Вы находитесь на странице: 1из 8

KOMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK NON KETOTIK (HHNK)

PENDAHULUAN

Keto asidosis diabetik (KAD) dan koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik (HHNK)
merupakan komplikasi akut/ emergensi Diebetes Melitus (DM). Sindrom HHNK ditandai oleh
hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Gejala klinis utama adalah dehidrasi
berat, hiperglikemia berat dan seringkali disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya
ketosis.

Perjalanan klinis HHNK biasanya berlangsung dalam jangka waktu tertentu (beberapa hari
sampai beberapa minggu), dengan gejala khas meningkatnya rasa haus disertai poliuri, polidipsi
dan penurunan berat badan. Koma hanya ditemukan kurang dari 10% kasus. Ditinjau dari sudut
patofisiologi, HHNK dan KAD merupakan suatu spekrum dekompensasi metabolik pada
pasien diabetes; yang berbeda adalah awitan (onset), derajat dehidrasi, dan beratnya ketosis.
(tabel 1)

Perbedaan KAD dan HHNK



EPIDEMIOLOGI

Data di Amerika menunjukkan bahwa insidens HHNK sebesar 17,5 per 100.000 penduduk.
Insiden ini sedikit lebih tinggi dibanding insiden KAD. HHNK lebih sering ditemukan pada
perempuan dibandingkan dengan laki-laki. HHNK lebih sering ditemukan pada orang lanjut usia,
dengan rata-rata usia onset pada dekade ketujuh. Angka mortalitas pada kasus HHNK cukup
tinggi, sekitar 10-20%.

FAKTOR PENCETUS
HHNK biasanya terjadi pada orang tua dengan DM, yang mempunyai penyakit penyerta yang
mengakibatkan menurunnya asupan makanan. Faktor pencetus dapat dibagi menjadi enam
kategori: infeksi, pengobatan, noncompliance, DM tidak terdiagnosis, penyalahgunaan obat, dan
penyakit penyerta (Tabel 2). Infeksi merupakan penyebab tersering (57,1%). Compliance yang
buruk terhadap pengobatan DM juga sering menyebabkan HHNK (21%).


PATOFISIOLOGI
Faktor yang memulai timbulnya HHNK adalah diuresis glukosuria. Glukosuria mengakibatkan
kegagalan pada kemampuan ginjal dalam mengkonsentrasikan urin, yang akan semakin
memperberat derajat kehilangan air. Pada keadaan normal ginjal berfungsi mengeliminasi
glukosa di atas ambang batas tertentu. Namun demikian, penurunan volume intravaskular atau
penyakit ginjal yang telah ada sebelumnya akan menurunkan laju filtrasi glomerular,
menyebabkan kadar glukosa meningkat. Hilangnya air yang lebih banyak dibanding natrium
menyebabkan keadaan hiperosmolar. Insulin yang ada tidak cukup untuk menurunkan kadar
glukosa darah, terutama jika terdapat resistensi insulin.
Tidak seperti pasein dengan KAD, pasien HHNK tidak mengalami ketoasidosis, namun tidak
diketahui dengan jelas alasannya. Faktor yang diduga ikut berpengaruh adalah keterbatasan
ketogenesis karena keadaan hiperosmolar, kadar asam lemak bebas yang rendah untuk
ketogenesis, ketersediaan insulin yang cukup untuk menghambat ketogenesis namun tidak cukup
untuk mencegah hiperglikemia, dan resistensi hati terhadap glukagon.
Tidak tercukupinya kebutuhan insulin menyebabkan timbulnya hiperglikemia. Penurunan
pemakaian glukosa oleh jaringan perifer termasuk oleh sel otot dan sel lemak, ketidakmampuan
menyimpan glukosa sebagai glikogen pada otot dan hati, dan stimulasi glukagon pada sel hati
untuk glukoneogenesis mengakibatkan semakin naiknya kadar glukosa darah. Pada keadaan
dimana insulin tidak mencukupi, maka besamya kenaikan kadar glukosa darah juga tergantung
dari status hidrasi dan masukan karbohidrat oral.
Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis osmotik, dan mengakibatkan menurunnya
cairan tubuh total. Dalam ruang vaskular, dimana glukoneogenesis dan masukan makanan terus
menambah glukosa, kehilangan cairan akan samakin mengakibatkan hiperglikemia dan
hilangnya volume sirkulasi. Hiperglikemia dan peningkatan konsentrasi protein plasma yang
mengikuti hilangnya cairan intravaskular menyebabkan keadaan hiperosmolar. Keadaan
hiperosmolar ini memicu sekresi hormon anti diuretik. Keadaan hiperosmolar ini juga akan
memicu timbulnya rasa haus.
Adanya keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar ini jika kehilangan cairan tidak dikompensasi
dengan masukan cairan oral maka akan timbul dehidrasi dan kemudain hipovolemia.
Hipovolemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya akan menyebabkan gangguan pada
perfusi jaringan. Keadaan koma merupakan suatu stadium terakhir dari proses hiperglikemik ini,
dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam kaitannya dengan hipotensi.

