Dosier José Miguel Ortiz Moreno

Jos Miguel Ortiz Moreno
Supervisor de enfermera
Hospitalizacin Psiquitrica agudos y urgencias
0

MANEJO DE LAS
SITUACIONES DE CRISIS EN
SALUD MENTAL

Autor: Jos Miguel Ortiz Moreno
2014
1

INDICE

Unidad Didactica 1 Introduccin y definicin de conceptos 3

Unidad Didactica 2 Tipologa del paciente susceptible de las medidas restrictivas 13

Unidad Didactica 3 Aplicacin de la contencin mecnica o sujecin 19

Unidad Didactica 4 Procedimientos de la contencin y/o sujecin mecnica 26

Unidad Didactica 5 Acciones alternativas a la sujecin mecnica 39

Unidad Didactica 6 Actitudes de enfermera frente a las medidas restrictivas 43

Unidad Didactica 7 Seguridad 59

Unidad Didactica 8 Normativa aplicable 69

Respuestas evaluativas 77

Bibliografa 108

2

ESQUEMA DE LA UNIDAD DIDCTICA 1.

Introduccin y
definicin de
conceptos U.D.1
Introduccin
Conclusiones
Definiciones
previas
Hiperactividad
motora
Datos estadsticos de
contencin
Contencin mecnica/Contencin fsica
Contencin o sujecin mecnica y/o
fsica?
Medidas restrictivas
Aislamiento
Violencia
Impulsividad/agresividad
Agitacin
psicomotriz
EJERCICIOS
AUTOEVALUACIN
Inquietud
psicomotriz
Concepto
Causas
3

Introduccin U.D.1

Ante un paciente con conducta violenta o de alto riesgo para la salud o la vida del propio individuo,
otros pacientes o el personal que los atiende, el primer objetivo es su contencin psquica, mecnica y/o
qumica, con objeto de minimizar el riesgo de autolesionarse, daar a otros o deteriorar las
instalaciones.

Dada la ansiedad que movilizan estas situaciones de crisis, el personal sanitario debe tener claras las
medidas de intervencin.

- La contencin mecnica es el ltimo recurso teraputico que se utiliza en situaciones extremas para
garantizar la seguridad del paciente y del medio.

- La contencin mecnica es un procedimiento til, resultando altamente eficaz, siempre que se
ajuste a indicaciones clnicas (Fisher, W. A., 1994). Debe adaptarse a un protocolo establecido y la
medida debe llevarse a cabo por personal entrenado.

- Es importante informar al paciente de cualquier actuacin que se prescriba y su motivo, siempre
que sea posible.

El objetivo de esta unidad es conocer la terminologa bsica y ms usual cuando hablamos de medidas
restrictivas en psiquiatra. De esta forma el alumno podr adquirir los conocimientos bsicos y
elementales para poder luego avanzar en las siguientes unidades didcticas.

En esta unidad didctica el alumno aprender definiciones y conceptos clave como contencin
mecnica, agitacin (causas y tipos), violencia. Marcaremos cuales son los trastornos mentales ms
habituales donde puede darse el comportamiento agresivo.
Tambin encontraremos un resumen de reseas con las conclusiones, en datos estadsticos, de
diferentes estudios llevados a cavo y relacionados con la contencin mecnica en psiquiatra.
4

Definiciones previas

Contencin mecnica/Contencin fsica

Definimos la contencin mecnica como aquel procedimiento, dentro de las medidas de restriccin de
movimientos, que mantiene al paciente ms o menos inmvil mientras existe una situacin de riesgo
que pueda traducirse en dao, hacia l mismo, los dems o el entorno.

Entendemos por contencin fsica al uso de procedimientos fsicos o mecnicos dirigidos a limitar los
movimientos de parte o todo el cuerpo, con el fin de controlar sus actividades fsicas y protegerlo de las
lesiones que puede infringirse, a s mismo o a otros (JCAHO, Joint Commission on the Acreditation of
Helthcare Organizations).

Se trata de una medida teraputica excepcional dirigida a la inmovilizacin parcial o generalizada de la
mayor parte del cuerpo con sujecin a una cama en un paciente que lo precise para tratar de garantizar
la seguridad del mismo o de los dems.

En todas las definiciones se excluye la inmovilizacin del paciente para operaciones quirrgicas o
pruebas diagnsticas, etc. Tampoco se incluye la inmovilizacin de algn miembro, o extremidad del
paciente para curas, vendajes, aplicacin de tratamientos, etc.

Contencin o sujecin mecnica y/o fsica?

Si bien la palabra contencin, denota una connotacin ms atribuible al paciente violento y agresivo, y
sujecin es ms especfico del procedimiento de restriccin de movimientos, ambos trminos son
utilizados bajo la misma definicin.

Medidas restrictivas

Engloba aquellos procedimientos que reducen o eliminan la libertad de movimientos del paciente: la
contencin o sujecin fsica o mecnica y el aislamiento.

Aislamiento

- Confinamiento de un paciente a solas en una habitacin (cuando ello sea posible), impidindole
salir de ella durante un perodo determinado de tiempo.

- Confinamiento solitario en un ambiente totalmente protector con estrecha vigilancia por parte del
personal de cuidados en razn de la seguridad o para el control de determinadas conductas (CIE,
1996).

Violencia

La violencia la podemos definir como:

- Cualquier forma de comportamiento dirigida a herir o hacer dao a otra persona, la cual intenta
evitarlo (Kaplan).

- Acto fsico que tiene como finalidad la imposicin del dao fsico en otra persona o su propiedad
(Linda Brown).

- Una conducta intencionadamente dirigida a provocar un dao fsico a otros (DSM IV).

- Estado en el que una persona demuestra conducta fsicamente peligrosa, para s mismo o para los
dems, relacionado con vivencias amenazadoras y/o desconexin con el entorno (DSM-IV).
5

DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV ASOCIADOS A CONDUCTA VIOLENTA
Conducta violenta como caracterstica
fundamental

Trastorno explosivo intermitente.
Trastorno negativista desafiante.
Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno lmite de la personalidad.
Sadismo sexual.
asociada

Trastorno relacionado con sustancia.
Delirium, demencia y otros trastornos cognitivos.
Retraso mental.
Trastorno por dficit de atencin /hiperactividad.
Trastorno psictico breve.
Trastorno esquizoafectivo.
Trastorno delirante.
Trastorno bipolar.
Trastorno por estrs postraumtico.
infrecuente

Psicosis atpica.
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno distmico.
Trastorno ciclotmico.
Depresin atpica.
Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno esquizotpico de la personalidad.
Fuga disociativa.
Trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento.

Impulsividad/agresividad

La dimensin impulsividad/agresividad es entendida como el umbral para la respuesta activa conductual
a estmulos externos e internos.

Los usuarios con una alta impulsividad se caracterizan por pasar rpidamente a la accin teniendo
dificultades para aprender los efectos negativos de sus acciones.

El comportamiento agresivo puede presentarse en los siguientes trastornos (Lpez-Ibor, J. J., Valds, M.,
2002 y Reid, W.H., Balis, G.U., 1987):

- Trastornos de ansiedad: en el sndrome por estrs postraumtico pueden existir conductas
agresivas debido a la hiperactividad autonmica y, en muchos casos, se producen como reaccin
ante situaciones que le recuerden el acontecimiento traumtico.

- Trastornos de la infancia: el sndrome por dficit de atencin e hiperactividad incluye problemas
relacionados con el control de los impulsos en nios, aunque tambin puede aparecer en adultos, y,
a veces, incluye conductas agresivas.

- Trastornos del nimo: las depresiones con rasgos psicticos pueden llevar al sujeto a actos
violentos contra s mismo y contra los dems, siendo esto ms raro en las depresiones sin estos
rasgos. Los episodios manacos tambin pueden llevar aparejadas determinadas conductas de
agresividad, en mayor o menor medida, condicionadas por la ideacin paranoide y la disforia.

- Trastornos de la personalidad: los trastornos de la personalidad, especialmente el antisocial y el
lmite, incluyen conductas agresivas entre los criterios diagnsticos y tienen una elevada
comorbilidad con los trastornos por uso de sustancias txicas.

En el trastorno explosivo intermitente la agresividad es una condicin. Se caracteriza por la prdida
de control en este tipo de conductas, apareciendo ataques violentos desproporcionados para la
situacin desencadenante. El alcohol suele ser uno de estos factores desencadenantes, aunque no
6
el nico. Adems deben distinguirse estas conductas de las que aparecen en ocasiones tras la
intoxicacin.

La diferencia entre este trastorno y el antisocial radica en que en el primero los sujetos no suelen
mostrarse agresivos entre episodios, mientras que los segundos mantienen un patrn conductual
agresivo ms constante.

- Trastornos psicticos: la esquizofrenia es una de las patologas donde las conductas de agresividad
se asocian, bien a la agitacin psicomotriz, o bien a las ideas paranoides.

- Trastornos relacionados con el uso de sustancias txicas: las sustancias txicas que con mayor
frecuencia se asocian con conductas agresivas son (Delgado, S., Torrecilla S.M., Cabrera J.,
2001/Rubio G., Lpez-Muoz F., lamo C., Santo Domingo J. 2001): el alcohol, principalmente
durante la intoxicacin aguda y en menor medida en el alcoholismo crnico y en el sndrome de
abstinencia; intoxicacin aguda por cocana; consumo de anfetaminas y sus derivados de sntesis. La
combinacin de sustancias txicas, principalmente alcohol y cocana, parece incrementar la
predisposicin a la agresin. Cabe destacar la reaccin paradjica, con componente agresivo, como
el resultado del consumo de benzodiazepinas.

- Otros trastornos: el retraso mental y el trastorno infantil caracterizado por conductas desafiantes y
oposicionistas puede incluir conductas violentas. En los diferentes estadios evolutivos de las
demencias tambin son frecuentes las conductas heteroagresivas.

Existen otras patologas que pueden cursar con sntomas de agresividad, tales como los episodios
confusionales, los tumores y las patologas vasculares del SNC, as como determinados efectos
secundarios de los frmacos.

En los enfermos psiquitricos, el mal control de la enfermedad mental o la falta de cumplimiento
teraputico son aspectos que deben valorarse como causa de la conducta agresiva.

Agitacin psicomotriz

La agitacin psicomotriz es un sntoma psiquitrico expresado como un estado de exaltacin motora
(inquietud, gesticulacin, deambulacin, correr, etc.) compuesto de movimientos automticos o
intencionales. En general, carece de un objetivo estable comn y va acompaado de un estado afectivo
de ansiedad, clera, pnico o euforia, segn los casos. Puede haber desinhibicin verbal y falta de
conexin idetica.

Littr la define como: Malestar que hace que los enfermos cambien continuamente de posicin y se
vuelvan locuaces.

El sndrome de agitacin psicomotriz no constituye en s mismo una enfermedad, sino una conducta que
puede ser manifestacin de gran variedad de trastornos, tanto psiquitricos como somticos (Tadiff K.
New York, 1983.).

La agitacin no es sinnimo de violencia aunque mantiene una relacin con sta, ya que, en ocasiones,
acompaa y en otras, la precede.

Las actitudes amenazantes no son agitaciones.

En toda agitacin psicomotriz existe un peligro para la integridad fsica del paciente, los que le rodean o
el mobiliario. Debemos diferenciarla de otros tipos de agitacin: agitacin manaca, agitacin caracterial,
agitacin delirante y agitacin ansiosa.

7
Tipos y Causas de Agitacin psicomotriz

Exgenas (orgnica o mixta)

Txicas
Alcohol, frmacos
anticolinrgicos, digitlicos,
ansiolticos, drogas o
frmacos ingeridos con
intencin autoltica o no.

Metablicas
Encefalopata heptica,
uremia, hipoglucemia,
hiponatremias, hipo o
hipercalcemia, acidosis,
tormenta tirotxica (dietas
con frmacos
incontrolados).

Neurolgicas
Confusin postconvulsiva,
anoxia, infecciones, TCE,
ACVA y encefalopata
hipertensiva.

Factores relacionados

Los sntomas que orientaran
hacia una causa orgnica
seran: edad avanzada,
ausencia de antecedentes
psiquitricos, inicio brusco,
abstinencia de alcohol, de
un tratamiento mdico
especfico y alteraciones en
el nivel de conciencia. Los
ms frecuentes son los
cuadros de tipo delirium,
caracterizados por
obnubilacin,
desorientacin, dificultades
de atencin, alucinaciones e
ideas delirantes. Suele ser
fluctuante y con
agravamiento nocturno.
Endgenas (psiquitrica
pura)

Cuando es producto de un
trastorno mental.


La conciencia suele estar
clara, aparecen alteraciones
psicopatolgicas como
trastornos del pensamiento
(delirios) de la
sensopercepcin
(alucinaciones) de la
motilidad y de la relacin
interpersonal. Suele existir
historia psiquitrica previa.

La agitacin de los sujetos
esquizofrnicos se
acompaa de un delirio de
contenido ilgico,
alucinaciones y alteracin
del lenguaje.

La fase manaca se
caracteriza por trastornos
del lenguaje (verborrea,
logorrea), pensamiento
fugaz (conversacin rpida
que salta de un tema a otro),
cambios de humor (el humor
va desde la euforia hasta la
irritabilidad), hiperactividad
y conducta desinhibida.

Los pacientes paranoicos
presentarn un discurso
delirante (perjuicio, de
celos) y su conducta es
congruente con ste.

Reactivas (en relacin con el
estrs y la dificultad de
adaptacin)

- Crisis de angustia,
trastorno disociativo y
trastorno conversivo.

- Fobias y trastornos
adaptativos despus de
acontecimientos vitales
desbordantes.


Se trata de agitaciones
relacionadas con factores
del entorno generadora de
estrs. Se incluyen las crisis
de pnico cuya sensacin de
muerte inminente puede
determinar una conducta
agitada, los cuadros
histricos cuya teatralidad y
manipulacin se evidencia y
la prdida de control en
personas predispuestas ante
situaciones muy estresantes
(accidentes, catstrofes
naturales, fallecimientos
inesperados, etc.).

Inquietud psicomotriz

Cuando el individuo presenta
imposibilidad de permanecer
inmvil, con movimientos,
generalmente repetitivos; que
acostumbran a estar presente como
fuente de alivio para la persona
frente a la ansiedad y tensin
acumulada.
8
DATOS ESTADSTICOS DE LAS MEDIDAS RESTRICTIVAS

La contencin o sujecin mecnica Se trata de un recurso que se utiliza con cierta frecuencia en
diferentes marcos de actuacin sanitaria.

- En el 6% de los pacientes psiquitricos internados;

- Entre el 31 y el 59% en las residencias de ancianos;

- En el 23% de los casos de hospitalizaciones
psiquitricas infantiles
- La prevalencia se sita en el 30% cuando se observan
los pacientes psiquitricos atendidos en urgencias.

Fuente: Ramos Brieva, J. A., 1999.

La contencin o sujecin mecnica se da con mayor frecuencia entre los enfermos ingresados en reas
medico-quirrgicas que en las unidades psiquitricas, en contra de lo que pudiera pensarse (el 6% frente
al 17%). (Protocolo Hospital Universitario 12 de Octubre, 2003).
El Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, aplic la contencin
mecnica al 8,2% de los pacientes ingresados durante el periodo 01/08/97 a 31/07/98.
Segn estudios epidemiolgicos llevados a cabo en distintos mbitos culturales y geogrficos, la
conducta violenta se da con ms frecuencia entre los enfermos mentales siendo hasta 15 veces ms
frecuente que en la poblacin en general. (McAllister-Williams, R. H., 2002.).
Por otra parte se estima que hasta el 40% de los pacientes que ingresan en una unidad psiquitrica han
presentado algn comportamiento agresivo previo. (Pavis, D. J., Stanislav, S. W., 1996.).
Varios estudios han demostrado que aproximadamente el 10% de los individuos que llegan a los
hospitales psiquitricos han mostrado conductas violentas hacia otros individuos antes de su ingreso.
(Tadiff , K. New York, 1983.).
Las caractersticas demogrficas ms frecuentes del paciente agresivo son: varn, joven, con falta de
apoyo social y antecedentes de conducta violenta, siendo ste ltimo un factor de prediccin
especialmente fiable. (Allen, M.H., Currier, G.W., Hughes, D.H., Reyes-Harde, M., Docherty, J.P., Ross
R.W., 2001).
Un estudio de incidencias sometidas a control en la UHB de Psiquiatra del Hospital de Mstoles en los
aos 2001 y 2002, registr 65 incidencias (7,27%) de 893 ingresos. Siendo contempladas, de stas 65
incidencias, 22 como agresiones (2,46%) y 9 como autolesiones (1,00%).
Muestra grfica de personas sujetas o aisladas en AGUDOS (SJD75camas1400 ingresos anuales) y
urgencias (5 BOXES y 4.800 visitas ao) de Marzo A Diciembre 2009

NP ERSONAS S UJ ETAS Y AI S LADAS EN SJD
5
3
6
4
2
7
8 8
7
5
9
4
12
9
5
4
8
4 4
1
0
2
4
6
8
10
12
14
per sonas suj etas
per sonas ai sl adas
HORAS DE AI SLAMI ENTO Y SUJECCI N EN SJD
630
257
910,5
763
346 334
370
317
170
132
59
31
91, 5 89
17
2
125
379
430
172
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
H.AISLAMIENTO
H.SUJECIN
per sonas suj et as EN URGENCI AS
11
2
14
9
5
3
6 6
5
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
per sonas suj etas
HORAS. SUJECI N EN URGENCI AS
340
218
201
126
55
49
109
69
60
160
0
50
100
150
200
250
300
350
400
H.SUJECIN
9
CONCLUSIONES U.D.1

Para concluir esta unidad didctica el alumno debe haber aprendido a definir los conceptos clave que a
lo largo de las diferentes unidades desarrollaremos y utilizaremos.

Sabremos diferenciar conceptos que podran confundirse como sujecin y contencin, violencia y
agresividad, agitacin y violencia, inquietud y agitacin.

Entender y conocer la mejor definicin para la contencin mecnica entendida como concepto
mdico diferencindola de otras inmovilizaciones de la persona usadas en otros casos que no son de la
entidad ni el trabajo en este curso.
Conocer la dimensin del problema que supone el uso de medidas restrictivas y a su vez los beneficios.
10

EJERCICIOS U.D.1

A continuacin encontrar una serie de ejercicios tericos que le ayudaran a la asimilacin de los
conceptos. Deber realizarlos una vez estudiada la unidad permitiendo a su vez la ampliacin y reflexin
de las materias dadas.

1. Cree que es posible trabajar en sanidad sin el uso de las medidas restrictivas de aislamiento
y contencin o sujecin mecnica?

2. Cmo diferenciaras la inmovilizacin de una persona que ha sido practicada por la polica
de la que practica un equipo sanitario? Presuponiendo que se mantiene la medida de
sujecin durante 72 horas

3. En unas encuestas realizadas durante los meses de octubre y noviembre de 2004 a 150
enfermeras de las unidades de UCI del Hospital de Bellvitge una de las preguntas que les
formulaban era si haban sufrido en alguna ocasin agresin verbal o fsica por parte de los
pacientes o familiares. Los porcentajes obtenidos de SI y NO fueron de 26% y 74% Qu
porcentaje crees que corresponde al si y cual al no respectivamente?
11
AUTOEVALUACIN U.D.1

A continuacin encontrar cuatro preguntas tipo test multirespuesta que tienen como objetivo su
propia auto evaluacin. Le permitirn junto a los ejercicios practicados anteriormente asimilar los
objetivos esperados de la unidad, as como el conocimiento del terreno de juego donde se desarrollar
el resto del curso.

1. Seala la opcin que consideres ms correcta:

a. El medio sanitario donde con ms frecuencia se utiliza la contencin es en psiquiatra.
b. La contencin mecnica solo se utiliza en las agitaciones con agresividad
c. El aislamiento de un paciente siempre se har bajo sujecin mecnica
d. La contencin y el aislamiento son recursos teraputicos a utilizar cuando otras alternativas posibles
han fracasado.

2. Contesta brevemente a la pregunta: son susceptibles de contencin mecnica todos los
comportamientos violentos?

3. Ante la contencin mecnica del paciente:
a. Siempre se aplicar en las cuatro extremidades
b. Utilizamos sistemas de sujecin homologados como Segufix pudiendo ser total o parcial del paciente.
c. Debemos utilizarla como ltimo recurso teraputico y siempre bajo indicacin mdica.
d. Las opciones b y c son correctas.

4. Ante la agitacin psicomotriz siempre pensaremos que es un comportamiento producto de un
trastorno mental:
a. S y adems siempre se acompaa de comportamiento violento
b. No, es un sntoma psiquitrico producto de diferentes causas endgenas, exgenas y reactivas.
c. Slo cuando la causa de la agitacin es endgena, es decir, producto de un trastorno mental.
12

ESQUEMA DE LA UNIDAD DIDCTICA 2.
Tipologa del paciente
susceptible de las
medidas restrictivas
U.D.2
Introduccin
Conclusiones
EJERCICIOS
AUTOEVALUACIN
Pacientes susceptibles
de la sujecin y/o
aislamiento
Pacientes no
orgnicos/no psicticos
Pacientes orgnicos
Pacientes psicticos

Pacientes con cuadros sindrmicos
confusionales (Delirium)
Pacientes con cuadros psicticos
Pacientes en los que la situacin es
estresora

Destinatario de la
contencin mecnica
13
Introduccin U.D.2

Debemos comenzar dejando claro que cualquier persona es susceptible de necesitar la aplicacin de
contencin mecnica, independientemente de padecer un trastorno mental o sufrir una patologa
orgnica que desencadene una agitacin.

Por ejemplo, imaginemos una situacin crtica, de extrema gravedad, ante la que no sabemos cual ser
nuestra reaccin: la supervivencia al atentado del tren de Atocha en marzo de 2003. Es posible que
nuestra capacidad de adaptacin fuese superada entrando en una crisis de angustia y posterior
agitacin sin cese ante medicacin sedante que requiera de nuestra contencin temporal?

Otras personas pueden incluso tener el umbral ms bajo y el simple hecho de ingresar en un hospital
para una intervencin quirrgica puede desencadenar dichas crisis susceptibles de la aplicacin de
contencin. Segn el Dr. Ramos Brieva (1999), en estos casos estamos ante el grupo de personas no
orgnicas, no psicticas, que, por reactividad a una situacin concreta, se convierten en susceptibles de
la aplicacin de la medida.

El Objetivo de esta unidad es que el alumno sea capaz de identificar aquellas personas que son
candidatas a la aplicacin de medidas restrictivas, aislamiento o contencin mecnica.

En esta unidad didctica estableceremos una clasificacin por grupos, agrupando, segn unas
caractersticas diferenciales a las personas susceptibles de la aplicacin de medidas restrictivas. Es
imprescindible antes de avanzar en las siguientes unidades del curso definir con claridad al sujeto a
quien le aplicaremos la medida de restriccin.

Pacientes susceptibles de la sujecin y/o aislamiento

Pacientes no orgnicos/no psicticos

Cualquier paciente, por el hecho de estar hospitalizado, es candidato a agitarse o a mostrar una
conducta violenta que haga necesaria la intervencin. El ingreso, enfermedad como acontecimiento
singular y amenazante en sus vidas, frente al que deben desplegar sus recursos de ajuste, ya sean
adaptativos o no, los hacen irritables y susceptibles.

Pacientes orgnicos

Agitacin en el contexto de confusin. La causa ms frecuente es el delirium (de mltiples causas y,
habitualmente, transitorio). Las causas ms habituales del delirium son: fiebres, estados
postoperatorios, alteraciones cardacas y/o vasculares, trastornos neurolgicos cerebrales (tumores,
demencias, accidentes vasculocerebral), infecciones del SNC, alteraciones metablicas y endocrinas que
intoxican el cerebro, as como txicas (drogas).

Caractersticas clnicas del Delirium
Inicio generalmente brusco.
Evolucin fluctuante con empeoramiento tpicamente nocturno.
Ritmo sueo-vigilia invertido: hipersomnia matutina, somnolencia vespertina.
Carcter transitorio con numerosas excepciones.
Conciencia enturbiada (reconoce mal el medio donde se encuentra y su propia situacin.)
Capacidad de atencin disminuida.
Desorientacin en el tiempo, el espacio o la persona.
Lenguaje incoherente (entrecortado, lento o rpido).
Memoria reciente deteriorada.
Acentuacin de las reacciones de sorpresa (asustadizo).
Ilusiones y posibles alucinaciones (sobretodo visuales).
Actividad psicomotora inhibida, agitada o mixta.
14

Pacientes psicticos

Engloba todo paciente psiquitrico susceptible de agitacin, incluyendo a trastornos no psicticos (de la
personalidad o trastornos neurticos).

Pacientes con cuadros sindrmicos confusionales (Delirium)

De etiologa conocida o no, y severidad variable (basta un dficit cognitivo modesto para que el sujeto
se agite). Es la situacin ms frecuente en el Hospital General.

Pacientes con cuadros psicticos

En ausencia de delirium, presentan semiologa psictica (delirios y/o alucinaciones) que les distorsiona
la realidad, generalmente sintindose amenazados y en peligro, de la que tratan de defenderse
producindose situaciones de agitacin.

