Integrado de Pediatra 2010 Generalidades: Crecimiento y Desarrollo

UdeC Dra. Gleisner

Mara Alejandra Cerda Jana / 1
Generalidades
Crecimiento y Desarrollo
Dra. Gleisner


1. Etapas del crecimiento

El crecimiento y desarrollo es un proceso individual, armnico
y continuo, pero no uniforme, que ocurre en etapas
relativamente bien definidas y predecibles. Constituye un
indicador muy sensible del estado de salud de los nios, y su
detencin o exageracin pueden alertar sobre un proceso
subyacente, congnito o adquirido.

El crecimiento de divide en dos fases:

1) Prenatal
a. Perodo embrionario 1-12 semanas
b. Perodo fetal 13-40 semanas
2) Postnatal

2. Crecimiento prenatal

Est determinado por la disponibilidad de sustrato hacia el
feto.

Durante el primer trimestre, entre las 1-12 semanas, el
crecimiento embrionario est regulado a nivel de rganos,
por lo que depende del suministro de de nutrientes como de
los factores de crecimiento local. Posteriormente, entre las 13
40 semanas depender de la cooperacin materno-
placentaria determinado por la disponibilidad de nutrientes y
hormonas y existe una activa interaccin entre los sistemas
endocrinos materno, placentario y fetal para la distribucin
del sustrato disponible.

El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial, luego de
una aparente estabilidad (4-6 semanas = 1mm por da, luego
1,5 mm en promedio con un mximo de 2 mm al 4 mes)

Factores que influyen en el crecimiento prenatal

Factores demogrficos: tnicos-raciales, condicin
sociocultural, ambientales, localizacin geogrfica,
estatus S-E.

Condiciones maternas:
- Edad materna: < 16 aos > 35 aos
- Estado civil
- OH
- Tabaco
- Drogas
- R
Gestacin: Primpara / Gran multpara
Fact. Embarazo: Perodo intergestacional, Embarazo
mltiple
Enfermedades crnicas: cardiopatas, diabetes
Talla Baja
Nutricin: bajo peso pregestacional, malnutricin
durante el embarazo

Placenta: flujo uteroplacentario, O2
Diabetes mal controlada, insercin aberrante del
cordn, hemangioma, trombosis vascular, arteria
umbilical nica, abruptio placentae
Hormonas y factores de crecimiento placentario:
hormona de crecimiento placentario, hGC
gonadotropina corinica humana, lactgeno
placentario humano hPL somatotrofina corinica
(que se considera el princial factor relacionado con
la diabetes gestacional), prolactina, factor
uterotrfico placentario, hormona liberadora de
corticotropina CRH, esteroides placentarios:
progesterona y estrgenos

Participacin fetal:
Anomalas congnitas, cromosomopatas, embarazos
mltiples
Factores hormonales y de crecimiento local de
origen fetal : eje hipotal-hipfisis
o IGF- I y II
o Hormonas tirodeas: importancia en el
desarrollo neuronal y seo del feto, sin
afectar significativamente la talla. Las
hormonas tirodeas maternas atraviesan
parcialmente la placenta y acceden a la
circulacin fetal.
o SHOX el gen short stature homebox-
containing gene comprende una zona del
ADN genmico localizado en el cromosoma
X e Y y que se expresa en hueso y cartlago.
o Insulina: relacin con la macrosoma en
caso de hiperinsulinemia

Infecciones intrauterinas: TORCH
- TOXOPLASMOSIS
- Otros: Varicela, VHB, VHC, VIH, Sfilis, Papiloma
- RUBEOLA
- CITOMEGALO VIRUS
- HERPES

Rol paterno
- El semen puede contener: cocana, alcohol, nicotina
y sus metabolitos, solventes txicos, varios
contaminantes y teratgenos cantidad daina?
- Txicos ambientales pueden alterar el ADN de los
espermios (Environ Health Perspect. 2004;112: 69-78)

