Anotações de Enfermagem

Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 09, n. 02, p. 344 - 361, 2007.
Disponvel em http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a05.htm
__________________________________________________________ ARTIGO ORIGINAL

344
Caractersticas de anotaes de enfermagem encontradas em auditoria
1

Characteristics of notes about nursery found in audit

Caractersticas de las anotaciones de enfermera encontradas en auditora

Alessandra da Luz
I
,Andreia Pereira Martins
II
, Ana Maria Dynewicz
III

RESUMO
O objetivo deste trabalho foi identificar a
qualidade dos registros de enfermagem em
contas hospitalares. A pesquisa foi realizada
em trs unidades de internamento de planos
de sade privados, em um hospital
universitrio de Curitiba, entre agosto e
novembro de 2005. Os dados foram recolhidos
de anotaes de enfermagem, em 144
pronturios, por meio de um chek-list,
elaborado de acordo com a literatura e
legislao. Os principais problemas
encontrados foram: as anotaes so
realizadas por turno e no por horrio; h
rasuras nas escritas; espaos em branco ao
longo do impresso; falta de carimbo e de
assinatura. H pronturios em que a checagem
de prescries no ocorre ou realizada de
forma incorreta; h, tambm, anotao
incompleta de sinais vitais. De um modo geral
as anotaes so compreensveis, embora a
letra seja pouco legvel; utilizam-se siglas
padronizadas e termos tcnicos. A partir dos
problemas identificados sugere-se mais
intensificao de educao continuada sobre
registros de enfermagem e novos estudos que
identifiquem os valores econmicos perdidos,
por glosas em contas hospitalares.

Palavras chave: Auditoria de Enfermagem;
Controle de formulrios e registros;
Pronturios.

SUMMARY
The objective of the reserach was to identify
the quality of the registers of nusery in
hospitals bills, in three units of admission of
private health plans, in a universsitary
hospital, between august and november of
2005. The data was collected from nursey
notes in 144 promptuaries, through a check
list, elaborated according to the literature and
legislation. The major problems found are:
notes made for shift and not for schedule;
erasures and blank spares on the paper, the
lack of stamp and signature. There were
situations that the checking of the
prescriptions werent made or they or they
were done in na incorrect way. There were also
incomplete notes of vital signs. Generally
speaking, the notes were understanding,
although the handwriting sometimes was not
so legible. They used standard acronyms and
technical terms. From the identified problems
on it is suggested more intensification of the
continued education about registers of the
nursery and new studies that indentify the lost
economic values, for gloss in hospital bills.

Key words: Nursing Audit; Forms and records
control; Medical Records.

RESUMEN
El objetivo de la pesquisa fue identificar la
calidad de registros de enfermera en cuentas
hospitalarias, en tres Unidades de
internamiento de planos de salud privados, en
hospital universitario de Curitiba, entre agosto
y noviembre de 2005. Los datos se obtuvieron
al observar anotaciones de enfermera en 144
prontuarios, por medio de un chek-list,
elaborado de acuerdo con la literatura y
legislacin. Las principales anormalidades
encontradas fueron: anotaciones realizadas por
turno y no por horario; borrones, tachaduras y
espacios en blanco a lo largo del impreso; falta
de sello y firma. Se presentaron situaciones en
que el chequeo de prescripciones no se hizo o
fue realizado de forma incorrecta, tambin
anotaciones incompletas de seales vitales. De
modo general las anotaciones fueron
comprensibles, aunque la letra a veces sea
poco legible; se utilizaron siglas estandarizadas
y trminos tcnicos. A partir de los problemas

1
Excerto de monografia de curso de graduao
Faculdade Evanglica do Paran
I
Enfermeira. Graduada pela Faculdade Evanglica do
Paran. Curitiba - Paran
II
Enfermeira. Graduada pela Faculdade Evanglica do
Paran. Curitiba - Paran
III
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Curitiba Paran.
E-mail: anadyni@yahoo.com.br
Luz A, Martins AP, Dynewicz AM. Caractersticas de anotaes de enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrnica
de Enfermagem [serial on line] 2007 Mai-Ago; 9(2): 344-361. Available from: URL:
http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a05.htm

345
identificados se sugiere ms intensificacin de
educacin continuada sobre registros de
enfermera y nuevos estudios que identifiquen
los valores econmicos perdidos, por glosas en
cuentas hospitalarias.

Palabras clave: Auditoria de Enfermera;
Control de impresos y registros; Prontuarios.