Pacientes en los que la situacin es estresora

Ingreso, encamamiento, rigidez de normas respecto a sus hbitos culturales, etc. Desborda la capacidad
o las habilidades de afrontamiento del individuo, ya sea por la gravedad del estrs (inminencia de la
muerte, dolor, etc.) o por la escasez de sus recursos para encararlo (limitacin intelectual, rasgos de
personalidad, particularidades socioculturales, etc.).

Destinatario de la contencin mecnica

Una clasificacin ms general del destinatario de la contencin mecnica sera aquella persona que:

- Presenta un potencial o manifestacin de autolesin (pone en peligro su integridad fsica.).

- Presenta un potencial o manifestacin de lesionar a otros o al entorno (pone en peligro la integridad
de los que le rodean o el mobiliario y aparetaje mdico.).

- Puede imposibilitar el programa teraputico (retirada de sondas, catteres, drenajes, etc.).

En la literatura, el campo potencial de peligro de la integridad es muy amplio, encontrando diferencias
de inclusin/exclusin, segn el protocolo, manual o normas de la institucin. En algunos las amenazas,
insultos, conductas disruptivas frecuentes, sern motivo justificado de aplicar la contencin y en otros,
salvo excepcin, no.

Ser relevante discriminar si el origen del cuadro de agitacin es de tipo psquico o fsico. Este aspecto
es muy importante dada la dificultad en la valoracin del paciente, por su falta de colaboracin, y la
relacin que esta conducta puede tener con problemas somticos graves. Por tanto, y en cuanto sea
posible, se deber realizar una historia clnica completa y la exploracin somtica del paciente.

Como norma general siempre deben realizarse las siguientes pruebas diagnsticas

- Sistemtico de sangre incluyendo txicos y determinacin de hemoglobina.
- Determinacin de electrlitos, osmolaridad y urea.
- Glucemia.
- Calcemia.
- Gasometra.
- Radiografa simple de crneo.
- Analtica de orina.

15
CONCLUSIONES U.D.2

La principal conclusin de esta unidad es aprender que cualquier persona en un momento determinado
puede convertirse en candidato de la aplicacin de la medida. No siendo necesario ni requisito
imprescindible padecer algn tipo de trastorno psiquitrico o somtico determinado. Son por
consiguiente las circunstancias especficas que ocasionan una reaccin en el individuo que lo convierten
en candidato de la aplicacin de medidas restrictivas.
Tambin es muy importante diferenciar aquellas personas que no son candidatas de las medidas
restrictivas en sentido mdico sino que son aplicadas ante actos delictivos.
Un a vez definidos los conceptos y conocido el sujeto a quien le aplicaremos la medida seguiremos
avanzando en las siguientes unidades estableciendo cuando se indicar la medida y como la llevaremos
a cavo.
16

EJERCICIOS U.D.2

A continuacin le mostramos una serie de ejercicios que le ayudarn a la asimilacin de los conceptos
dados en la unidad.

1. Ante un paciente de una unidad de cuidados intensivos, portador de respiracin asistida, varios
catteres y sondas vesical y nasogstrica, que despierta de la anestesia tras una operacin a
corazn abierto con desorientacin. Es habitual la aplicacin de sujecin mecnica de las
extremidades superiores para evitar el arrancamiento de vas o sondas cuya interrupcin de
tratamiento supondra el riesgo vital del paciente. En qu grupo de pacientes susceptible de
la aplicacin de la medida estara?

2. Ante un paciente que ingresa de forma urgente para intervencin quirrgica por apendicitis,
que justo antes de su traslado al quirfano inicia cuadro de ansiedad en escalada sin respuesta
a los psicofrmacos administrados, llegando a la agitacin queriendo marchar del hospital,
haciendo necesaria la aplicacin de la sujecin mecnica de cuatro extremidades. Estamos
ante una persona del grupo?

3. Supongamos una persona con trastorno de la personalidad antisocial que es sorprendido en la
va pblica rompiendo a patadas varios retrovisores de varios vehculos estacionados y que
nicamente se detiene cuando es reducido e inmovilizado por la polica. Crees que se trata de
una persona susceptible y candidata a la contencin mecnica o aislamiento como recurso
teraputico y mdico?
17

AUTOEVALUACIN U.D.2

1. Siempre debemos pensar en un paciente psiquitrico cuando hablamos de contencin mecnica:
a. S, la contencin mecnica es un recurso nico y exclusivo para personas con trastorno mental.
b. S, especialmente del paciente psicogeritrico donde adems existe riesgo de cadas.
c. No exclusivamente, existen causas orgnicas y reactivas que desencadenen en la persona estados de
agitacin susceptibles de aplicacin de la medida restrictiva.
d. S, ya que cuando hablamos de contencin mecnica en otras personas que no padezcan trastorno
mental hablamos de inmovilizacin temporal sin indicacin teraputica propia.

2. El paciente ms susceptible a la contencin mecnica es:
a. El paciente geritrico.
b. El paciente con trastorno mental.
c. El paciente psicogeritrico.
d. El paciente que sufre un Delirium.

3. Responde brevemente argumentando tu respuesta: justifican las conductas violentas un tratamiento
forzoso e impuesto, incluso el aislamiento y restriccin?

4. Siempre ante una agitacin psicomotriz lo ms importante es:
a. Aplicar la contencin mecnica lo ms rpido posible para evitar la lesin del paciente.
b. Descartaremos la causa orgnica de la agitacin con las pruebas pertinentes (analtica, etc.) y
retiraremos los objetos cercanos al paciente evitando que pueda lesionarse.
c. Seguiremos las indicaciones de tratamiento mdico administrando la medicacin que se prescriba
para reducir la agitacin y siempre aseguraremos el entorno para evitar lesiones en el paciente.

18

ESQUEMA DE LA UNIDAD DIDCTICA 3
Aplicacin de la
contencin mecnica o
sujecin U.D.3

Introduccin
Conclusiones
EJERCICIOS
AUTOEVALUACIN
Cundo aplicamos la contencin o
sujecin mecnica?

Cundo est contraindicada la
contencin o sujecin mecnica?

Otras indicaciones vlidas

Otras contraindicaciones
vlidas

19

Introduccin U.D.3

Ahora que conocemos la terminologa bsica cuando hablamos de medidas restrictivas, contencin
mecnica, agitacin, etc. Sabemos que personas son susceptibles de la aplicacin de la medida, es el
momento de definir cuando est indicada y cuando no.

Empezaremos diciendo que si bien nunca se aplicar la medida sin la indicacin mdica pertinente, ser
enfermera en el 90% de los casos quien tome la decisin de la aplicacin de la contencin y con
posterioridad avisar al mdico (nunca debe transcurrir ms de una hora) para la valoracin y
trascripcin de la indicacin. Es fcil entender que si enfermera es la persona de mayor contacto y
proximidad con el paciente sea quien se encuentre en primer orden ante las situaciones de urgencia que
requieren la aplicacin de la medida. Entendemos que la decisin de la aplicacin de la contencin es
consensuada por el equipo multidisciplinar que la lleva a cabo y la responsabilidad por tanto ser de
cada uno de los miembros y no solo por el mdico que la autoriza.

El objetivo de esta unida es que el alumno se capaz de identificar los casos en los que est indicada la
aplicacin de medidas restrictivas y cuando est contraindicada su aplicacin. El alumno ser capaz de
identificar y agrupar aquellas situaciones ms importantes en las que se aplica la contencin mecnica
diferenciando aquellas en las que est contraindicado su uso.

En esta unidad didctica daremos las indicaciones ms habituales agrupadas en siete tems que resumen
y engloban mltiples situaciones con las que se pueden encontrar los profesionales de la salud y son
susceptibles del uso de medidas restrictivas. Es muy importante registrar siempre adecuadamente el
motivo que origin el uso de la medida restrictiva y tener claro que su utilizacin tiene indicacin
mdica y no estamos haciendo un uso indiscriminado de la medida.

Cundo aplicamos la contencin o sujecin mecnica?

Aplicamos la contencin o sujecin mecnica cuando se han agotado todas las alternativas y con
carcter excepcional y/o urgente. La aplicamos:

- Para prevenir lesiones al propio paciente
(autolesiones, cadas, etc.).
- Para prevenir lesiones a otros (pacientes,
familia o personal sanitario).
- Para evitar disrupciones graves del
programa teraputico de l mismo u otros
(arranque de vas, sondas, otros
sistemas de soporte vital, etc.).
- Para evitar daos fsicos significativos en el
servicio.
- Como refuerzo negativo en programas de
terapia conductual (programas de
modificacin de conducta previamente
explicitado).
- Para reducir estmulos sensoriales
(aislamiento).
- Si lo solicita voluntariamente y existe
justificacin clnica y/o teraputica, segn
el criterio del personal asistencial
que lo atiende.

Cundo est contraindicada la contencin o sujecin mecnica?

- Si no est indicado (orden expresa del
facultativo de no aplicar la contencin
mecnica.).
- Si la situacin puede resolverse
verbalmente.
- Cuando existe una situacin de violencia
delictiva, puesto que es cuestin de orden
pblico.
- Como castigo o por antipata al paciente
(como procedimiento coercitivo ante
pacientes molestos y conductas
inadecuadas.).
- Por comodidad o conveniencia del personal
o de otros pacientes (para suplir falta de
medios y/o recursos materiales o
humanos para el correcto manejo de un
paciente.).

20
En este ltimo punto encontramos excepciones que se consideran indicaciones relativas para la
inmovilizacin o el aislamiento: destruccin del mobiliario y otros elementos fsicos del servicio,
destruccin de las propiedades de otros enfermos, gritos incontrolables por otros medios, ensuciar
reiteradamente la habitacin u otras zonas del centro, exhibicin reiterada del cuerpo desnudo
ante los dems, masturbacin en pblico, persecucin reiterada con intenciones sexuales de otros
enfermos o personal del servicio, tocamientos erticos no solicitados reiterados a otros enfermos o
personal del servicio, la conducta del paciente desencadena la violencia de otros enfermos.

Otras indicaciones vlidas

Siguiendo a la APA (1985) se consideran indicaciones:

1. Prevencin de dao inminente a s mismo o a otros cuando otros medios han resultado ineficaces.

2. Prevencin de dao al entorno.

3. Para asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito cuando se asocia a conducta agresiva o riesgo
inminente de la misma.

4. Contingencia en la terapia conductual de conductas peligrosas.

5. Otras:

- Reducir al mnimo la medicacin durante la observacin de pacientes agitados por delirium o
psicosis.

- Episodio de agitacin en psicticas embarazadas.

- Prevenir daos durante la administracin urgente de medicacin.

- Prevenir la agresin y automutilacin que no responde a otras intervenciones, en el caso de
deficientes mentales graves.

Estas indicaciones suelen ser ms frecuentes en las tres condiciones clnicas siguientes:

- Estados de agitacin psicomotriz.

- Estados confusionales.

- Estados de auto/heteroagresividad.

Otras contraindicaciones vlidas

No se debe utilizar la contencin mecnica en las siguientes situaciones:

- Como un castigo al paciente por una transgresin.

- Como respuesta a una conducta molesta (excepciones).

- Como respuesta al rechazo del tratamiento.

- Como sustitucin de un tratamiento ya en curso.

- Por simple conveniencia del equipo.
21

- En casos de encefalopata y cuadros confusionales que puedan empeorar por disminuir la
estimulacin sensorial.

- Desconocimiento de su estado general de salud.

- Vivencia del paciente como refuerzo de su conducta violenta.

- Cuando exista una alternativa teraputica diferente y de similar eficacia (por ejemplo, el uso de la
sedacin medicamentosa.).

- Se ha de tener especial precaucin si se aplica en pacientes en tratamiento con neurolpticos en
habitaciones muy clidas y con escasa ventilacin.

22

CONCLUSIONES U.D.3

Aunque son mltiples las situaciones que nos podemos encontrar que hagan susceptible a la persona de
la aplicacin de contencin mecnica hemos podido aprender identificar bajo siete tems todas aquellas
de ms relevancia y que con mayor frecuencia se dan en el mbito sanitario.

Es fundamental identificar claramente el motivo que nos lleva a la aplicacin de la medida dentro de
alguno de los siete tems redactados en la unidad y sobretodo no incurrir nunca en las
contraindicaciones dadas. Tener la obligacin de registrar los motivos en la historia del paciente nos
lleva a replantearnos continuamente la indicacin o no de la medida, del mismo modo que
continuamente estaremos evaluando la idoneidad y pertinencia de continuar con la medida restrictiva.

23
EJERCICIOS U.D.3

A continuacin encontrar unos ejercicios que le ayudaran a autoevaluarse en la asimilacin de los
conceptos de la unidad dada. Los ejercicios estn diseados para comprobar que ha aprendido los
diferentes motivos que indican la contencin mecnica y los diferentes motivos que contraindican la
medida.

1. Describe una situacin de mbito hospitalario donde se aplique la medida de aislamiento y
contencin cuando estaba contraindicada por motivos de conveniencia del equipo de
enfermera.

2. Describe una situacin en la que se indique el aislamiento y contencin como control de
conductas negativas.

3. Crees que todas las indicaciones dadas son suficientes para justificar el tratamiento bajo
medidas restrictivas de aislamiento y contencin?
24

AUTOEVALUACIN UD.3

1. Ante un paciente que no cesa de desnudarse delante de los dems y nuestras indicaciones verbales
son insuficientes para que cese en su comportamiento, actuamos:

a. Siempre procederemos al aislamiento del paciente en un habitacin solo y cerrada. De persistir su
comportamiento aplicaremos la contencin mecnica en la cama.
b. Utilizaremos todas las alternativas posibles para erradicar su comportamiento, realizar actividades
con el paciente incompatibles con su comportamiento, dibujar, pasear, etc.
c. Buscaremos la causa que produce el comportamiento y lo alejaremos de la fuente que lo produce,
alejndolo de ciertos usuarios, etc.
d. Las opciones b y c son correctas y siempre consideraremos el aislamiento y contencin como ltimo
recurso.

2. La indicacin de la contencin mecnica

a. Es decisin del equipo de enfermera siempre la aplicacin y posterior retirada de las sujeciones al
paciente.
b. Siempre que un paciente solicite ser colocado en aislamiento procederemos en la mayor brevedad y
comunicaremos, si observamos la necesidad, lo sucedido al mdico.
c. Cuando un paciente solicita ser sujetado debemos aplicar la medida aunque no exista la valoracin
mdica ya que existe un alto riesgo de lesin en todos los casos.
d. Es autorizada nica y exclusivamente por personal mdico cualificado, quien a subes comunicar la
aplicacin de la medida al Juez.

3. Est contraindicada la contencin mecnica:

a. Cuando exista complicacin orgnica que imposibilita su aplicacin, por ejemplo enfermedades
circulatorias graves de gran riesgo de tromboembolismos.
b. Cuando existe una situacin de violencia delictiva.
c. Por comodidad o conveniencia del personal o de otros pacientes.
d. Todas las opciones anteriores son correctas.

4. Responde brevemente justificando y razonando tu respuesta: son siempre las manifestaciones
agresivas atribuibles a causa tratable?

25

ESQUEMA UNIDAD DIDCTICA 4

Procedimientos
de la contencin
y/o sujecin
mecnica UD4

Introduccin
Conclusiones
EJERCICIOS
AUTOEVALUACIN
Plan de actuacin

Consideraciones previas

Toma de decisiones
Personal que la realiza
Recursos materiales
Precauciones
Ejecucin
Momento de la intervencin
Seguimiento de la medida

Finalizacin de la medida
Seguimiento psiquitrico

Seguimiento de
enfermera
26

Introduccin U.D.4

Todo personal sanitario que potencialmente pueda intervenir en la sujecin mecnica de los pacientes
hospitalizados sern los destinatarios del procedimiento de contencin. Especialmente, por lo general,
ser el equipo de enfermera el primero en llevar a cabo la accin, por la proximidad con el paciente.
Dicha actuacin se desarrollar bajo el acuerdo y las indicaciones teraputicas mdicas establecidas en
los protocolos, manuales o procedimientos de cada institucin.

Es raro el hospital donde no se haya planteado alguna vez la necesidad de sujetar a un enfermo para
evitar que se lesione o lesione a los dems. Hacerlo requiere rapidez, pulcritud y respeto a los derechos
del paciente.

Es importante diferenciar nuestra actuacin como actuaciones sanitarias en un medio sanitario: actos
mdicos sobre pacientes. La consideracin de la conducta objeto de contencin como conducta
sintomtica es la nica justificacin de una actuacin contra la voluntad del individuo, y adjetiva el acto
como mdico, y al sujeto como paciente.

La valoracin de la conducta como resultante de una patologa no supone sofisticadas especulaciones
psiquitricas sino, por lo general, la rpida aplicacin del sentido comn y la experiencia de cualquier
sanitario.

Se recurre a la contencin mecnica (restriccin de movimientos y aislamiento) fundamentalmente en
los pacientes que estn agitados y se corre el riesgo de que se puedan autolesionar o lesionar a otros,
que se arranquen vas de soporte vital como sondas... Ante ese riesgo, si no se puede resolver la
situacin de otra manera, no queda ms remedio que sujetar (Ramos Brieva, J.A., 1999).

El usuario, cliente, paciente, enfermo... es una persona y no un mero cuerpo.

Siempre, en la medida de lo posible (antes o despus del procedimiento), explicaremos al paciente y/o
familia los motivos por los que se aplica.

En la aparicin de una conducta de violencia o en una agitacin, en general, se imbrican gran variedad
de factores, tanto innatos como exgenos o ambientales, que interactan entre s y que deben ser
identificados por el clnico en la evaluacin del paciente, entre otras razones, porque pueden tener
implicaciones teraputicas.

El Objetivo de esta unidad es conocer los pasos a seguir en el procedimiento de la contencin mecnica,
su ejecucin y el seguimiento posterior de la medida

En esta unidad didctica Tendremos en cuenta primeramente una serie de consideraciones previas
antes de ejecutar el procedimiento (informar, quien toma la decisin?, que personal debe realizarla,
etc.)
Seguidamente conoceremos la mejor forma de ejecutar el procedimiento de la contencin mecnica
con los diferentes tipos de sujecin mecnica. La reduccin e inmovilizacin del paciente. Hablaremos
del seguimiento de la medida, cuidados de enfermera fundamentales y de cuando finaliza la medida
restrictiva.
27

Plan de actuacin

Consideraciones previas

Se informar al paciente de las medidas teraputicas que vamos a tomar, dndole tiempo a que acepte
y colabore, en caso contrario, se proceder a reducirle (El porqu de la sujecin).

Todo el personal tiene la obligacin de participar, el personal que no interviene estar con el resto de
los pacientes.

Toma de decisiones

Si el paciente pierde el control y adopta conductas fsicamente peligrosas, para s mismo o para los
dems, nuestro objetivo ser evitar el dao inminente y lograr la seguridad de todos los pacientes.

Son aplicables en cualquier situacin, aunque no existen normas fijas sobre cmo hay que actuar ante
una situacin de violencia (muchas veces reina la improvisacin).

Para ello enfermera valorar la situacin, dar aviso al psiquiatra y llamar al nmero establecido de
personas.

En situaciones excepcionales, por su urgencia y siempre que cumpla los criterios de sujecin antes
indicados, el personal de enfermera proceder a sujetar al paciente avisando inmediatamente al
psiquiatra o mdico de guardia para que confirme o no tal medida.

El personal de enfermera est capacitado para iniciar el procedimiento por su cuenta comunicndose
posteriormente con el personal mdico para su conformidad.

La toma de decisiones es responsabilidad de quienes las adoptan (mdico o enfermera) y as debe
quedar registrado en los formularios que cada institucin tenga a tal efecto. No hacerlo significa que no
existe indicacin de sujecin contencin. (Ramos Brieva, 1999).

La indicacin debe figurar por escrito en las rdenes mdicas.

Personal que la realiza

El psiquiatra debe valorar la conveniencia de su presencia durante la sujecin.

La sujecin se har como mnimo entre cuatro personas entre las que se encontrar una enfermera y
tres o cuatro auxiliares. Es importante que el grupo sea lo ms numeroso posible, porque una
demostracin de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la accin. Cada una de las extremidades
ser sujetada por un miembro del equipo.

Si, excepcionalmente, no es suficiente con el personal de la propia unidad, se reforzar con personal de
otras unidades.

28

Recursos materiales

Deber haber un juego completo en cada botiqun, o preparado en la cama: un cinturn ancho
abdominal (no siempre), unas cintas para manos y pies, unos botones magnticos de fijacin, pinza de
sujecin, una llave magntica y una llave especial de sujecin.

CORCHETE
ITALIANO
PINZA Y LLAVE DE
SUJECIN
SUJECIONES DE MUECA DE PASADOR AJUSTABLE, IMAN Y
CLIPBELT
PINZA Y LLAVE DE
SUJECIN
ALMOHADIILLADA

CINTURON
ABDOMINAL
29
Precauciones

Se debe:

- Preparar la cama, colocando la sujecin de cintura previamente en la misma, asegurndose que la
cama est frenada. En las unidades de hospitalizacin psiquitrica, la cama suele estar sujeta al
suelo, y existen habitaciones ya preparadas con equipos de sujecin especficos: la habitacin de
contencin.

- Retirar de las prendas de vestir los objetos que puedan daarle (en ocasiones tendr que ser
posterior).

- Alejar del alcance del paciente cualquier objeto peligroso.

El personal que vaya a intervenir en la sujecin no llevar objetos que puedan producir dao o
romperse.

Ejecucin

En la medida de lo posible debe existir un plan de actuacin preacordado:

- Preparacin del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para su integridad fsica y
tambin la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes, etc.). Utilizar guantes.

- Evitar pblico: ya que el paciente va a adoptar una posicin ms heroica que la que tendra si
estuviera solo. Adems servir para aumentar la ansiedad en los dems pacientes (especialmente
en pacientes paranoides).

- Distraer al paciente: se intervendr cuando exista un nmero suficiente de personas, cuatro o
cinco, se informar al resto de compaeros a travs del telfono o la alarma. Mientras, se deber
vigilar y distraer la atencin del paciente. Nos colocaremos a una distancia adecuada. Se le
informar de que est perdiendo el control pero que se le va ayudar si l lo desea. Todo ello en un
tono firme pero comprensivo.

30

Momento de la intervencin

En el momento en que muestra signos de violencia inmediata (ejecuta actos violentos contra objetos) si
observa personas cerca actuar contra ellas. El momento indicado de intervencin ser mientras
destruye los objetos, cuando se detiene a recuperar fuerzas.

Una vez tomada la decisin se debe dar tiempo al paciente para aceptar las demandas verbales para que
colabore y se tumbe en la cama. Si no accediese a ello, sin lugar a la discusin verbal se proceder a
reducirle y tumbarle en la cama. A partir de este momento el intercambio verbal con el paciente es
inadecuado (evitar una situacin de caos).

Si el paciente no obedece, cada miembro del personal deber coger una extremidad y colocar al
paciente contra el suelo. Llevar al paciente a la sala de aislamiento.

Se debe evitar, en la medida de lo posible, hablar con el paciente mientras se realice la sujecin, y si es
necesario, que sea una nica persona la que se dirija al paciente, todo ello con el fin de evitar que
puedan surgir comentarios crticos o provocativos hacia el paciente.

Tambin podemos contemplar la opcin donde un miembro del equipo siempre debera estar visible
para el paciente, y su cometido ser tranquilizarle durante la sujecin. De esta manera se ayuda al
paciente a aliviar su temor al desamparo, impotencia y prdida de control. As pues hay que contemplar
ambas posibilidades en funcin del caso.

Para reducir al enfermo una vez tumbado en la cama (en decbito supino) podremos realizar una
sujecin completa o una sujecin parcial.

Sujecin completa

Consiste en la inmovilizacin del tronco y las cuatro extremidades. Se colocar primero el cinturn
ancho abdominal y despus las cuatro extremidades en diagonal, brazo izquierdo y pierna derecha y
brazo derecho y pierna izquierda, asegurndose que los botones funcionen correctamente.

Sujecin parcial

Consiste en la inmovilizacin del tronco y dos extremidades. Se colocar primero el cinturn ancho
abdominal y despus las dos extremidades, de forma diagonal: brazo izquierdo y pierna derecha o brazo
derecho y pierna izquierda.

31
Durante la contencin
Deberan sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos bien
a las tiras de la sujecin o al travesero de la cama.

Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de ste, para sujetarlos por las
muecas, a las tiras del segufix o al travesero de la cama.

El tronco se debe sujetar firmemente a la cama con la correa especial (ms ancha) diseada para ese
efecto. Cuidado que no est floja, porque podra deslizarse por ella y ahorcarse, ni tampoco
excesivamente fuerte, que le dificulte la respiracin.

La sujecin debe permitir administrar perfusin endovenosa por el antebrazo, as como recibir lquidos o
alimento. Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para disminuir sus sentimientos de
indefensin y para reducir la posibilidad de aspiracin pulmonar.

Mientras se realiza la sujecin, una persona debe tener en cuenta la sujecin de la cabeza, evitando que
el enfermo se golpee o pueda agredirnos (uso de la almohada).

Comprobar y revisar cada uno de los puntos de sujecin.

Explicarle, cuando acabe la sujecin, que todas sus necesidades sern atendidas y se realizarn visitas
peridicas por parte del personal.

