Tratamiento nutricional del paciente

con obesidad
Dieta
Del griego daita: manera de vivir.
Por qu comemos?
La comida es una parte integral de la estructura social:
Comemos para satisfacer nuestra hambre
Comemos para celebrar
Comemos por comodidad y entretenimiento
Comemos para mostrar afecto, hospitalidad y status social.
Alexandra Kazaks, Obesity: food intake; Prim Care Clin Office Pract 30 (2003) 301316
Distorsin de porciones.
El tamao de plato promedio ha aumentado de 25 cms a 30
cm de dimetro.
El tamao mximo de papas fritas en McDonalds increment
de 210 kilocaloras en 1955 a 610 kilocaloras en 2002.
MiniCinnabons = 430 kilocaloras.
En el cine, cuando se ofrecen palomitas ms grandes, la gente
tiende a comer 44% ms (120 kilocaloras).
Papel de la comida en el tratamiento
de la obesidad.
La ingesta de energa, es un factor importante y
determinante en la ganancia de peso o el mantenimiento del
mismo.
La comida es clave en el tratamiento exitoso de la obesidad y
el mantenimiento del peso perdido.
Alexandra Kazaks, Obesity: food intake; Prim Care Clin Office Pract 30 (2003) 301316
La respuesta fisiolgica normal a menores requerimientos de
energa es disminuir el apetito.
Sin embargo, esta respuesta compite con la convencin social
de seguir comiendo porque el alimento es ofrecido mas de lo
que es necesitado. Esto dificulta controlar la ingesta de
energa.
Relacin del IMC con riesgo a la salud.
Clasificacin IMC (kg/m
2
) Riesgo a la salud
Bajo < 18.5 Incrementado.
Normal 18.5 - 24.9 Menor.
Sobrepeso 25 - 29.9 Incrementado.
Obesidad
Clase I
Clase II
Clase III
30
30 - 34.9
35 - 39.9
40
Alto
Muy alto.
Extremadamente alto.
Relacin del IMC con riesgo a la salud.
Estos puntos de corte se relacionan con muerte
prematura:
Expectativa de vida se reduce:
7.1 aos en mujeres no fumadoras.
5.9 aos en hombres no fumadores.
Peeters A, Bonneux L, Barengregt J, NusselderW. JAMA 2003.
Beneficios de la prdida de peso.
La prdida de peso de 10% o ms puede traer grandes
beneficios a la presin arterial, perfil de lpidos y control
glicmico en sujetos diabticos (la glucosa de ayuno
disminuye 2-3 mmol/L y la HbA1c 1% o ms).
El riesgo cardiovascular global disminuye de 40 a 50% y el
riesgo de los pacientes con intolerancia a la glucosa para
progresar a diabetes tipo 2, disminuye hasta un 60%.
El riesgo de muerte disminuye 20 a 30%
Objetivos del tratamiento.
Reducir la grasa corporal.
Obtener y mantener un peso saludable a largo plazo.
Prevenir la ganancia de peso.
Protocol for the Nutritional Management of Obesity, Diabetes and Hypertension in the Caribbean, 2004
A quines tratar?
Se tratar activamente:
Sujetos con IMC de 30 kg/m2.
Diabticos con IMC 27 kg/m2 o otras comorbilidades de la
obesidad.
Circunferencia abdominal mayor de 102 cm en hombres y 88 en
mujeres.
Se tratar menos intensivamente:
Sujetos con IMC 25 kg/m2
Circunferencia abdominal de 94 cm en hombres y 80 cm en
mujeres
A quines tratar?
Manson JE, Skerret PJ, Greenland P VanItallie TB. Arch Intern Med. 2004
Cmo seleccionar a los pacientes?
Las intervenciones en obesidad consumen mucho tiempo y
costo, y deben ser ofrecidas slo pacientes que se
beneficiarn de ellas.
El tratamiento debe ser personalizado de acuerdo al perfil de
riesgo del paciente, y est dirigido a evitar el sndrome
metablico.
Algoritmo para evaluacin bsica del paciente
con sobrepeso y obesidad.
Reduccin de ingesta de energa.
El objetivo inicial, generalmente, es reducir la ingesta total
de energa de 600 a 1000 kcal/da.
Grasa. Cantidad y calidad.
Algunos sujetos tendientes a la obesidad muestran menor
habilidad para oxidar la grasa dietaria y endgena, y por lo
tanto depositan exceso de triglicridos en el tejido adiposo.