INTRODUO
As questes que norteiam a prtica
profissional de enfermagem, relacionadas s
anotaes ou registros, tm paulatinamente
ampliado espao de interesse, por meio de
auditoria, cuja origem do Latim Audire significa
ouvir, mas o termo melhor representado pela
lngua inglesa, Audit, significa examinar,
corrigir, certificar. Sendo assim, essa uma
especializao da contabilidade que pode ser
utilizada por outras profisses e tem por
funo avaliar a eficincia e a eficcia de
servios, bem como o controle do patrimnio
(1-
2)
.
Em retrospectiva histrica sobre auditoria
encontra-se que os primeiros registros
hospitalares foram encontrados no Antigo
Egito, isso comprova que os pronturios
existem h cerca de dois mil anos
(2)
. Na Grcia
Antiga encontraram-se traos de pronturios
de hoje, mas foi Hipcrates quem fez os
primeiros registros sobre as doenas de seus
pacientes no ano de 460 antes de Cristo.
Efetivamente s em 1137, no Hospital So
Bartolomeu de Londres encontraram-se
documentaes de pacientes
(3)
.
Em 1580, na Itlia, Camilo de Lellis
passou a exigir que, dentre os documentos dos
pacientes, constasse a prescrio mdica
individual, prescrio alimentar, passagem de
planto e relatrios de enfermagem em cada
planto. Em 1877, o Hospital Geral de
Massachussets, nos Estados Unidos, comeou a
arquivar os documentos clnicos, organizando
assim o Servio de Arquivo Mdico e Estatstica
e, em 1928 foi fundada a Associao
Americana de Arquivo Mdico. No ano de 1952,
no Brasil, foi criada a Lei Alpio Correia Neto na
qual, era dever dos hospitais filantrpicos a
documentao das histrias clnicas completas
de todos os pacientes. No Brasil foi fundada em
18 de julho de 1966 a Associao Brasileira de
Arquivo Mdico e Estatstico
(3)
.
No entanto, difcil precisar quando se
deu incio auditoria, pois toda pessoa que
verificava financeiramente os registros, e tinha
dever de prestar contas a um superior era
considerado um auditor. Os imperadores
romanos, por exemplo, encarregavam
auditores de supervisionar as finanas de suas
provncias
(2)
.
Oficialmente a auditoria teve origem na
Inglaterra, quando esta dominava os mares e o
comrcio, criando o cargo de auditor do
tesouro ingls, em 1314. Em 1559, a Rainha
Elizabeth I estabeleceu a auditoria dos
pagamentos a servidores pblicos
(1)
.
A auditoria no Brasil surgiu com a vinda
de empresas internacionais e com o
crescimento das nacionais, ou seja, a partir da
evoluo dos mercados capitais. Porm, s foi
oficializada em 1968, atravs do Banco Central
do Brasil
(1)
.
Em sade, a auditoria tem ampliado seu
campo de atuao para a anlise da assistncia
prestada, tendo em vista a qualidade e seus

346
envolvidos, que so paciente, hospital e
operadora de sade, conferindo os
procedimentos executados com os valores
cobrados, para garantir um pagamento justo.
Essa anlise envolve aspectos quantitativos e
qualitativos da assistncia, ou seja avaliao
da eficcia e eficincia do processo de ateno
sade
(4)
.
Nesse campo de atuao destaca-se a
auditoria em contas hospitalares, realizadas em
pronturios, considerado processo necessrio
para a qualidade do servio, alm de reduzir
desperdcio de materiais e de medicamentos.
Afinal, todos os procedimentos geram custos e
o meio mais seguro para se comprovar e
receber o valor gasto da assistncia prestada,
evitando glosas, o registro, principalmente
em se tratando de um convnio do hospital
com operadoras de sade
(5)
.
Em enfermagem, auditoria pressupe
avaliao e reviso detalhada de registros
clnicos selecionados por profissionais
qualificados para verificao da qualidade da
assistncia. Sendo, portanto, uma atividade
dedicada eficcia de servios, que utiliza
como instrumentos o controle e a anlise de
registros. Atualmente, o conceito mais
ampliado de auditoria refere-se anlise das
atividades realizadas pela equipe de
enfermagem, atravs do pronturio em geral,
principalmente das anotaes, tendo em vista
a qualidade da assistncia prestada
(2)
. Inclui
ainda, a condio de diminuir custos,
conciliando a qualidade do cuidado prestado
com a sustentabilidade financeira da instituio
de sade
(6)
.
Em sntese, as atuais funes em
auditoria so
(7)
:
fiscalizar se um servio est sendo
realizado corretamente;
verificar o que para ser feito, o que
est sendo feito e a qualidade dessas
aes;
analisar sistematicamente
documentos, objeto de informao,
observando e registrando as falhas
que possam levar a uma compreenso
errnea aos leitores do registro;
verificar se as normas institucionais
e/ou legais esto sendo seguidas;
levantar fatos ou evidncias objetivas
que permitam avaliar o estado de
conformidade e adequao do sistema
da qualidade da informao escrita
com procedimentos, instrues,
cdigos e normas estabelecidas e
outros requisitos contratuais, e para
monitorar a efetividade da
implementao dessas informaes.
Com essas consideraes enfatiza-se que
em Enfermagem, a auditoria passou da anlise
de registros, como instrumento administrativo
para a avaliao do cuidado, por comparao
entre a assistncia prestada e as normas
institucionais, para aquela de identificar pontos
fracos dos servios, garantindo o direito do
paciente em receber cuidado digno, alm de
no perder a viso econmica dos servios
prestados
(8)
.
Contudo, h contnuos problemas de
glosas de contas mdicas por operadoras de
sade, em convnios com instituies de
sade, as quais exigem que as contas estejam
preenchidas corretamente, com registros claros
e objetivos no pronturio tanto da evoluo
mdica quanto da anotao de enfermagem,