Finalizada la contencin se posibilitar, posteriormente y en habitacin aparte, que el personal que ha
participado en la misma pueda exponer y evaluar las acciones llevadas a cabo, con el fin de mejorar la
intervencin en lo sucesivo y, sobre todo, verbalizar los sentimientos que inevitablemente emergen en
situaciones tan crticas.

Ver CIE (Clasificacin de intervenciones de enfermera). Restriccin de zonas de movimiento y sujecin
fsica. (Pginas 646-665). Se trata de un libro que recoge todas las intervenciones y actividades de
enfermera Nursing Intervention Classification (NIC) Joanne C.MclosKey, Gloria M.Bulecheck. Ed.
Sntesis, 1999.

Seguimiento psiquitrico

El psiquiatra visitar al enfermo, preferiblemente dentro de la primera hora tras la sujecin y siempre
dentro de las tres primeras horas, y valorar la pertinencia o no de la medida adoptada, as como el
tratamiento a seguir en lo sucesivo (recomendaciones de la Tasck Force de la APA

- Se visitar y valorar el estado del paciente al menos cada hora.
- Diariamente se revisar la indicacin de la medida.

Seguimiento de enfermera

El control horario pautado ser como mnimo cada hora, comprobando el estado del paciente. Este
control implica entrar en la habitacin y observar y valorar al paciente.

- Comprobar el estado de la piel y las posibles lesiones, actuando en consecuencia.
- Controlar las constantes vitales segn pauta prescrita y en su ausencia una vez por turno.
- Revisar las sujeciones una vez por turno.
- Debe constar por escrito, por parte de enfermera, la realizacin y revisin de los controles
efectuados, en la hoja de evolutivo y hoja de grfica.
- Controlar la ingesta y eliminacin en cada turno.

La finalizacin del episodio restrictivo tendr lugar tras la indicacin mdica, cuando la necesidad de tal
medida haya cedido y siempre progresivamente. Deber siempre figurar por escrito en la Hoja de
rdenes Mdicas.
32
EJEMPLO DEL PROTOCOLO DE CONTENCIN MECNICA UTILIZADO EN EL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE
MADRID
Hospital Universitario
12 de Octubre
Protocolo Contencin Mecnica de movimientos pag. 20

CONTENCIN MECNICA DE MOVIMIENTOS. FORMULARIO DE INDICACIN
Nombre y Apellidos de paciente..............................................................................................
N de Historia.............. Fecha de Ingreso..................SERVICIO.................... Cama............

Se ha explicado la necesidad de la contencin.
Al paciente , a la familia , no fue posible en ningn caso
Fecha de indicacin.......................turno: Maana Tarde Noche
Hora de indicacin......................

Nombre y firma de los responsables de la indicacin
Fdo................................................... Fdo...........................................................
Personal de enfermera Personal Mdico

Se precis la colaboracin del Personal de Seguridad ? S No
Se cumpliment el formulario de prescripcin mdica
Indicaciones de la contencin ( mrquese la casilla correspondiente)
Cualquier indicacin de restriccin de movimientos se entiende, inicialmente, para un plazo mximo de 8
horas.
Un turno.
Si es necesario prolongar el tiempo se deben confirmar las sucesivas indicaciones al dorso.
Riesgo de lesiones a terceras personas (enfermos o personal sanitario)
Riesgo de lesiones a si mismo (autolesin, cadas accidentales, etc.)
Riesgo de disrupcin grave de proceso teraputico. ( arrancarse vas, sondas, otros sistemas de
soporte vital, etc.)
Para evitar daos fsicos significativos en el servicio.( Mobiliario, equipos diagnsticos, etc.)
Refuerzo negativo de un tratamiento conductista, pautado previamente o solicitud voluntaria
Para reducir estmulos sensoriales ( para aislamiento)
Otra ( especificar segn manual de uso)
Tipo de sujecin
Miembros superiores Miembros inferiores Cintura Las tres anteriores
Situacin clinica del paciente
Diagnstico..........................................................................................................................
Estado Agitado Violento/agresivo Confuso/desorientado Impulsividad suicida
OBSERVACIONES:
Medios fracasados antes de contencin (pueden marcarse varios)
Desactivacin verbal Medicacin oral Medicacin parenteral
Conversacin con un familiar ( si era posible)
No haba otra opcin y no se intent nada de lo anterior
Tratamiento Farmacolgico
Medicacin Va Hora Firma
Confirmacin de la indicacin de la contencin
La ausencia de dos firmas de confirmacin, indica el levantamiento de la contencin en la fecha y el
turno
correspondiente
Fecha Turno Firma Mdico responsable Firma enfermera
maana
tarde
noche
maana
tarde
33
noche
maana
tarde
noche
Ha sido necesario realizar Parte de lesiones previo a la contencin mecnica de movimientos?
S (comunicacin al Ilmo. Sr. Juez de guardia de Madrid y guardar duplicado en Historia Clnica
No
Se han producido lesiones durante la contencin (cadas, erosiones, laceraciones,
quemaduras....)?
Si (detallar en la Historia clnica)
No

La sujecin mecnica debe continuar el menor tiempo posible, a medida que el paciente se va
tranquilizando se le deben ir retirando sujeciones.

Posteriormente, sera conveniente que el psiquiatra encargado del paciente comente con l la idoneidad
de la medida y los sentimientos que ha generado en el paciente.

Si otros pacientes han presenciado el episodio de sujecin, es necesario hablar con ellos despus de la
crisis, permitindoles que expresen sus sentimientos al respecto y que entiendan la pertinencia de las
medidas adoptadas.

34
CONCLUSIONES U.D.4

Para concluir esta unidad el alumno debe haber aprendido y asimilado todos los pasos que se llevan
acabo en el procedimiento de la contencin. Destacar la importancia de garantizar la seguridad del
personal y del paciente durante el procedimiento, la importancia de la colocacin y de la intervencin
profesional con trato humano hacia el paciente.
Tambin destacar la importancia de un buen seguimiento de la medida, pensando que aumenta nuestra
carga de trabajo ya que la vigilancia para la seguridad del paciente debe de ser muy estrecha.

Una buena protocolizacin de nuestras actuaciones a la hora de proceder a la contencin dan garantas
de actuar de forma coordinada, gil, rpida y segura entre los equipos, sabiendo lo que debe hacer cada
miembro del personal de enfermera que interviene en cada momento, algo fundamental y bsico para
que el procedimiento resulte eficaz. Debemos evitar las confusiones y descoordinacin en el equipo.
Debemos actuar todos bajo el mismo criterio, sin contradicciones, sin miedos ni titubeos sino enrgicos,
contundentes, seguros y profesionales.
35
EJERCICIOS U.D.4

En los siguientes vdeos que mostramos a continuacin podremos observar el procedimiento de la
contencin verbal y mecnica realizada por un grupo de alumnos. A travs del vdeo podremos asimilar
mejor todos los conceptos y hacernos una idea ms estructurada del procedimiento.
El alumno deber responder a unas preguntas sobre el vdeo que avaluarn su conocimiento de la
unidad

CASO PRCTICO 1 (vdeo1)

Varn 19 aos.

Primer ingreso.

Reciente vinculacin a csm y puesta en marcha de tto. ATP, en estudio, posible tp.

Tres visitas en UCIAS, las dos ltimas el mismo da.

Episodios de agitacin psicomotriz con heteroagresividad hacia objetos.

Niega sintomatologa psictica.

Conductas extraas (mirada, insultar a los vecinos, quemar papeles, destrozar un coche).

Explica crisis de ansiedad que empiezan en el estmago y suben a la cabeza y explota perdiendo el
control me vuelvo loco.

UBICACIN: boxes de urgencias, 5 habitaciones de contencin siempre cerradas y un control de
enfermera y botiqun. Puerta con cristal que permite la comunicacin verbal entre el personal y el
paciente.

PERSONAL: un enfermero y un auxiliar. Hasta 10 si se necesita ayuda.

EL PACIENTE: no colabora en su ingreso, mucho miedo, no quiere desprenderse de su madre. Una vez
ingresado inicia escalada de demandas, nula contencin verbal. Comienza a golpear la puerta, las
paredes y solicita continuamente que le den el alta. abre la puerta y hablo contigo, podr marcharme
por favor?, yo no hecho nada, esto es la crcel? Qu me vais hacer? Me vais a matar??Voy a morir!!!....

En el vdeo que mostramos se realiza la representacin del caso anterior. La visita en urgencias del
paciente acompaado por su madre por parte de una psiquiatra y un enfermero. Como se toma la
decisin de ingreso y como se realiza ste. Una vez ingresado se hace necesario el uso de la contencin
mecnica de cuatro extremidades.

EJERCICIO:

Sobre el vdeo de interpretacin del caso:

1. Nombra los pasos seguidos en la contencin mecnica.

2. Se acta de forma coordinada entre el equipo?

3. Es adecuada la reduccin del paciente y su sujecin a la cama?

4. Seala los aspectos positivos y negativos que observas en el procedimiento de la contencin del
paciente (pautas de seguridad, colocacin, coordinacin, etc.).

36


Hombre de 34 aos.

Diagnosticado de trastorno de la personalidad inespecfico, primer ingreso en nuestro centro
INVOLUNTARIO.

Hoy, en el tercer da de ingreso, su terapeuta ha indicado su traslado a unidad de contencin (UVI) en
rgimen de aislamiento por alteracin conductual en el contexto de sintomatologa maniforme sin
seguir las indicaciones del personal, llegando a increpar a otros usuarios y a robarles durante la noche
entrando en sus habitaciones.

Explicar normas de unidad de contencin.

Son las 23 horas ha tomado el resopon, fumado y acudido al WC. Inicia escalada de demandas. Debe
permanecer en observacin y mirar de descansar

UBICACIN: unidad de hospitalizacin psiquitrica de agudos en SJD con 23 pacientes. Nueve
habitaciones dobles y cinco individuales. Hay un gran pasillo de 100 m, una sala de TV, un comedor y el
botiqun de enfermera. Todo sucede en habitacin de contencin (monitorizacin por TV).

PERSONAL: un auxiliar por planta y un enfermero para las tres plantas y urgencias. Hasta un mximo de
14 personas si se precisa ayuda.

INTERPRETACIN DE LA PACIENTE:

Manipulador al extremo: seductor con quien es ms flexible los buenos y despreciable con gran
numero de descalificaciones hacia los que considera malos.

Pica a la puerta, solicita volver al WC: perdona es que ahora quiero defecar y en una cua no puedo
hacerlo. A su regreso no quiere entrar en su habitacin quiero fumar, no puedo volver ah dentro sin
fumarme un cigarroTus compaeros siempre me dejan fumar. Ante la intransigencia del personal:
pues te metes tu hay dentro!! Ya est llamando al enfermero de guardia, yo hay no entrodesafiante y
amenazante con actuar.

A la llegada de ms personal, lee las tarjetas identificativas al que no la lleva lo increpa y pide nombre y
apellidos. Se accede a su peticin de un cigarro y se le da medicacin adicional para favorecer el
descanso. Colabora pero se dirige al primer auxiliar exigiendo que marche de su presencia e insultndole
El cerdo ese que salga de mi vista te metes t! En la habitacin!!, que nos tratis como perros y somos
personas!!que eres un cerdo asqueroso!!! Pide que el enfermero est con ella mientras fuma ya que
se ha puesto nervioso, intenta sacar informacin personal se muestra seductor llevas mucho
aqu??menos mal que t eres ms humano, hay que valer para trabajar en esto, yo os admiro, ests
casada?? .... Se acaba el cigarro. Sabes me puesto muy nervioso, deberas darme algo ms de
medicacin, pero creo que no voy a poder dormir aqu, puedes ponerme en la habitacin doble?? Es
que no tengo nada, nada de sueo Se marcan lmites, se irrita, ahora tambin la enfermera es mala
Mira, que venga el MG por qu aqu nadie me entiende, grita: Sino viene aqu NO DUERME NI DIOS!!!!
Nos tratis COMO PERROS Y SOMOS PERSONAS!!!! DESPERTAD TODOS MIRAR COMO NOS
TRATN!!! Nula contencin verbal se sube encima de la cama mientras grita e insulta al personal y
golpea las paredes, despertad!!!!.

En su contencin mecnica, insulta al personal siempre dirigindose por los nombres y apellidos, sutil y
malvado en sus comentarios estis contentos, para esto os pagan hijos de puta, maricones... Tu eres
un maricn, pero ya te pillar ya...etc..

37
EJERCICIO:




3. Es adecuada la reduccin del paciente y su traslado a la cama?


AUTOEVALUACIN U.D.4

A continuacin responda a stas cuatro preguntas multirespuesta que le permitirn evaluarse sobre la
unidad. Podr comprobar la asimilacin de los conceptos aprendidos en cuanto al procedimiento de la
contencin y a como debemos actuar durante ste.

1. Siempre, ante la aplicacin de la contencin mecnica, debemos tener un plan preacordado:

a. S, en el decidiremos quien se encargar de sujetar cada extremidad del paciente para evitar
descoordinacin y proceder de forma rpida y eficaz.
b. No podemos siempre disponer de un plan preacordado dada la urgencia de la situacin teniendo que
actuar bajo la improvisacin de la situacin que se nos plantee.
c. Las opciones b y d son falsas.
d. S, en todos los casos es imprescindible tener el plan preestablecido de cmo vamos a proceder y
nunca lo abordaremos si no tenemos la certeza de que saldr correctamente.

2. Lo ms importante ante el procedimiento de la contencin mecnica:
a. Siempre ser asegurar la seguridad del personal sanitario.
b. Se realizar bajo las directrices de un director de procedimiento de forma coordinada, rpida y
evitando la lesin del paciente o los profesionales que intervienen.
c. Nos despojaremos de todos los objetos potencialmente peligrosos, bolgrafos, pendientes, cadena,
relojes, etc. Y nos protegeremos con guantes.

3. En el procedimiento de la contencin mecnica el director de dicho procedimiento:

a. Siempre ser el enfermero/a de la planta donde se encuentre el paciente susceptible de la medida.
b. En ocasiones ser el paciente/usuario quien elija el director de forma espontnea, por afinidad,
simpata, experiencias anteriores, etc.
c. Es prioritario en ocasiones que sean dos los directores para asegurar mejor la contencin verbal del
paciente.
d. Siempre ser la persona que haya percibido en primer lugar la necesidad de contencin del
paciente/usuario.

4. En el procedimiento de la contencin mecnica:

a. Es importante sujetar las extremidades del paciente por las articulaciones para garantizar la total
inmovilizacin de ste durante el procedimiento.
b. Un miembro del personal se encargar de aplicar las sujeciones mecnicas mientras el resto
inmoviliza al paciente.
c. Siempre colocaremos una almohada tapando la cara del paciente para garantizar la seguridad del
personal ante mordeduras o esputos y asegurar que el paciente no vea el procedimiento.
d. Es importante no hablar nunca en el procedimiento para no asustar al paciente.

38


Acciones alternativas
a la sujecin mecnica
U.D.5

Introduccin
Conclusiones
El abordaje verbal
Otras acciones alternativas a la
sujecin mecnica

EJERCICIOS
AUTOEVALUACIN
39
Introduccin U.D.5

Dentro de las alternativas a la contencin mecnica podemos resumir diciendo que las ms efectivas y
utilizadas son la contencin verbal y farmacolgica, siendo muchas veces utilizadas conjuntamente.

Es importante no prejuzgar al paciente y saber escuchar las alternativas que el mismo paciente
proponga para evitar el uso de la medida, siempre valorando la competencia de ste y la posibilidad de
realizacin de la alternativa que proponga.

Existen algunos centros sanitarios en pases nrdicos donde el uso de la contencin mecnica NO est
permitido y trabajan siempre bajo la reducciones fsicas del personal y la administracin de
psicofrmacos para la sedacin del paciente. En nuestro mundo sanitario todava no somos capaces de
entender el no utilizar la contencin mecnica ante determinadas situaciones (gran riesgo de
autolesionarse continuamente, por ejemplo), tal vez, la falta de recursos humanos y la falta de prctica
de trabajo sin la posibilidad de sujecin mecnica, nos impide afrontar estas situaciones bajo otra
actitud. No obstante, la practica asistencial de no usar la contencin mecnica es una realidad en
algunos centros sanitarios suizos, y otros pases nrdicos y de EEUU. Por consiguiente, siempre debemos
entender que hay alternativas posibles para evitar la sujecin del paciente aunque, hoy por hoy, en
Espaa, dicha realidad todava no la conozcamos. Sirva esta reflexin para encaminar nuestras
actuaciones a la erradicacin de la medida de la sujecin y siempre pensar en trminos de alternativas
menos agresivas y violentas para el paciente.

El objetivo de esta unidad es conocer las alternativas a la contencin y aislamiento del paciente.

En esta unidad didctica conoceremos las alternativas al uso de medidas restrictivas.
Intentaremos siempre adoptar la actitud de NO utilizacin de las medidas restrictivas
siendo el ltimo recurso teraputico que tan solo utilizaremos cuando las dems
medidas posibles han fracasado. Daremos pinceladas de contencin verbal que ms
adelante en la unidad 6 desarrollaremos con ms profundidad. Se nombrarn los
psicofrmacos ms utilizados en las agitaciones.

El abordaje verbal

La principal accin de enfermera es impedir las conductas que obligan a utilizar las sujeciones
mecnicas, ste debe ser siempre el ltimo recurso. As pues, en primer lugar, intentaremos la
desactivacin de la conducta, a travs del abordaje verbal. (Ver unidad didctica 6).

En primer lugar, debemos hacer todo lo posible por conocer ms y mejor a la persona antes de
abordarla (lectura de la historia, antecedentes, informes de los profesionales, etc.), dndonos una idea
de las posibilidades de manejar la situacin verbalmente.

En general, los pacientes psicticos con gran productividad alucinatoria o delirante y los confusionales
graves, son poco permeables al abordaje verbal. An en los casos de violencia debemos intentar el
abordaje verbal (muy til la muestra de fuerza segn el nmero de personal) sin pecar de candidez,
basta con los indicios (evaluacin de riesgos de violencia) para sujetar o aislar al paciente.

La figura femenina en el abordaje verbal ha demostrado, en diferentes estudios, despertar menos
sentimientos agresivos, siendo pues, si se puede por dotacin de recursos, la persona que en un
principio dirija la accin (barajando todas las posibilidades: experiencia, formacin, afinidad paciente,
etc.).
40

El abordaje verbal trataremos de hacerlo:

- En lugares apropiados, sin pblico y con carcter de intimidad para el paciente, como despachos,
habitacin, etc.

- Sin acorralar al paciente y si la situacin lo permite, con dos personas.

- Intentando que sea sentados, siempre a la misma altura, la mirada no ha de ser fija ni evitativa.

- Se debe evitar que el paciente se sienta interrogado o, por el contrario, que no mostramos
suficiente inters.

- No debemos ser intimidatorios o provocadores.

- Debemos promover la escucha activa, sin confrontacin de ideas o aplicar razonamientos para que
deponga su actitud. Debemos reforzar el carcter transitorio de su crisis.

Otras acciones alternativas a la sujecin mecnica

Distracciones ldicas: (Ver unidad didctica 6: Medidas ambientales).
Tareas sencillas del servicio, charlas, paseos con el personal, etc.

Conversacin familiar:

Si no hay contraindicacin y fuese posible, el personal siempre estar prximo al encuentro.

Medicacin oral y/o parenteral:

Ojo con la frase Es para tranquilizarle. Estoy muy tranquilo!

Ayudamos a superar su situacin de crisis. Le queremos ayudar.

En la contencin qumica (Neuroleptizacin rpida) debemos tener presente como premisa si la
causa es orgnica, ya que determina si se administra o no, la va, la dosis y el tipo de medicacin.
Ante la duda slo aplicar contencin mecnica y dosis bajas fcilmente controlables.

- Inquietud, agitacin leve: sntomas psicticos: NRL (Haloperidol), sntomas ansiosos no
psicticos: BZD (Diazepan, Alprazolam).

- Agitacin moderada: Etumina, Tiaprizal.

- Agitaciones graves: NRL (Haloperidol, Zyprexa, Zeldox, Acufase.). No BZD pueden aumentar la
confusin o reaccin paradjica en ancianos, salvo en riesgo de convulsin o abstinencia alcohol
o hipnosedantes (Diazepan, Tranxilium).

Existen mltiples pautas farmacolgicas en funcin de la situacin clnica y la familiaridad con el
caso, siempre tendremos presentes el control de sus efectos secundarios y nos regiremos por la
pauta preescrita por el mdico.

41
CONCLUSIONES U.D.5
La principal conclusin de esta unidad es la de concienciar de mantener siempre una actitud de
evitacin de las medidas restrictivas haciendo uso de las alternativas existentes principalmente la
psicofarmacolgica y la contencin verbal.
Cuando las alternativas psicofarmacolgicas y de contencin verbal se hacen insuficientes, persistiendo
el riesgo vital para el paciente o su entorno , haremos uso de las medidas restrictivas bajo una
normativa de procedimiento descrita en las anteriores unidades didcticas.
EJERCICIOS U.D.5
A continuacin le mostramos unos ejercicios para la asimilacin del tema tratado en la unidad, a travs
de ellos conocer cual es su nivel de conocimiento respecto a las alternativas existentes a las
medidasrestrictivas.

1. Nombre 3 alternativas a las medidas restrictivas de aislamiento y contencin mecnica de un
paciente

2. Suponga que se encuentra ante un paciente de 18 aos ingresado por primera vez en una
unidad de hospitalizacin psiquitrica bajo el diagnstico de trastorno de la personalidad
lmite y tras realizar un intento autoltico por venoseccin en mueca izquierda que requiri
de 4 puntos de sutura. La medicacin que tiene pautada es: diacepam 10mg. 1-1-1
Olanzapina velotab 5mg 1-1-2 alprazolam 2mg sublingual si precisa. El mdico ha dejado
indicada la posibilidad de aislamiento y contencin mecnica si precisa as como la
administracin I.M. de Cloracepato dipotsico si agitacin. A su segundo da de ingreso se
dirije a usted (enfermero/a de la unidad) refiriendo ansiedad e imposibilidad por permanecer
sentado.

Nombre una o varias alternativas al aislamiento y contencin del paciente.
AUTOEVALUACIN U.D.5
1. Crees qu es posible trabajar en unidades de psiquiatra de agudos sin el uso de la contencin
mecnica?

2. Como alternativas posibles para evitar la contencin mecnica del paciente tenemos:

a. La psicofarmacologa.
b. La presencia de algn familiar durante el ingreso del paciente.
c. Pasear junto al paciente durante 20 minutos permitiendo que fume un cigarrillo.

3. Frente a una agitacin leve del paciente:

a. El uso de una benzodiacepina como el diazepan sublingual es altamente eficaz.
b. Siempre usaremos la contencin verbal para reducir la ansiedad.
c. Est indicada la administracin intramuscular de un neurolptico para prevenir que la agitacin vaya a
ms.
d. Las opciones a y b son correctas.

4. El abordaje verbal es siempre ms efectivo cuando:

a. Reforzamos el carcter transitorio de la crisis del paciente.
b. Lo hacemos en presencia de varios miembros del personal de enfermera.
c. Lo hacemos en presencia de otros usuarios o pacientes.
d. Marcamos las directrices y pautas a seguir desde el principio dejando clara nuestra autoridad frente al
paciente.

42


Fases del proceso de abordaje al
paciente susceptible de
aplicacin de medidas restrictivas

Consideraciones a tener en cuenta en la
desactivacin de una situacin conflictiva
mediante el abordaje verbal

Abordaje verbal

Medidas ambientales
y/o conductuales

La relacin con el
paciente

La actitud del cuidador
Identificacin y
actuacin precoz

Toma de contacto
Descubrir la fuente de malestar
Manejo verbal de la violencia
Establecimiento de lmites
Intervencin
Intervencin
Evaluacin del riesgo de violencia

Prdromos de la violencia

Actitudes de
enfermera frente a
las medidas
restrictivas U.D.6

Introduccin
Conclusiones
EJERCICIOS
AUTOEVALUACIN
43
Introduccin U.D.6

Cul es la actitud que debe adoptar el cuidador ante un paciente agresivo? Cmo el cuidador puede
superar el miedo y controlar una situacin de violencia y amenaza hacia l o el entorno? Cmo el
cuidador controla su enfado, rabia o irritabilidad ante ciertos comportamientos agresivos de un
paciente? Cmo el cuidador contiene verbalmente a un paciente que intenta autolesionarse? Ests y
muchas otras preguntas son las que habitualmente nos hacemos cuando somos vctimas de amenazas,
insultos y comportamientos agresivos o autolesivos en nuestra relacin como cuidador.
Jos Maria Salazar, jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital de Navarra sostiene:
Ante los pacientes agresivos hay que ser enrgico y respetuoso (Jos Mara Salazar, jefe del Servicio
de Psiquiatra del Hospital de Navarra, 1998).
Ante el comportamiento agresivo de un paciente, el personal sanitario debe tener una actitud enrgica
a la vez que respetuosa, teniendo en cuenta que el modo de afrontar un comportamiento agresivo es
siempre una actividad teraputica. El personal debe preocuparse por su propia seguridad, evitar las
provocaciones y facilitar la comunicacin con el paciente. (Jos Mara Salazar, jefe del Servicio de
Psiquiatra del Hospital de Navarra, 1998).
Estamos de acuerdo con lo dicho por Salazar, pero Cmo conseguimos una actitud enrgica y a la vez
respetuosa? Y cmo conseguimos ese distanciamiento que nos permita contemplar la situacin de
agresividad como actividad teraputica?
En toda relacin de ayuda se ponen de manifiesto sentimientos que pueden confundir al cuidador y
hacerle perder el control de la relacin. La clave est en saber encontrar la distancia justa en la relacin
que te permita cuidar de forma teraputica, es decir, ni tan cerca que te veras atrapado por la relacin
afectiva y se confundiran los roles, ni tan lejos que todas tus acciones seran intiles y sin objeto para el
paciente que no confiara en su cuidador.

