr ut ament o neur omuscul ar
adequadamente treinado (Shumway-Cook &
Woollacott, 2002).
importante uma estimulao frequente e a
r e p e t i o u ma v e z q u e me l h o r a m a
consciencializao e a habilidade para a activao,
mais do que um exerccio isolado uma vez por dia
(Margarey, M.E. & Jones, M.A., 2003).
Estes resultados foram alcanados atravs da
implementao do plano de tratamento definido e
descrito anteriormente mas tambm devido
colaborao e motivao do utente durante este
processo. O sucesso do tratamento, isto , a
resoluo eficaz da condio, depende ainda de um
diagnstico correcto e to precoce quanto possivel,
da natureza, extenso e evoluo da leso e
disfunes associadas e ainda da identificao
precisa das estruturas afectadas e incapacidades
referidas.
Estes pressupostos requerem um investimento por
parte dos mdicos e fisioterapeutas nas tcnicas de
avaliao clinica e diagnstico, uma vez que os
profissionais de sade devem fundamentar a sua
interveno na evidncia e dirigida s causas
estruturais e/ou funcionais dos sinais e sintomas
dos pacientes.
Parece-nos interessante tentar fundamentar o
nosso raciocinio clnico segundo um modelo
Pathomecnico (Esquema 1) que prope a
anlise de dois factores que interagem - a
disfuno/fadiga msculos escapulo torcicos Vs
disfuno/fadiga msculos da coifa dos rotadores
potenciados por uma leso estrutural antiga do
labrum com repercusses directas na estabilidade
passiva da GU.


Modelo Pathomecnico
Disfuno/fadiga
m.escapulo-torcicos
Alterao da posio e
movimentos da
omoplata
Instabilidade funcional
escapulo-torcica
Alteraes ritmo
escapulo-umeral
Descentragem da
cabea
Compensaes
Conflito sub-acromial secundrio
Dor e Incapacidade funcional
Alterao dos Padres Motore s
Disfuno/fadiga m.coifa
Sobrecarga estabilizadores
passivos
Instabilidade Gleno-umeral
FACTORES
I
N
D
I
V
I
D
U
A
I
S

Esquema 1 Modelo Pathomecnico
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Na procura de estabelecer uma relao entre as
causas referidas anteriormente relembramos que o
mecanismo de leso aconteceu no fim de um treino
de musculao quando colocou o saco no ombro
esquerdo (realizando um movimento brusco de
abduo e rotao externa), altura em que
possivelmente quer os msculos escapulo-torcicos
quer os msculos da coifa dos rotadores se
encontravam fatigados e propensos a desenvolver
disfuno muscular devido a alterao dos padres
de activao. Esta disfuno pode ter estado na
origem da alterao do ritmo escapulo-umeral que
pode t er l evado a uma sobrecarga dos
estabilizadores passivos (neste caso o labrum
glenoideu) criando assim uma instabilidade na
gleno-umeral, que vai provocar alteraes ao nvel
do ritmo escpulo-umeral e descentragem dinmica
da cabea do mero.
Estas alteraes levam a compensaes e a um
conflito sub-acromial secundrio que se manifestar
reproduzindo sintomas (dor e instabilidade)
compatveis com sobrecarga nos tendes da coifa
dos rotadores, incapacidade funcional e alterao
dos padres de movimento como vem descrito na
histria clnica.
O diagnstico clinico fundamental para se
despistar estas leses estruturais (leso do labrum)
das leses associadas ao simples conflito sub-
acromial, procurando minimizar as potenciais
complicaes a mdio e a longo prazo (episdios
de instabilidade com sub-luxao e condropatias
secundrias associadas).
No nos podemos esquecer dos factores
individuais neste caso uma vez que se trata de um
indivduo bastante activo fisicamente quer pela
solicitao da prpria profisso quer pelos
desportos/actividades fsicas que pratica. O
conjunto dessas actividades parece ter predisposto
leso.
Parece-nos importante reflectir sobre as hipteses
levantadas e descritas uma vez que para alm da
leso num dos estabilizadores passivos (labrum
glenoideu) verificava-se uma disfuno de base,
instabilidade dinmica, com a consequente
alterao do controlo motor, o que nos sugere ter
estado na origem de todo este processo
pathokinesiolgico.
