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Manejo del slndrome coronarto == enpactentessin elevaclon persist~~~~~rl( { 0
del segmento ST \ '/; (0"'~(,/ ')'-/
lntroouccion. . ; ~ I S: ' fl j I'f\ ; : : M \~~ w :
Las entermedades cardiovasculares actualmente son la princiPaYcausJ ki%llerte .
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en Ios parses industrializados y se espera que tambien 1 0 sean en los pafses en vf.,. ,. r.A"""".,- ..
vias de desarrollo en el ana 2020. Entre ellas la enfermedad arterial co: onaria es 1 f \ .1 b J #
la manltestaclon mas prevalente, y se asocia a alta morbimortalidad. Las ~ ~' OJ \ i(\ (}
presentaciones clfnicas de la cardiopatia isquemlca incluyen la isquemia silente, la '\ ~ \ o\(
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angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto de miocardio, la f \ \ \ I'}\ ) \ \ (.5 .1... ~
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insuficiencia cardiaca y la muerte sunita. F'\ v Vi 'O\\V -\.c/t<'
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Pacientes con dolor toracico agudo, pero sin elevaci6n persistente del segmento
.S1 . Estes pacientes suelen tener una depresion per~lstente 0 transitoria del
segmento ST 0 una inversi6n de las ondas T, ondas T planas,
pseudonormalizaci6n de las ondas T 0ausencia de cambios en el ECG cuando se
: presentan los sfntomas. La estrateqia inicial en estos pacientes es aliviar la .
isquemia y los sintomas, monitorizar al paciente COli ECG seriados y repetir tas
..
determinaciones de los marcadores de necrosis mlocardlca. En el momento de la
aparici6n de los sfntomas, el diaqnostico del sfndrome coronario aqudo (SCA) sin
elevaci6n del ST (SCASEST) se concretara, segun el resultado obtenido a partir
de la determinacion de las troponinas, en infarto agudo de miocardio sin elevaci6n
del segmento ST (IAMSEST) 0 angina inestable. En algunos pacientes, sa exchnra
una cardiopatfa isquernica como causa de los stntomas ..
Fisiopatoiogia
EI SCA es una manltestacton de la aterosclerosis que pone en riesgo la vida.
Normalmente se precipita par una trombosis aguda inducida por rotura 0 erosion
de una placa coronaria ateroscler6tica, con 0 sin vasoconstricci6n concomitante, 1 0
que causa una reducci6n brusca y crftica del flujo sangufneo. En el complejo
proceso de rotura de una placa, la inflamacton ha resultado ser un elemento
fisiopatologico clave. En casos raros, el SCA puede tener una etiotoqla no
. .
ateroscterotica.como arteritis, traumatismo, diseccion, tromboembolia, anomaHas
conqenltas, -adicciona la cocalna 0 complicaciones de un cateterismo cardiaco.
Hay que comprender el significadode los prmcipalesconceptos fisiopatologicos,
como placa vulnerable, trombosis coronaria, paciente vulnerable, disfunclon
endotelial, aterotrombosis acelerada, mecanismos secundarios del SCASEST y
datio rmocardlco, para hacer un uso correcto de las estrategias terapeuticas
disponibles. Las lesiones predictorasde SCA suelenser leves desde el punta de
vista angiografico, y se caracterizan POi una capsula fina de fibroateroma, una
gran carga de placa, un area luminal pequena 0 combinaciones de estas
caracterfsticas.
DIAGNOSTICO
EI slntorna mas importantedel SCA es el dolor toracico. Ei trabajodlaqnostlcodel
SCASEST es de exclusion y se basa en el ECG, es decir, en la ausencia de
etevacion persistente del segmento ST.' Los biomarcadores (troponinas) sirven
para ayudar a distinguir el IAMSEST de la angina inestable. Las distintas
modalidades de imagen se usan para descartar 0 eonfirmar diaqncsttcos
diferenciates. El diagnostico y la estratflcacion del riesgo estan estrechamente
ligados.
TRATAMIENTO
Nitratos
EI uso de rutratos en la angina inestable se basa fundamentalmente en
consideraciones fisiopatoloqlcas y la experiencia clfnica. Los beneficios
terapeuticos de los nitratos v otras clases de farmacos similares, como las
sidnoniminas, se relacionan con sus efectos en la clrculaclon periterlca y
coronaria. EI principal beneficio terapeutico probablemente este relacionado con
los efectos venodilatadores, que producen una reducci6n en' la precarga
mlocardca y el volumen telediastouco del ventrfculo Izquierdo, 1 0 que da lugar a
disminuci6n del consumo miocardico de oxfgeno. Ademas, los nitratos producen
dilataci6n tanto de ,Ias arterias coronarias normales como de las ateroscler6ticas y
aumentan el f1 ujocoronario colatera\ .