La relacin que se establece entre el personal sanitario y el paciente es una relacin obligada, no la elige
ninguno de los dos. Tampoco es una relacin de iguales, de adulto a adulto. Sin embargo, es
fundamental que se desarrolle en un clima de confianza, de lo contrario, se despersonaliza. Se pueden
establecer dos niveles de interaccin: el personal asume toda la responsabilidad y le proporciona al
paciente todos los medios para subsistir, o ste colabora y sigue las instrucciones del cuidador Si se
produce un comportamiento agresivo, el personal debe actuar con un abordaje verbal mediante la
relacin interpersonal, orientndole; finalizada la crisis, hablar sobre lo sucedido, y mostrarse dispuesto
a ayudar. Es importante sujetar al paciente agresivo con el nmero de personas justo, ni por encima ni
por debajo. Se debe mantener la distancia adecuada, tanto fsica como psicolgica, disear un plan
previo de actuacin, retirar los objetos peligrosos y evitar pblico, etc. (Idoia Olza. Pamplona, artculo
diario mdico, 1998).

El mdico que presenta mayor riesgo de ser vctima de un ataque violento, verbal o fsico, en su lugar de trabajo es aquel
que, entre otras caractersticas, tiene dficit de habilidades de comunicacin con los pacientes, as como desconocimiento
de la gestin de la comunicacin emocional; interferencias de problemas personales en el trabajo; est en servicios
asistenciales propensos a crear estrs; insatisfaccin profesional; se adapta mal al ambiente laboral y manifiesta actitudes
de intolerancia, prepotencia, insensibilidad hacia los enfermos (o sus familiares y acompaantes).Esta es la principal
aportacin de la Gua para prevenir y gestionar la violencia en el lugar de trabajo contra los mdicos, que forma parte de la
coleccin Cuadernos de la buena praxis que fue presentado por el presidente del COMB, Miquel Bruguera, y por Simn
Schwartz, exdirector mdico del Hospital General del Valle de Hebrn.(C. Fernndez Barcelona.artculo de diario mdico
6/10/2004)

Cuando se han agotado todas las alternativas y la contencin se hace inminente, la mejor muestra de
fuerza por parte del profesional radica en el nmero de profesionales, ya que ste hecho puede suponer
la interrupcin de la accin.

El Objetivo de esta unidad didctica es conocer las actitudes adecuadas y eficaces para una correcta
contencin verbal de un paciente.

En esta unidad didctica conoceremos las fases y etapas a seguir en la contencin verbal, como
descubrir la fuente de malestar de un paciente y como manejar la violencia desde el abordaje verbal.
Conoceremos los aspectos necesarios para la deteccin precoz de actos violentos. Y como establecer
lmites ante conductas disruptivas.
44
Fases del proceso de abordaje al paciente susceptible de aplicacin de medidas restrictivas

Toma de contacto

- Mostrar tranquilidad y control, tono de voz normal, que no resulte provocador, desafiante ni
crtico.

- Observacin de la conducta y preguntarse qu puede estar sintiendo (empata).

- Manifestar lo que se ve en su conducta y verificar las ideas con la persona, con mucho tacto y
siguiendo las directrices del primer punto: tranquilidad y control.

Descubrir la fuente de malestar

- Intentar descubrir la preocupacin de la persona.

- Responder con empata, inters y disposicin de ayuda.

- Intentar validar suposiciones sobre lo que est experimentando, as como acontecimientos previos.

- Animar a que describa y clarifique la experiencia presente.

- Utilizar preguntas abiertas.

- Atencin con las preguntas positivas o negativas.

- Evitar utilizar por qu?

- Cuando responda escuchar y parafrasear.

- Preguntar si lo que se ha entendido es correcto.

- Enfoque en la competencia del paciente y resolucin alternativa de problemas. Se trata de las
capacidades (habilidades de contencin del propio paciente para deponer su actitud o
comportamiento) y posibilidades de llevar a cabo las alternativas que propone el propio paciente
para solucionar el conflicto.

- Si es posible hablar con la persona de un plan de accin que podra ayudarle a hacer frente a la
situacin.

Resulta til hablar de:

Qu quiere la persona?

Qu ha intentado en el pasado?

Cmo funcion?

45
Medidas ambientales y/o conductuales

- Restriccin de estmulos: eliminar y/o reducir el nmero de estmulos provocadores de respuestas
agresivas o violentas.

- Cambiar de entorno introduciendo alguna persona en el contexto para que su presencia impida la
realizacin de determinadas respuestas (por ejemplo: figura de autoridad, de fuerza o significativa
para el paciente) y sacando del contexto a la/s persona/s provocadora/s, querulantes o que
presenten confrontacin con el paciente.

- Posibilitar y/o facilitar la ejecucin de respuestas incompatibles con la agitacin (pasear, fumar,
etc.).

- Posibilitar y canalizar la manifestacin de malestar, demandas, desacuerdos, etc., tanto
verbalmente como por escrito (escucha activa, reclamaciones y sugerencias).

- Ayudar a la realizacin de respuestas desactivadoras como relajacin muscular, tcnicas
respiratorias, etc.

- Formalizar en el mbito verbal un contrato conductual en el que se explicite tanto las conductas no
permitidas como las esperadas, as como las consecuencias que se seguirn de la omisin o no de
tales conductas, dentro de la institucin donde nos movemos.

INTERVENCIN ACTIVIDADES

Actuacin ambiental:
seguridad. Orientacin de la
realidad. Prevencin de
cadas. Sujecin mecnica.
Vigilancia: seguridad.

Mantener un ambiente libre de peligros.

Disponer de un ambiente de baja estimulacin para el paciente cuya
desorientacin aumenta con sobreestimulacin.

Disponer limitacin fsica, si es necesario.

Mantener un ambiente bien iluminado que reduzca los contrastes y las
sombras.

Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas.

Proporcionar informacin nueva de forma lenta y en pequeas dosis,
con periodos de descanso.

Colocar pulseras de identificacin al paciente.

Apoyar a la familia.

46

La relacin con el paciente

A continuacin se sealan algunos aspectos de carcter prctico que pueden facilitar la comunicacin
con el paciente y su familia:

1. Iniciar conversaciones sobre cosas superficiales e ir adentrndose en problemas ms complejos.
2. Comprender las percepciones del paciente acerca de su enfermedad, de su situacin, etc.
3. Estimular al paciente a expresar sus sentimientos.
4. Escuchar atentamente los mensajes del paciente.
5. Permitir periodos de silencio durante la conversacin y sentirse seguros durante ellos.
6. Proporcionar Feedback para indicar que sigue y comprende lo que le estn comunicando.
7. Interrogar al paciente y familiares con habilidad, dejando plasmado que se tienen en cuenta su
situacin y sentimientos.
8. Buscar aclaraciones cuando sean necesarias.
9. Tener en cuenta la comunicacin no verbal del paciente mientras est conversando, as como la suya
propia.
10. Detectar incongruencias en la comunicacin.
11. Respetar la informacin confidencial.
12. Hablar de y sobre el paciente y no sobre nuestra vida personal.
13. No forzar al paciente si no le apetece hablar.

El paciente valora sobre todo tres variables:

- El tiempo que se le dedica y las explicaciones que se le ofrece.

- La posibilidad de expresar sus preocupaciones.

- La disponibilidad de quien le atiende.

Podemos identificar 4 elementos que favorecen la comunicacin:

1. El ms importante es la escucha, basada sobre la posibilidad de atencin.
2. La disponibilidad. Siempre se puede estar disponible aunque sean por espacios de tiempo muy
cortos. Estar disponible es poner de lado por un momento sus preocupaciones y problemas
corrientes, para abrir enteramente su mente a favor de una persona u otra cosa dada. Es por
medio de la disponibilidad que la escucha es posible.
3. Creacin del ambiente adecuado.
4. Aceptacin del emisor.

Podemos identificar 3 elementos que perturban la comunicacin:

1. La falta de escucha: No recibimos bien el mensaje o lo recibimos incompleto o falseado. En
ocasiones podemos considerar al paciente incapaz de comunicarnos algo que no sepamos,
creemos, errneamente, conocer todas las necesidades del paciente.
2. Los prejuicios. Siempre nos confeccionamos nuestra imagen de la persona que nos escucha y
viceversa. Es importante filtrar bien los prejuicios para no distorsionar el proceso de
comunicacin.
3. Fracaso en la interpretacin correcta del mensaje. Cuando no somos capaces de interpretar el
mensaje dado por el paciente, de tal forma que la comunicacin no tiene lugar.
47
La actitud del cuidador

Las actitudes significan la organizacin de los sentimientos de las creencias y los valores, as como la
predisposicin de la persona para comportarse de una manera dada. Las actitudes no son innatas, sino
que pertenecen al dominio de la motivacin humana, es decir, no se autogeneran psicolgicamente,
sino que se forman o aprenden en relacin con otras personas, grupos, instituciones, valores o
ideologas. Sin embargo, en ocasiones su origen no est plasmado tan claramente, ya que se han podido
desarrollar en etapas anteriores de la biografa de la persona. El nio, a travs de la relacin con sus
padres desarrolla una serie de actitudes que va formalizando a medida que va ampliando su campo
afectivo relacional a lo largo de su vida social.
Las actitudes nacen, desaparecen, se transforman. Pueden cambiar en funcin de las experiencias
personales del individuo, ya que forman parte de su personalidad..

A continuacin sealamos algunos aspectos de utilidad a tener presentes en nuestra actitud como
cuidadores:

- Ponerse en lugar del otro.

- Tener conciencia de las necesidades y limitaciones.

- Tratamos con personas, nunca con los cuerpos de esas personas.

- No considerar al paciente incapaz de decidir cualquier aspecto de la atencin.

- No considerarlo incapaz de afrontar su problema de salud.

- No hacer juicios de valor sobre su persona, comportamiento o familia.

- No limitar innecesariamente la comunicacin con otras personas.

- No desatender el entorno.

- No vulnerar la intimidad o dignidad del paciente cuando administramos cuidados, higiene, ingesta o
eliminacin.

- No vulnerar la confidencialidad.

- No tener comportamientos paternalistas o maternalistas.

- Hay que proporcionar informacin sobre su estado, en la medida de lo posible.

- Hay que estar preparados para la administracin de cuidados.

48

INTERVENCIN ACTIVIDADES

Escucha activa.
Tcnicas de
comunicacin (CIE)
Usar tcnicas de comunicacin para clarificar la realidad (no usar conceptos
abstractos, clarificar generalizaciones, comprobar distorsiones, usar trminos
claros y directos, evitar comentarios en voz baja, evitar reforzar ideas delirantes
y alucinaciones).
No realizar declaraciones engaosas.
No aliarnos con las interpretaciones delirantes.
No mostrar acuerdo ni oposicin con su idea delirante.
Evitar comentarios que puedan ser mal interpretados.
No oponernos a la expresin de la desconfianza.

Apoyo emocional.
Potenciacin de la
autoestima.
Potenciacin de la
conciencia de s
mismo (CIE)

Establecer una relacin de confianza.
Iniciar interacciones planificadas, cortas, frecuentes y que no supongan grandes
exigencias.
Ser consecuentes y honestos en las interacciones.
Facilitar las visitas.
Mantener una distancia apropiada con l.
Utilizar el silencio como tcnica teraputica.
No obligar al paciente a hablar si no quiere.
Fomentar la participacin en actividades grupales.
Animar gradualmente a interactuar con sus compaeros en situaciones que no
representen amenaza alguna para l.
Ensear al paciente habilidades sociales (como llevar una conversacin, como
pedir las cosas, etc.).
Animar gradualmente a interactuar con sus compaeros en situaciones que no
representen amenaza alguna para l.

Control de la
conducta. Ayudar
al paciente a
controlar el
comportamiento
negativo
Hacer que el paciente se sienta responsable de su comportamiento.
Comunicar la esperanza de que el paciente mantendr el control.
Consultar a la familia para establecer una gua base cognitiva pre-lesin del
paciente.
Establecer lmites
Abstenerse de discutir o regatear con el paciente los lmites establecidos
previamente.
Establecer hbitos.
Establecer una coherencia de turnos en el ambiente y la rutina de los cuidados.
Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio para establecerlas.
Evitar las interrupciones.
Aumentar la actividad fsica, si procede.
Limitar el nmero de cuidadores.
Hablar en voz baja y con un tono suave.
Evitar preocupar al paciente.
Redirigir la atencin alejndola de las fuentes de agitacin.
Evitar proyectar una imagen amenazadora.
Evitar discusiones con el paciente.
Ignorar las conductas inadecuadas.
Reducir la conducta agresiva pasiva.
Alabar los esfuerzos de autocontrol.
Sedar, si es necesario.
Aplicar sujeciones en muecas/piernas/pecho, si es necesario.

49

Identificacin y actuacin precoz

Evaluacin del riesgo de violencia

Aspectos a tener en cuenta:

- Caractersticas sociodemogrficas relacionadas con mayor riesgo de conducta violenta: sexo
masculino, edad 15-24 aos, nivel socioeconmico bajo y escasos apoyos sociales.

- La amenaza est bien planeada? (ideacin, deseo, intencin y planificacin).

- Dispone de los medios para daar a otros?

- Existen antecedentes de violencia previa o de otras conductas impulsivas? Si existen, cules
fueron los factores desencadenantes? quines fueron las vctimas? cul fue la gravedad de los
daos?

- Presencia de factores estresante?

- Presencia de abuso de alcohol o drogas?

- Presencia de psicosis?

Prdromos de la violencia

Actividad psicomotriz:

Hiperactividad motora negativa a sentarse, incapacidad para mantenerse en el mismo sitio,
deambulacin ansiosa, cambios bruscos e inexplicables de actividad, sobresaltos e inmovilizacin
que sugieren gestos de amenaza o de defensa.

Lenguaje:

- Contenido y tono del lenguaje (empleo de un tono de voz grave, amenazante y con expresiones
vulgares y soeces).

- Ritmo, volumen de la voz y su progresin.

- Cada vez habla ms fuerte y de manera ms precipitada.

- No soporta la menor interrupcin.

Postura:

- El paciente permanece en el borde de la silla, crispado, tenso y dispuesto a abalanzarse.

- Muestras desafiantes: sealar, provocar con la mirada, etc.

Tensin muscular:

- Aumento del tono muscular.

50
- Suele ser proporcional al peligro de la violencia.

- Espalda rgida.

- Puos cerrados.

La observacin de las caractersticas de la conducta, y la atencin al tono emocional o la comunicacin
latente de un paciente, permiten al personal asistencial, prevenir la escalada de sentimientos hostiles y
acciones peligrosas.

Es necesario que la unidad cuente con personal suficientemente formado a fin de asegurar que se
llevarn a cabo programas de tratamiento para prevenir la violencia.

El tratamiento de las manifestaciones violentas implica la existencia de unos medios adecuados que
podran resumirse en:

- Adecuacin del nmero y formacin del personal teraputico.

- Espacios fsicos adecuados.

- Posibilidad de adecuados tratamientos farmacolgicos.

- Posibilidad de investigacin de tratamientos alternativos.

El personal asistencial no slo tendra que estar bien entrenado para contener la violencia fsica, sino, y
posiblemente sea ms importante, para detectar el potencial de violencia del usuario y los mecanismos
que precipitan el paso a la accin.

Manejo verbal de la violencia

- Presentarnos al paciente si no nos conoce.

- Si se percibe que no puede afrontar la situacin, pedir ayuda y no continuar intentndolo a solas.

- Aparentar calma y control de la situacin.

- Evitar manifestar el propio miedo.

- Preocuparnos por nuestra propia seguridad.

- No obligar a permanecer inmvil al paciente.

- Intentar que tanto nosotros como el paciente permanezcamos sentados.

- Adaptar el trato (t, usted) a la manera que creamos, vamos a ser mas aceptados.

- No distanciarnos ni acercarnos demasiado.

- No mirar fijamente a los ojos.

- No acorralarlo, permitirle siempre un escape.

- Crear clima de confianza.

- Escuchar atentamente, tomarse el tiempo necesario.

- Hablar suavemente, nunca hacerlo ms alto que l.
51

- Evitar las preguntas que puedan responderse con monoslabos s/no.

- De entrada no abordar aspectos conflictivos.

- Cambiar rpidamente de tema si el elegido provoca reacciones no deseadas.

- Elegir preguntas cortas, concisas, directas, no confusas.

- Valorar la conveniencia o no de la presencia de algn familiar.

- Buscar una manera de aproximacin (ofrecer tabaco, bebida, comida, etc.).

- No engaar al paciente.

- Anotar lo ocurrido.

Establecimiento de lmites

Proceso a travs del cual alguien con autoridad, determina de forma temporal y artificial, unas fronteras
de la libertad de otra persona.

Las caractersticas o principios bsicos del lmite son:

1. El lmite a establecer debe ser preciso; es decir bien definido y claro para todos los miembros
del equipo.
2. Debe ser flexible, es decir dejando, la posibilidad de revisar cotidianamente la actitud adecuada
y, en consecuencia de reajustar el proyecto teraputico segn la evolucin del paciente.
3. Debe ser estable, estabilidad no significa rigidez sino uniformidad y firmeza en la actitud de
todos los miembros del equipo asistencial.

Los pasos y las tcnicas utilizadas son:

1. Evaluar la necesidad de lmites. Debe ser juzgado, discutido y evaluado por todo el equipo asistencial.

2. Describir conductas inaceptables del usuario. Dar al paciente la posibilidad de expresarse sobre el
lmite y permitirle participar en el establecimiento del mismo.

3. Establecer el lmite. Se establecern claramente las expectativas del lmite lo ms claro, directa y
simplemente posible. Se enunciarn las consecuencias que tendrn los excesos del paciente sobre los
lmites.

4. Ayudar a comprender la razn del lmite. La finalidad y la forma del lmite debern ser bien explicada
al paciente de forma clara y concreta, esto con el fin de evitar una mala interpretacin de los motivos de
los cuidadores, aunque tenga dificultad en un principio de aceptar el lmite

5. Hacer cumplir el lmite. Este ser mantenido, presentado de tal forma que no se disminuya en el
sentido que tiene su valor, de su utilidad y de su importancia.

Consideraciones a tener en cuenta en la desactivacin de una situacin conflictiva mediante el abordaje
verbal

- Conocer la situacin clnica y antecedentes personales del paciente.

- Intentar un ambiente de la mayor intimidad posible.
52

- Buscar en la conversacin el tono adecuado y consensuado, alianzas sencillas que refuercen su
sentido de la realidad, con flexibilidad y acorde con los lmites permisivos.

- Hacer hincapi en el carcter transitorio de la crisis, potenciando su autoestima.

- Aceptar soluciones en base a propuestas del propio paciente.

Siempre que sea posible, el abordaje verbal tiene como finalidad el enfriamiento de la situacin. Para
ello ser importante:

- Invitar y conducir a la persona a un rea privada donde poder hablar, si es posible. All, siempre que
se pueda, tomarn asiento a la misma altura.

- Escuchar atentamente dejando que exprese la irritacin antes de responderle y sin intentar
calmarle.

- Mantener una actitud firme, acogedora, sin evitar el contacto visual, y utilizando un tono de voz
calmado y de bajo volumen.

- Tener una actitud abierta acerca de lo que est mal o debera hacerse, no cayendo en la defensa de
la institucin o de ti mismo.

- Empatizar con la persona irritada cuando la hostilidad se haya reducido, sin necesidad de mostrar
acuerdo, pero s reservndote tus propios juicios sobre lo que debera o no hacer.

- Expresar tus propios sentimientos respecto a su proceder y pedirle que en sucesivas ocasiones se
conduzca de otro modo.

53
CONCLUSIONES U.D.6

Podemos concluir que los aspectos dados en esta unidad didctica son claves y fundamentales para
evitar llegar a medidas restrictivas ms contundentes y privatorias de libertad para el paciente como son
la sujecin mecnica o el aislamiento. La prevencin y anticipacin de las conductas agresivas,
constituyen un aspecto fundamental en el manejo de toda agresividad tanto aguda como crnica.

En esta unidad hemos conocido los aspectos fundamentales para Conseguir una relacin de confianza
con el paciente que permita su abordaje verbal en situaciones de crisis y su autodireccin hacia
conductas adecuadas, aspectos clave para una eficaz relacin de ayuda y teraputica.

Concluiremos remarcando la importancia de no iniciar el abordaje verbal si objetivamos indicios de no
poder salir airosos de la situacin, teniendo siempre presentes que lo principal es nuestra seguridad y la
del propio paciente
54
EJERCICIOS U.D.6

En los siguientes vdeos que mostramos a continuacin podremos observar el procedimiento de la
contencin verbal y mecnica realizada por un grupo de alumnos. A travs del vdeo podremos asimilar
mejor todos los conceptos y hacernos una idea ms estructurada del procedimiento.
El alumno deber responder a unas preguntas sobre el vdeo que avaluarn su conocimiento de la
unidad

CASO PRCTICO 1 (Vdeo1)

Varn 19 aos
Primer ingreso
Reciente vinculacin a csm y puesta en marcha de tto. ATP, en estudio, posible tp
Tres visitas en UCIAS, las dos ltimas el mismo da.
Episodios de agitacin psicomotriz con heteroagresividad hacia objetos.
Niega sintomatologa psictica
Conductas extraas (mirada, insultar a los vecinos, quemar papeles, destrozar un coche)
Explica crisis de ansiedad que empiezan en el estmago y suben a la cabeza y explota perdiendo el
control me vuelvo loco

UBICACIN: Boxes de URGENCIAS, 5 HABITACIONES DE CONTENCIN SIEMPRE CERRADAS Y UN
CONTROL DE ENFERMERA Y BOTIQUN. Puerta con cristal que permite la comunicacin verbal entre el
personal y el paciente.

PERSONAL: UN ENFERMERO Y UN AUXILIAR. HASTA 10 SI SE NECESITA AYUDA.

EL PACIENTE: No colabora en su ingreso, mucho miedo, no quiere desprenderse de su madre. Una vez
ingresado inicia escalada de demandas, nula contencin verbal. Comienza a golpear la puerta, las
paredes y solicita continuamente que le den el alta. abre la puerta y hablo contigo, podr marcharme
por favor?, yo no hecho nada, esto es la crcel? Qu me vais hacer? Me vais a matar??Voy a
morir!!!....

EJERCICIO


Responde, razonando y explicando la respuesta:

1. Crees adecuada la contencin verbal realizada por el enfermero y psiquiatra de urgencias durante la
visita?

2. Nombra todos los aspectos positivos en la contencin verbal del enfermero durante la visita del
paciente, antes de su ingreso en la habitacin.

3. Nombra todos los aspectos negativos o que encuentres a faltar en la contencin verbal del enfermero
antes del ingreso en la habitacin del paciente.

4. Crees adecuado el plan preacordado antes de su ingreso? Se acta de forma coordinada entre el
equipo? Seala los puntos de coordinacin y los de descoordinacin del equipo en el abordaje verbal del
paciente.

55
5. Cul crees que sera la mejor alternativa para separar a la madre en el momento del ingreso?

6. Nombra los aspectos positivos de la contencin verbal del enfermero y el equipo durante la ubicacin
del paciente en la habitacin de observacin aislamiento y la colocacin del pijama.

7. Nombra los aspectos negativos, los aspectos a mejorar y aquellos que encuentres a faltar en la
contencin verbal del enfermero y el equipo durante la ubicacin del paciente en la habitacin de
observacin aislamiento y la colocacin del pijama.

8. Nombra los lmites que impone en el enfermero antes de la contencin mecnica.

9. Durante la contencin mecnica, nombra los aspectos positivos de la contencin verbal.

10. Durante la contencin mecnica, nombra los aspectos negativos, aspectos a mejorar o que
encuentres a faltar de la contencin verbal.


Hombre de 34. Diagnosticado de trastorno de la personalidad inespecfico, primer ingreso en nuestro
centro INVOLUNTARIO

Hoy, en el tercer da de ingreso, su terapeuta ha indicado su traslado a unidad de contencin (UVI) en
rgimen de aislamiento por alteracin conductual en el contexto de sintomatologa maniforme sin
seguir las indicaciones del personal, llegando a increpar a otros usuarios y a robarles durante la noche
entrando en sus habitaciones.
Explicar normas de unidad de contencin.
Son las 23h.ha tomado el resopon, fumado y acudido al WC. Inicia escalada de demandas. Debe
permanecer en observacin y mirar de descansar

UBICACIN: Unidad de Hospitalizacin psiquitrica de agudos en SJD con 23 pacientes. Nueve
habitaciones dobles y cinco individuales. Hay un gran pasillo de 100m, una sala de TV, un comedor y el
botiqun de enfermera. Todo sucede en habitacin de contencin(monitorizacin por TV)

PERSONAL: Un auxiliar por planta y un enfermero para las tres plantas y urgencias. Hasta un mximo de
14 personas si se precisa ayuda.