GEJALA KLINIS

Pasien dengan HHNK, umumnya berusia lanjut, belum diketahui mempunyai DM, dan pasien
DM tipe:2 yang mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral. Seringkali dijumpai
penggunaan obat yang semakin memperberat masalah, misalnya diuretik.

Keluhan pasien HHNK ialah: rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki kejang. Dapat pula
ditemukan keluhan mual dan muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan dengan KAD.
Kadang, pasien datang dengan disertai keluhan saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparesis,
kejang atau koma.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat seperti turgor yang buruk, mukosa
pipi yang kering, mata cekung, perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut nadi yang cepat dan
lemah. Dapat pula ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi. Akibat
gastroparesis dapat pula dijumpai distensi abdomen, yang membaik setelah rehidrasi adekuat.

Perubahan pada status mental dapat berkisar dari disorientasi sampai koma. Derajat gangguan
neurologis yang timbul berhubungan secara langsung dengan osmolaritas efektif serum. Koma
terjadi saat osmolaritas serum mencapai lebih dari 350 mOsm per kg (350 mmol per kg). Kejang
ditemukan pada 25 persen pasien, dan dapat berupa kejang umum, lokal, maupun mioklonik.
Dapat juga terjadi hemiparesis yang bersifat reversibel dengan koreksi defisit cairan.

Secara klinis HHNK akan sulit dibedakan dengan KAD terutama bila hasil laboratorium seperti
kadar glukosa darah, keton dan analisis gas darah belum ada hasilnya. Berikut di bawah ini
adalah beberapa gejala dan tanda sebagai pegangan :
Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih dari 60 tahun, semakin muda semakin
berkurang, dan pada anak belum pernah ditemukan.
Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau DM tanpa insulin.
Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien mengidap penyakit ginjal atau
kardiovaskular, pernah ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis, dan penyakit
Cushing
Sering disebabkan oleh obat-obatan, antara lain tiazid, furosemid, manitol, digitalis,
reserpin, steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin dan haloperidol
(neuroleptik).
Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit kardiovaskular, aritmia,
pendarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik dan operasi.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Temuan laboratorium awal pada pasien dengan HHNK adalah kadar glukosa darah yang sangat
tinggi (lebih dari 600 mg per dL) dan osmolaritas serum yang tinggi ( lebih dari 320 mOsm per
kg air [normal: 290 kurang lebih 5]), dengan pH lebih besar dari 7,30 dan disertai ketonemia
ringan atau tidak. Separuh pasien akan menunjukkan asidosis metabolik dengan onion gap yang
ringan ( 10 - l2). Jika anion gapnya berat (lebih dari 12), harus dipikirkan diagnosis diferensial
asidosis laktat atau penyebab lain. Muntah dan penggunaan diuretik tiazid dapat menyebabkan
alkalosis metabolik yang dapat menutupi tingkat keparahan asidosis. Kadar kalium dapat
meningkat atau normal. Kadar keatinin, blood urea nitrogen (BUN), dan hematokrit
hampir selalu meningkat. HHNK menyebabkan tubuh banyak kehilangan berbagai macam
elektrolit:
Kadar natrium harus dikoreksi jika kadar glukosa darah pasien sangat meningkat. Jenis cairan
yang diberikan tergantung dari kadar natrium yang sudah dikoreksi, yang dapat dihitung dengan
rumus :