Sendo coerente com este modelo de anlise dos
sinais e sintomas descritos nesta condio clnica o
sucesso da interveno passa igualmente por um
modelo de interveno multidisciplinar coordenado
e sintonizado nos objectivos teraputicos e
funcionais que se podem resumir em 3 fases
fundamentais:
Diagnstico clnico e funcional correcto e to
precoce quanto possvel para a escolha
adequada de um plano teraputico
Reparao cirrgica adequada das leses
estruturais existentes (apesar de um diagnstico
diferencial mais tardio neste caso).
Plano de reeducao funcional centrado no
paciente e devidamente articulado com o
cirurgio e com o tipo de cirurgia.
Consideramos finalmente que este um caso de
grande eficincia do modelo de cuidados
implementado pela equipa responsvel (mdico e
fisioterapeutas), uma vez que apenas foram
realizadas treze sesses de Fisioterapia para
assegurar uma recuperao funcional plena no ps-
operatrio de uma cirurgia de reconstruo do
labrum glenoideiu de um paciente com elevadas
exi gnci as fsi cas ao nvel dos membros
superiores. No entanto este reduzido n de sesses
foi compensado pelo excelente trabalho realizado
pelo prprio paciente que devidamente orientado
cumpria um programa de auto-tratamento.
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Concluso
Este estudo mostra-nos a eficincia da interveno
da Fisioterapia na recuperao funcional do ombro
aps cirurgia reparadora do labrum glenoideu.
Os fisioterapeutas, mdicos e qualquer outro
profissional de sade, devem ter conscincia da
importncia de seguir uma prtica baseada na
evidncia, para assim poder prestar um servio de
melhor qualidade/credibilidade e de maior
reconhecimento social.
A interveno da Fisioterapia nas disfunes do
complexo articular do ombro deve ser baseada nos
conceitos da estabilidade dinmica e do controlo
neuromuscular fisiolgico, sendo essencial para
restaurar o equilbrio mobilidade / estabilidade
articular funcional.
Esta ideia aplica-se tambm aos desportistas/
atletas submetidos a elevadas cargas e esforos
repetidos e/ou de grande velocidade (aceleraes e
desaceleraes) como so o caso dos tenistas,
jogadores de andebol, voleibol, polo aqutico entre
outros.
O modelo de interveno proposto centra-se quer
na (re)aprendizagem dos padres de activao
neuromuscular durante as actividades funcionais,
quer na co-activao muscular do complexo
articular do ombro, normalizando o ritmo escapulo-
umeral. Assim, tambm possivel aumentar o
stiffness muscular da articulao, o que
importante para promover estabilidade dinmica
durante os movimentos destabilizadores.
Neste estudo de caso, atravs da abordagem
teraputica seguida diagnstico adequado,
cirurgia reparadora e recuperao funcional
eficiente - obtiveram-se resultados significativos:
al vi o dos si ntomas (dor e i nstabi l i dade),
restabelecimento das amplitudes articulares e da
fora muscular, normalizao dos padres de
movimentos funcionais bem como restabelecimento
funcional de todo membro superior esquerdo, num
perodo de tempo reduzido e com um escasso
nmero de sesses (13) face prtica habitual.
Apesar dos bons resultados obtidos, no se pode
generalizar este modelo de tratamento para todos
os sujeitos com este tipo de disfuno/patologia.
Sugere-se a realizao de um estudo experimental
para validar as guidelines a seguir em casos com a
mesma condio e submetidos ao mesmo tipo de
cirurgia. Recomenda-se igualmente em estudos
f ut ur os , numa f as e i ni c i al , a anl i s e
electromiogrfica dos padres de movimentos
alterados do ritmo escapulo-umeral o que permitia
medir/quantificar de forma objectiva as alteraes
descr i t as e compar ar com os padr es
normalizados restablecidos pela funo aps a
interveno da fisioterapia.
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Debrum glenoideu: Leso anterior entre as 3 e 6 horas
De fora para dentro estabelece-se porta antero-inferior.
Regularizao das estruturas capsulo-ligamentares e frezagem do rebordo anterior da glenoide.
Procede-se fixao com 2 ncoras Lupine segundo a tcnica de aplicao.
ANEXO I