PRIMERA SECCION.

PATOLOGIA TRAUMATICA
Captulo Segundo. Luxaciones.
LUACION ESCAPULO!"UMERAL
#ATOS #E LA ANATOMIA #EL "OM$RO
Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que
ayudan a explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento
de esta luxacin.
A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable
un estudio ms acabado del problema.
Es una articulacin de gran moilidad.
Hay una gran laxitud cpsulo!ligamentosa, que permite la gran
moilidad articular.
"esproporcin entre el tamao de las super#cies articulares
correspondientes. $a glenoides es muy pequea y la cabe%a humeral
muy grande. Ello determina la &cil desestabili%acin de la articulacin.
$a cara anterior de la cpsula articular 'muy laxa( est re&or%ada por tres
ligamentos gleno!humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin
re&uer%o ligamentoso '&oramen oal de )eibrecht(* por all escapa la
cabe%a humeral.
El nerio circun+ejo 'motor del m,sculo deltoides( circunscribe
estrechamente el cuello del h,mero* es muy corto y su distancia al
origen del plexo es muy pequea. -or ello su capacidad de elongacin es
mnima. .iene una pequea %ona de sensibilidad cutnea en la cara
postero externa del /01 superior del hombro y bra%o.
$a caidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual
a su e% busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que,
con mucha &recuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso,
quedando intacta la unin entre cpsula y rodete.
$os detalles anatmicos re&eridos ayudan a explicar por qu2 la luxacin del
hombro corresponde al 345 de todas las luxaciones.

MECANISMO #E PRO#UCCION
6on dos los mecanismos que proocan la luxacin7
Mecanis%o di&ecto7 es excepcionalmente raro y se produce por un
traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la
articulacin, impulsando a la cabe%a del h,mero contra la cara anterior
de la cpsula articular, con tal iolencia que prooca su desgarro y luego
descoaptacin de la articulacin.
Mecanis%o indi&ecto7 sin lugar a dudas es el mecanismo ms
&recuente. 6e produce la luxacin estando el bra%o en abduccin y sobre
todo en rotacin externa* en este momento la cabe%a humeral se
encuentra en un ntimo contacto con la cara antero in&erior de la cpsula
articular.
6i, en esta posicin, se aplica una &uer%a axial contra la articulacin, la cabe%a
humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale &uera de la caidad articular.
$as masas musculares traco!humerales 'pectoral y subescapular
principalmente( se contraen con &uer%a, #jan y estabili%an la posicin anormal.

ANATOMIA PATOLOGIA
$a cabe%a humeral, al irrumpir con iolencia contra la pared antero!in&erior de
la cpsula articular y proocar su desgarro, determina lesiones extensas de
sinoial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenodeo, asos, nerios,
m,sculos y sus inserciones. $os desgarros son extensos, y la hemorragia
pro&usa. .odo ello a a un proceso de cicatri%acin, #brosis, retraccin y rigide%.
"ebe tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos
para explicarse y poder preenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 835 de las luxaciones se asocian con &racturas del
troquter* la iolencia y magnitud del despla%amiento, lesiona por traccin o
contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nerio circun+ejo '835
de los casos(.
9s raros son el compromiso de la arteria o ena axilar o sus ramas
circun+ejas.
U'icaci(n de la ca'e)a *u%e&al luxada
En el :35 de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.
$uxacin sub!glenoidea7 rara, y con &recuencia se trans&orma
espontneamente en pre!glenodea o sub!coracodea, por contractura
muscular.
$uxacin sub!coracodea7 la cabe%a est colocada en un plano ms
superior, inmediatamente bajo la ap#sis coracodea y es la ms
&recuente de todas las posiciones anteriores posibles.
$uxacin sub!claicular7 la cabe%a est en un plano a,n ms eleado,
directamente bajo la clacula y por dentro de la ap#sis coracoides. $a
contractura muscular suele encajar &uertemente a la cabe%a en el
espacio coracosto!claicular. .ambi2n es una posicin muy rara.