Misalkan, kadar natrium hasil pemeriksaan 145 mEq per L (145 mmol per L) dan kadar glukosa
darah 1.100 mg per dL (61 .1 mmol per L) maka kadar natrium koreksi : 145+ (165x(1.100-
100))100 = 145+16,5 = 161,5 mEq/L
Untuk menghitung osmolaritas serum efektif dapat digunakan rumus:

Misalkan, kadar natrium 150 mEq per L (150 mmol per L), dan kadar glukosa darah 1,100 mg
per dL. Maka osmolaritas serum efektifnya : (2x150)+ (1,100 18) = 300 + 61 = 361mOsm/kg


PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaannya serupa dengan KAD, hanya cairan yang diberikan adalah cairan hipotonis
(1/2N, 2A). Pemantauan kadar glukosa darah harus lebih ketat, dan pemberian insulin harus lebih
cermat dan hati-hati. Respons penurunan kadar glukosa darah lebih baik. Walaupun demikian,
angka kematian lebih tinggi, karena lebih banyak terjadi pada usia lanjut, yang tentu saja lebih
banyak disertai kelainan organ-organ lainnya.
Penatalaksanaan HHNK memerlukan monitoring ketat terhadap kondisi pasien dan responsnya
terhadap terapi yang diberikan. Pasien-pasien tersebut harus dirawat, dan sebagian besar dari
pasien-pasien tersebut sebaiknya dirawat di ruang rawat intensif atau intermediate.
Penatalaksanaan HHNK meliputi lima pendekatan: 1). Rehidrasi intravena agresif; 2).
Penggantian elektroiit; 3). Pemberian insulin intravena; 4). Diagnosis dan manajemen faktor
pencetus dan penyakit penyerta; 5).Pencegahan.
Cairan
Langkah pertama dan terpenting dalam penatalaksaan HHNK adalah penggantian cairan yang
agresif, dimana sebaiknya dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan defisit cairan (biasanya
100 sampai 200 mL per kg atau total rata-rata 9 L). Penggunaan cairan isotonik akan dapat
menyebabkan overload cairan dan cairan hipotonik mungkin dapat mengkoreksi defisit cairan
terlalu cepat dan potensial menyebabkan kematian dan lisis mielin difus. Sehingga pada awalnya
sebaiknya diberikan 1L normal saline per jam. Jika pasiennya mengalami syok hipovolemik,
mungkin dibutuhkan plasma expanders. Jika pasien dalam keadaan syok kardiogenik, maka
diperlukan monitor hemodinamik.
Pada orang dewasa, risiko edema serebri rendah sedangkan konsekuensi dari terapi yang tidak
memadai meliputi oklusi vaskular dan peningkatan mortalitas.
Pada awal terapi, kadar glukosa darah akan menurun, bahkan sebelum insulin diberikan, dan ha1
ini dapat menjadi indikator yang baik akan cukupnya terapi cairan yang diberikan. Jika kadar
glukosa darah tidak bisa diturunkan sebesar 75-100 mg per dL per jam, hal ini biasanya
menunjukkan penggantian cairan yang kurang atau gangguan ginjal.
Elektrolit
Kehilangan kalium tubuh total seringkali tidak diketahui pasti, karena kadar kalium dalam tubuh
dapat normal atau tinggi. Kadar kalium yang sebenarnya akan terlihat ketika diberikan insulin,
karena ini akan mengakibatkan kalium serum masuk ke dalam sel. Kadar elektrolit harus
dipantau terus-menerus dan irama jantung pasien juga harus dimonitor
Jika kadar kalium awal <3.3 mEq per L (3.3 mmol per L), pemberian insulin ditunda dan
diberikan kalium (2/3 kalium klorida dan l/3 kalium fosfat sampai tercapai kadar kalium
setidaknya 3.3 mEq per L). Jika kadar kalium lebih besar dari 5.0 mEq per L (5.0 mmol per L),
kadar kalium harus diturunkan sampai di bawah 5.0 mEq per L, namun sebaiknya kadar kalium
ini perlu dimonitor tiap dua jam. Jika kadar awal kalium antara 3.3-5.0 mEq per L, maka 20-
30mEq kalium harus diberikan dalam tiap liter cairan intravena yang diberikn (2/3 kalium
klorida dan 1/3 kalium fosfat) untuk mempertahankan kadar kalium antara 4.0 mEq per L (4.0
mmol per L) dan 5.0 mEq per L.
Insulin
Hal yang penting dalam pemberian insulin adalah perlunya pemberian cairan yang adekuat
terlebih dahulu. Jika insulin diberikan sebelum pemberian cairan, maka cairan akan berpindah ke
intrasel dan berpotensi menyebabkan perburukan hipotensi, kolaps vaskular, atau kematian.
Insulin sebaiknya diberikan dengan bolus awal 0,15U/kgBB secara intravena, dan diikuti dengan
drip 0,lU/kgBB per jam sampai kadar glukosa darah turun antara 250 mg per dL (13.9 mmol per
L) sampai 300 mg per dL. Jika kadar glukosa dalam darah tidak turun 50-70 mg/dl per jam, dosis
yang diberikan dapat ditingkatkan. Ketika kadar glukosa darah sudah mencapai di bawah 300
mg/dl, sebaiknya diberikan dekstrosa secara intravena dan dosis insulin dititrasi secara sliding
scale sampai, pulihnya kesadaran dan keadaan hiperosmolar.