INTERPRETACIN DE LA PACIENTE:

Manipulador al extremo: seductor con quien es ms flexible los buenos y despreciable con gran
numero de descalificaciones hacia los que considera malos

Pica a la puerta, solicita volver al WC: perdona es que ahora quiero defecar y en una cua no puedo
hacerlo. A su regreso no quiere entrar en su habitacin quiero fumar, no puedo volver ah dentro sin
fumarme un cigarro Tus compaeros siempre me dejan fumar. Ante la intransigencia del personal:
pues te metes tu hay dentro!! Ya est llamando al enfermero de guardia, yo ah no entro desafiante y
amenazante con actuar.

A la llegada de ms personal, lee les tarjetas identificativas al que no la lleva lo increpa y pide nombre y
apellidos. Se accede a su peticin de un cigarro y se le da medicacin adicional para favorecer el
descanso. Colabora pero se dirige al primer auxiliar exigiendo que marche de su presencia e insultndole
El cerdo ese que salga de mi vista te metes t! En la habitacin!!, que nos tratis como perros y somos
56
personas!! que eres un cerdo asquerosos!!! Pide que el enfermero est con ella mientras fuma ya que
se ha puesto nervioso, intenta sacar informacin personal se muestra seductoro llevas mucho
aqu??menos mal que t eres ms humano, hay que valer para trabajar en esto, yo os admiro, ests
casada?? .... Se acaba el cigarro. Sabes me puesto muy nervioso, deberas darme algo ms de
medicacin, pero creo que no voy a poder dormir aqu, puedes ponerme en la habitacin doble?? Es
que no tengo nada, nada de sueo Se marcan lmites, se irrita, ahora tambin la enfermera es mala
Mira, que venga el MG por qu aqu nadie me entiende, grita: Sino viene aqu NO DUERME NI DIOS!!!!
Nos tratis COMO PERROS Y SOMOS PERSONAS!!!! DESPERTAD TODOS MIRAR COMO NOS
TRATN!!! Nula contencin verbal se sube encima de la cama mientras grita e insulta al personal y
golpea las paredes, despertad!!!!
En su contencin mecnica, insulta al personal siempre dirigindose por los nombres y apellidos, sutil y
malvado en sus comentarios estis contentos, para esto os pagan hijos de puta, maricones... Tu eres
un maricn, pero ya te pillar ya...etc.

EJERCICIO:

Sobre el vdeo 2 de interpretacin del caso:

1. Nombra los aspectos positivos y negativos en la contencin verbal del auxiliar hacia el paciente
previos a la contencin mecnica. Qu encuentras a faltar y que podra mejorar en la contencin verbal
de ste?

2. Nombra los aspectos positivos y negativos en la contencin verbal de la enfermera hacia el paciente
de sta? Existe coordinacin con el auxiliar?Mantienen una misma lnea de intervencin?

3. Seala los aspectos positivos de contencin verbal durante y despus de la contencin mecnica.

4. Seala los aspectos negativos y a mejorar durante y despus de la contencin mecnica del abordaje
verbal del paciente.

57
AUTOEVALUACIN U.D.6

A continuacin responda a stas cuatro preguntas multirespuesta que le permitirn evaluarse sobre la
unidad. Podr comprobar la asimilacin de los conceptos aprendidos en cuanto al abordaje verbal y
manejo de la violencia as como la contencin verbal en general del paciente psiquitrico.

1. Cul es el objetivo principal al iniciar la contencin verbal?

a. Descubrir la fuente de malestar, enfriar y vaciar la hostilidad del paciente permitiendo que se exprese
y usando un lenguaje tranquilo, contenedor y de confianza.
b. No permitir que el paciente contine con actitudes negativas dejando clara nuestra autoridad.
c. Debemos ser crticos con el paciente para que reflexione y deponga rpidamente su comportamiento
negativo.
d. Usar la presencia de varios miembros del personal para garantizar que el paciente nos haga caso en
nuestras indicaciones.

2. Ante un comportamiento violento del paciente:

a. Debemos recriminarle su actitud de inmediato.
b. Valoraremos el comportamiento violento para diferenciarlo de un acto delictivo. Trataremos de
solicitar ayuda de forma discreta, y nos mostraremos en disposicin para escuchar sin abordar de
entrada los aspectos conflictivos para el paciente.
c. No permitiremos bajo ningn caso el comportamiento violento del paciente procediendo de forma
inmediata a la sujecin mecnica del mismo.
d. Siempre avisaremos a la polica para proceder a la detencin del paciente.

3. Es muy importante antes de iniciar la contencin verbal de un paciente:

a. Conocer la mxima informacin de ste (historia completa, antecedentes, etc.).
b. Si percibimos que no vamos a poder contener la situacin avisar inmediatamente a ms miembros del
personal y no iniciar la contencin verbal solos.
c. Buscar un tono adecuado y buscar alianzas sencillas.

58


Seguridad U.D.7
Introduccin
Conclusiones
EJERCICIOS
AUTOEVALUACIN
La seguridad del personal

La seguridad del paciente

59
Introduccin U.D.7

Dentro del procedimiento de la contencin existen numerosos elementos y circunstancias que suponen
un riesgo de lesin tanto para el personal asistencial como para el propio paciente / usuario. Todas las
medidas de precaucin que adoptemos pueden incluso ser insuficientes dado el carcter imprevisible de
la situacin de urgencias ante la que nos encontremos. Cmo podemos garantizar una reduccin de un
paciente sin golpes, ni lesiones? En primer lugar, minimizaremos al mximo el riesgo en el entorno,
procurando que en ste no existan elementos potencialmente dainos (no elementos cortantes, ni
objetos que se puedan convertir en armas de auto/hetero agresin como cordones, encendedores,
cuchillas de afeitar, etc.). Si el paciente consigue algn objeto peligroso con el que nos amenace
(bolgrafos, cubiertos, etc.), de entrada, no lo abordaremos hasta que deponga su actitud y nos facilite el
objeto, si es necesario se valorar la presencia de personal de seguridad o policial. Suele ser habitual la
lesin en el personal asistencial por exceso de confianza y pretender arrebatarle dicho objeto al
paciente.

El personal asistencial y tambin el paciente se librarn de objetos que puedan romperse y ocasionar
lesin (reloj, pendientes, etc.). Las personas que realicen la reduccin actuarn mantenindose
prximos (proximidad cuerpo / cuerpo) al paciente para protegerse frente al lanzamiento de patadas o
puetazos, sin forzar ni golpear las articulaciones o partes sensibles de ste.

Cuanto ms integrado est el equipo y mayor haya sido el nmero de intervenciones en el que han
participado conjuntamente, mayor es el ndice de xito de proceder de forma segura en una contencin,
siendo capaces de amoldarse a la situacin imprevisible con rapidez, coordinacin y eficacia.

El objetivo de esta unidad didctica es el de conocer todos los aspectos seguridad tanto para el
paciente, equipo asistencial y de entorno necesarios para llevar a cavo el procedimiento de la
contencin mecnica con los mnimos riesgos de lesin.

En esta unidad didctica En esta unidad didctica veremos en tres apartados todos los aspectos de
seguridad a tener en cuenta: la seguridad del personal, la seguridad del paciente y la seguridad del
entorno.

La seguridad del personal

Los aspectos ms importantes a tener presente en todo procedimiento de contencin mecnica y que
todo el personal debe conocer son:

- Si no somos suficientes anteponer nuestra propia seguridad. Intentar abordar una contencin
mecnica por nosotros mismos sin ayuda de ms personal sanitario suele ser un error por exceso de
confianza bastante habitual que suele acabar en lesin para el profesional y / o el paciente. Siempre es
preferible evitar la confrontacin y si es necesario buscar una salida mientras solicitamos ayuda.

- Proteger las manos con guantes. Aunque a priori pueda resultar fro y hacer desconfiar ms al
paciente, precipitndose ms rpidamente a la agitacin, como todo acto mdico y por seguridad nos
colocaremos siempre los guantes.

- Despojarnos de objetos peligrosos: pendientes, anillos, lentes de correccin visual, bolgrafos,
tijeras, etc. Tambin tener en cuenta nuestro calzado. Es habitual las lesiones por arrancamiento de
pendientes, rotura de la esfera de cristal de los relojes, torceduras de tobillo por llevar calzado
abierto, no cerrado, clavarnos nuestro propio bolgrafo, etc. No debemos confiarnos y siempre (que
nos dan el tiempo necesario claro est) nos libraremos de todos estos objetos potencialmente
peligrosos, un buen momento es mientras se realiza el plan preacordado (ver unidad didctica 4)

- Precaucin que el paciente pueda golpear al personal en cualquier parte del cuerpo, de un modo
intencionado. Especial atencin a la cara y otras zonas sensibles, as como a las mordeduras o
araazos. Cuando todo el equipo rodea al paciente e invita a ste a colaborar en el procedimiento,
60
que nos acompae a la habitacin, que se estire en la cama, o tambin en el momento de
administracin de medicacin de forma obligada (normalmente intramuscular aunque tambin
puede ser oral) suelen ser momentos de al peligro en los que el paciente intente agredir algn
miembro del equipo. Hay permanecer especialmente alertas con las dos manos por delante
protegindonos ante cualquier movimiento extrao del paciente. El director del procedimiento
mantendr una distancia de 1 metro aproximadamente y prestar especial atencin al lanzamiento
de alguna patada por parte del paciente, algo tambin bastante habitual en las mencionadas
situaciones nombradas anteriormente.

- Actuar enrgicamente y con control, sin vacilacin, titubeos, miedos (recuerda que el paciente es
imprevisible y puede actuar al 100% de sus posibilidades). Se trata de conseguir la inmovilizacin los
ms rpidamente posible, en todos los casos utilizaremos adems de las manos nuestro cuerpo
aproximndonos la extremidad que sujetemos evitando que se nos pueda escapar y nos golpee. En
los casos de gran fuerza del paciente, una vez reducido en la cama, resulta til sentarnos encima
inmovilizando el trax, tambin podemos inmovilizar las piernas sentndonos igualmente sobre la
extremidad dejando libre la rodilla (nuestras piernas quedan por encima y por debajo de la rodilla
del paciente.)

La seguridad del paciente

Los aspectos ms importantes respecto a la seguridad del propio paciente y que todo el personal debe
conocer son:

- Una vez aceptada la decisin de inmovilizar, tras el fracaso de las dems opciones, no insistir en el
dilogo. Es frecuente cometer el error de intentar excesivamente el dilogo con el paciente lo que
le produce ms crispacin e irritabilidad y nos puede llevar a situaciones ms engorrosas y a un
procedimiento ms dificultoso. Por la propia seguridad del paciente, una vez tomada la decisin de
contencin hay que proceder a la sujecin sin demora

- Evitar situaciones ms embarazosas pudiendo llegar a consecuencias inesperadas para el propio
paciente y para el personal. No entrar en excesivos criticismos hacia el paciente, recordndole lo
que est bien y lo que est mal. Deberamos evitar frases como: le parece su comportamiento
normal, deje de comportarse as, no se da cuenta de que lo que hace est mal. Tambin son
habituales frases errneas que imponen un desafo al paciente que normalmente acaba en agresin
o agitacin como: Nos acompaa a la habitacin o le llevamos nosotros Se coloca el pijama o se
lo ponemos nosotros se toma la medicacin o se la pinchamos Hay que saber marcar el lmite
sin suponer un desafo o una amenaza para el paciente.

- No mostrarse agresivos, ni fsica ni verbalmente (frialdad y profesionalidad, sin implicaciones
personales).

- No golpear ni forzar articulaciones. No situar su cabeza en la proximidad de esquinas o ngulos de
muebles.

- Registrar al paciente y retirar todos los objetos peligrosos: cinturones, agujas, mecheros, relojes,
etc., y asegurar las sujeciones.

- La retirada del personal ser pausada y escalonada, siendo el director del procedimiento el ltimo
en salir de la habitacin.

- Controles peridicos de constantes vitales por parte de Enfermera.

- Las comidas (slo con cuchara), los lquidos y el aseo personal debern realizarse con precaucin.
Normalmente se utilizan bandejas y cubiertos de plstico (ideal de silicona semirigida que impida su
rotura y convertirse en un arma potencial, como sucede con los cubiertos de plstico rgido). En el aseo
del paciente valoraremos si podemos soltarlo para ir a la ducha con supervisin y luego las volvemos a
61
colocar o si percibimos cualquier mnimo riesgo realizaremos la higiene en la cama. Es importante en la
medida de lo posible conseguir la mayor movilidad del paciente.

- Con sujeciones de cuatro miembros, liberar o aflojar una sujecin cada 30 (prevencin de trombo
embolismos y edemas por compresin).

- La ventilacin de la habitacin.(corresponde a seguridad del entorno)

- El paciente debe ser liberado gradualmente del aislamiento y la restriccin. Progresivamente iremos
retirando las sujeciones segn el autocontrol del paciente, por ejemplo: Retiramos una sujecin y debe
permanecer sin manipularla hasta el siguiente turno y as sucesivamente.

- Cuando el paciente parezca tranquilo y preparado para procesar la situacin, el personal de
enfermera puede intentar aconsejarle. Antes de su liberacin, el paciente debe estar tranquilo,
controlado y dispuesto a reincorporarse a la unidad regular.

- Las conductas violentas o agresivas pueden ser mimetizadas por otros usuarios presentes. (Tambien
es seguridad del entorno)

- No pedir ayuda a otros usuarios. (seguridad del entorno)

- Despus de resolver la situacin se ha de hablar con el resto de usuarios que han estado
presentes.(seguridad del entorno)

- Cuidar el entorno. (Seguridad del entorno)

- Cada decisin, observacin, medida y cuidado debe documentarse con detalle en el registro o
historia del paciente.

El personal y los pacientes deben discutir cada aislamiento o sujecin despus de cada episodio:

- Pudimos haberlo evitado?

- Hubo seales previas a la crisis?

- Encontramos la ayuda necesaria?

- Podemos controlar nuestro temor, agresividad y observar una actitud adecuada y firme?

- Qu podra mejorarse en sucesivas ocasiones?

Seguridad del entorno:

Cuidar el entorno. Debemos garantizar una habitacin de contencin adecuada para el uso del
procedimiento de la contencin mecnica y el asilamiento. La habitacin debe tener:
o La cama sujeta al suelo.
o La ventana de cristal irrompible y cerrada con llave que permita la ventilacin de la
habitacin en presencia del personal,
o No debe tener mesita de noche
o No debe tener interruptores o enchufes de luz en su interior, siempre por fuera.
o La puerta de la habitacin tendr una ventana de cristal irrompible, no tendr pomos
y abrir hacia fuera
o El colchn ser ignifugo y el somier no se podr manipular (estructura fija)
o Tendr un W.C. cercano, a ser posible dentro de la habitacin pero con su acceso
controlado por el personal con puerta cerrada.
62
o Dentro del W.C. el cristal ser de plstico, no utilizaremos bolsas de basura ni
alcachofas de ducha con alargo (fijas en la pared)
o Deber tener una cmara de vigilancia inaccesible para el paciente y con infrarrojos
para visin nocturna.
o Evitar el uso de barandillas rompibles o desmontables salvo casos de gran necesidad
como ancianos o pacientes muy sedados y debilitados sin fuerza para manipularlas y
alto riesgo de cada de la cama.

Las conductas violentas o agresivas pueden ser mimetizadas por otros usuarios presentes.
Actuaremos con rapidez invitando al resto de pacientes a que desalojen la sala donde se est
produciendo la situacin conflictiva y acudan a sus habitaciones.
No pedir ayuda a otros usuarios. Estos podran lesionarse y ser fuentes de denuncias.
Despus de resolver la situacin se ha de hablar con el resto de usuarios que han estado
presentes. En ocasiones si algn paciente ha visto una agitacin o un intento de agresin puede
estar muy nervioso e inquieto llegando a sufrir crisis de ansiedad o agitacin por lo que siempre
cuidaremos el entorno y preguntaremos al resto de paciente como se encuentran y si necesitan
de nuestra ayuda o hablar de lo sucedido.
Debemos cuidar los objetos que permitimos que el paciente tenga en las unidades, evitaremos:
Objetos de cristal o cortantes como cortaas, botes de colonia, etc. No debern tener comidas
ni bebidas. Si existe mquina de refrescos, sta los facilitar de plstico y no de lata (pueden
romperlas y ser objetos muy cortantes). No podrn tener encendedores.
Las zonas de fumar estn delimitadas. Prohibiendo el consumo de cualquier txico.
Se realizarn recuentos de cubiertos al salir del comedor. Recuentos de material de oficina o de
marquetera a la salida de los talleres.
Registros peridicos y aleatorios de las dependencias del paciente (habitacin y armarios).
Tambin de los espacios comunes, especialmente los lavabos (detrs de las cisternas)

63
CONCLUSIONES U.D.7

Siempre hay que permanecer alerta ante cualquier signo de alarma, estudiar y observar la conducta del
paciente y permanecer atentos a los cambios bruscos y repentinos en esta suele ser la mejor seguridad
que nos alertar de cualquier peligro para nuestra seguridad o la de l.

Mantener un entorno libre de objetos peligrosos, minimiza el riesgo de lesiones.

64
EJERCICIOS U.D.7

A continuacin te mostramos un ejercicio prctico en el que tras tus repuestas podrs visualizar de
forma grfica las soluciones correctas que te ayudarn hacerte una idea visual

1. Siguiendo las imgenes, seala los elementos de seguridad de los que debe disponer una habitacin
de contencin y/o aislamiento. Justifica t respuesta.

65

66

Interruptores elctricos persianas habitacin.
67
AUTOEVALUACIN U.D.7

A continuacin conteste a estas cuatro preguntas de multirespuesta que le ayudarn en la
autoevaluacin de la unidad. Cada pregunta tiene cuatro posibles respuestas de las cuales solo uno es la
correcta.

1. El uso de los guantes para proceder a la contencin mecnica del paciente:

a. Es obligatorio, siempre que se pueda, para garantizar la seguridad e higiene tanto del personal como
del paciente la colocacin de guantes de ltex antes del procedimiento.
b. No es obligatorio, ya que existen situaciones que requieren del tacto clido del personal para
reconfortar al paciente en el procedimiento de la contencin.
c. Es recomendable el uso de doble guante para mayor seguridad. d. Se usarn guantes de cuero para
evitar lesiones por cortes o mordeduras.

2. Para mayor seguridad en el procedimiento del aislamiento:

a. Debemos garantizar en todo momento que la habitacin, o espacio, de confinamiento temporal
cumple con todas las garantas de seguridad: cama sujeta al suelo, ventanas y paredes irrompibles, sin
enchufes ni interruptores de luz, etc. Y lo ms importante tener circuito de televisin cerrado para
observacin continua por el personal sanitario.
b. Siempre lo usaremos como primera alternativa, incluso en habitaciones compartidas.
c. No es lo habitual, pero es posible que en ocasiones usemos cualquier habitacin como espacio de
aislamiento, pero entonces nunca cerraremos la puerta de la habitacin.
d. Las opciones a y c son correctas.

3. Tras el procedimiento de la contencin:

a. Es importante evaluar todo lo sucedido entre el equipo que ha participado.
b. Siempre tendremos presente al resto de usuarios y preguntaremos entre los que lo hayan podido
observar como se encuentran y si necesitan hablar de lo sucedido.
c. Volveremos a visitar al paciente en los cinco minutos siguientes y debemos garantizar la visita del
mdico lo antes posible.

4. Para la retirada de las sujeciones al paciente:

a. Debemos hacerlo de forma gradual, aunque pueden haber excepciones si observamos competencia
en el paciente para su autocontrol y seguridad, retirndole todas al mismo tiempo. Esta decisin ha de
ser consensuada por el equipo y autorizada por el mdico.
b. Siempre debe hacerlo el mdico.
c. Puede hacerlo cualquier miembro del equipo si lo valora pertinente.
d. Las opciones a y c son falsas.

68


Normativa
aplicable U.D.8

Introduccin
Conclusiones
EJERCICIOS
AUTOEVALUACIN
Preceptos legales de la
aplicacin

69
Introduccin U.D.8

Toda persona tiene el derecho constitucional a la libertad y seguridad, si es retenido en contra de su
voluntad (como sucede en aproximadamente un 10% de los ingresos psiquitricos) se necesitar
informe mdico que avale y justifique su retencin y de la posterior autorizacin judicial amparndose
en las excepcionalidades descritas en el cdigo civil.

Lo dicho con anterioridad nos garantiza, o al menos prcticamente nos garantiza, que nuestros derechos
como ciudadanos no sern violados gratuitamente por las malas actuaciones, que en ocasiones pueden
darse, de profesionales del orden pblico o sanitario.

La contencin mecnica como acto teraputico impuesto al paciente debe considerarse vinculada a los
mismos condicionamientos legales que el ingreso involuntario.

Slo se podr sujetar a un paciente cuando lo indique el psiquiatra siempre que su ingreso sea
involuntario.

En el caso de un ingreso voluntario, se proceder igual, siempre que sea una medida urgente y puntual;
cuando se prolongue (+ 24 horas) o se repita, se modificar el tipo de ingreso, solicitando del juez la
autorizacin de ingreso involuntario.

El objetivo de esta unidad didctica es conocer la normativa legal que regula el procedimiento de la
contencin mecnica de una persona en el entorno sanitario.

En esta unidad didctica citaremos los distintos artculos reguladores del procedimiento y distintas leyes
relacionadas al respecto.

Preceptos legales de la aplicacin

Empezaremos poniendo de manifiesto que la aplicacin de sujecin mecnica a una persona atenta
contra un derecho constitucional de toda persona: el derecho a la libertad y solo bajo los supuestos
que nos ampara la ley podremos aplicarlo.

Constitucin: Art. 17.1 Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede
ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artculo y en los casos y
en la forma previstos en la ley.

http://www.congreso.es/funciones/constitucion/const_espa_texto.pdf

CONSTITUCIN ESPAOLA

Don Juan Carlos I, Rey de Espaa, a todos los que la presente vieren y entendieren,
sabed: Que las Cortes han aprobado y el pueblo espaol ratificado la siguiente Constitucin:

PREMBULO

La Nacin espaola, deseando establecer la justicia, la libertad y la seguridad y promover el
bien de cuantos la integran, en uso de su soberana, proclama su voluntad de:
Garantizar la convivencia democrtica dentro de la Constitucin y de las leyes conforme a un orden
econmico y social justo.
Consolidar un Estado de Derecho que asegure el imperio de la ley como expresin de la voluntad
popular.
Proteger a todos los espaoles y pueblos de Espaa en el ejercicio de los derechos
humanos, sus culturas y tradiciones, lenguas e instituciones.
Promover el progreso de la cultura y de la economa para asegurar a todos una digna
calidad de vida.
70
Establecer una sociedad democrtica avanzada, y Colaborar en el fortalecimiento de unas relaciones
pacficas y de eficaz cooperacin entre todos los pueblos de la Tierra.
En consecuencia, las Cortes aprueban y el pueblo espaol ratifica la siguiente

Artculo 17

1. Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado
de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artculo y en los casos y en
la forma previstos en la ley.
2. La detencin preventiva no podr durar ms del tiempo estrictamente necesario
para la realizacin de las averiguaciones tendentes al esclarecimiento de los hechos, y, en
todo caso, en el plazo mximo de setenta y dos horas, el detenido deber ser puesto en
libertad o a disposicin de la autoridad judicial.
3. Toda persona detenida debe ser informada de forma inmediata, y de modo que le
sea comprensible, de sus derechos y de las razones de su detencin, no pudiendo ser
obligada a declarar. Se garantiza la asistencia de abogado al detenido en las diligencias
policiales y judiciales, en los trminos que la ley establezca.
4. La ley regular un procedimiento de habeas corpus para producir la inmediata
puesta a disposicin judicial de toda persona detenida ilegalmente. Asimismo, por ley se
determinar el plazo mximo de duracin de la prisin provisional.

Ley 41/2002 reguladora de la autonoma del paciente. Arts. 5, 8 y 9.

http://www.actualderechosanitario.com/Leyautonomiapaciente.PDF

Cdigo Civil (Art. 211) y Ley de Enjuiciamiento Civil (Art. 763) sobre Internamiento no
voluntario por razn de trastorno psquico. Los preceptos sobre internamiento no voluntario,
establecen la necesidad de autorizacin judicial previa o a posteriori cuando se trate de
internamiento de persona que no est en condiciones de decidirlo por s. En efecto, el Art. 763 Ley de
Enjuiciamiento Civil expresa: El internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona
que no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad o a tutela,
requerir autorizacin judicial...