Farmacos antiplaquetarlos
La activaci6n plaquetaria y su ulterior agregaci6n desempenan un papet
predominante en la propagaci6n de la trombosis arterial y, por 1 0tanto, son dianas
, terapeuticas crfticas e,nel manejo de los SeA. EI tratamiento antiplaquetario d~be
instaurarse 10 mas precozmente posible despues del diagn6stico de SCASEST, al
objeto de reducir el riesgo de complicaciones isquemicas agudas y la recurrencia ,
de episodios aterotromb6ticos. Se puede inhibir las piaquetas mediante tres clases
'de farmacos, cada una de ellas con un mecanisme de acci6n distinto.
EI acido acetrlsalicflico actua sobre la ciclooxigenasa (COX-1 ), inhibe la formaci6n
de tromboxano A2 e induce una inhibici6n funcional permanente de las plaquetas.
No ~bsta~te, se debe inhibir otra via cornplementaria de la'agregaci6n plaquetaria
para asegurar la eficacia del tratamiento y prevenir la trombosts coronaria.
Acido acetnsaucrnco
EI acido acetilsalicflico reduce la incidencia de lAM recurrente 0 muerte en
pacientes con 1 0 que entonces sedenominaba angina inestable IC95%. Se
recomienda una dosis de carga masticable entre 1 50 y 300 mg. EI acido
acetilsalicflico i.v. es una forma alternativa de aplicaci6n, pero no se ha investigado
en estudios clinicos y no se encuentra disponible en todas.partes. Una dosis diaria
de mantenimiento de 75-1 00 mg. tiene la misma e~cacia que costs mayores y
conlleva menos riesgo de intolerancia ~astrointestinal, que puE?derequerir la .
interrupci6n del tratamiento en hasta el 1 % de los pacientes.
Inhlbldores del receptor P2Y1 2 .
Clopidogrel
Una dosis de carga de 300 mg de sulfato de hidrogeno de clopidogrel seguida de
75 mg diartos de mantenimiento durante 9-1 2' meses. ademas del acido
,
acetilsalicflico, redujo la incidencia de muerte por causas cardiovasculares e lAM
no fatal 0 accidente cerebrovascular, comparada con acldo acetilsalicllico solo en
pacientes con SCASEST asoclado a elevacion de los marcadores cardiacos 0
.
depresi6n del segmento ST en el ECG 0 edad > 60 anos con antecedentes de
cardiopatfa isquemica. La reduccicn del riesgo de intarto de miocardio fue
significativa y se produjo una tendencta hacia la redueci6n de muertes y
accidentes cerebrovaseulares.
La dosis de earga de 600 mg de clopidogrel tiene un eomienzo de accion mas
rapido y un etecto ,nhibidormas potente que la dosis d~300 mg. La dosls diaria de
mantenimiento del elopidogrel de 1 50. mg tarnbien alcanza un efeeto inhibidor
ligeramente superior y mas constante que la dosis de 75 mg.
Efectos adversos del clopidogrel. Adernas de las hemorragias, los ocasionales
efeetos adversos del clopidogre! son Ips trastornos gastrointestinales (diarrea,
molestias abdominales) y sarpullidos. La purpura tromb6tica trombocttopenlca y
las discrasias sanguineas ocurren raramente. La desensibilizaci6n alclopidoqrel
es una opcion para tratar la alergi~al clopidogrel. .
lnhtbldcres del receptor de Ia glucoproteina I I b llna
Los tres inhibidores del receptor de GPilblllla aprobados para uso eHnico son
tarrnacos i.v. que pertenecen a diferentes elases: e\ abciximab es un fragmento de
un anticuerpo monoclonal; la eptifibatida es un peptide cfclico, y e\ tirofiban es una
motecula pepticomtmetica.
Se prob6 la administraci6n de cualquier i.nhibidor del receptor de GP IIblllla
mediante una estrategia retrasada selectiva (solo durante la angioplastia).
Diferentes estudios cHnicos concuerdan en mostrar mayores tasas de sangrado
asociado a\ tratamiento previo con inhibidores de GPllblllla. Por 1 0 tanto, no se
deben utilizar hasta despues de la angiograffa. Los pacientes' que re.ciban
tratamiento inicial con eptifibatida 0 tirofiban antes de la angiografia deben
mantenerse con el mismo farmaco durante y despues de la angioplastia.
cornparacton de .la eficacia de los lnhlbldores del receptorde la
glucoproteina IIblllla
EI abciximab se ha probado en el contexte .de la anqloplastia en una comparaci6n
. '
frente a tirotlban 'en 91 estudio cHnico TARGET, en el que dos tercios de 1 05
.. pacientes tenIan SCASEST. EI abciximab result6 ser superior al nroftban en dosis
estandar en reducci6n de riesgo de muerte, lAM y revascularizaci6n urgente a los
30 dlas, pero esta diferencia dej6 de ser significativa a los 6 meses. Otros estudios
posteriores han explorado el efecto de dose mas elevadas. de tirofiban en diversos
contextos cHnicos, y los resultados de los metaanalisis indican que un bolo de
dosis elevada de tirofiban (25 \ J g/kg seguido de infusi6n) tiene una eficacia similar
al abciximab. No existen resultados comparables para la eptifibatida.