Los obesos que tienen una tasa relativamente baja de
oxidacin lipdica durante un programa de reduccin de peso
son ms tendientes a ganar peso en el futuro. En contraste
con la tasa relativamente alta de oxidacin en obesos cuyo
peso estable.
Giacco et al., 2004/Valtuena, Salas-Salvado and Lorda, 1997/(Raben et al., 1994;
Schutz, 1995; Golay et al., 1997; Ravussin and Smith, 2002
Grasas.
Grasas. Cantidad y calidad.
Se recomienda limitar la ingesta de energa derivada de grasas
a menos del 30% total.
El incremento de ingesta de grasas no saturadas se asocia con
sensibilidad a la insulina mejorada particularmente cuando la
ingesta total de grasas es baja.
Pelikanova et al., 1989 / Borkman et al., 1993/Tessby, Tengblad and Lithell, 1994 /Pan et al., 1995/ Vessby et al., 2001).
Grasas. Cantidad y calidad.
Cuando existe resistencia a la insulina, reemplazar grasas
saturadas con no saturadas lleva a niveles menores de
lipoprotenas LDL y VLDL.
El incrementar la ingesta de cidos grass de cadena larga
omega 3 disminuye los niveles de triglicridos, y puede
incrementar los niveles de colesterol LDL en pacientes con y
sin dislipidemia.
(Swinburn et al., 1991)/ Harris, 1997 / Rivellese et al., 2003
Carbohidratos.
Carbohidratos. Cantidad y calidad.
La ingesta total de carbohidratos debe ser al menos 55% del
total de la ingesta energtica.
Se recomienda limitar los azcares simples (bebidas
azucaradas, dulces, alimentos endulzados con sucrosa o jarabe
de maz rico en fructos) y promover el consumo de
almidnes complejos y fibra.
Carbohidratos. Cantidad y calidad.
Estudio Carbohydrate Ratio Management in European
National (CARMEN):
Impacto de dieta reducida en grasas de carbohidratos complejos
versus simples (25-28% de la ingesta energtica) comparado
con un grupo control (35% de la ingesta total de energa).
Despus de 6 meses: marcada reduccin en peso y masa adiposa
en ambas dietas de carbohidratos comparadas con la dieta
control.
No se observo efecto del tipo de carbohidrat en la prdida de
peso o grasa.
(Saris et al., 2000).
Protenas.
Protenas. Cantidad y calidad.
Se recomienda que sean aproximadamente 15% de las
caloras totales.
Se deben ingerir suficientes protenas para prevenir un
balance de nitrgeno negativo y disminuir el declive en masa
muscular y gasto de energa en condiciones de dficit de
energa, incluyendo los programas de prdida de peso.
Protenas. Cantidad y calidad.
Muchas dietas altas en protenas tienen muy bajo contenido
de carbohidratos, lo cual lleva en los primeros das a
movilizacin rpida de glucgeno heptico y agua. La diuresis
que resulta puede ser interpretada errneamente como
prdida de peso efectiva.
Estas dietas puede llevar a cetosis fisiolgica cuando la ingesta
de carbohidratos diaria es menor de 100 g.
Otras componentes de la dieta.
El consume de alcohol debe ser limitado a 21 unidades por
semana en hombres y 14 en mujeres, o menos.
Ingesta de sal 6 g/da.
Alimentos bajos en grasa.
Alimentos bajos en grasa:
Funcionan?
En algunos de estos alimentos la grasa es reemplazada con
carbohidratos refinados.
Estos productos son reducidos en grasa pero NO en caloras.
El problema reside en la creencia que se puede comer todo lo
que se desee de alimentos bajos en grasa y no ganar peso.
Pirozzo S, Summerbell C, Cameron C, et al. Advice on low-fat diets for obesity.
Alimentos bajos en grasa:
Funcionan?
Dietas especficas.
Dietas bajas en caloras.
Contiene no ms de 3% de la ingesta total de energa en
forma de grasa.
Rica en carbohidratos complejos y fibra (cereales enteros,
vegetales y frutas).
Usualmente contenido energtico de 1200-1800 kcal/da (es
mejor estimar los requerimientos totales y luego sustraer
aproximadamente 600 kcal/da).
La prdida de peso es de 0.5 kg al mes, generalmente.
(Shah et al., 1994).
Dietas muy bajas en caloras.