El consumo materno de alcohol durante el embarazo es la
primera causa ambiental de retardo mental en el mundo:
incidencia de Sndrome Alcohol Fetal : 0,3 a 3/1000 RNV;
efectos menos severos: 1/300 RNV: defectos del
neurodesarrollo, como efectos sutiles en pruebas sicolgicas,
de conducta y de rendimiento escolar, alteracin persistente
en velocidad de conduccin nerviosa perifrica. La AAP
recomienda la abstencin del consumo de alcohol en
mujeres embarazadas o que estn planificando un embarazo

Independientemente de la cantidad de cigarrillos, los hijos de
madres fumadoras tienen mayor frecuencia de: prematurez,
RCIU, sibilancias y enfermedad respiratoria severa antes de los
2 aos, por probable efecto en el desarrollo del rbol
bronquial (Arch Dis Child 2000; 83: 307-12)




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3. Recin nacido

Caractersticas del Recin Nacido de Trmino (RTN)


El recin nacido se evala con:
a. Edad Gestacional: Mtodo Dubowitz
b. Curva Crecimiento Intrauterino: Lubchenco

4. Crecimiento post natal

El peso y la talla son las principales variables que nos permiten
valorar el crecimiento de un nio, y mediante estas variables
podemos determinar el patrn de crecimiento, que a su vez
est condicionado por diversos factores:
Factores Genticos
Factores Ambientales: txicos, radiaciones
o Nutricionales: caloras, protenas, calcio,
minerales, vitaminas.
o Socioeconmicos y culturales
o Afectivos-emocionales
Enfermedades crnicas
Patologas endocrinas (baja frecuencia)
Factores hormonales
o Hormona de crecimiento (GH)
o Hormonas tirodeas (TSH, T4, T3)
o Glucocorticoides
o Andrgenos y estrgenos

Un concepto bsico en pediatra es saber que todo ocurre por
curva de crecimiento y en forma secuencial. Muchas veces
ocurre que hay nios que estn en el percentil 90, seis meses
despus en el percentil 75, seis meses despus en el percentil
50, y seis meses despus en el percentil 25, entonces como los
mdicos no trabajan con curvas de crecimiento, tienen que
esperar hasta que los valores se salgan de las tablas para
darse cuenta que no est bi en, y eso est mal, pues nosotros
cuando recibimos un nio con talla baja, deberamos revisar
las tallas anteriores si son muy distintas y la curva que traen, de
manera de no esperar hasta el prximo control y dejar que
pasen 2 aos, porque debemos actuar en forma precoz.

El crecimiento del nio ocurre en forma exponencial, en los
primeros 2 aos el nio se desarrolla ms rpido al igual que
su desarrollo cerebral, luego hay un perodo ms estable, y
luego viene el estirn puberal.



Velocidad de crecimiento post natal

a) Peso

0 - 3 meses 30 g/da 900 g/mes
3 6 meses 20 g/da 560 g/mes
6 9 meses 15 g/da 450 g/mes
9- 12 meses 12 g/da 370 g/mes
1 3 aos 225 g/mes
4 6 aos 170 g/mes
Duplica a los 6 meses
>4 aos = (Edadx2) + 8 Kg Triplica a los 12 meses
Cuadruplica a los 24 meses

En los primeros 3 meses sube alrededor de los 900gr al mes, eso
no siempre es as, ya que en la primera semana ocurre una
baja de peso por prdida de lquido que es fisiolgica, pero
luego se va a ir recuperando, entre los 3 y 6 meses 560gr por
mes, entre los 6 y 9 meses 450gr por mes, alrededor del ao
370 gr. por mes, entre el ao y los 3 aos 225gr por mes, y as
sucesivamente. Es algo parecido a decir que duplica el peso a
los 6 meses y lo triplica al ao, y lo cuadriplica a los 24 meses.