Artculo 211 (Cdigo Civil)
El internamiento por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en condiciones de decidirlo por s
aunque est sometida a la patria potestad, requerir autorizacin judicial. Esta ser previa al internamiento,
salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopcin de la medida, de la que se dar cuenta
cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El internamiento de menores, se
realizar en todo caso en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios
de asistencia al menor.
El Juez, tras examinar a la persona y or el dictamen de un facultativo por l designado, conceder o denegar la
autorizacin y pondr los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos prevenidos en el artculo
203.
Sin perjuicio de lo previsto en el artculo 269.4., el Juez, de oficio, recabar informacin sobre la necesidad de
proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en forma igual a la
prevista en el prrafo anterior, y acordar lo procedente sobre la continuacin o no del internamiento.

El tutor est obligado a velar por el tutelado y, en particular:
1. A procurarle alimentos.
2. A educar al menor y procurarle una formacin integral.
3. A promover la adquisicin o recuperacin de la capacidad del tutelado y su mejor insercin en la sociedad.
4. A informar al Juez anualmente sobre la situacin del menor o incapacitado y rendirle cuenta anual de su
administracin.

[Este artculo ha sido derogado por la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil
(BOE nm. 7, de 8-1-2000), disposicin derogatoria nica, apartado 2.]
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http://civil.udg.es/NORMACIVIL/estatal/LEC/L4T1.htm

Informacin sobre la adopcin de la medida: la utilizacin de la medida excepcional y urgente de
contencin mecnica, deber ser informada al paciente de modo adecuado a sus posibilidades de
comprensin y a las circunstancias existentes en el momento; tambin se debe informar a las
personas que, vinculadas a l por razones familiares o de hecho, se encuentren acompaando al
paciente. (Art. 5,1 y 2 Ley 41/2002).

Artculo 5. Titular del derecho a la informacin asistencial.
1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas a l,
por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.

Artculo 2. Principios bsicos.
1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda
la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informacin y la documentacin
clnica.
2. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los
pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin
adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre
las opciones clnicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley.
Su negativa al tratamiento constar por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de
manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por
razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de
sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica, y al respeto de las
decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
7. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a guardar la
reserva debida.

La informacin debe darse con carcter previo, durante el mantenimiento y posteriormente.

Historia clnica y documentacin: en cualquier caso, debe quedar constancia en la historia clnica
de las circunstancias que han justificado tanto la adopcin de la medida como su mantenimiento en
el tiempo. Deben recogerse todas las incidencias que hayan rodeado la medida.

Consentimiento: el consentimiento de la medida de contencin mecnica de persona con capacidad
y en condiciones de decidir, sera vlido de conformidad con el Art. 8.2 de la Ley 41/2002 antes
citada. En dichos supuestos es conveniente recoger la firma de conformidad del paciente.

Artculo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias del
caso.
2. El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes:
intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de
procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la
salud del paciente.

Comunicacin al juez de 1 Instancia (incapacidades): debe considerarse la notificacin al juez
cuando se trate de una medida de larga duracin. As, como los ingresos no voluntarios en un plazo
de 24 horas.

Decreto 176/2000 de 15 de mayo, de regulaci del Sistema Catal de Serveis Socials.

http://cv.uoc.edu/DBS/a/materials/portada/linksgeneral/pdf/AP074PDF.pdf
http://www.gencat.net/benestar/pdf/d176.htm (otra pgina de inters)
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Derecho de los usuarios: derecho a no ser sometido a ningn tipo de inmovilizacin fsica o
farmacolgica sin prescripcin mdica y supervisin, salvo cuando exista peligro inminente para su
seguridad fsica del usuario o de terceras personas. En este caso, las actuaciones efectuadas
debern de justificarse documentalmente en el expediente asistencial del usuario.
73
CONCLUSIONES U.D.8

Podemos concluir diciendo que la normativa legal existente no regula de forma prctica y gil la
multitud de situaciones y circunstancias en que se puede aplicar la contencin mecnica a un individuo.
Actualmente el seguimiento explicito de la normativa vigente que rige y regula el procedimiento de la
contencin mecnica se hace de forma irregular segn el hospital o centro mdico donde se aplica. No
se sigue con el mismo rigor en un centro de internamiento psiquitrico penitenciario que en una
residencia geritrica o una unidad de vigilancia intensiva de un Hospital General. Mientras que en el
primero se comunica inmediatamente al juez en los otros casos queda bajo control del mdico en
muchas de sus ocasiones. Lo engorroso de la tarea administrativa ms una falta de jueces y mdicos
forenses para poder seguir el control riguroso que exige la ley respecto a la sujecin de un paciente
hacen imposible su control adecuado producindose un vaco legal al respecto que regulase de forma
ms acorde con la realidad el procedimiento de contencin mecnica.

Podramos decir que deberan revisarse dichas leyes reguladoras adaptndolas a las necesidades reales
que se acontecen en el medio sanitario.
74
EJERCICIOS U.D.8

A continuacin le presentamos una serie de ejercicios que le permitirn ampliar los conocimientos sobre
los temas tratados en la unidad didctica as como una mayor asimilacin de los conceptos dados.

1. Busca y amplia la informacin dada en la unidad didctica sobre la Ley reguladora de la Autonoma
del Paciente 41/2002 Artculos 5, 8 y 9 y la Ley de Enjuiciamiento Civil Artculos 211 y 763.

2. En el supuesto de un paciente intervenido de trasplante de corazn, que despierta en la unidad de
cuidados intensivos con respiracin asistida que le impide hablar y bajo la inmovilizacin de las
extremidades superiores. A los dos das el paciente se encuentra ms consciente pero debe continuar
unos das con respiracin asistida. Realiza gestos con las manos y la cabeza indicando que le liberen las
manos, pero el mdico indica el mantenimiento de la medida dado el riesgo de que se retire la
respiracin asistida o arranque vas parenterales.

Responda argumentando sus razonamientos a las siguientes preguntas:

a. Bajo que leyes se ampara el mdico que aplica la medida de la contencin mecnica?

b. Se respeta la Ley reguladora de la Autonoma del Paciente?

c. Cree que existe vaco legal respecto a la aplicacin de la medida?

d. Imaginemos que el paciente slo quiere rascarse la nariz, pero le es imposible comunicarlo y se pone
ms nervioso al ver que no le entendemos. Nosotros al ver al paciente ms inquieto e intranquilo,
desconfiamos y mantenemos la medida por miedo a que se arranque las vas o se retire la respiracin.
Explica cul sera t opcin / indicacin y cmo actuaras.

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AUTOEVALUACIN U.D.8

A continuacin deber responder a una pregunta abierta y tres tipo tes con cuatro posibles respuestas
que le ayudarn a la autoevaluacin de la unidad didctica

1. Crees que la normativa actual regulariza plenamente y de forma gil la situacin de la contencin
mecnica? Razona y justifica tu respuesta.

2. Ante la contencin mecnica:

a. Es suficiente la autorizacin mdica para su aplicacin.
b. Es norma habitual y criterio exclusivamente de enfermera su aplicacin en residencias geritricas
para evitar las cadas del anciano/a.
c. Tenemos que tener presente que atentamos contra un derecho constitucional (Libertad) y que como
tal, se rige por unas excepcionalidades contempladas en el cdigo civil que tan solo un juez puede
autorizar.
d. Es una medida utilizada bajo indicacin teraputica de criterio exclusivamente mdico, para evitar
mayor dao en el paciente.
3. La ley de enjuiciamiento civil art. 763 permite bajo autorizacin judicial el internamiento en contra de
la voluntad del sujeto en un centro mdico:

a. No en todos los casos.
b. Falso.
c. S, pero siempre requerir del informe mdico forense pertinente.

4. Siempre, un buen registro de la medida en la H Clnica, donde se indique el motivo y la autorizacin
mdica, nos respaldar ante posibles demandas por parte del paciente:

a. No, es preferible, a no ser absolutamente imprescindible, hacer las mnimas anotaciones a ste
respecto para evitar mayores complicaciones.
b. Dada la carga administrativa de trabajo que presupone, es suficiente con anotar la hora de aplicacin
y posterior liberacin de la contencin realizada al paciente.
c. Es imprescindible y de obligado cumplimiento.
d. No es obligatorio, ya que se trata de un acto mdico de uso justificado y habitual.
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RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS Y EJERCICIOS
EVALUATIVOS DE CADA UNIDAD.
77
RESPUESTAS
EJERCICIOS U.D.1

A continuacin encontrar una serie de ejercicios tericos que le ayudaran a la asimilacin de los
conceptos. Deber realizarlos una vez estudiada la unidad permitiendo a su vez la ampliacin y reflexin
de las materias dadas.

1. Cree que es posible trabajar en sanidad sin el uso de las medidas restrictivas de aislamiento
y contencin o sujecin mecnica?

Si bien, afortunadamente en psiquiatra su uso cada da se va reduciendo, en pro de otras
alternativas de psicofarmacolga y psicoterapias, existen situaciones clnicas de difcil manejo
sin su utilizacin tales como intentos de autolesin o suicidio continuos y de gran gravedad,
desorientaciones (pacientes UCI Unidades de Cuidados Intensivos) extremas de alto riesgo vital
la interrupcin de tratamientos (arrancamientos de respiracin asistida al despertar de una
anestesia, etc.)

2. Cmo diferenciaras la inmovilizacin de una persona que ha sido practicada por la polica
de la que practica un equipo sanitario? Presuponiendo que se mantiene la medida de
sujecin durante 72 horas

Entendemos el recurso de la contencin mecnica como un recurso teraputico, es decir,
concebido por una situacin o causa tratable mdicamente y del que la persona se beneficiar,
esperando su curacin o alivio, deberemos diferenciar todos aquellos comportamientos
violentos que no son causados por un trastorno mental o somtico y que por consiguiente
debern ser tratados bajo la jurisprudencia que le corresponda, habitualmente la policial

3. En unas encuestas realizadas durante los meses de octubre y noviembre de 2004 a 150
enfermeras de las unidades de UCI del Hospital de Bellvitge una de las preguntas que les
formulaban era si habian sufrido en alguna ocasin agresin verbal o fsica por parte de los
pacientes o familiares. Los porcentajes obtenidos de SI y NO fueron de 26% y 74% Qu
porcentaje crees que corresponde al si y cual al no respectivamente?

26% al SI 74% al NO(Pdte. Nombrar autores)
78
RESPUESTAS
AUTOEVALUACIN U.D.1

1. Seala la opcin que consideres ms correcta:

a. El medio sanitario donde con ms frecuencia se utiliza la contencin es en psiquiatra.
( Existen estudios que resaltan los medios sanitarios residenciales y geritricos como las reas
donde ms uso se hace del recurso de la contencin)
b. La contencin mecnica solo se utiliza en las agitaciones con agresividad.
(Existen mltiples indicaciones de la contencin mecnica en las que no est presente la
agresividad como por ejemplo la desorganizacin conductual grave, la desorientacin en
deliriums En las siguientes unidades desarrollaremos las indicaciones de la contencin.)
c. El aislamiento de un paciente siempre se har bajo sujecin mecnica.
(Existen mltiples modalidades de aislamiento, siendo la ms usual sin inmovilidad de la
persona, permitindole la deambulacin por la habitacin)

d. La contencin y el aislamiento son recursos teraputicos a utilizar cuando otras alternativas
posibles han fracasado.

2. Contesta brevemente a la pregunta: son susceptibles de contencin mecnica todos los
comportamientos violentos?

(NO. Si entendemos el recurso de la contencin mecnica como un recurso teraputico, es
decir, concebido por una situacin o causa tratable mdicamente y del que la persona se
beneficiar, esperando su curacin o alivio, deberemos diferenciar todos aquellos
comportamientos violentos que no son causados por un trastorno mental o somtico y que por
consiguiente debern ser tratados bajo la jurisprudencia que le corresponda, habitualmente la
policial.)

3. Ante la contencin mecnica del paciente:

a. Siempre se aplicar en las cuatro extremidades.
(Existe la inmovilizacin parcial de la persona con una, dos o tres sujeciones mecnicas segn el
caso. Siempre se evaluar la situacin y ante la duda del riesgo de autolesin se optar por la
medida ms restrictiva, pero se intentar dar la mxima autonoma a la persona y si puede
estar de dos sujeciones en vez de cuatro lo haremos.)
b. Utilizamos sistemas de sujecin homologados como Segufix pudiendo ser total o parcial del paciente.
c. Debemos utilizarla como ltimo recurso teraputico y siempre bajo indicacin mdica.

4. Ante la agitacin psicomotriz siempre pensaremos que es un comportamiento producto de un
trastorno mental:

a. S y adems siempre se acompaa de comportamiento violento.
(Aunque es habitual que, o bien antes o bien despus, de una agitacin existan
comportamientos violentos no es la norma, existiendo agitaciones psicomotriz donde la
persona no tiene como objetivo hacer dao a terceros.)
b. No, es un sntoma psiquitrico producto de diferentes causas endgenas, exgenas y reactivas.
c. Slo cuando la causa de la agitacin es endgena, es decir, producto de un trastorno mental.

79
RESPUESTAS
EJERCICIOS U.D.2

1. Ante un paciente de una unidad de cuidados intensivos, portador de respiracin asistida, varios
catteres y sondas vesical y nasogstrica, que despierta de la anestesia tras una operacin a
corazn abierto con desorientacin. Es habitual la aplicacin de sujecin mecnica de las
extremidades superiores para evitar el arrancamiento de vas o sondas cuya interrupcin de
tratamiento supondra el riesgo vital del paciente. En qu grupo de pacientes susceptible de
la aplicacin de la medida estara?

Paciente Orgnico. Estamos ante un cuadro de delirium postoperatorio con alto riesgo de
autolesin por la interrupcin de alguno de los tratamientos que recibe.

2. Ante un paciente que ingresa de forma urgente para intervencin quirrgica por apendicitis,
que justo antes de su traslado al quirfano inicia cuadro de ansiedad en escalada sin respuesta
a los psicofrmacos administrados, llegando a la agitacin queriendo marchar del hospital,
haciendo necesaria la aplicacin de la sujecin mecnica de cuatro extremidades. Estamos
ante una persona del grupo?

No orgnico No psictico. Se trata de un a persona sin patologa mental o somtica que haya
desencadenado la situacin que hace necesaria la medida restrictiva. Se tratara de una perdida
de capacidad adaptativa ante una situacin de gran estrs para la persona que no consigue
controlar.

3. Supongamos una persona con trastorno de la personalidad antisocial que es sorprendido en la
va pblica rompiendo a patadas varios retrovisores de varios vehculos estacionados y que
nicamente se detiene cuando es reducido e inmovilizado por la polica. Crees que se trata de
una persona susceptible y candidata a la contencin mecnica o aislamiento como recurso
teraputico y mdico?

Si, siempre que persista la ideacin de continuar con agresividad hacia objetos y el entorno. No
obstante, matizaremos que siempre est en primer lugar responder ante los actos delictivos
cometidos y posteriormente recibir tratamiento mdico adecuado segn su trastorno.

80
RESPUESTAS
AUTOEVALUACIN U.D.2

1. Siempre debemos pensar en un paciente psiquitrico cuando hablamos de contencin mecnica:

a. S, la contencin mecnica es un recurso nico y exclusivo para personas con trastorno mental.
b. S, especialmente del paciente psicogeritrico donde adems existe riesgo de cadas.
c. No exclusivamente, existen causas orgnicas y reactivas que desencadenen en la persona estados de
agitacin susceptibles de aplicacin de la medida restrictiva.
d. S, ya que cuando hablamos de contencin mecnica en otras personas que no padezcan trastorno
mental hablamos de inmovilizacin temporal sin indicacin teraputica propia.

2. El paciente ms susceptible a la contencin mecnica es:

a. El paciente geritrico.
b. El paciente con trastorno mental.
c. El paciente psicogeritrico.
d. El paciente que sufre un Delirium.

3. Responde brevemente argumentando tu respuesta: justifican las conductas violentas un tratamiento
forzoso e impuesto, incluso el aislamiento y restriccin?

No siempre todas las conductas violentas justifican un tratamiento mdico, ya que dichas conductas no
son causa de una enfermedad tratable. En numerosas ocasiones estamos ante comportamientos
violentos de personas sin trastorno mental que requerirn la intervencin del orden pblico.

4. Siempre ante una agitacin psicomotriz lo ms importante es:

a. Aplicar la contencin mecnica lo ms rpido posible para evitar la lesin del paciente.
b. Descartaremos la causa orgnica de la agitacin con las pruebas pertinentes (analtica, etc.) y
retiraremos los objetos cercanos al paciente evitando que pueda lesionarse.
c. Seguiremos las indicaciones de tratamiento mdico administrando la medicacin que se prescriba
para reducir la agitacin y siempre aseguraremos el entorno para evitar lesiones en el paciente.

81
RESPUESTAS
EJERCICIOS U.D.3

1. Describe una situacin de mbito hospitalario donde se aplique la medida de aislamiento y
contencin cuando estaba contraindicada por motivos de conveniencia del equipo de
enfermera.

Por ejemplo: Un paciente interrumpe continuamente en la sala de televisin del resto de usuarios
apagando continuamente la TV, provocando la irritabilidad del resto de pacientes que se quejan al
personal de enfermera. El personal de enfermera sin probar medidas alternativas al aislamiento
(contencin verbal, bsqueda de fuente de malestar, propuesta de soluciones conjuntas al
problema como pasear, dibujar, etc. Administracin de psicofrmacos si precisa, otras..) procede al
aislamiento del paciente en la habitacin y posteriormente a su sujecin a la cama de cuatro
extremidades.
En realidad el paciente estaba realizando una llamada de atencin y buscaba que lo llevarn a una
habitacin y lo sujetarn para aparentar mayor gravedad de la que tena dado que su mdico le
haba comunicado que le dara el alta al da siguiente. No se explor adecuadamente ni se proponen
alternativas a la medida.

2. Describe una situacin en la que se indique el aislamiento y contencin como control de
conductas negativas.

Por ejemplo: Un paciente con disminucin intelectual profunda (con imposibilidad de lenguaje) que
siempre al entrar en el comedor para comer con el resto de pacientes se lanza sobre los platos de
los dems he intenta agredirles. Tras probar otras medidas alternativas psicofarmacolgicas y
psicoteraputicas nunca se consegua que el paciente comiera con el resto del grupo y deba
hacerlo solo. Finalmente se opt por insistir en que comiera con el grupo sin agredir a stos y cada
vez que tena comportamientos violentos se proceda al aislamiento por el tiempo mnimo
indispensable que indicaban sus psiclogos y psiquiatras. El paciente asoci su comportamiento con
el asilamiento consiguiendo controlar su conducta negativa durante las comidas. Para diferenciar
stas actuaciones de simples castigos antes de iniciar dichos procedimientos se han debido realizar
tantas alternativas como nos han sido posible imaginar.

3. Crees que todas las indicaciones dadas son suficientes para justificar el tratamiento bajo
medidas restrictivas de aislamiento y contencin?

En nuestro entorno hospitalario espaol SI. Sin embargo debemos reconocer que la tendencia es
cada vez realizar menos procedimientos de aislamiento y contencin. En muchos pases nrdicos y
en varios estados de los EEUU como Boston, la aplicacin de sujecin mecnica es un
procedimiento muy, muy, muy excepcional y que solo en casos de altsima gravedad por riesgo de
lesin a si mismo o a los dems se aplicar la medida bajo rigurossimo control judicial.
Es una realidad que hoy en da se hace un uso en exceso del procedimiento de sujecin en Espaa y
nuestro futuro (no muy lejano entre 5-10 aos) se encamina hacia la eliminacin de la medida y su
uso exclusivo para casos muy excepcionales
82
RESPUESTAS
AUTOEVALUACIN UD.3

1. Ante un paciente que no cesa de desnudarse delante de los dems y nuestras indicaciones verbales
son insuficientes para que cese en su comportamiento, actuamos:

a. Siempre procederemos al aislamiento del paciente en un habitacin solo y cerrada. De persistir su
comportamiento aplicaremos la contencin mecnica en la cama.
b. Utilizaremos todas las alternativas posibles para erradicar su comportamiento, realizar actividades
con el paciente incompatibles con su comportamiento, dibujar, pasear, etc.
c. Buscaremos la causa que produce el comportamiento y lo alejaremos de la fuente que lo produce,
alejndolo de ciertos usuarios, etc.
d. Las opciones b y c son correctas y siempre consideraremos el aislamiento y contencin como ltimo
recurso.

2. La indicacin de la contencin mecnica

a. Es decisin del equipo de enfermera siempre la aplicacin y posterior retirada de las sujeciones al
paciente.
b. Siempre que un paciente solicite ser colocado en aislamiento procederemos en la mayor brevedad y
comunicaremos, si observamos la necesidad, lo sucedido al mdico.
c. Cuando un paciente solicita ser sujetado debemos aplicar la medida aunque no exista la valoracin
mdica ya que existe un alto riesgo de lesin en todos los casos.
d. Es autorizada nica y exclusivamente por personal mdico cualificado, quien a subes comunicar la
aplicacin de la medida al Juez.

3. Est contraindicada la contencin mecnica:

a. Cuando exista complicacin orgnica que imposibilita su aplicacin, por ejemplo enfermedades
circulatorias graves de gran riesgo de tromboembolismos.
b. Cuando existe una situacin de violencia delictiva.
c. Por comodidad o conveniencia del personal o de otros pacientes.

4. Responde brevemente justificando y razonando tu respuesta: son siempre las manifestaciones
agresivas atribuibles a causa tratable?
83
RESPUESTAS
EJERCICIOS U.D.4


EJERCICIO:






SOLUCIONES EJERCICIO 1 (caso prctico) U.D.4

1. Los pasos Seguidos son:

a) Marcar lmites y dejar la responsabilidad de la aplicacin del procedimiento al paciente.
b) Solicitar ayuda a ms personal cuando se decide proceder a la contencin mecnica
c) Invitar a que colabore el paciente, sentndose y posteriormente estirndose en la cama.
d) Explicar al paciente que se le aplicar la contencin mecnica y le razona los motivos
recordndole que no ha seguido con sus indicaciones ni mantenido los lmites establecidos. Le
explica que ser por el menor tiempo posible.
e) El equipo se distribuye de forma adecuada alrededor del paciente impidiendo el posible escape
de ste.
f) Ante el intento de huda del paciente el equipo reacciona rpido y de forma coordinada y
tranquila obligndole a estirarse en la cama de forma segura y eficaz cada miembro una
extremidad.
g) Ante la resistencia del paciente a ser inmovilizado y sujetado a la cama el equipo reacciona con
firmeza e impidiendo que se escapen extremidades que podran lesionarlos y lo inmovilizan
sujetndole a la cama. Un miembro del equipo se estira sobre cadera y abdomen del paciente, otro
sujeta cuello y cabeza, otros inmovilizan sus extremidades y otros van colocando las sujeciones.
h) El director se mantiene visible para el paciente contenindole la parte alta del tronco y ayudando
en la inmovilizacin de la extremidad superior derecha. Se dirige al paciente con mensajes claros
para que permanezca inmvil y colabore en la sujecin. Coordina y controla la contencin por parte
del equipo de intervencin.
i) Abandonan la habitacin una vez administrada la medicacin intramuscular siendo los ltimos en
abandonar la habitacin el director del procedimiento y la auxiliar que ms haba intervenido en la
contencin verbal. Le ofrecen agua y pautan las siguientes visitas y cuando le retiraran la primera
sujecin. Tambin realizan exploracin psicopatolgica del paciente tras la intervencin,
objetivando ideacin paranoide por parte del paciente.

2. Se acta de forma coordinada

SI Ante la resistencia del paciente a ser inmovilizado y sujetado a la cama el equipo reacciona con
firmeza e impidiendo que se escapen extremidades que podran lesionarlos y lo inmovilizan sujetndole
a la cama. Un miembro del equipo se estira sobre cadera y abdomen del paciente, otro sujeta cuello y
cabeza, otros inmovilizan sus extremidades y otros van colocando las sujeciones.
El director se mantiene visible para el paciente contenindole la parte alta del tronco y ayudando en la
inmovilizacin de la extremidad superior derecha. Se dirige al paciente con mensajes claros para que
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permanezca inmvil y colabore en la sujecin. Coordina y controla la contencin por parte del equipo de
intervencin.
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SI. Sin titubeos ni dudas entre el equipo se impide su huda y es reducido con seguridad pero al mismo
tiempo con firmeza. No se estorban entre ellos distribuyndose de forma eficaz en la habitacin y cada
uno desempea una labor especfica. Siempre se le invita a que el paciente colabore y el procedimiento
es supervisado y controlado por el director.

4. Los aspectos positivos son

a) Se marca lmite al paciente antes de la contencin mecnica
b) Se solicita la ayuda necesaria.
c) Se invita a que colabore el paciente.
d) Solo habla una persona durante el procedimiento con mensajes tranquilizadores y de solicitud de
colaboracin, mensajes claros y concisos.
e) El equipo se muestra coordinado sin estorbarse unos a otros y sabiendo actuar en cada momento.
Muy buena distribucin en la habitacin con una colocacin que asegura la inmovilizacin rpida y
eficaz del paciente en su intento de huda.
f) Se mantiene la disposicin de ayuda antes, durante y despus del procedimiento.
Los aspectos Negativos
Son muy pocos solamente decir pequeos matices a mejorar:
A) Falta del plan preacordado aunque solo fueran cuatro directrices al resto del equipo antes de
entrar en la habitacin.
B) Hay algunos momentos del procedimiento donde hablan director y una auxiliar aunque no
podemos decir que sea del todo negativo, ya que tambin lanza mensajes tranquilizadores
breve y conciso.
C) La retirada del equipo una vez finalizada la contencin debe ser un poco ms rpida.