347
constando todas as condutas e procedimentos
realizados para a garantia de pagamento
(9)
.
Cabe, ento, ao enfermeiro auditor
avaliar as glosas, em sua maioria por falta de
anotao e at mesmo justificativa de
medicamentos administrados e materiais
utilizados, pois falhas nos registros de
enfermagem tm acarretado perdas
econmicas para as instituies
(10)
.
Tais falhas so verificadas no pronturio
ou conta mdica, que o conjunto de
documentos escritos, relativos determinada
pessoa ou fato
(3)
. Esse documento possui
grande valor e deve conter anotaes dos
diversos membros da equipe multidisciplinar,
tornando-se comprovante de aes acerca do
atendimento realizado durante o perodo de
internao do paciente
(11)
.
Em relao equipe de enfermagem, a
legislao prev que dever da equipe de
enfermagem manter uma anotao de forma
perfeita, bem como organizar os documentos
referentes ao paciente em relao
enfermagem
(12)
. A Lei 7.498, de 25 de junho
de 1986 em seu Art. 14, ressalta a
incumbncia a todo pessoal de enfermagem da
necessidade de anotar no pronturio do
paciente todas as atividades da assistncia de
enfermagem
(5)
.
Devido a essas razes as anotaes
devem seguir uma normativa, levando em
considerao seus aspectos legais e ticos, pois
o registro em pronturio faz parte das
obrigaes legais da enfermagem, devendo
qualquer erro ser corrigido de acordo com as
normas da instituio, pois esses registros
podem servir como facilitadores e
determinantes em casos judiciais.
De acordo com a Resoluo do COFEN-
191/96
(13)
, para a execuo da anotao de
enfermagem necessria a ateno para
alguns detalhes, tais como: verificar cabealho
do impresso; deve ser feita em horrio e no
em turno; o termo paciente ou cliente no
deve ser utilizado, tendo em vista que a folha
de anotao individual; deve ser feita no
incio do planto e complementada durante
este; a letra de quem realiza a anotao deve
ser legvel para que possa ser entendida por
quem a leia; deve seguir uma seqncia
cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os
termos digo, correo e nunca corretores
ortogrficos; utilizar apenas siglas
padronizadas e ao final de cada anotao deve
conter carimbo, assinatura e nmero do
COREN do profissional que a realizou.
Diante do exposto, da experincia das
autoras com relao a temtica e ainda da
importncia de se cuidar da qualidade das
anotaes de enfermagem, especialmente em
instituies em que h o envolvimento de
alunos de Cursos de Graduao em
Enfermagem durantes os estgios curriculares,
levantou-se um questionamento: Quais as
caractersticas das anotaes de enfermagem,
tendo como referncias as normativas de um
hospital universitrio?
Desta forma, os objetivos desta pesquisa
foram identificar e categorizar as falhas nos
registros de enfermagem, de acordo com as
normas estabelecidas pelo servio de
enfermagem; analisar as possveis glosas em
contas hospitalares em unidades de convnios
de um hospital universitrio.