Contamos con una frmula para nios mayores de 4 aos que
nos sirve en aquellos casos, en que debemos por ejemplo
administrar un medicamento a un nio de urgencia, y no
podemos pesarlo. Esta es:



b) Circunferencia de crneo

Edad Talla
Circunferencia de
crneo
0 3 meses 3,5 cm/mes 2,0 cm/mes
3 6 meses 2,0 cm/mes 1,0 cm/mes
6 9 meses 1,5 cm/mes 0,5 cm/mes
9 12 meses 1,2 cm/mes 0,5 cm/mes
1 3 aos 1,0 cm/mes 0,25 cm/mes
4 6 aos 3,0 cm/ao 1,0 cm/ao

La medicin del crneo es una obligacin por lo menos los 3
primeros aos de vida, que es el periodo en que el crneo
ms crece. Hay que fijarse que las suturas no crezcan ni
mucho ni poco ya que podran demostrar que haya una
malformacin intracerebral en ese nio.

c) Talla

La talla del nio crece en los primeros 3 meses 3,5cm al mes,
entre los 3 y los 6 meses 2 cm al mes, entre los 6 y los 9 meses
1,5cm al mes, entre los 1 y 3 aos, crece 1cm al mes y despus
3 a 5 cm al ao.

Edad Crecimiento Talla
1 ao 2 cm x mes 75 cm
2 ao 1 cm x mes 86 cm
3 ao 0,7 cm x mes 92 cm
4 ao 0,5 cm x mes 100 cm
Prepuber 0,3 cm x mes 3-4 cm/ao
Pubertad 0,7 1 cm x mes 7 -12 cm/ao

Curva de
Crecimiento
Intrauterino
Adecuado para la
Edad Gestacional
(AEG)
Pequeo para la
Edad Gestacional
(PED)
Simtrico
(peso y talla
bajos)
Asimtrico
(peso bajo,
talla normal)
Grande para la
Edad Gestacional
(GEG)
Edad gestacional (EG) 40 semanas
Peso 3.500 g
Talla 50 cm
Circunferencia crneo 35 cm
Peso >4 aos:
(edad x 2) + 8 kg
vlido hasta la pubertad

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En el primer ao el nio en promedio crece 2cm al mes,
entonces un nio naci con 50cm, al ao mide +-75cm, y a los
4 aos mide +-1metro y el crneo mide 50cm.

d) Proporciones corporales

Se mide la distancia entre el borde superior de la snfisis
pbica y el suelo y su relacin con el segmento superior, se
compara con los valores normales para la edad y sexo.

Normalmente la proporcin superior/ inferior disminuye
progresivamente desde el nacimiento y alcanza su punto ms
bajo en el comienzo de la pubertad

Relacin cabeza-
pubis
Relacin pubis-
suelo
RN 70% 30%
3 aos 57% 43%
Prepber 52% 48%
Adulto 50% 50%

Una diferencia importante entre el nio y el adulto son las
proporciones corporales. En el nio pequeo la cabeza es casi
el 20% del cuerpo, y en el adulto alrededor del 9%. Es
importante conocer las proporciones, ya que algunas
patologas, especialmente genticas, se pueden expresar
como anomalas en las proporciones. Por eso es importante
examinar al nio sin ropa, de manera de mirar proporciones
corporales, lesiones de la piel, malformaciones, alteraciones
de la marcha, patologas ortopdicas como cifoescoliosis.

La distancia cabeza-pubis en el adulto es igual a la distancia
pubis-suelo, en cambio en el recin nacido cabeza-pubis un
70% y pubis-suelo solamente 30%.

Otra cosa que nos ayuda a saber si el nio es proporcionado
es la envergadura que es la distancia dedo a dedo, que es
igual a la talla.

e) Denticin

Denticin temporal: 20 piezas
6 meses 2 incicivos centrales inferiores
8 meses 2 incicivos centrales superiores
10 meses 2 incicivos laterales superiores
12 meses 2 incicivos laterales inferiores
18 meses 4 primeros molares
4 caninos
24 meses 4 segundos premolares

Denticin definitiva 32 piezas
6 aos 4 primeros molares
6-12 aos Cambio dientes temporales
12 aos 4 segundos molares
18 aos 4 terceros molares








5. Etapas del crecimiento y desarrollo

0- 28 das Recin nacido
1- 12 meses Lactante menor
12-24 meses Lactante mayor
2- 5 aos Preescolar
6- 10 aos mujer Escolar
6- 12 aos varn Escolar
16 aos mujer Adolescente
18 aos varn Adolescente

6. Evaluacin del crecimiento


Potencial gentico

Promedio entre la talla materna y paterna, ms 6,5 cm en
el varn y menos 6,5 cm en la nia.
Funciona excelente como punto de referencia.
Se usa cundo entre el pap y la mam hay ms de 40cm
de diferencia.