Dosls de tos inhibidores del receptor de Ia glucoproteina lib/ilia
EI uso de inhibidores del receptor de GPllblllla en la pracnca habitual se ha
explorado en diversos reqistros. Se han observado tasas mas elevadas de
episodios hemorraqicos mayores, en parte relacionados c~n un exceso de dosis. .
Los factores asociados a exceso de dosis fueron edad avanzada, sexo femenino,
insuficiencia renal, peso corporal bajo, diabetes mellitus e insuflciencla cardiaca
congestiva. Los pacientes que recibieron una dosis excesiva de. inhibidores del
receptor de GPlib/llla presentaron una tasa de hemorragia mayor ajustada que fue
un 30% mas elevada que. la de los que recibieron una dosis adecuada. Por 1 0
tanto, las tasas de episodios hernorraqicos observados en los estudios clinicos
pueden infrarrepresentar 10 que ocurre en el mundo real, en el que los pacientes
tienden a tener mas comorbilidades. La .eptifibatida y el tironoan tienen una vida
media corta (- 2 h), de modo que' la funcion plaquetaria debida a la union
reversible al receptor puede recuperarse. EI abclximab tiene una vida media
ptasmatica corta ( 10 rnin), pero se disocia lentamente de la plaqueta, con una vida
media de - 4 h; de modo' que /a recuperaci6n de la respuesta de agregaci6n
plaquetaria a un valor normal 0 casi normal dura - 48 h despues de que la
infusion se haya terminado (aunque ei abciximab unido at receptor 'puede
detectarse durante mucho mas tiempo). Si se produce un exceso de sangrado, se
puede realizar una trsnsfuslon de plaquetas frescas. Tarnbien S6puede considerar
la suplementaci6n de flbrinogeno con plasma fresco congelado 0 crioprecipitado,
ya sea solo 0 en combinaci6n con la transfusion de ptaquetas, para manejar las
complicaciones hemorraqtcas mayores asociadas a taadministraci6n de tirofiban y
eptifibatida.
Antlcoaqulantes
Los anticoaqulantes se utilizan en el tratamiento de los SCASEST para inhibir la
formaci6n de trombina 0 su actividad y, de esta forma, reducir los episodios
tromb6ticos. Hay evidencia de que la anticoaqulacion es erective acemas de la
inhibici6n plaquetaria y que 1 8 combinaci6n de ambas estrategias es mas efectiva
que cuatquiera de 1 6stratamientos por separado. Se han estudiado y estan en
estudio diversos anticoagulantes para los SCASEST que actuan en diferentes
niveles de la cascada de coagulaci6n:
e Inhibidores indirectos de la coagulaci6n (requieren antitrombina para una acci6n
completa).
- Inhibidores indirectos de la trombina: HNF; heparinas de bajo peso molecular
(HBPM).
- Inhibidores indirectos del factor Xa: HBPM; fondaparinux.
inhibidores tnctrectos de Ia cascada de coaqulacion
Fondaparinux
EI unico lnhibidor selectivo del factor X activado (factor Xa) disponible para uso
cunico es el fondaparinux, un pentasacarido sintetico estructuralmente similar a la
secuencia que se une a la antitrombina comun a todas las formas de heparina.
Inhibe el factor Xa de la coagulaci6n unienoose reverslolernente y de forma no
. covalente a la antitrombina, can alta afinidad. Cataliza la inhibici6n mediada por
antitrombina del factor Xa, can 1 0 que se evlta la generaci6n de trombina. EI
fondaparinux aumenta 300 vecas la capacidad de /a antitrombina para inhibir el
factor Xa. La inhibici6n de 1 U de factor Xa previene la produccion de 50 U de
trombina. La biodisponibilidad del fondaparinux es del 100
%
despues de la
inyecci6n subcutanea, con un tiempo medio de' eliminaci6n de 17h, por 1 0 que
puede administrarse una vez at dfa. Se eiimina principalmente por via renal, y ssta
contraindicado cuando el ACr es <20 mllmin. En !os SeA se recomienda una
,
dosis diaria fija de 2,5 mg de fondaparinux.
Heparlnas de bajo peso molecular
. Las HBPM son una clase de compuestos derivados de la heparina con unos pesos
moleculares que varian entre 2.000 y 10.000 Oa. Presentan una actividad anti-Xa
y anti-lia equilibrada, dependiendo del peso moiecular, con mayor actividad anti-Ita
a medida. que aumenta et peso molecular. 'Las HBPM tienen diferentes
propiedades farmacocineticas yactividades antlcoaqutantes y, por 1 0 tanto, no son