MTODOS

348
Estudo de abordagem quantitativa,
descritivo e exploratrio, cuja caracterstica
evidenciar fenmenos utilizando tcnicas
padronizadas de coletas de dados e indo alm
da identificao, buscando de forma
exploratria uma explicao para os
fenmenos.
A pesquisa foi realizada em trs unidades
de convnios com planos de sade privados de
um hospital universitrio no municpio de
Curitiba-PR. A unidade de Convnios I,
nomeada neste estudo de Unidade 1, dividida
em ala feminina e masculina, composta de
trinta e sete leitos, sendo quatro
apartamentos, quatro enfermarias triplas e os
demais leitos de enfermarias duplas. A equipe
composta por seis enfermeiras, sendo duas
no turno da manh, duas no turno da tarde e
uma em cada noite; vinte e oito auxiliares de
enfermagem, divididos nos quatro turnos e
uma auxiliar administrativa durante o dia.
A unidade de Convnios II, nomeada
neste estudo de Unidade 2, composta de
vinte e nove leitos, sendo trs apartamentos e
os demais leitos de enfermarias duplas. A
equipe composta de quatro enfermeiras, uma
pela manh, uma pela tarde e uma em cada
noite; vinte e trs auxiliares de enfermagem
divididos nos quatro turnos; um auxiliar
administrativo e um auxiliar de faturamento
durante o dia.
Na Unidade 3 internam pacientes de
convnios e particulares, com trinta e trs
leitos, sendo trs enfermarias duplas e vinte e
sete apartamentos. A equipe composta por
quatro enfermeiras, uma pela manh, uma
pela tarde e uma em cada noite; vinte e oito
auxiliares de enfermagem divididos nos quatro
turnos; um auxiliar administrativo e um
auxiliar de faturamento.
Foi elaborado um instrumento em forma
de chek-list, de acordo com a literatura, a
legislao vigente e as normas para registros
de enfermagem da instituio pesquisada, para
a identificao das caractersticas das
anotaes de enfermagem nos pronturios. O
projeto foi submetido e aprovado pelo Comit
de tica da Faculdade Evanglica do Paran,
sob nmero 2984/05.
Foram analisados 144 pronturios
divididos entre as trs unidades, nomeadas de
Unidade 1, Unidade 2 e Unidade 3, sendo 48
em cada uma, no perodo de agosto, setembro
e outubro de 2005. Foram analisadas
anotaes de pronturios de pacientes maiores
de 18 anos, de ambos os sexos, internados h
mais de dez dias e escolhidos de forma
aleatria, somando-se 432 anotaes.
Os dados obtidos da aplicao do
instrumento foram inseridos em planilhas do
programa Excel e submetido a tratamento
estatstico em categorias: Aspectos legais das
anotaes, Checagem de anotao e
Caractersticas tcnicas de anotaes.

RESULTADOS
Os resultados foram divididos em trs
categorias:
Aspectos legais: considerou-se a
existncia de etiqueta, utilizao de
caneta azul ou vermelha de acordo
com o turno, anotaes de horrio, a
existncia de pelo menos uma
anotao por turno, sem rasuras,
utilizao de corretor ortogrfico, letra
legvel, utilizao de toda a extenso
do impresso para realizar a anotao,

349
nome legvel, categoria profissional,
nmero do COREN, carimbo,
assinatura.
Aspectos de checagem:
consideraram-se horrios checados ou
circulados e justificados; checagem e
anotao de hemoderivados; sinais
vitais, tipo de aprazamento prescrito;
checagem e anotao de dietas;
colcho de ar checado e anotado;
oxignio checado; curativo checado e
anotado; puno venosa checada e
anotada; sondagem checada e
anotada; checagem e anotao da
utilizao de equipamentos;
intercorrncias com os pacientes.
Caractersticas tcnicas: referiu-se
aos aspectos de compreenso
considerando padro cefalocaudal,
anotaes compreensveis, utilizao
de termos tcnicos e siglas
padronizadas na instituio.

Aspectos legais das anotaes
Os resultados de anlises das 432
anotaes mostraram que as trs unidades
pesquisadas identificaram as folhas de
prescrio do pronturio com etiqueta do
paciente que contm nome completo, data de
nascimento, dia de internamento, mdico
responsvel e plano de sade.
A etiqueta importante como certificao
de propriedade do pronturio, evitando que
documentos sejam extraviados e causem
problemas de dados e informaes com
destinao errada.
Nos perodos da tarde e da noite houve
grande ocorrncia de anotaes sem horrio,
sendo colocado no seu lugar o turno, fato que
no deve acontecer, pois a cronologia de
acontecimentos com o paciente fundamental
para a continuidade dos cuidados e
previsibilidade de possveis intercorrncias.
Nos dados sobre pelo menos uma
anotao por turno nas trs Unidades,
encontrou-se apenas um caso, na Unidade 2,
em que no houve anotao de enfermagem
no turno da tarde. Nas demais havia pelo
menos uma anotao por turno, o que
considerado pouco. Condensando os
acontecimentos em uma anotao poder
haver omisso de situaes importantes para a
evoluo clnica do paciente. Ideal seria que
fossem seqenciais e com horrios
correspondentes aos fatos ocorridos.
Em maior ou menor nmero, em todas as
Unidades estudadas, ocorreram situaes de
uso indevido para correes de erros nas
anotaes. O mais comum foi riscar a anotao
errada escrevendo sobre ela. Alm de
implicaes legais, h aquelas que requerem
daquele que l o pronturio a capacidade de
tentar compreender o que foi re-escrito.
Houve dois casos de uso de corretor na
Unidade 3, no turno da manh. Tal fato no
deveria ocorrer, pois poder acarretar
problemas legais.
Ainda, na categoria aspectos legais foram
identificadas as caractersticas da escrita e
identificao dos profissionais ao final das
anotaes. O Grfico 1 apresenta a qualidade
de letra nas anotaes, que deve ser legvel
para que possa ser entendida por quem a leia.