Talla madre + talla padre = + 6,5 cm varn
2 - 6,5cm mujer

Si llega un nio que se identifica en curva de crecimiento
como talla baja, lo primero que se debe hacer es ver la talla
de los padres. Si el padre tuviera 1,73 y la mam 1,57, el nio
debera tener 1,71, y eso segn la tabla est en el percentil
entre el 5 y el 10, un poco ms bajo que lo normal. Pero si
pensamos que este nio tiene 9 aos, puede que no haya
iniciado el periodo puberal, y puede hacerlo hasta los 12 aos.
Entonces si adems tiene dos tallas anteriores normales,
quedamos bastante ms tranquilos. Lo que debemos hacer es
Habitualmente hay que apoyase en las madres,
pues ellas manejan y coordinan muy bien los
sntomas, cuando aparecieron y cuando duraron.
Anamnesis
Antropometra
Peso
Talla
Circunferencia crneo, cintura, cadera
IMC
Proporciones corporales
Curva de Crecimiento
Velocidad de crecimiento
Potencial gentico
Indice de maduracin
Denticin
Edad sea (EO)
Pubertad
Examen Fsico
Desarrollo Psicomotor
Hemograma, perfil bioqumico, SMA, cariotipo, etc
Descartar enfermedades crnicas y/o
genticas
Talla >4 aos:
(edad x 5) + 80 cm
vlido hasta la pubertad

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evaluar con clnica posibles signos de etapa puberal y evaluar
edad sea

Edad sea

Maduracin esqueltica alcanzada
La maduracin esqueltica se evala con una radiografa
de carpo y se compara con el atlas de Greulich y Pyle.
Una edad sea retrasada en cierta medida es
parcialmente reversible, y en ciertas circunstancias puede
tener valor diagnstico en algunas patologas especficas:
raquitismo, condrodisplasias y algunos sndromes.
Relacin con EE, EC y Pubertad
Un hueso sesamoideo tambin sirve como valor de
referencia, que aparece en la mujer alrededor de los 10 y
medio aos, y en el varn alrededor de los 12 y medio
aos.

Pronstico de talla final:

Se realiza de acuerdo a las tablas para predecir talla
adulta a partir de la edad esqueltica, de Bayley-
Pinneaud

Evaluacin de la talla



La talla baja tiene algunas variantes normales que son:
o Familiar
o Retraso constitucional del desarrollo

En la evaluacin de la talla debe considerarse siempre el inicio
de la pubertad (Mujer 10,5-11 aos/Hombre 12,5 aos)

Un anlisis apropiado es el paso ms importante al evaluar a
un nio con problemas son mediciones exactas de consultas
anteriores, potencial gentico, velocidad de crecimiento y
relacin peso /talla. En general los trastornos endocrinos
cursan con tendencia al sobrepeso para la talla, y aquellos
nios afectados por enfermedades sistmicas tienden a ser
delgados para su baja estatura.



















7. Pubertad normal

Es el proceso de maduracin del individuo que se caracteriza
por un particular crecimiento fsico, desarrollo sexual,
psicolgico y adaptacin social, mediante el cual adquiere la
capacidad de reproduccin y se asegura la permanencia de
la especie.

A partir de los 8 aos en la mujer y los 9 aos en el varn
cambia el patrn secretor del factor liberador de
gonadotropinas (GnRH), de tnico a pulstil, con aumento de
la amplitud y la frecuencia de los pulsos predominantemente
nocturnos, debido a la disminucin de la sensibilidad de las
clulas productoras de GnRH al mecanismo de
retroalimentacin ejercido por los esteroides sexuales
circulantes. El resultado es el aumento en la sntesis de LH y
FSH.

