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INTEGRALIDADE EM SADE
Roseni Pinheiro
INTEGRALIDADE COMO PRINCPIO DO
DIREITO SADE
A integralidade um dos princpios doutrinrios da poltica
do Estado brasileiro para a sade o Sistema nico de
Sade (SUS) , que se destina a conjugar as aes
direcionadas materializao da sade como direito e como
servio. Suas origens remontam prpria histria do
Movimento de Reforma Sanitria brasileira, que, durante as
dcadas de 1970 e 1980, abarcou diferentes movimentos de
luta por melhores condies de vida, de trabalho na sade e
pela formulao de polticas especficas de ateno aos
usurios.
Mattos (2005a) sistematizou trs conjuntos de sentidos
sobre a integralidade que tm por base a gnese desses
movimentos, quais sejam: a integralidade como trao da boa
medicina, a integralidade como modo de organizar as
prticas e a integralidade como respostas governamentais a
problemas especficos de sade.
No primeiro conjunto de sentidos, a integralidade, um valor
a ser sustentado, um trao de uma boa medicina, consistiria
em uma resposta ao sofrimento do paciente que procura o
servio de sade e em um cuidado para que essa resposta
no seja a reduo ao aparelho ou sistema biolgico deste,
pois tal reduo cria silenciamentos. A integralidade est
presente no encontro, na conversa em que a atitude do
mdico busca prudentemente reconhecer, para alm das
demandas explcitas, as necessidades dos cidados no que diz
respeito sua sade. A integralidade est presente tambm
na preocupao desse profissional com o uso das tcnicas de
preveno, tentando no expandir o consumo de bens e
servios de sade, nem dirigir a regulao dos corpos.
No segundo conjunto de sentidos, a integralidade, como
modo de organizar as prticas, exigiria uma certa
horizontalizao dos programas anteriormente verticais,
desenhados pelo Ministrio da Sade, superando a
fragmentao das atividades no interior das unidades de
sade. A necessidade de articulao entre uma demanda
programada e uma demanda espontnea aproveita as
oportunidades geradas por esta para a aplicao de
protocolos de diagnstico e identificao de situaes de risco
para a sade, assim como o desenvolvimento de conjuntos de
atividades coletivas junto comunidade.
Por ltimo, h o conjunto de sentidos sobre a integralidade
e as polticas especialmente desenhadas para dar respostas a
um determinado problema de sade ou aos problemas de
sade que afligem certo grupo populacional.
Com a institucionalizao do SUS, mediante a lei 8.080-90,
deflagrou-se um processo marcado por mudanas jurdicas,
legais e institucionais nunca antes observadas na histria das
polticas de sade do Brasil. Com a descentralizao, novos
atores incorporaram- se ao cenrio nacional, e esse fato,
junto universalidade do acesso aos servios de sade,
possibilitou o aparecimento de ricas e diferentes experincias
locais centradas na integralidade.
A integralidade como definio legal e institucional
concebida como um conjunto articulado de aes e servios
de sade, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em
cada caso, nos nveis de complexidade do sistema. Ao ser
constituda como ato em sade nas vivncias cotidianas dos
sujeitos nos servios de sade, tem germinado experincias
que produzem transformaes na vida das pessoas, cujas
prticas eficazes de cuidado em sade superam os modelos
idealizados para sua realizao.
Milhares de gestores, profissionais e usurios do SUS, na
busca pela melhoria de ateno sade, vm apresentando
evidncias prticas do inconformismo e da necessidade de
reviso das idias e concepes sobre sade, em particular
dos modelos tecno-assistenciais. A busca pela implantao de
polticas pblicas mais justas no pas por esses atores tem-se
destacado pela sua ao criativa, como sujeitos em ao
que, na luta pela construo de um sistema de sade
universal, democrtico, acessvel e de qualidade, vm
possibilitando o surgimento de inmeras inovaes
institucionais, seja na organizao dos servios de sade, seja
na incorporao e/ou desenvolvimento de novas tecnologias
assistenciais de ateno aos usurios do SUS.
Essas experincias, fruto de iniciativas municipais e
estaduais, tm implicado o repensar dos aspectos mais
importantes do processo de trabalho, da gesto, do
planejamento e, sobretudo, da construo de novos saberes e
prticas em sade, resultando em transformaes no
cotidiano das pessoas que buscam e dos profissionais e
gestores que oferecem cuidado de sade.