Grfico 1: Identificao da letra legvel nas anotaes enfermagem na Unidade 1, nos trs turnos
de trabalho. Curitiba, 2005.


350


A letra um aspecto importante nas
anotaes de enfermagem, pois esse fator
incorre tanto no aspecto legal quanto na
auditoria em sade. Observa-se que na
Unidade 1 e Unidade 3 aproximam-se de 50%
as anotaes ilegveis, j na Unidade 2, no
perodo da tarde soma-se 70% e 33% nos
perodos da manh e noite.
A respeito da utilizao de toda a
extenso do impresso, para realizar anotaes,
os dados mostraram que, dentre as 432
anotaes analisadas, a Unidade 1 continha 99
anotaes com espaos, na Unidade 2
somaram-se 107 e na Unidade 3 somaram-se
93. Verificou-se, ento, que em 69% dos
pronturios no foi utilizada toda a extenso do
impresso para se realizar as anotaes de
enfermagem.
351

Grfico 4: Identificao de dados referentes a nome legvel, categoria profissional, nmero do
COREN, carimbo e assinatura na Unidade 1. Curitiba, 2005.


352


Nos grficos acima se observa que a
Unidade 1 tem os menores percentuais para o
uso correto de anotaes, com nome, categoria
profissional e nmero do COREN. Os dados no
diferem nas trs unidades quanto a carimbo e
assinatura. Infere-se aqui a diferena nas
rotinas das Unidades mostrando que talvez a
falta de padronizao das anotaes incorra na
possibilidade de que cada servio estabelea
padres de escrita de anotao.
Checagem das anotaes
Primeiramente ressalta-se que a
checagem garante se um medicamento foi
administrado ou procedimento foi realizado,
mas para isso deve ser feita de maneira
correta, ou seja, com um trao na diagonal
sobre o horrio na cor vermelha nos turnos da
manh e da tarde e na cor azul no turno da
noite. Em caso de solues, deve-se colocar o
horrio e o volume infundido. Quando no
realizados, os horrios devem ser circulados e
justificados, tal como estabelecem as normas
da instituio pesquisada
(14)
.
O Conselho Federal de Enfermagem
(13)

COFEN em sua Resoluo 191/96 determina
que a equipe de enfermagem deve identificar-
se aps cada registro utilizando nome,
categoria e nmero do registro no COREN,
presentes no carimbo do profissional. Porm,
nas anotaes observadas, falta o hbito do
uso do carimbo e assinatura.
De um modo geral os dados obtidos na
pesquisa mostraram que as checagens em
prescries esto corretas nas unidades 1 e 2 ,
no entanto, no turno da manh nas trs
unidades, a maioria dos horrios encontravam-
se sem checar. Constatou-se, ainda, que no
perodo de 01 de setembro a 01 de outubro de
2005, 36 contas hospitalares foram analisadas
e receberam 21 glosas parciais de auditores,
decorrentes de erros da enfermagem. Esse no
Foram observados, ainda, nomes ilegveis
ou apenas um apelido, tambm anotao sem
nome, o que impede de se identificar quem a
realizou.

353

354
o total de contas no perodo, apenas 28% do
total.
Tomou-se como base de anlise dessas
glosas a norma da instituio pesquisada e
aquelas aceitas em auditoria pelos planos de
sade. Parece ser possvel afirmar que o maior
problema de checagem ocorre pela manh,
porque segundo a rotina das unidades h troca
de prescrio, sendo que estas sero anexadas
ao pronturio, para serem avaliadas pelos
mdicos. Ocorre que antes de serem anexadas
dever-se-ia verificar as prescries para que
procedimentos executados ou no, tenham
sido checados e, ou anotados.
Sobre horrios circulados nas prescries,
dos 144 pronturios analisados apenas na
Unidade 1, nos turnos da tarde e da noite, no
estavam justificados. Fato que no deveria
acontecer, pois, se um medicamento foi
preparado, mas no foi possvel ser
administrado, deveria haver uma anotao de
enfermagem.
Observou-se que as situaes mais
comuns para circular medicamentos prescritos
foram: falta na farmcia, paciente ter relatado
alergia ao medicamento ou no aceitar a
terapia medicamentosa.
Reconhecidamente sabe-se que no se
deve utilizar o termo paciente ou cliente nas
anotaes, tendo em vista que um
documento individual do paciente, as
anotaes realizadas devem se referir
exclusivamente a ele, tal como padronizado
pela instituio
(14)
. No entanto, nos 144
pronturios analisados h maior incidncia
desses termos no turno da noite. Tal fato
talvez ocorra por ser um grupo de funcionrios
antigos da instituio que tm por hbito usar
o termo paciente.
A anotao dos sinais vitais deve ser
realizada no impresso, pois so parmetros
que demonstram o estado geral do paciente.
Em caso de ausncia se desconhece se houve,
por exemplo, uma alterao na presso arterial
ou uma hipertermia. Esses dados s no foram
encontrados em um caso na Unidade 2, nos
trs turnos.