En ambos sexos el primer evento que se observa es un
aumento en la secrecin nocturna de FSH, seguido 6-9 meses
despus por la secrecin nocturna de LH (relacin LH/FSH> 1).

Tambin existe evidencia de la participacin de la corteza
suprarrenal como iniciadora de los cambios fisiolgicos a partir
de los 6 aos, denominado adrenarquia. sta sera
responsable de:

Aceleracin de la velocidad de crecimiento
Aceleracin de la maduracin sea
Aceleracin de la aparicin del vello pubiano y axilar
Aroma de la transpiracin.

En la pubertad se debe conocer bien el funcionamiento del
eje hipotlamo-hipofisiario: la secrecin de GnRH estimula la
hipfisis para secretar FSH y LH que van a actuar a nivel de las
gnadas y los rganos sexuales secundarios para el desarrollo
sexual secundario. Entonces nuestra misin es evaluar la
activacin del eje hipotlamo hipfisis clnicamente de una
forma simple.

En la pubertad normal hay desarrollo de todos los caracteres
sexuales secundarios:





En ambos sexos, el desarrollo puberal debe seguir un orden
que se mantiene ms menos en el 90% de los casos, de no ser
as, es mejor derivarlo.

En el inicio de la pubertad, se producen entonces:

Cambios somticos: peso, talla, crneo, segmentos
corporales, envergadura, tejido adiposo, masa corporal

Cambios psicolgicos y sociales







Talla
Alta
Normal
Percentil 3-97
(2DS)
Baja
Mujer 10 aos 2
Desarrollo
mamario
Hombre 11 aos 2
Desarrollo
testicular
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Grados de Tanner

Para la evaluacin del desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios existen los grados de Tanner.

Grados de Tanner: Desarrollo mamario

1 Infantil
2 Botn mamario
3 Tejido mamario sobrepasa la arola
4 Bien desarrollado, pezn sobresale arola
5 Mama tipo adulta, arola y pezn forman un solo
plano

Grados de Tanner: Desarrollo vello pbico

T1 Ausente
T2 Vello suave, largo, pigmentado, liso o rizado,
escaso
en el varn en la base del pene
los bordes de los labios
T3 Vello ms oscuro, spero y rizado pero poco
denso, sobre la snfisis pbica
T4 Vello tupido y rizado,
en el varn toma una lnea horizontal
en la mujer no sobrepasa el pubis
T5 Vello adulto espeso, tupido, rizado,
sobrepasa el pubis y toma forma romboidal
en la mujer en forma horizontal

El vello pbico adulto en la mujer puede trazar una lnea
horizontal en la parte superior, y en el hombre en la parte
superior es triangular. Cuando en la mujer la parte superior es
triangular es altamente sugerente de un hiperandrogenismo.

En la mujer el vello anormal es el que est en la lnea media,
en las areolas, en el trax, en el dorso y en la cara, cuando
tiene vello exagerado en esta zona debe ser derivada para
estudio.

Desarrollo puberal femenino

La maduracin en el sexo femenino se inicia con una edad
sea de 10,5-11 aos con el desarrollo mamario, aparicin de
vello pbico y axilar, estirn de la talla, seguido en promedio
dos aos despus por la menarquia (12 +/- 2 aos).



El desarrollo de los genitales internos se puede evaluar
mediante una ecotomografa pelviana, en la cual parmetros
de inicio puberal son:
Longitud uterina >3.5 cm
Aumento de la relacin cuerpo/cuello
Lnea endometrial
Ovario > 2 ml
El orden normal que deben seguir el desarrollo de los
caracteres sexuales en la mujer es:

1. Desarrollo mamario entre los 8 y 12 aos hasta Tanner 5
2. Aparicin de vello pbico entre los 8 y 13-14 aos
3. Estirn de la talla, relativamente temprano en la mujer
4. Menarquia, que se considera normal desde los 10 aos
hasta los 16 aos y medio.

Todo lo que salga de este orden cronolgico va a ser
potencialmente patolgico.