Entende-se que a experincia no apreendida para ser
repetida simplesmente e passivamente transmitida, ela
acontece para migrar, recriar, potencializar outras vivncias,
outras diferenas. H uma constante negociao para que ela
exista e no se isole. Aprender com a experincia ,
sobretudo, fazer daquilo que no somos, mas poderamos ser,
parte integrante de nosso mundo. A experincia mais
vidente que evidente, criadora que reprodutora.
a partir da experincia que temos as bases de uma tica
particular e concreta, em que a obra e vida se nutrem sem se
reduzirem uma a outra. A partir dela a tica seria o
desdobramento da politizao dos sujeitos em suas lutas e
conquistas no presente, no mundo que vivemos.
As experincias de integralidade identificam que conceitos,
definies e noes vm sendo repensados, reconstrudos,
formando um verdadeiro amlgama dos demais princpios
norteadores do SUS. Pensar o cuidado em sade como
umatecnologia, por exemplo, e no somente como objeto de
prticas de sade realizadas em determinado nvel de
ateno, e sim nos demais nveis de ateno especializada,
nos quais a complexidade no seja dada pelo grau de
hierarquizao dos espaos e procedimentos por ela
definidos, mas pelos recursos cognitivos, materiais e
financeiros que renem.
Na experincia a integralidade ganha o sentido mais
ampliado de sua definio legal, ou seja, pode ser concebida
como uma ao social que resulta da interao democrtica
entre os atores no cotidiano de suas prticas, na oferta do
cuidado de sade, nos diferentes nveis de ateno do
sistema. A integralidade das aes consiste na estratgia
concreta de um fazer coletivo e realizado por indivduos em
defesa da vida.
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INTEGRALIDADE COMO MEIO DE
CONCRETIZAR O DIREITO SADE
A integralidade como eixo prioritrio de uma poltica de
sade, ou seja como meio de concretizar a sade como uma
questo de cidadania, significa compreender sua
operacionalizao a partir de dois movimentos recprocos a
serem desenvolvidos pelos sujeitos implicados nos processos
organizativos em sade: a superao de obstculos e a
implantao de inovaes no cotidiano dos servios de sade,
nas relaes entre os nveis de gesto do SUS e nas relaes
destes com a sociedade.
Esses dois movimentos consistem nos principais nexos
constituintes da integralidade como meio de concretizar o
direito sade da populao, do qual emergem um conjunto
de questes consideradas relevantes para sua apropriao
conceitual e prtica no campo da sade coletiva. E essas
questes esto diretamente relacionadas, muitas vezes de
forma contraditria, com as polticas econmicas e sociais
adotadas no pas nas ltimas dcadas polticas excludentes
que concentram riqueza e fragilizam a vida social,
aumentando de forma exponencial a demanda da populao
brasileira por aes e servios pblicos de sade.
Se, de um lado, a forma de organizao de nossa sociedade,
baseada no capitalismo, tem favorecido inmeros avanos
nas relaes de produo, sobretudo no que diz respeito
crescente sofisticao e progresso de tecnologias em
diferentes campos, inclusive da sade, o mesmo no se pode
dizer das relaes sociais. Estas revelam o sofrimento difuso
e crescente de pessoas que so cotidianamente submetidas a
padres de profundas desigualdades, expressos pelo
acirramento do individualismo, pelo estmulo
competitividade desenfreada e pela discriminao negativa,
com desrespeito s questes de gnero, raa, etnia e idade.
Na contramo desse processo, temos a Constituio
Federal, que, ao criar e estabelecer as diretrizes para o SUS,
oferece os elementos bsicos para o reordenamento da lgica
de organizao das aes e servios de sade brasileiros, de
modo a garantir ao conjunto dos cidados as aes
necessrias melhoria das condies de vida da populao.
Surgem experincias inovadoras e exitosas, em diferentes
estados e municpios do pas, cujos contextos nem sempre
so favorveis. Contudo, nessas experincias, podemos
identificar os atributos habilitadores da integralidade, na
medida em que revelam o campo das prticas como espao
privilegiado para o surgimento de inmeras inovaes
institucionais na organizao daateno sade. Inovaes
que so construdas cotidianamente por permanentes
interaes democrticas dos sujeitos nos e entre os servios
de sade, sempre pautadas por valores emancipatrios
fundamentados na garantia da autonomia, no exerccio da
solidariedade e no reconhecimento da liberdade de escolha do
cuidado e da sade que se deseja obter.