Grfico 7: Registro de verificao dos sinais vitais em relao ao aprazamento prescrito nas trs
Unidades. Curitiba, 2005.

Como mostram os grficos acima, nas
trs unidades os auxiliares de enfermagem
seguem o aprazamento prescrito para aferir os
sinais vitais. Apenas na Unidade 2, em um
caso, no foi possvel verificar este dado, pois
no havia sido registrado nos trs turnos.

Grfico 8: Registro dos parmetros de sinais vitais nas Unidades. Curitiba, 2005.

Como mostra o Grfico 8 apenas na
Unidade 1 foi observada a anotao de todos
os parmetros dos sinais vitais, ou seja, pulso,
temperatura, presso arterial e respirao, as
demais Unidades aferem apenas presso
arterial e temperatura.
Outro dado analisado foi a checagem e
anotao de dieta nos pronturios. Nas
355

356
Unidades 1 e 2 o nmero de dietas anotadas
maior que as checadas, em especial para dieta
enteral. Na unidade 3 as dietas so anotadas e
checadas corretamente. Para fins de auditoria
importante, para evitar glosas, que as dietas
sejam anotadas e checadas.
Com relao utilizao de colcho de ar
no foi observado o hbito do registro. Foram
encontrados apenas trs casos de anotao de
enfermagem do uso de colcho de ar, sendo
duas na Unidade 2 e uma na Unidade 3.
Considerando que o auditor das
operadoras de contas hospitalares paga as
dirias de uso de colcho de ar, cada vez que
no h checagem e anotao de uso, h glosas
nas contas. Sendo assim, as unidades
pesquisadas provavelmente no esto
recebendo pelos procedimentos de uso do
colcho de ar.
Nesta linha de anlise, a oxignioterapia
considerada como procedimento em auditoria
quando prescrita diariamente e registrada com
exatido o horrio de incio e de trmino,
sendo a checagem obrigatria, tal como
estabelecem as normas da instituio estudada
(14)
. A Unidade 1 no tem como rotina checar a
utilizao de oxignio; nas demais Unidades
houve falha maior no turno da noite.
Sobre a troca dos curativos considerou-
se, como prev as normas da instituio, que
deve ocorrer de acordo com a prescrio,
realizando a seguir a evoluo de enfermagem
e sua respectiva checagem. Deve constar,
tambm, na anotao, a evoluo do
tratamento da ferida tal como preconizado na
instituio
(14)
.
Na Unidade 1 houve um total de quinze
curativos prescritos no turno da manh, sete
no turno da tarde e trs no turno da noite,
sendo que menos da metade estavam
checados. Na Unidade 2 houve um total de
dezenove curativos prescritos no turno da
manh, treze no turno da tarde e onze no
turno da noite, dentre o total observou-se
falhas de checagem. Na Unidade 3 houve um
total de onze curativos prescritos no turno da
manh, sete no turno da tarde e oito no turno
da noite, ocorrendo s mesmas falhas que nas
outras unidades. Os curativos no checados e
anotados podero no receber pagamento das
operadoras de planos de sade.
A troca de acesso venoso deve ser
justificada em anotao de enfermagem.
Intercorrncias que antecipem a troca devem
ser relatadas, como tambm o nmero de
tentativas de puno. Alm do cateter, os
convnios pagam o material para a sua
fixao. Alm de anotadas, as punes venosas
devem ser prescritas pelo Enfermeiro e
checadas por quem as realizou.
Houve um total de nove anotaes de
punes na Unidade 1, dezessete na Unidade 2
e quatorze na Unidade 3, porm no foram
justificadas, o que pode acarretar em no
pagamento por planos de sade. Em anlise de
36 pronturios auditados 21 foram glosados
nas unidades pesquisadas por esse motivo.
Para a passagem de sonda considerada
a descrio, alm da checagem conforme
normas padronizadas
(14)
. No total de
anotaes de sondagens houve checagens sem
as devidas anotaes.
A anotao de enfermagem deve relatar
o estado geral do paciente, bem como as
eliminaes fisiolgicas e as intercorrncias
que venham a acontecer no perodo
(18)
. A
maioria das anotaes analisadas contemplou
esses aspectos.

357

Caractersticas tcnicas das anotaes
As anotaes de enfermagem devem
seguir um padro cefalocaudal. Esse fato torna
os registros mais claros, sem idas e voltas
nas anotaes
(5)
. Os dados analisados
mostram que na rotina de enfermagem as
anotaes seguem esse padro.
As anotaes devem ser claras e
objetivas, proporcionando o entendimento do
que ocorreu com o paciente no perodo, por
qualquer pessoa que as leiam. As anotaes
analisadas na maioria estavam compreensveis,
o que dificultou um pouco sua leitura fora as
letras ilegveis.
dever da equipe de enfermagem anotar
no pronturio todas as atividades
desenvolvidas durante a assistncia. Essas
devem utilizar termos tcnicos e siglas
padronizadas para poderem ser interpretadas
corretamente, sem duplicidade de informaes
(5)
. De um modo geral os funcionrios utilizam
esses padres em suas anotaes.