EJERCICIO:




3. Es adecuada la reduccin del paciente y su traslado a la cama?


SOLUCIONES EJERCICIO (caso prctico) 2 U.D.4

1. Los pasos que se han seguido en la contencin mecnica

a) Se marcan lmites al paciente responsabilizndole de su actuacin
inadecuada.
b) Se establece un plan preacordado entre el equipo de intervencin llegando
a llamar a 7 personas ya que se prev una reduccin violenta. La enfermera
explica la situacin al equipo y marca las pautas de actuacin.
c) Antes de entrar le invitan a que colabore y se estire en la cama. Dada la
alta violencia del paciente, actan y reducen al paciente.
d) Dada la dificultad para mantenerlo reducido en decbito supino, lo colocan
en decbito prono.
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e) Aseguran el traslado a la cama en decbito prono e inmovilizndole las
extremidades inferiores.
f) De forma coordinada lo colocan en decbito supino sobre la cama y le
colocan las sujeciones mecnicas.
g) Abandonan la habitacin, siendo la ltima la enfermera directora del
procedimiento.

2. Se acta de forma coordinada?

Si, pero hay pequeos momentos de dudas y descontrol. Cuando lo tienen reducido por primera vez
en el suelo la directora y algunos miembros ms del equipo quedan descolocados, aunque es muy
poco tiempo y rpidamente toman el control. Muy buena coordinacin en el resto del
procedimiento trasladndole a la cama y colocndole las sujeciones de forma rpida, segura y
eficaz.

3. Es adecuada la reduccin y sujecin?

SI Intentan la colaboracin del paciente que se muestra altamente amenazante y violento.
Actan con contundencia y seguridad en la reduccin, aunque hay un pequeo momento de
debilidad en el equipo cuando estando en el suelo el paciente consigue incorporarse
parcialmente aunque reaccionan rpidos y seguros colocndolo en decbito prono para mayor
seguridad.(El paciente no tiene visin del equipo y nula posibilidad de agresin) Aseguran su
traslado a la cama tomndose tiempo y respiro e inmovilizando las extremidades inferiores.
Una vez en la cama de forma coordinada y al unsono voltean al paciente colocndolo en
decbito supino sobre la cama para la posterior colocacin de las sujeciones en cada
extremidad.

4. Seala los aspectos positivos y negativos

Positivos:
a) Seguridad en el procedimiento con una buena colocacin del equipo y
evitando lesiones en el paciente o miembros del equipo.
b) Coordinacin del equipo en el procedimiento, marcando los pasos y
reaccionando rpidos ante el intento de escape del paciente
c) No entran el los insultos y descalificaciones por parte del paciente.
d) Un nico director dirige el procedimiento.
Negativos:

a) Excesivo intento de dilogo por parte de la directora del procedimiento
b) Debe abandonar antes la habitacin la directora, dando el mensaje que
volver en un minuto. Dado el alto grado de violencia del paciente el intento
de dilogo es innecesario exponindose a recibir mas descalificaciones e
insultos o incluso que le escupan, tal y como sucede.
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RESPUESTAS
AUTOEVALUACIN U.D.4

1. Siempre, ante la aplicacin de la contencin mecnica, debemos tener un plan preacordado:

a. S, en el decidiremos quien se encargar de sujetar cada extremidad del paciente para evitar
descoordinacin y proceder de forma rpida y eficaz.
Existen situaciones de urgencia donde no es posible la elaboracin de un plan preacordado y debemos
actuar de forma improvisada.

b. No podemos siempre disponer de un plan preacordado dada la urgencia de la situacin teniendo que
actuar bajo la improvisacin de la situacin que se nos plantee.

c. Las opciones b y d son falsas.

d. S, en todos los casos es imprescindible tener el plan preestablecido de cmo vamos a proceder y
nunca lo abordaremos si no tenemos la certeza de que saldr correctamente.
Existen situaciones de urgencia donde no es posible la elaboracin de un plan preacordado y debemos
actuar de forma improvisada.

2. Lo ms importante ante el procedimiento de la contencin mecnica:

a. Siempre ser asegurar la seguridad del personal sanitario.
b. Se realizar bajo las directrices de un director de procedimiento de forma coordinada, rpida y
evitando la lesin del paciente o los profesionales que intervienen.
c. Nos despojaremos de todos los objetos potencialmente peligrosos, bolgrafos, pendientes, cadena,
relojes, etc. Y nos protegeremos con guantes.

3. En el procedimiento de la contencin mecnica el director de dicho procedimiento:

a. Siempre ser el enfermero/a de la planta donde se encuentre el paciente susceptible de la medida.
No podemos asegurar un director, viene dada por cada situacin y momentos determinados.

b. En ocasiones ser el paciente/usuario quien elija el director de forma espontnea, por afinidad,
simpata, experiencias anteriores, etc.

c. Es prioritario en ocasiones que sean dos los directores para asegurar mejor la contencin verbal del
paciente. Siempre ser un solo miembro el que dirija el procedimiento como mximo un segundo
interlocutor podra intervenir en pocas ocasiones para afianzar lo comentado por el director repitiendo
las mismas frases
d. Siempre ser la persona que haya percibido en primer lugar la necesidad de contencin del
paciente/usuario. No podemos asegurar un director, viene dada por cada situacin y momentos
determinados.
88

4. En el procedimiento de la contencin mecnica:

a. Es importante sujetar las extremidades del paciente por las articulaciones para garantizar la total
inmovilizacin de ste durante el procedimiento. Debemos evitar forzar las articulaciones sujetaremos
por encima y debajo de stas para evitar la lesin (luxacin, fracturas)
b. Un miembro del personal se encargar de aplicar las sujeciones mecnicas mientras el resto
inmoviliza al paciente.
c. Siempre colocaremos una almohada tapando la cara del paciente para garantizar la seguridad del
personal ante mordeduras o esputos y asegurar que el paciente no vea el procedimiento. En alguna
ocasin puede ser necesaria si no conseguimos la reduccin e inmovilizacin de la cabeza con las manos
siendo de extrema peligrosidad por mordedura. Lo haremos colocando el cuello girado y garantizando la
respiracin del paciente. Se trata de un procedimiento excepcional.
d. Es importante no hablar nunca en el procedimiento para no asustar al paciente. Por lo general
evitaremos el dilogo durante el procedimiento pero en muchos casos son necesarios los mensajes
claros y concisos de colaboracin Permanezca inmvil No haga fuerza o tranquilizadores ser por el
tiempo mnimo Despus se las retiramos es por seguridad

89
RESPUESTAS
EJERCICIOS U.D.5

1. Nombre 3 alternativas a las medidas restrictivas de aislamiento y contencin mecnica de un
paciente
Contencin Verbal, psicofarmacolgica y distraccin ldica.
2. Suponga que se encuentra ante un paciente de 18 aos ingresado por primera vez en una
unidad de hospitalizacin psiquitrica bajo el diagnstico de trastorno de la personalidad lmite
y tras realizar un intento autoltico por venoseccin en mueca izquierda que requiri de 4
puntos de sutura. La medicacin que tiene pautada es: diacepam 10mg. 1-1-1 Olanzapina
velotab 5mg 1-1-2 alprazolam 2mg sublingual si precisa. El mdico ha dejado indicada la
posibilidad de aislamiento y contencin mecnica si precisa as como la administracin I.M. de
Cloracepato dipotsico si agitacin. A su segundo da de ingreso se dirije a usted (enfermero/a
de la unidad) refiriendo ansiedad e imposibilidad por permanecer sentado.

Nombre una o varias alternativas al aislamiento y contencin del paciente.

Solucin:
La contencin verbal acompaada de un psicofrmaco extra:
Buscaramos el espacio apropiado donde el paciente estuviese cmodo sin interferencia de otros
pacientes. Ofreceramos (en este orden) nuestra disponibilidad para charlar con l al mismo tiempo
que le ofrecemos un alprazolam sublingual 2mg. Descubriramos su fuente de malestar: Quiere ver
a su familia? Quiere volver a autolesionarse? No quiere permanecer ms ingresado? Buscaramos
conjuntamente alternativas de solucin Qu nos propone l? Ha sucedido esta sintomatologa con
anterioridad? Cmo se solucion?
Podemos adoptar la solucin que propone el paciente?
Durante toda la contencin verbal mantendremos un tono calmado intentando permanecer a la
misma altura (preferiblemente sentados) practicaremos fundamentalmente la escucha activa,
parafraseando sobre las respuestas del paciente y sin crear sensacin de interrogatorio o malestar.
Utilizaremos la empatia y haremos resonancia del mensaje que recibimos (Quiere decirme
entonces que se encuentra muy inquieto por... Me quiere decir con esto que no podr
controlarse y puede volver a intentar lesionarse...) dejando claro que captamos lo que nos quiere
transmitir. Siempre mantendremos una actitud de ayuda y contenedora sin criticar su
comportamiento y haciendo ver que nos interesamos por su problema y queremos solucionarlo.
Buscaremos alianzas sencillas y la competencia y compromiso del paciente para realizarlas al mismo
tiempo que marcamos el lmite de si rompe las alianzas y pactos tendremos que utilizar medidas
restrictivas que garanticen su seguridad.
90
RESPUESTAS
AUTOEVALUACIN U.D.5

1. Crees qu es posible trabajar en unidades de psiquiatra de agudos sin el uso de la contencin
mecnica?
Seguramente podemos decir que no en su totalidad, ya que siempre existen situaciones de extrema
gravedad donde nuestros recursos actuales alternativos a la contencin mecnica son insuficientes
haciendo necesario el uso de la sujecin de la persona para evitar lesin hacia l o hacia los dems. No
obstante diremos que SI se puede reducir su uso casi hasta la nulidad. Sirva de ejemplo la unidad
hospitalizacin de agudos del hospital Sant Joan de Du Serveis de Salut Mental en Barcelona con una
media de 4.386 urgencias y 1.380 ingresos en el 2005 donde a raz de la creacin de una nueva unidad
con espacios fsicos ms adecuados y una mayor dotacin de personal se llegan a pasar hasta 27 das
continuados sin la utilizacin de la contencin mecnica.

2. Como alternativas posibles para evitar la contencin mecnica del paciente tenemos:

a. La psicofarmacologa.
b. La presencia de algn familiar durante el ingreso del paciente.
c. Pasear junto al paciente durante 20 minutos permitiendo que fume un cigarrillo.
d. Todas las opciones anteriores son correctas.(correcta)

3. Frente a una agitacin leve del paciente:

a. El uso de una benzodiacepina como el diazepan sublingual es altamente eficaz.(correcta)
b. Siempre usaremos la contencin verbal para reducir la ansiedad. No en exclusividad y en ocasiones
puede ser suficiente la contencin psicofarmacolgica ya que el paciente no tolere en ese momento el
abordaje verbal
c. Est indicada la administracin intramuscular de un neurolptico para prevenir que la agitacin vaya a
ms. Seria la segunda opcin cuando fracasan la contencin verbal y la administracin de psicofrmacos
sedantes va oral
d. Las opciones a y b son correctas. No correcta ya que la b) no es siempre

4. El abordaje verbal es siempre ms efectivo cuando:

a. Reforzamos el carcter transitorio de la crisis del paciente.(correcta)
b. Lo hacemos en presencia de varios miembros del personal de enfermera. Existen muchas
posibilidades que resulte contraproducente ocasionando en el paciente ms nerviosismo y crispacin
c. Lo hacemos en presencia de otros usuarios o pacientes. Existen muchas posibilidades que resulte
contraproducente ocasionando en el paciente ms nerviosismo y crispacin
d. Marcamos las directrices y pautas a seguir desde el principio dejando clara nuestra autoridad frente al
paciente. Existen muchas posibilidades que resulte contraproducente ocasionando en el paciente ms
nerviosismo y crispacin
91
RESPUESTAS
EJERCICIOS U.D.6


EJERCICIO


Responde, razonando y explicando la respuesta:

1. Crees adecuada la contencin verbal realizada por el enfermero y psiquiatra de urgencias
durante la visita?

SI. Podemos decir que cumplen con las premisas den la toma de contacto:

Mostrar tranquilidad y control, tono de voz normal, que no resulte provocador, desafiante
ni crtico.

Observacin de la conducta y preguntarse qu puede estar sintiendo (empata).

Manifestar lo que se ve en su conducta y verificar las ideas con la persona, con mucho tacto
y siguiendo las directrices del primer punto: tranquilidad y control.

En un principio el enfermero permanece en silencio mientras la psiquiatra le ubica y con mucho tacto
trata de averiguar su fuente de malestar Voy hacerte unas preguntas para ver como te encuentras,
queremos saber que te pasa y que te ha trado hasta aqu

Hay un pequeo error en la coordinacin enfermero-psiquiatra, ya que, el enfermero invita al paciente y
su madre a que vuelvan a la sala de espera con la intencin de hablar sobre el caso a solas y tomar una
decisin al respecto, pero la psiquiatra se adelanta y le dice al paciente que se quedar ingresado, lo que
provoca ms nerviosismo y ansiedad en el paciente. No obstante a pesar de no disponer de un plan ante
la reaccin de negativa al ingreso, el enfermero mantiene el control y reconduce la situacin
ubicndolos en la sala de espera. Mantiene una actitud ms autoritaria, ya que llega a tocar al paciente,
pero al mismo tiempo con mucho tacto y comprensin de la situacin manteniendo una actitud de
ayuda consigue que el paciente vuelva a la sala de espera.

2. Nombra todos los aspectos positivos en la contencin verbal del enfermero durante la visita del
paciente, antes de su ingreso en la habitacin.

Se mantiene en silencio durante la entrevista observando la conducta del paciente
Ante la primera negativa del paciente al ingreso, reconduce la situacin y lo lleva a la sala
de espera. Mantiene una actitud ms autoritaria, ya que llega a tocar al paciente, pero al
mismo tiempo con mucho tacto y comprensin de la situacin manteniendo una actitud de
ayuda.
Solicita ayuda de ms personal informndoles del caso y de lo que deben hacer si se agita.
Los coordina y reparte con gran acierto.Dejaros ver pero si agobiarle, unos por un lado y
otro por otro
Intenta volver al despacho de entrevista y sentar al paciente pero al verlo inviable por la
inquietud del paciente trata de informarle de la decisin de ingreso.
92
Mientras parte del personal se va con la madre el contiene verbalmente al paciente para
llevarlo a la habitacin. Se dirige al paciente por su nombre tratando de centrar su
atencin, fuerza la separacin del paciente de su madre evitando la agitacin del paciente.
Coge al paciente de un brazo pero lo suelta cuando este lo pide y observa que va a
colaborar. Mantiene la calma y tono de voz adecuado ante la lluvia de demandas
inadecuadas del paciente, tratando en todo momento de reconducir la situacin.

3. Nombra todos los aspectos negativos o que encuentres a faltar en la contencin verbal del enfermero
antes del ingreso en la habitacin del paciente.
Podemos decir que a realizado una contencin verbal perfecta. Hay situaciones, como la del caso, que
aunque realicemos una contencin verbal a la perfeccin, es inevitable que se de nerviosismo e
inquietud en el paciente que provoque cierto caos e incertidumbre en el procedimiento. Podemos
pensar que ha faltado un tono ms autoritario y de control no permitiendo las demandas inapropiadas
del paciente y exigirle que se controle y se comporte, pero seguramente el paciente se hubiese puesto
ms nervioso e incluso podra agitarse precisando contencin mecnica.

4. Crees adecuado el plan preacordado antes de su ingreso? Se acta de forma coordinada entre el
equipo? Seala los puntos de coordinacin y los de descoordinacin del equipo en el abordaje verbal del
paciente.
SI, ya que exista la probabilidad de agitacin o intento de huda del paciente ante la
negativa a ingresar.
Solicita ayuda de ms personal informndoles del caso y de lo que deben hacer si se agita.
Los coordina y reparte con gran acierto.Dejaros ver pero si agobiarle, unos por un lado y
otro por otro
El equipo se distribuye correctamente alrededor del paciente y la madre. Tan solo hay un
momento que acorralan en exceso al paciente he incluso un miembro del grupo se anticipa
tocando al paciente, cosa que no debe hacer ya que dirige el procedimiento el enfermero
de urgencias y ese hecho confundo ms al paciente.

5. Cul crees que sera la mejor alternativa para separar a la madre en el momento del ingreso?

No existe una formula mgica que nos separe a la madre del paciente sin que sea traumtica. El
enfermero trata en un principio que el paciente entre solo en la entrevista y la madre espere en la sala
(lo ideal, conseguir la separacin al principio, no dando alternativa) pero ante la negativa del paciente y
la actitud contenedora de la madre permite que permanezca con l para evitar la agitacin.
Lo nico que faltara sera ms contencin farmacolgica del paciente que junto a la ayuda solicitada por
el personal nos garantiza como vemos en el caso que la situacin traumtica que produce la separacin
madre-hijo, sea rpida y sin mayores consecuencias.

6. Nombra los aspectos positivos de la contencin verbal del enfermero y el equipo durante la ubicacin
del paciente en la habitacin de observacin aislamiento y la colocacin del pijama.

El enfermero mantiene el control y dirige todo el procedimiento.
Le explica el por que de que haya tanto personal en el ingreso.
Escucha atentamente dejando que exprese la irritacin antes de responderle y sin intentar
calmarle.
Mantiene una actitud firme, acogedora, sin evitar el contacto visual, y utilizando un tono de voz
calmado y de bajo volumen.
Se mantiene muy paciente durante todo el proceso, permitiendo al paciente que expresa todas
sus dudas y demandas aunque stas sean inadecuadas.
Si en algn momento el paciente se dirige a alguien del grupo, ste le dirige a que hable con el
director
El enfermero le explica las normas de ingreso y mantiene una actitud de ayuda.
La administra un sedante para facilitar la contencin verbal.
No fuerza de forma agresiva la colocacin del pijama, aun que si fija el lmite.
93
No interroga ni culpabiliza al paciente cuando aparece la navaja que lleva escondida bajo la
ropa interior.
Permite que el paciente se exprese pero lo indica y establece los lmites de lo que se puede
aceptar y lo que no
7. Nombra los aspectos negativos, los aspectos a mejorar y aquellos que encuentres a faltar en la
contencin verbal del enfermero y el equipo durante la ubicacin del paciente en la habitacin de
observacin aislamiento y la colocacin del pijama.

Utiliza excesivos tecnicismo que en ocasiones confunden al paciente. Hay tanta gente por tu
seguridad y la nuestra Debe quitarse el reloj por ser un objeto potencialmente peligros!!?
Demora en exceso la presencia de tanto personal, podra reducir el nmero y mantenerlos en
aviso.
Falta ms autoridad y control del procedimiento, cortando las demandas inadecuadas del
paciente y no dando tantas explicaciones.

8. Nombra los lmites que impone en el enfermero antes de la contencin mecnica.

Deber permanecer en est habitacin en observacin.
Deber colocarse el pijama.
Deber permanecer tranquilo (sin golpes ni elevar la voz (autocontrolarse)) con la puerta
cerrada sino se le aplicar sujecin mecnica.
Le recuerda los lmites en varias ocasiones y que de no respetarlos y mantener la conducta
adecuada ser su responsabilidad la colocacin de sujeciones mecnicas que garanticen su
seguridad, la del entorno y la de los dems.

9. Durante la contencin mecnica, nombra los aspectos positivos de la contencin verbal.

Solicitan la colaboracin del paciente y entran en la habitacin una vez el paciente se ha
sentado en la cama.
A pesar de que el paciente insiste en pedir perdn y que no volver hacerlo, se le explica el
motivo de la sujecin mecnica sin demorar el procedimiento. Actuan con firmaeza cuando hay
un pequeo forcejeo del paciente resistindose al procedimiento. (Buena colocacin con rapida
actuacin del equipo que lo reducen en la cama)
Le remarcan que ser por el tiempo mnimo indispensable.
Solo habla uno durante el procedimiento y como mucho una auxiliar refuerza lo que dice el
director (en dos ocasiones) haciendo hincapi en que permanezca quieto durante el
procedimiento, sin forcejear y resistirse para garantizar que se haga sin lesiones y seguro.
El director consigue que el paciente centre la atencin en l y colabore. Permanece en el
campo de visin del paciente.
En definitiva consiguen realizar el procedimiento sin asustar en exceso al paciente ya que en
todo momento le han explicado lo que sucedera sino era capaz de autocontrolarse y durante el
procedimiento le explican e informan de que ser por el mnimo tiempo indispensable.

10. Durante la contencin mecnica, nombra los aspectos negativos, aspectos a mejorar o que
encuentres a faltar de la contencin verbal.
Podemos destacar el error de ensearle las sujeciones cuando el paciente lo solicita, por lo que
ste se pone ms nervioso e intenta escapar. En el momento de la contencin mecnica, no
hay que dar explicaciones, se ha tomado una decisin y se ha de proceder a la colocacin de
sujeciones de forma rpida, segura y eficaz.
Excesivas explicaciones durante el procedimiento pensamos que te pueden ir bien Basta con
mensajes claros de que no muestre resistencia y permanezca quieto Luego hablo contigo No
hablamos durante el procedimiento entrando en excesivas explicaciones, lo haremos despus.
Permanecen demasiado tiempo una vez colocadas la sujeciones, con la mitad del tiempo del
que estn y solo un miembro del equipo hay ms que suficiente, recordndole que volvemos
en cinco minutos.

94

95


EJERCICIO:

Sobre el vdeo 2 de interpretacin del caso:

1. Nombra los aspectos positivos y negativos en la contencin verbal del auxiliar hacia el paciente
de ste?

Aspectos positivos:

Ante la actitud desafiante y provocativa del paciente, no pierde el control mostrndose
intransigente con las normas y sin mostrar miedos o dudas.
Ante las descalificaciones del paciente deja claro que no se las va tolerar y le pide respeto de
forma tranquila, educada y respetuosa.
No permite las descalificaciones de otros miembros del personal.
No accede a las demandas del paciente explicndole claramente los motivos.

Aspectos negativos:

Antes de escuchar la demanda del paciente ya quiere saber por qu est en la habitacin de
aislamiento preguntndole que le explique el motivo cuando no es una decisin que haya
tomado l!
Excesiva confianza de control de la situacin.
El tono puede resultar muy distante y falta alguna muestra de querer ayudar al paciente.
Con su actitud el paciente tiene la impresin de que lo culpa de todo lo sucedido, que aunque
sea cierto, no ganamos nada con mostrrselo de esa forma.

2. Nombra los aspectos positivos y negativos en la contencin verbal de la enfermera hacia el paciente
de sta? Existe coordinacin con el auxiliar?Mantienen una misma lnea de intervencin?

Aspectos positivos:

Se sienta a la misma altura en la cama prximo al paciente.
No permite las descalificaciones a otros miembros del personal
Deja clara que la actuacin del compaero es la adecuada y correcta.
Permite que el paciente se exprese al mismo tiempo que le explica las normas y hasta donde
podemos ayudarle.
La coordinacin con el auxiliar es total tomando todas las decisiones al unsono.
No entra ha responderle cuando le pregunta sobre aspectos personales est usted casada?

Aspectos negativos:

Hay un momento durante el abordaje verbal que le dice entiendo que sea muy duro para ti el
estar en esta situacin, a mi no me ha pasado nunca algo parecido pero entiendo que lo ests
pasando mal Lo de a mi no me ha pasado nunca algo parecido, no es procedente decirlo.
Podemos decir que en la bsqueda de empalizar con el paciente buscando su complicidad se
excede en sus comentarios.
Falta reconducir el abordaje hacia esos aspectos positivos que esperamos del paciente en su
estancia en la habitacin. Ya que est claro que no puede salir y que sus demandas no pueden
ser atendidas en ese momento (fumar, salir de la habitacin), esperamos que sea capaz de
autocontrolarse, mostrando un comportamiento adecuado que facilite su salida lo antes
posible.
96
Falta poner lmites ms claros a sus comportamientos amenazantes y descalificativos, incluso
interrumpiendo la charla con el paciente y volviendo a entrar al momento podemos continuar
sin descalificaciones?. En realidad el paciente solicita ayuda y hablar con alguien, sabr
autocontrolarse si quiere que sigamos ah.

3. Seala los aspectos positivos de contencin verbal durante y despus de la contencin mecnica.

Trata de conseguir la colaboracin del paciente en todo momento antes de su contencin
mecnica.
Solo una persona habla durante el procedimiento.
No se muestra miedo ni dudas durante el procedimiento.
No se entra en discusin ante los insultos y descalificaciones del paciente.

4. Seala los aspectos negativos y a mejorar durante y despus de la contencin mecnica del abordaje
verbal del paciente.

La directora del procedimiento habla en exceso durante el procedimiento. Insiste en hablar con
el paciente cuando ste est totalmente descontrolado insultando y amenazando con matar al
miembros del equipo.
Falta de mensajes claros que permanezca quieto y no se resista, nada ms!!
Al finalizar el procedimiento permanece en exceso en la habitacin e insiste en hablar con el
paciente por lo que ste le llega a escupir. Hay que abandonar la habitacin con el mensaje de
que volvemos en cinco minutos, no insistir en hablar con el paciente en ese momento.