Da nasce o entendimento de sujeitos coletivos resultantes
da intersubjetividade que somos, vivendo em espaos
pblicos, ainda carentes de um agir poltico compartilhado e
sociabilizado os servios de sade.
Experincias de organizao da ateno sade efetivam a
construo do SUS tambm no cotidiano dos usurios e
trabalhadores, oferecendo diferentes padres de eqidade e
integralidade forjados por prticas de gesto, de cuidados e
decontrole social. A sade, como direito de cidadania e defesa
da vida, exige anlises compreensivas, a fim de identific-la
como uma categoria da prtica portadora de padres mveis
e progressivos, e o sistema de sade, sua organizao e o
conjunto de prticas no seu interior devem ter a capacidade
de acompanh-los e, mesmo, construir sempre novas
possibilidades, em um movimento renovado de integralidade
com eqidade. Torna-se necessrio exercer, no limite, todas
as combinaes possveis de foras tcnicas, polticas e
administrativas existentes em cada realidade local com a
necessidade tal como expressa pelos usurios e como
percebida por meio de indicadores que a razo tcnica analisa
para o planejamento, com a gerncia dos servios e com as
prticas dos trabalhadores em arranjos dinmicos que, a
partir de cada conquista realizada, pressionem e organizem
as condies para novos avanos.
Para entendermos a integralidade como meio para
concretizar o direito sade importante atentar para as trs
dimenses que a constituem: a organizao dos servios, os
conhecimentos e prticas de trabalhadores de sade e as
polticas governamentais com participao da populao.
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INTEGRALIDADE COMO FIM NA
PRODUO DA CIDADANIA DO CUIDADO
A integralidade como fim na produo de uma cidadania do
cuidado refere-se ao ato de cuidar integral que tem as
prticas de sade como eixos polticos-organizativos, formas
de construir inovaes e novas tecnologias de ateno aos
usurios no SUS.
A integralidade como fim na produo de uma cidadania do
cuidado se d pelo modo de atuar democrtico, do saber
fazer integrado, em um cuidar que mais alicerado numa
relao de compromisso tico-poltico de sinceridade,
responsabilidade e confiana entre sujeitos, reais, concretos e
portadores de projetos de felicidade.
Entende-se o sujeito como ser real, que produz sua histria
e responsvel pelo seu devir. Respeita-se o saber das
pessoas (saber particular e diferenciado), esses saberes
histricos que foram silenciados e desqualificados, que
representam uma atitude de respeito que possa expressar
compromisso tico nas relaes gestores/profissionais/
usurios.
Desta forma, integralidade existe em ato e pode ser
demandada na organizao de servios e na renovao das
prticas de sade, sendo reconhecida nas prticas que
valorizam o cuidado e que tm em suas concepes a idia-
fora de considerar o usurio como sujeito a ser atendido e
respeitado em suas demandas e necessidades. Essa idia-
fora constitui o cerne da cidadania do cuidado.
A integralidade ganha visibilidade quando se atinge a
resolubilidade da equipe e dos servios, por meio de
discusses permanentes, capacitao, utilizao de protocolos
e reorganizao dos servios. Como exemplo, tem-se o
acolhimento/usurio centrado e a democratizao
da gesto do cuidado pela participao dos usurios nas
decises sobre a sade que se deseja obter.
Nesse sentido, preciso reconhecer nas estratgias de
melhoria de acesso e desenvolvimento de prticas integrais,
como o acolhimento, o vnculo e a responsabilizao. Franco,
Bueno e Merhy (1999) destacam, historicamente centrados
na oferta e no profissional mdico, um modelo centrado no
usurio.
O acolhimento assim concebido como dispositivo para
interrogar processos intercessores que constroem relaes
nas prticas de sade, buscando a produo da
responsabilizao clnica e sanitria e a interveno
resolutiva, reconhecendo que, sem acolher e vincular, no h
produo dessa responsabilizao.
Merhy (1997) prope refletir como tm sido nossas prticas
nos diferentes momentos de relao com I os usurios. O
autor afirma que uma das tradues de acolhimento a
relao humanizada, acolhedora, que os trabalhadores e o
servio, como um todo, tm de estabelecer com os diferentes
tipos de usurios. Em nossa busca prvia pelos conceitos
atribudos aos termos acolhimento e vnculo, recorremos a
alguns dicionrios de lngua portuguesa, a fim de verificar
concordncia, alm de observar o nexo lexical.