IDENTIFIKASI DAN MENGATASI FAKTOR PENYEBAB
Walaupun tidak direkomendasikan untuk memberikan antibiotik kepada semua pasien yang
dicurigai mengalami infeksi, namun terapi antibiotik dianjurkan sambil menunggu hasil kultur
pada pasien usia lanjut dan pada pasien dengan hipotensi. Berdasarkan penelitian terkini,
peningkatan kadar C-reactive protein dan interleukin-6 merupakan indikator awal sepsis pada
pasien dengan HHNK.

KOMPLIKASI TERAPI
Komplikasi dari terapi yang tidak adekuat meliputi oklusi vaskular, infark miokard, low-flow
syndrome, disseminated intravascular coagulopathy dan rabdomiolisis. Overhidrasi dapat
menyebabkan adult respiratory distress syndrome dan edema serebri, yang jarang ditemukan
namun fatal pada anak-anak dan dewasa muda. Edema serebri ditatalaksana dengan infus
manitol dengan dosis l-2g/kgBB selama 30 menit dan pemberian deksametason intravena.
Memperlambat koreksi hiperosmolar pada anak-anak, dapat mencegah edema serebri.

PENCEGAHAN
Hal yang harus diperhatikan dalam pencegahan adalah perlunya penyuluhan mengenai
pentingnya pemantauan kadar glukosa darah dan compliance yang tinggi terhadap pengobatan
yang diberikan. Hal lain yang juga perlu diperhatikan adalah adanya akses terhadap persediaan
air. Jika pasein tinggal sendiri, teman atau anggota keluarga terdekat sebaiknya secara rutin
menengok pasien untuk memperhatikan adanya perubahan status mental dan kemudian
menghubungi dokter jika hal tersebut ditemui.
Pada tempat perawatan, petugas yang terlibat dalam perawatan harus diberikan edukasi yang
memadai mengenai tanda dan gejala HHNK dan juga edukasi mengenai pentingnya asupan
cairan yang memadai dan pemantauan yang ketat.

PROGNOSIS
Biasanya buruk, tetapi sebenarnya kematian pasien bukan disebabkan oleh sindrom hiperosmolar
sendiri tetapi oleh penyakit yang mendasari atau menyertainya. Angka kematian berkisar antara
30-50%. Di negara maju dapat dikatakan penyebab utama kematian adalah infeksi, usia lanjut
dan osmolaritas darah yang sangat tinggi. Di negara maju, angka kematian dapat ditekan menjadi
sekitar 12%.