La menarquia habitualmente se presenta 2 aos despus del
inicio del desarrollo puberal.
Peso inicio pubertad : 30 kg
Peso menarqua : 47 kg

Es por esto que aquellas mujeres con anorexia o bajo peso, no
van a tener menstruacin.

Desarrollo puberal masculino

Se inicia con una edad sea de 12,5 aos. La primera
manifestacin es el crecimiento testicular como resultado del
desarrollo de los conductos seminferos, que es medido por
palpacin comparativa con el orquidmetro de Prader en el
que un volumen de 4cc indica inicio puberal.

Esto es seguido de la aparicin del vello pbico, crecimiento
del pene, estirn de talla, acompaado de aparicin de vello
axilar y facial, aumento de la gravedad de la voz, desarrollo el
tejido muscular.

El crecimiento de los tbulos seminferos se debe a la
testosterona (95% testicular y 5% adrenal) la cual por s sola
puede iniciar el proceso de la espermatognesis.



En el varn:
1. Desarrollo del testculo entre los 9 y los 13 aos
2. Aparicin de vello pbico
3. Aumento del crecimiento del pene
4. Estirn puberal, es por esto que a veces las nias son
mucho ms grandes que los varones teniendo la
misma edad.

El testculo se mide con el orquidmetro de Prader, en donde
un testculo menor a un volumen de 4cc es prepuberal, y un
testculo mayor de 4cm indica el inicio del desarrollo puberal.







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8. Variantes de la pubertad normal

Telarquia aislada

Corresponde al aumento de la glndula mamaria, a veces
sensible, uni o bilateral antes de los 8 aos, en ausencia de
otros signos puberales, sin aceleracin de la edad sea y sin
aceleracin de la talla

La edad de aparicin ms frecuente es:
- 0-2 aos: generalmente fluctuante, benigna, no lleva a
pubertad precoz.

Esto debido a que a veces ocurre una minipubertad, que
tambin puede ocurrir en el varn, pero como no se est
siempre midiendo el testculo y adems en ste puede
haber un poco de hidrocele, habitualmente pasa por
alto. Lo que se debera hacer es una ecografa
abdominal de rutina en los nios en busca de algn quiste
por ejemplo, pero no se hace debido al alto costo que
generara.

- 5-7 aos: si se asocia a aceleracin edad sea y/o de la
talla, puede ser el primer signo de Pubertad Precoz.

Aqu estamos en la duda si es o no una pubertad precoz.
Se debe hacer un buen examen clnico en busca de
signos de pubertad o buscar las dos manifestaciones
adrenrgicas, el olor axilar y el aumento de glndulas
sebceas en la cara. De no encontrar nada, igual se
debera pedir una Rx de carpo.


Pubarquia aislada

Presencia de vello genital en ausencia de otros signos
puberales, con/sin olor axilar, sin aceleracin edad sea, en
mujeres < 8 aos o varones < 9 aos y sin aumento de la
actividad de las glndulas sebceas en la cara.

El vello genital debe evaluarse segn grados de Tanner

En las nias se ha asociado al sndrome de ovario poliqustico
en la edad adulta.


Ginecomastia

En el varn a veces se presenta una maduracin mamaria
incompleta y transitoria que alcanza los estadios II y III de
Tanner (descrito mujeres)

Revierte en forma gradual, excepto en aquellos que
mantuvieron un sobrepeso > 30% durante la pubertad y/o
aquellos con antecedentes familiares de ginecomastia
persistente.

Tiene una incidencia variable de 50-90% en los estados de
Tanner 2-4, habitualmente con un dimetro mximo de 4 cm
y regresa en 2-4 aos.

Se debe diferenciar de lipomastia, uso de drogas y otras
patologas.

Telarquia: Edad de aparicin
0 a 2 aos
Generalmente: Fluctuante
Benigna
No lleva a P. precoz
5 a 7 aos
Sin aceleracin EO
Sin aceleracin de talla
Puede ser 1 signo P.
precoz
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ANEXO

Grados de Tanner para la evaluacin del desarrollo de los caracteres sexuales

Desarrollo mamario y vello pbico femenino




Desarrollo pene y vello pbico masculino