Dietas muy bajas en caloras.
Contienen menos de 800 kcal/da.
Diseadas en la dcada de 1920 para alcanzar prdida de peso
mayor y ms rpida a corto plazo.
Mujeres= prdida 1.5-2 kg/semana
Hombres =prdida 2 -2.5 kg/semana.
Prdida promedio de 20 kg en 12 semanas.
Duracin promedio 12 a 16 semanas.
La prdida no es mantenida a largo plazo (>1 ao).
Dietas muy bajas en caloras.
Indicaciones.
IMC 30 kg/m2 (o IMC 27 kg/m2 con comorbilidades
significativas) que requieran rpida prdida de peso por
razones mdicas (por ejemplo: ciruga electiva).
Intento previo con dietas convencionales de bajas caloras.
Comprometerse a monitoreo mdico.
Inicio simultneo de educacin para cambios al estilo de vida.
Dietas muy bajas en caloras.
Contraindicaciones.
Embarazo
65 o 12 aos de edad.
Antecedente de cetoacidosis
diabtica.
Infarto al miocardio reciente (6
meses previos)
Enfermedad cardaca activa
(arritmia, angina inestable,
insuficiencia cardaca congestiva).
Enfermedad cerebrovascular.
Funcional renal o heptica
significativamente disminuida.
Cncer.
Enfermedades con prdida de
protenas (Enfermedad de Cushing,
lupus eritematoso)
Uso de frmacos que provoquen
prdida de protenas (esteroides)
Antecedentes de trastornos de
alimentacin y adicciones.
Enfermedad psiquitrica severa.
Porfiria.
Colelitiasis o colecistitis.
Gota activa o previa.
Alteraciones electrolticas.
Otras dietas.
Dieta Principio Caractersticas
Ornish
Muy baja en grasa (<20%) Omite aceites, grasas, nueces, CHO
refinados, carne, pescado. Permite
productos lcteos sin grasa, claras de
huevo, frutas, vegetales, granos.
Cadera y muslo
Muy baja en grasa (15-20%)
1200 kcal. Comidas variadas.
Omite aceites, grasas, nueces,
semillas. Permite lcteos sin grasa,
carne magra, almidones, vegetales.
WeightWatchers
Conteo de caloras para limitar la
ingesta total.
Productos orgnicos. Sistema de
conteo de caloras en lnea.
Reuniones semanales con asesores.
Zona
Alta en protenas (40%).
Porciones fijas de CHO (30%) y
grasa (30%).
Todas las comidas siguen la
proporciones 40:30:30
Rosedale
Alta en grasa. Muy baja en CHO. Permite vegetales verdes con fibra.
Omitir almidones por 3 semanas,
pltano, naranjas, uvas y papas.
Atkins
Alta en grasa. Cetognica. Comidas ricas en grasa. Limita
CHO< 20 g/da, aumentando a
<100 g/da para mantenimiento.
Repollo
Plan de 7 das para prdida rpida
de peso. Muy baja en grasa. Alta
en CHO, baja en protenas.
Sopa de repollo y vegetales.
Limitar carne, pescado, fruta,
arroz. Omitir alcohol, bebidas
Prdida de peso durante la dieta Atkins
comparada con dieta convencional
NS= p<0.05. No significativo
Es posible mantener la prdida de
peso?
The National Weight Control Registry
(NWCR)
Base de datos (iniciada en 1993) de 3000 pacientes con
mantenimiento a largo plazo de peso .
Para entrar a la base de datos necesitan:
Perder al menos 13.64 kg y mantener este peso por al menos
un ao.
En 1997 se report que haban perdido un promedio de 30
kg y haban mantenido al menos 13.64 kg de perdida de peso
por un promedio de 5.5 aos.
Otros estudios:
Diabetes Prevention Program (DPP).
Prdida de peso del 7% en el primer ao; 5% despus de 3
aos.
Diabetes Intervention Study.
Prdida de 9 Kg por 6 aos.
Diabetes Care 22:623-634, 1999; DPP / Hanefeld et al, Diabetes Care 14:308-317, 1991
Cmo lo lograrlo?
Reduccin de ingesta energtica: Conocer los valores
calricos de la comida.
Reduccin de grasa dietaria.
Incremento de actividad.
Se permite comer en restaurantes, pero la mayor parte de los
alimentos son preparados en casa.
No esperar el trmino de la dieta. Aprender a hacer
elecciones correctas.