97
RESPUESTAS
AUTOEVALUACIN U.D.6

1. Cul es el objetivo principal al iniciar la contencin verbal?

a. Descubrir la fuente de malestar, enfriar y vaciar la hostilidad del paciente permitiendo que se exprese
y usando un lenguaje tranquilo, contenedor y de confianza.
b. No permitir que el paciente contine con actitudes negativas dejando clara nuestra autoridad. Si de
entrada nos excedemos en nuestra autoridad el paciente lo puede tomar como un desafo y agitarse ms
rpidamente. Debemos permitir cierta expresin de sus sentimientos mientras se pueda controlar
(dentro de unos lmites)
c. Debemos ser crticos con el paciente para que reflexione y deponga rpidamente su comportamiento
negativo. Hay que permitir que exprese sus sentimiento aunque sean conductas negativas siempre y
cuando no entraen gran peligro de lesin para l o el entorno. Ser muy crticos y no permitrselo har
que se agite con ms rapidez.
d. Usar la presencia de varios miembros del personal para garantizar que el paciente nos haga caso en
nuestras indicaciones. De entrada la primera contencin verbal se realiza buscando cierta intimidad que
le de confianza al paciente en nosotros (siempre que observamos seguridad y sea abordable, no la
iniciamos a solas sino estamos seguros). Si aparecen sin aviso muchos miembros del equipo asustan al
paciente o lo ponen ms violentos, pierden la confianza, normalmente se avisa a los miembros del
equipo cuando ha fracasado la contencin verbal.

2. Ante un comportamiento violento del paciente:

a. Debemos recriminarle su actitud de inmediato. Aunque no debemos tolerar ciertos comportamientos
y dejaremos claro que no permitiremos que contine con esa actitud, debemos hacerlo con tacto y sin
ponernos nerviosos ni elevar la voz buscando alianzas con el paciente que nos explique que le lleva a
comportarse as y como le podemos ayudar. Si el comportamiento violento entraa grave riesgo de
lesin para el mismo o los dems deberemos actuar segn el procedimiento de contencin mecnica.
b. Valoraremos el comportamiento violento para diferenciarlo de un acto delictivo. Trataremos de
solicitar ayuda de forma discreta, y nos mostraremos en disposicin para escuchar sin abordar de
entrada los aspectos conflictivos para el paciente.
c. No permitiremos bajo ningn caso el comportamiento violento del paciente procediendo de forma
inmediata a la sujecin mecnica del mismo. Solo en el caso que el comportamiento violento entraa
grave riesgo de lesin para el mismo o los dems deberemos actuar segn el procedimiento de
contencin mecnica.
d. Siempre avisaremos a la polica para proceder a la detencin del paciente. Solo siempre que el
comportamiento violento se diferencie de sintomatologa psiquitrica y no proceda al personal sanitario
su actuacin.

3. Es muy importante antes de iniciar la contencin verbal de un paciente:

a. Conocer la mxima informacin de ste (historia completa, antecedentes, etc.).
b. Si percibimos que no vamos a poder contener la situacin avisar inmediatamente a ms miembros del
personal y no iniciar la contencin verbal solos.
c. Buscar un tono adecuado y buscar alianzas sencillas.
98
RESPUESTAS
EJERCICIOS U.D.7

1. Seala los elementos de seguridad de los que debe disponer una habitacin de contencin y/o
aislamiento. Justifica t respuesta.

SOLUCIN

S. CAMA SUJETA AL SUELO, SOMIER NO DESMONTABLE Y COLCHN IGNFUGO.

NO. NI INTERRUPTORES NI ENCHUFES DE LUZ NI MESITAS DE NOCHE PRXIMAS A LA CAMA O
DESMONTABLES.

S. CMARA DE VIGILANCIA 24 HORAS PROTEGIDA.

NO. CMARA DE VIGILANCIA SIN PROTECCIN.

S. CONTROLES DE OBSERVACIN POR CMARA 24 HORAS

99

S. PUERTA DE ACCESO A LA HABITACIN CON CRISTAL IRROMPIBLE PARA VISUALIZAR SU INTERIOR
ANTES DE ABRIR. APERTURA SIEMPRE HACIA FUERA Y PUERTA SIN POMOS. EVITAR ARMARIO INTERIOR,
SI EXISTE: QUE NO SEA MANIPULABLE POR EL PACIENTE.

NO. EVITAR LOS POMOS (RIESGO AHORCAMIENTO) Y LOS INTERRUPTORES DE LUZ O ENCHUFES (RIESGO
DESCARGAS ELECTRICAS POR MANIPULACIN PACIENTE).

NO. EVITAR PAREDES DE PLADUR. LAS VENTANAS DEBEN SER IRROMPIBLES Y SOLO PODRAN ABRIRSE
POR EL PERSONAL ASISTENCIAL (ASEGURAR VENTILACIN DE LA HABITACIN). NO DEBEN HABER
OBJETOS POR LA HABITACIN (MESAS, SILLAS, ETC.).

NO. POMOS EN PUERTA NI BARANDAS DESMONTABLES Y ROMPIBLES.

100

S. RADIADORES OCULTOS NO MANIPULABLES. IDEAL BOMBAS DE CALOR POR AIRE PARA CALEFACCIN
Y AIRE ACONDICIONADO. HAY QUE ASEGURAR HABITACIN VENTILABLE.

S. LUCES DE LA HABITACIN NO AL ALCANCE DEL PACIENTE NI DESMONTABLES. OJOS DE BUEY EN EL
TECHO NO AL ALCANCE SUBIDOS EN LA CAMA.

S. INTERRUPTORES-PERSIANA DE VENTANA AUTOMTICA. EVITAR CORREAS DE PERSIANA AL ALCANCE
DEL PACIENTE.

101
RESPUESTAS
AUTOEVALUACIN U.D.7

1. El uso de los guantes para proceder a la contencin mecnica del paciente:

a. Es obligatorio, siempre que se pueda, para garantizar la seguridad e higiene tanto del personal como
del paciente la colocacin de guantes de ltex antes del procedimiento.
b. No es obligatorio, ya que existen situaciones que requieren del tacto clido del personal para
reconfortar al paciente en el procedimiento de la contencin. Aunque puede resultar ms fro y distante
para el paciente, su uso est registrado en la mayora de los protocolos existentes como norma
obligatoria de seguridad para evitar posibles dermatitis de contacto e infecciones nosocomiales.
c. Es recomendable el uso de doble guante para mayor seguridad. No tan solo con un par de guantes es
suficiente
d. Se usarn guantes de cuero para evitar lesiones por cortes o mordeduras. Existen equipos de
intervencin sobretodo en la polica o funcionarios de prisiones que utilizan este tipo de guantes, ya que
se trata de un procedimiento lejos de un acto mdico y que en ocasiones puede resultar peligroso por el
uso de objetos cortantes por parte de la persona a que reducen.

2. Para mayor seguridad en el procedimiento del aislamiento:

a. Debemos garantizar en todo momento que la habitacin, o espacio, de confinamiento temporal
cumple con todas las garantas de seguridad: cama sujeta al suelo, ventanas y paredes irrompibles, sin
enchufes ni interruptores de luz, etc. Y lo ms importante tener circuito de televisin cerrado para
observacin continua por el personal sanitario.
b. Siempre lo usaremos como primera alternativa, incluso en habitaciones compartidas. No, puede darse
la situacin que pasemos directamente a la contencin mecnica del paciente; y nunca realizaremos
aislamiento en una habitacin compartida.
c. No es lo habitual, pero es posible que en ocasiones usemos cualquier habitacin como espacio de
aislamiento, pero entonces nunca cerraremos la puerta de la habitacin.

3. Tras el procedimiento de la contencin:

a. Es importante evaluar todo lo sucedido entre el equipo que ha participado.
b. Siempre tendremos presente al resto de usuarios y preguntaremos entre los que lo hayan podido
observar como se encuentran y si necesitan hablar de lo sucedido.
c. Volveremos a visitar al paciente en los cinco minutos siguientes y debemos garantizar la visita del
mdico lo antes posible.

4. Para la retirada de las sujeciones al paciente:

a. Debemos hacerlo de forma gradual, aunque pueden haber excepciones si observamos competencia
en el paciente para su autocontrol y seguridad, retirndole todas al mismo tiempo. Esta decisin ha de
ser consensuada por el equipo y autorizada por el mdico.
b. Siempre debe hacerlo el mdico. Es una decisin de todo el equipo, si bien quien la autoriza en ltima
instancia sea el mdico responsable
c. Puede hacerlo cualquier miembro del equipo si lo valora pertinente. No, es una decisin de equipo
autorizada en ltima instancia por el mdico responsable, nunca un miembro del equipo por si solo
tomar la decisin.
d. Las opciones a y c son falsas. No ya que la opcin a) es la correcta.
102
RESPUESTAS
EJERCICIOS U.D.8

1. Busca y amplia la informacin dada en la unidad didctica sobre la Ley reguladora de la Autonoma
del Paciente 41/2002 Artculos 5, 8 y 9 y la Ley de Enjuiciamiento Civil Artculos 211 y 763.

La Ley reguladora de la Autonoma del Paciente 41/2002

Artculo 5. Titular del derecho a la informacin asistencial.
1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas a l, por razones
familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
2. El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin,
cumpliendo
con el deber de informar tambin a su representante legal.
3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a
causa de
su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones
familiares o de
hecho.
4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de
necesidad
teraputica. Se entender por necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar
antes al
paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave.
Llegado
este caso, el mdico dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las
personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

CAPTULO IV. El respeto de la autonoma del paciente.

1. Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una
vez
que, recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
intervencin
quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen
riesgos
o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto
anterior de
este artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carcter general, y tendr informacin
suficiente
sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico,
diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigacin, que en ningn caso podr
comportar
riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

Artculo 9. Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin.
1. La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de
la
colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser
informado,
se respetar su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su
consentimiento
previo para la intervencin.
2. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin
necesidad
de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la ley. En todo caso, una vez
adoptadas
las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad
judicial
103
en el plazo mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su
autorizacin,
consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
3. Se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado
fsico
o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo
prestarn
las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
intervencin.
En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene
doce aos
cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos,
no cabe
prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del
facultativo,
los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
4. La interrupcin voluntaria del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas de reproduccin
humana
asistida se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de
aplicacin.
5. La prestacin del consentimiento por representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las
necesidades
que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad
El internamiento por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en condiciones de
decidirlo por s aunque est sometida a la patria potestad, requerir autorizacin judicial. Esta ser
previa al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopcin de la
medida, de la que se dar cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro
horas. El internamiento de menores, se realizar en todo caso en un establecimiento de salud mental
adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
El Juez, tras examinar a la persona y or el dictamen de un facultativo por l designado, conceder o
denegar la autorizacin y pondr los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos
prevenidos en el artculo 203.
Sin perjuicio de lo previsto en el artculo 269.4., el Juez, de oficio, recabar informacin sobre la
necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en
forma igual a la prevista en el prrafo anterior, y acordar lo procedente sobre la continuacin o no del
internamiento.

Artculo 763. Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico.
1. El internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en condiciones de
decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad o a tutela,, requerir autorizacin judicial,
que ser recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la
inmediata adopcin de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido
el internamiento deber dar cuenta de ste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso,
dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificacin de
dicha medida, que deber efectuarse en el plazo mximo de setenta y dos horas desde que el
internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificacin de la medida corresponder
al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal
deber actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artculo 757 de la presente Ley.
CAPTULO II De los procesos sobre la capacidad de las personas
104
Artculo 757. Legitimacin en los procesos de incapacitacin y de declaracin de prodigalidad.
3. Cualquier persona est facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que
puedan ser determinantes de la incapacitacin. Las autoridades y funcionarios pblicos que, por razn de
sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de incapacitacin en una persona, debern ponerlo
en conocimiento del Ministerio Fiscal.
2. El internamiento de menores se realizar siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a
su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
3. Antes de conceder la autorizacin o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal
oir a la persona afectada por la decisin, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya
comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Adems, y sin
perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal
deber examinar por s mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y or el dictamen de un
facultativo por l designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de
internamiento podr disponer de representacin y defensa en los trminos sealados en el artculo 758
de la presente Ley.
Artculo 758. Personacin del demandado.
El presunto incapaz o la persona cuya declaracin de prodigalidad se solicite pueden comparecer en el
proceso con su propia defensa y representacin.
Si no lo hicieren, sern defendidos por el Ministerio Fiscal, siempre que no haya sido ste el promotor del
procedimiento. En otro caso, se designar un defensor judicial, a no ser que estuviere ya nombrado.

En todo caso, la decisin que el tribunal adopte en relacin con el internamiento ser susceptible de
recurso de apelacin.
4. En la misma resolucin que acuerde el internamiento se expresar la obligacin de los facultativos
que atiendan a la persona internada de informar peridicamente al tribunal sobre la necesidad de
mantener la medida, sin perjuicio de los dems informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea
pertinente.
Los informes peridicos sern emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza
del trastorno que motiv el internamiento, seale un plazo inferior.
Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la prctica, en su caso, de las actuaciones que estime
imprescindibles, acordar lo procedente sobre la continuacin o no del internamiento.
Sin perjuicio de lo dispuesto en los prrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la
persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darn el alta al enfermo,
y lo comunicarn inmediatamente al tribunal competente.

2. En el supuesto de un paciente intervenido de trasplante de corazn, que despierta en la unidad de
cuidados intensivos con respiracin asistida que le impide hablar y bajo la inmovilizacin de las
extremidades superiores. A los dos das el paciente se encuentra ms consciente pero debe continuar
unos das con respiracin asistida. Realiza gestos con las manos y la cabeza indicando que le liberen las
105
manos, pero el mdico indica el mantenimiento de la medida dado el riesgo de que se retire la
respiracin asistida o arranque vas parenterales.

Responda argumentando sus razonamientos a las siguientes preguntas:

a. Bajo que leyes se ampara el mdico que aplica la medida de la contencin mecnica?

Bajo la ley reguladora de la autonoma del paciente 41/2002

b. Se respeta la Ley reguladora de la Autonoma del Paciente?
Si. Lo vemos recogido en el Artculo 8, prrafo 2 de dicha ley. El riesgo de arrancamiento de la
respiracin asistida presupone inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la
salud del paciente.

CAPTULO IV. El respeto de la autonoma del paciente.


intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de
procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la
salud del paciente.

c. Cree que existe vaco legal respecto a la aplicacin de la medida?

Teniendo en cuenta que muchas de estas circunstancias se omite la comunicacin a un juez de la
medida, podemos decir que la ley no es lo suficientemente explcita para regular dicho procedimiento
ya que segn la actual normativa legal vigente debera comunicarse a un juez que junto con un mdico
forense visitaran al paciente y daran su aprobacin de la medida. Se imagina usted la cantidad de
jueces y forenses necesarios para regular los miles de casos iguales que se producen en todas las
unidades de cuidados intensivos para intervenciones cardacas a corazn abierto de los diferentes
Hospitales de Espaa en un solo da.

d. Imaginemos que el paciente slo quiere rascarse la nariz, pero le es imposible comunicarlo y se pone
ms nervioso al ver que no le entendemos. Nosotros al ver al paciente ms inquieto e intranquilo,
desconfiamos y mantenemos la medida por miedo a que se arranque las vas o se retire la respiracin.
Explica cul sera t opcin / indicacin y cmo actuaras.
Siempre actuaremos en su mayor beneficio al menor riesgo y si tenemos deudas respecto a la necesidad
del paciente pecaremos de cautos antes de exponerlo al riesgo vital negativo que supondra el
arrancamiento de una respiracin asistida para la salud del paciente. Normalmente el personal de
enfermera que atiende stos pacientes estn muy entrenados en saber detectar las necesidades reales
del paciente satisfaciendo todas ellas sin problemas. Ante la falta de comunicacin oral por parte del
paciente utilizan pizarras donde anotan las preguntas, fotografas de acciones: ir al w.c., rascarse partes
del cuerpo, etc.

106
RESPUESTAS
AUTOEVALUACIN U.D.8

1. Crees que la normativa actual regulariza plenamente y de forma gil la situacin de la contencin
mecnica? Razona y justifica tu respuesta.

No. Segn la normativa vigente toda sujecin mecnica del paciente debe ser autorizada por un juez,
estando el mdico, figura que autoriza e indica la contencin, obligado a comunicar por escrito tanto la
aplicacin como su posterior liberacin. Dicha burocracia administrativa, a parte de engorrosa no se
lleva a cabo por falta de jueces y mdicos forenses que puedan supervisar de forma gil y rpida cada
una de las medidas de contencin que se aplican. Podemos decir pues que la ley no regula
adecuadamente el procedimiento. En centros de internamiento psiquitrico podemos decir que se
acerca un poco ms a la normativa considerando que todo ingreso involuntario es susceptible de la
aplicacin de la medida y basta la comunicacin de dicho ingreso (que siempre se hace en todos los
casos requiriendo la visita del juez y forense del paciente) para poder utilizar dicho procedimiento.

2. Ante la contencin mecnica:

a. Es suficiente la autorizacin mdica para su aplicacin. NO, es necesaria la autorizacin de un juez que
ratifique la indicacin del mdico.
b. Es norma habitual y criterio exclusivamente de enfermera su aplicacin en residencias geritricas
para evitar las cadas del anciano/a. A pesar de que enfermera disponga de autoridad para aplicar la
contencin mecnica sta medida debe ser supervisada y autorizada por un mdico que a su vez lo pone
en conocimiento del juez y mdico forense para su ratificacin.
c. Tenemos que tener presente que atentamos contra un derecho constitucional (Libertad) y que como
tal, se rige por unas excepcionalidades contempladas en el cdigo civil que tan solo un juez puede
autorizar.
d. Es una medida utilizada bajo indicacin teraputica de criterio exclusivamente mdico, para evitar
mayor dao en el paciente. NO, es necesaria la autorizacin de un juez que ratifique la indicacin del
mdico.
3. La ley de enjuiciamiento civil art. 763 permite bajo autorizacin judicial el internamiento en contra de
la voluntad del sujeto en un centro mdico:

a. No en todos los casos. Si cuando se acompaa de informe forense y autorizacin judicial pertinente
b. Falso. Es verdadero siempre que se cia a los criterios establecidos en dicho artculo.
c. S, pero siempre requerir del informe mdico forense pertinente.

4. Siempre, un buen registro de la medida en la H Clnica, donde se indique el motivo y la autorizacin
mdica, nos respaldar ante posibles demandas por parte del paciente:

a. No, es preferible, a no ser absolutamente imprescindible, hacer las mnimas anotaciones a ste
respecto para evitar mayores complicaciones. Ocultar u omitir informacin a parte de una mala praxis
puede llegar a ser un delito. Siempre debemos anotar y registrar nuestras actuaciones con veracidad a lo
sucedido.
b. Dada la carga administrativa de trabajo que presupone, es suficiente con anotar la hora de aplicacin
y posterior liberacin de la contencin realizada al paciente. En todos los casos se debe anotar el motivo
que origina la medida y las medidas de seguridad que se toman al respecto as como el tiempo
estimulado de duracin de la aplicacin.
c. Es imprescindible y de obligado cumplimiento.
d. No es obligatorio, ya que se trata de un acto mdico de uso justificado y habitual. A pesar de ser un
acto mdico justificado existe la obligacin de su registro para el control de la medida teraputica.

107
Bibliografa

Documento de la Organizacin Mdica Colegial que recoge los aspectos bsicos para reconocer el
problema (origen, evolucin y terminologa), as como unas recomendaciones para todos los agentes
implicados (mdicos, Colegios, responsables de Centros Sanitarios y usuarios) y unos modelos a seguir
para la realizacin de la entrevista clnica y para el registro y tramitacin gil de cualquier incidente de
este tipo que pudiera surgir.

http://www.medicosypacientes.com/files/prensa/adjuntos/Libro%20Agresiones_0.pdf

Preventing violence in health care. Five steps to an effective program.

Documento elaborado en British Columbia en el ue con un formato de manual se exploran las causas y
las posibles vas de actuacin contra la violencia en la actividad sanitaria

http://www.worksafebc.com/publications/high_resolution_publications/assets/pdf/BK34.pdf

Barrios Flores, Luis Fdo. El marco jurdico de las ucias psiquitricas

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Collegi Oficial dInfermeria de Barcelona. Comissi Deontolgica. Barcelona, novembre de 2006

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REGULACIN LEGAL

Ley de alienados En Francia

Decreto 1931. Reforma del Cdigo Civil 1983/211 Principios jurdicos reguladores. Espaa

Documentacin de actuaciones Ley Art. 26 y 41/2002

- Constituci Espanyola: Tota persona t dret a la llibertat i a la seguretat. Ning pot ser privat de la
seva llibertat, sin amb lobservana dall establert en aquest article i en els casos i en la forma
previstos en la llei. (Article 17.1)

- Decret 176/2000 de regulaci del Sistema Catal de Serveis Socials: Dret a no ser sotms a cap tipus
dimmobilitzaci o restricci fsica o farmacolgica sense prescripci mdica i supervisi, llevat que
existeixi perill imminent per la seguretat fsica de lusuari o de terceres persones. En aquest darrer cas,
les actuacions efectuades hauran de justificar-se documentalment a lexpedient assistencial de lusuari.
(Article 5).

- Llei 21/2000 sobre els drets dinformaci concernent la salut i lautonomia del pacient i la
documentaci clnicaP5P. Article 3. El titular del dret a la informaci assistencial: El titular de la
informaci s el pacient. Es pot informar les persones vinculades al pacient en la mesura que aquest ho
permeti. En cas que no sigui incapa del tot sha dinformar el pacient en funci del seu grau de
comprensi. Si la incapacitat s total la informaci es donar als seus familiars o persones que hi estan
vinculades. Article 6. El consentiment informat: Qualsevol intervenci en lmbit de la salut requereix
que la persona afectada hi hagi donat el seu consentiment especfic i lliure i nhagi estat informada
prviament. Aquest consentiment sha de fer per escrit en els casos dintervencions quirrgiques,
procediments diagnstics invasius i, en general, quan es duen a terme procediments que comporten
riscos i inconvenients notoris i previsibles, susceptibles de repercutir en la salut del pacient. En qualsevol
moment la persona afectada pot revocar lliurement el seu consentiment. Article 7. Excepcions a
lexigncia del consentiment i atorgament del consentiment per substituci: Sn situacions dexcepci
a lexigncia del consentiment: a) Quan hi ha risc per a la salut pblica. b) En cas durgncia. c)
Incapacitat (persones amb trastorns psquics, menors).

- Llei 41/2002 bsica reguladora de lautonomia del pacient i de drets i obligacions en matria
dinformaci i documentaci clnicaP6P.P P Article 5. Titular del dret a la informaci assistencial: El
titular de la informaci s el pacient. Tamb seran informades les persones vinculades a ell, en la
mesura que el pacient o permeti. El pacient ser informat, incls en cas dincapacitat, dacord amb les
seves possibilitats de comprensi. Tamb shaur dinformar al seu representant legal. En cas que el
pacient no pugui entendre la informaci sinformar a les persones vinculades a ell. El dret a la
informaci sanitria dels pacients pot limitar-se per lexistncia dun estat de necessitat teraputica.
Article 8. Consentiment informat: Tota actuaci en lmbit de la salut dun pacient necessita el
consentiment lliure i voluntari de lafectat, desprs que hagi estat informat, i hagi valorat les opcions
prpies del cas. Per regla general el consentiment ser verbal. Tanmateix, es presentar per escrit en els
casos segents: intervenci quirrgica, procediments diagnstics i teraputics invasors i, en general,
aplicaci de procediments que suposin riscos de notria i revisible repercussi negativa sobre la salut
del pacient. El pacient pot revocar lliurement per escrit el seu consentiment en qualsevol moment.
Article 9. Lmits del consentiment informat i consentiment per representaci: La renncia del pacient a
rebre informaci est limitada per linters de la salut del propi pacient, de tercers, de la collectivitat i
per les exigncies teraputiques del cas. Si el pacient manifesta el desig de no ser informat, es
respectar la seva voluntat Els facultatius poden portar a terme les intervencions clniques
indispensables a favor del pacient, sense comptar amb el seu consentiment: a) Quan hi ha un risc per a
la salut pblica. b) Quan existeix un risc immediat greu per a la integritat fsica o psquica del malalt.
Satorgar el consentiment per representaci en els segents supsits: a) Quan el pacient no sigui capa
de prendre decisions. b) Quan el pacient estigui incapacitat legalment. c) Quan el pacient menor dedat
no sigui capa intellectualment i emocional de comprendre labast de la intervenci. El consentiment
per representaci ha de tenir en compte el b del pacient i el respecte a la seva dignitat personal.

110

AUTORES QUE HABLAN DEL TEMA

- Immanuel Kant
- John Stuart Mill
- Otto Mayer

H.T. Engelhardt (Biotica EEUU)
Joel Feinberg The Moral Limits of the Criminal
Franco Basaglia
Michel Foucault

LECTURAS:

- Novela El Sr. De las moscas

PELCULA:

- La naranja mecnica

ESTUDIO EUNOMIA 2002

Se ha realizado a nivel Europeo y ahora se realizar en discapacitados Andaluca

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