DISCUSSO
Em primeira anlise refora-se a
importncia de anotar tudo o que foi realizado
com o paciente, bem como o porqu dos
procedimentos. Caso no tenha sido
executado, deve-se justificar o motivo, pois
essas anotaes resultam em segurana tanto
do profissional quanto do cliente, devendo ser
confiveis e de fcil interpretao.
Contudo os dados da pesquisa mostraram
grande ocorrncia de anotaes realizadas
provavelmente no final do turno de trabalho e
no ao longo dele. Esse sem dvida um
problema, pois quando no h registro de
enfermagem suas aes no so consideradas,
parecendo que no foram realizadas e como
conseqncia disso, o trabalho no
valorizado. Portanto, quanto mais e melhor a
equipe de enfermagem registrar suas aes,
mais estar valorizando o seu trabalho, alm
de favorecer a continuidade da ateno ao
paciente
(15)
.
Destacam-se na categoria aspectos legais
das anotaes as seguintes situaes:
uso indevido para correes de
erros nas anotaes;
anotaes ilegveis;
espaos em branco nas
anotaes;
anotaes incompletas em nome
legvel, categoria profissional,
nmero do COREN, carimbo e
assinatura.
Nesses aspectos refora-se que as
anotaes em pronturios devem ser
completas e claras, devendo-se corrigir os
erros utilizando os termos digo ou correo,
e a seguir, escrever o correto, para depois
continuar o registro
(5)
. Especificamente as
rasuras tm implicaes legais, pois o
pronturio um documento e as anotaes
podem ser requisitos de defesa no ponto de
vista jurdico.
Destaca-se que houve caso em que os
espaos em branco foram completados com
anotaes de outra pessoa, o que pode ter
mudado completamente o enfoque da anotao
realizada anteriormente, implicando em
aspecto legal, ou seja, podem ser requisitos
para a defesa dos profissionais e da instituio
no ponto de vista jurdico. Por esse motivo, a
anotao deve ser criteriosa e no gerar
dvidas
(14)
.

358
Em estudo sobre fatores que interferem
na comunicao dos enfermeiros durante a
passagem de planto, bem como as
conseqncias da falta de comunicao em
hospitais pblicos e privados, foram
identificados problemas semelhantes aos
encontrados nessa pesquisa, tais como: falta
de clareza nas anotaes, simplificaes de
informaes, as quais geram problemas tanto
de ordem administrativa como assistencial,
bem como ineficincia da continuidade do
cuidado prestado
(16)
.
Considerando-se as dificuldades
financeiras das instituies de sade, glosas
em contas hospitalares tem sido mais agravo
dessa situao. Sendo assim, procedimentos
necessitam ser checados devidamente para
evitar o no pagamento pelos convnios.
Em estudo retrospectivo, para investigar
os fatores intervenientes nas glosas ocorridas
em um hospital de ensino, foram encontrados
17.324 itens glosados nos 85 recursos de
glosas analisados, sendo que 99,6% dos
recursos embasados em anotaes e, ou
checagem de enfermagem. Os autores afirmam
que a prtica de anotao de enfermagem de
extrema importncia para a instituio uma
vez que a partir dela foi possvel reaver cerca
de 87,7% do custo total glosado, pelos de
planos de sade
(17)
.
Outro item investigado neste estudo foi a
mensurao dos sinais vitais. Os resultados
mostraram o hbito de verificar presso
arterial e temperatura corporal, sem
verificao de pulso e de respirao. No
entanto, fato que so mensuraes
importantes para se avaliar a funo corporal e
as suas respostas ao tratamento, devendo
compreender para isto todos os parmetros
que so: temperatura, pulso, freqncia
respiratria e presso arterial.
Na instituio pesquisada, alguns
procedimentos ainda no foram incorporados
nas rotinas de anotaes, como:
a troca dos curativos deve ocorrer
de acordo com a prescrio, ou
seja checagem seguida da
evoluo de enfermagem;
a anotao de uso de colcho de
ar;
a anotao de oxigenoterapia;
a descrio de passagem de
sonda;
a checagem e justificativa de
puno e, ou troca de acesso
venoso; intercorrncias e
tentativas da puno. Talvez seja
possvel inferir que tais fatos
ocorrem, pois nas unidades
pesquisadas h anotaes por
turnos e no ao longo dele, o que
pode levar ao esquecimento de
anotaes de informaes
relevantes.
A importncia da qualidade das
anotaes de enfermagem tem sido uma
caracterstica reforada na formao de alunos
de nvel superior e mdio, fato esse
incorporado em muitos aspectos nos dados
obtidos nesta pesquisa. Contudo as atuais
carncias nas condies de trabalho nos
servios de sade e enfermagem, no s da
instituio estudada, somam-se as exigncias
das operadoras de planos de sade, nas
normativas que estabelecem para pagamentos
de contas.
Embora esteja claro que anotao de
enfermagem um registro sistematizado no