No Dicionrio Aurlio de Lngua Portuguesa, o termo
acolhimento est relacionado ao ato ou efeito de acolher;
recepo, ateno, considerao, refgio, abrigo, agasalho. E
acolher significa: dar acolhida ou agasalho a; hospedar,
receber; atender; dar crdito a; dar ouvidos a; admitir,
aceitar; tomar em considerao; atender a. J vnculo
tudo o que ata, liga ou aperta; ligao moral; gravame,
nus, restries; relao, subordinao; nexo, sentido.
No Dicionrio Houaiss, o termo acolhimento no existe,
porm acolher significa oferecer ou obter refgio, proteo
ou conforto fsico. Ter ou receber (algum) junto a si.
Receber, admitir, aceitar, dar crdito, levar em considerao.
J vnculo definido como aquilo que ata, liga ou aperta:
que estabelece um relacionamento lgico ou de dependncia,
que impe uma restrio ou condio. interessante notar
que os sentidos atribudos s palavras no se correlacionam
diretamente s questes de sade, mas podemos identificar
alguns de seus significados, como: ateno, considerao,
abrigo, receber, atender, dar crdito a, dar ouvidos a,
admitir, aceitar, tomar em considerao, oferecer refgio,
proteo ou conforto fsico, ter ou receber algum junto a si,
atributos de ateno integral sade, enfim, da
integralidade.
Os valores implcitos nessas palavras nos permitem realizar
diferentes aproximaes com as distintas produes sobre
integralidade no cuidado, que se refere sobretudo, na
definio de responsabilidades entre servios e populao,
humanizao das prticas da sade, ao estabelecimento de
um vnculo entre profissionais de sade e a populao, ao
estmulo organizao da comunidade para o exerccio
do controle social e ao reconhecimento da sade como direito
de cidadania.
A construo da integralidade como fim na produo da
cidadania do cuidado, implica, necessariamente, a
disponibilidade em trabalhar a partir de um plano aberto de
possveis, aspecto que torna essa categoria to
particularmente polissmica e polifnica. Tal caracterstica, ao
contrrio de indicar uma limitao ou negatividade, antes o
que nos faz tomar a integralidade como um campo de
disputa poltica e produo de real social menos determinado
pelas configuraes institucionais e normativas e, portanto,
especialmente constitudo e materializado atravs da textura
conflituosa dos encontros de diversos sujeitos e instituies.
A integralidade assim concebida como uma construo
coletiva, que ganha forma e expresso no espao de encontro
dos diferentes sujeitos implicados na produo do cuidado em
sade.

PARA SABER MAIS
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S. & MERHY, E. E. O acol hi mento e os processos de trabal ho em sade: Beti m, Mi nas
Gerai s, Brasi l . Cadernos de Sade Pbl i ca, 2(15): 345-353, 1999.
MATTOS, R. Os senti dos da i ntegral i dade: al gumas refl exes acerca de val ores que merecem ser defendi dos. In:
PINHEIRO, R. & MATTOS, R. (Orgs.) Os Senti dos da Integral i dade na Ateno e no Cui dado em Sade. 4.ed. Ri o de
Janei ro: Cepesc/IMS/Uerj/Abrasco, 2005a.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdi do: a mi cropol ti ca do trabal ho vi vo em sade. In: MERHY, E. E. & ONOCKO, R.
(Orgs.) Agi r em Sade: um desafi o para o pbl i co. So Paul o: Huci tec, 1997.
PINHEIRO, R. & MATTOS, R. Construo da Integral i dade: coti di ano, saberes, prti cas em sade. 3.ed. Ri o de Janei ro:
Cepesc/IMS/ Uerj/Abrasco, 2004.
PINHEIRO, R. & MATTOS, R. Os Senti dos da Integral i dade na Ateno e no Cui dado em Sade. 4.ed. Ri o de Janei ro:
Cepesc/IMS/ Uerj/Abrasco, 2005a.
PINHEIRO, R. & MATTOS, R. Cui dado: as f rontei ras da i ntegral i dade. 3.ed. Ri o de Janei ro: Cepesc/IMS/Uerj/Abrasco,
2005b.
PINHEIRO, R. & MATTOS, R. Construo Soci al da Demanda: di rei to sade, trabal ho em equi pe e parti ci pao em
espaos pbl i cos. 1.ed. Ri o de Janei ro: Cepesc/IMS/Uerj/ Abrasco, 2005c.