359
pronturio do paciente, o qual deve conter
todos os aspectos do tratamento, bem como
aes e alteraes referidas pelo paciente e, ou
familiar, a realidade mostra agora tm um
custo mensurvel, qualitativo e quantitativo
(18)
.
Garantir que o valor gasto atravs da
assistncia de enfermagem seja recebido de
diversos convnios de sade torna necessrio
novas estratgias de administrao e educao
para anotaes claras, objetivas,
especializadas e detalhadas.
Enfim, os resultados mostraram que
anotao objetiva e criteriosa garantia de
menores perdas econmicas, alm de ser um
requisito vlido para a defesa legal no ponto de
vista jurdico. Por outro lado, anotaes
incompletas ou a ausncia destas so indcios
de falta de qualidade da assistncia de
enfermagem, alm de um reflexo do que
realizado na prtica implicando assim, em
questes ticas
(19)
.

CONSIDERAES FINAIS
Este estudo objetivou identificar e
categorizar os motivos de glosas em contas
hospitalares em unidades de convnios, por
meio da anlise de 432 anotaes em 144
pronturios de pacientes internados, maiores
de 18 anos, de ambos os sexos, escolhidos de
forma aleatria e divididos em igual nmero
entre trs unidades de convnio de um hospital
universitrio.
De um modo geral, os problemas mais
comuns foram as anotaes por turno e no
por horrio; rasuras nas escritas; letra ilegvel;
no utilizao de toda a extenso do impresso
para se realizar a anotao; falta de
identificao correta do profissional ao final de
cada anotao, principalmente, carimbo e
assinatura; falta de checagem; checagem
incorreta; anotao incompleta de todos os
parmetros dos sinais vitais, entre outros.
Diante do exposto, sugere-se que a
Educao Continuada seja implementada no
cotidiano da equipe de enfermagem, como
forma de crescimento e aperfeioamento,
dinmico e dialgico, realizado de forma
individual ou coletiva, reafirmando ou
reformulando valores e prticas, construindo
relaes de integrao de forma criativa e
inovadora. Esta proposta sugere possibilidade
de interveno em pequenos grupos de estudo,
sem deixar de considerar a heterogeneidade
cognitiva dos participantes, suas crticas,
sugestes e possibilidade de solues aos
problemas de registros de enfermagem.
Talvez seja importante destacar que
quanto melhor implementada a realizao e o
registro das etapas da Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem - SAE - pelo
processo de enfermagem e tambm os
diagnsticos de enfermagem, mais eficiente e
eficaz se tornar um servio de enfermagem.
Logo, as anotaes de enfermagem so parte
essencial dessa sistematizao e podero
adquirir maior nvel de qualidade.
Embora no tenha sido objeto de estudo
seria conveniente salientar que os espaos
fsicos dos servios de sade no propiciam
diminuio do tempo de realizao das tarefas,
ao contrrio, podem ser um facilitador de erros
durante a sua execuo. Um melhor ambiente
de trabalho permitiria maior controle das
equipes de sade sobre as situaes de
trabalho, aliado ao fato de que trabalhariam
mais estimulados.

360
Outras estratgias para adequar as
anotaes de enfermagem poderiam ser
realizadas na passagem de planto entre as
equipes de enfermagem. O momento poderia
ser primordial para um gerenciamento eficaz.
Em estudo realizado destaca-se a necessidade
de integrao entre as estratgias na
passagem de planto, o modelo assistencial
utilizado; o tipo de escala de diviso de
servios e a qualidade das anotaes do
pronturio. Para tal necessrio o
compromisso e a capacitao dos profissionais
na obteno de resultados
(20)
.
Finalmente, sabe-se que um dos fins da
informao fornecer subsdios para aes
adequadas. A anotao em pronturio de
paciente ato jurdico. Referem-se aos dados
necessrios comprovao legal, no entanto
os resultados desta pesquisa mostram que
faltavam informaes sobre aes e suas
caractersticas. Logo, seria necessrio continuo
estudo de instituies de sade para medir a
fidedignidade e as limitaes de dados em
pronturios, realizados por todos os
profissionais que a ele tm acesso. Esta
poderia ser uma estratgia para melhorar
acentuadamente as anotaes garantindo
qualidade de assistncia e melhor
gerenciamento de servios.

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Artigo recebido em 16.10.06
Aprovado para publicao em 12.07.07

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Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 09, n. 02, p. 344 - 361, 2007.

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