SINTOMAS + #IAGNOSTICO
En general el diagnstico es simple* al antecedente de la cada, la posicin del
bra%o, en&ermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebra%o con el
codo +ectado, reela lo que ha ocurrido.
Cuad&o clnico
En&ermo joen.
;on el antecedentes de una cada con el bra%o en abduccin y rotado al
externo.
<ra%o #jo en abduccin ligera.
Aplanamiento del contorno del hombro* =hombro en charretera=,
producido por la prominencia del acromion* en ausencia de la cabe%a
humeral bajo del deltoides, 2ste cae ertical hacia abajo.
"esaparece el hueco delto!pectoral* ahora all se e y se palpa la
prominencia de la cabe%a humeral.
$a regin sub!acromial est aca* y all puede introducir sus dedos bajo
el acromion7 =golpe de hacha= sub!acromial.
9iembro in&erior en ligera rotacin interna* palma de la mano mira
ligeramente hacia adentro y atrs.
El bra%o aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin in&ra!
glenodea.
$a signologa no ara sustancialmente en las tres ariedades de luxaciones
anteriores* es posible ubicar la cabe%a humeral en los sitios axilar, sub!
coracoidea o sub!claicular en las ariedades respectias.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta* debe inestigarse de inmediato
el posible compromiso neurolgico o ascular.
#iagn(stico del co%p&o%iso del ne&,io ci&cun-e.o
Es la complicacin neurolgica ms &recuente y debe ser inestigada antes y
despu2s de la maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su
existencia.
"el compromiso motor7 el deltoides est parali%ado* pero no es &cil
comprobarlo por imposibilidad de moer el hombro* la +acide% del
m,sculo parali%ado no es un signo seguro.
"el compromiso de la sensibilidad7 el circun+ejo, nerio esencialmente
motor 'del deltoides( presenta una %ona de sensibilidad cutnea a lo
largo de la cara postero!externa de la regin deltoidea y mitad superior
del bra%o.
$a p2rdida parcial o total de la sensibilidad de esta %ona cutnea, indica que el
compromiso neurolgico del cincun+ejo es seguro.
El halla%go debe ser consignado por escrito e in&ormado a los &amiliares del
en&ermo. 6i &uese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlogo.
$a comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia
trascendental en el pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del nerio
circun+ejo, la luxacin en s misma deja de tener un alor preeminente y el
tratamiento deber ser dirigido con gran dedicacin al problema del m,sculo
denerado.
>gnorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en &orma correcta,
determinar la p2rdida irreparable de la &uncin ,til del hombro 'moimiento
de abduccin(.
Exa%en &adiog&/0co
>dealmente debiera tenerse una buena radiogra&a del hombro, preia a la
maniobra de reduccin* sin embargo, 2sta no debiera ser pospuesta si no es
posible obtener una radiogra&a inmediata.
O'.eti,os
>nestigar si hay &ractura del troquter y sus caracteres.
;on#rmar el diagnstico exacto.

TRATAMIENTO
$as maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaes
que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para
conseguirla.
As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales7
$uxacin de menos de dos horas.
En&ermo joen.
En&ermo tranquilo y con#ado.
;irujano con una buena experiencia traumatolgica.
6in embargo, son tales las entajas que la anestesia general le o&rece tanto al
en&ermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin
ella. En luxaciones que tengan ya ms de dos a tres horas, en en&ermos de
edad aan%ada con muy probable osteoporosis que hace &cil una &ractura del
cuello del h,mero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se
carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir
sin anestesia.
6on tres los m2todos ms usados para conseguir la reduccin.
M1todo *ipoc&/tico
6e consigue la reduccin practicando una suae traccin del miembro,
colocando la cabe%a humeral en rotacin externa suae* usando el taln del
propio operador como punto de apoyo al h,mero, se aduce el bra%o logrando
despla%ar la cabe%a hacia a&uera, colocndola a niel de la glenoides* con un
suae moimiento de rotacin interna, la cabe%a es colocada &rente al desgarro
capsular* la tensin muscular y el moimiento de rotacin introducen la cabe%a
dentro de la caidad articular7
T1cnica
/. En&ermo tendido de espaldas.
8. El operador coge con sus dos manos la mueca del en&ermo.
1. 6e coloca el taln del pie descal%o 'hombro derecho!pie derecho*
hombro i%quierdo!pie i%quierdo(, junto a la axila, entre la pared del trax
y el /01 superior del h,mero, sin presionar con el taln en el &ondo de la
axila.
?. .raccin suae, #rme, sostenida.
3. 6uae y lenta rotacin externa, que desencaja la cabe%a humeral.
@. ;uidadosa aduccin del bra%o, presionando contra la del punto de apoyo
del taln* as se consigue despla%ar la cabe%a hacia a&uera y colocarla
&rente a la glenoides.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo,
actuando como dinammetro, a indicando el grado de la presin
ejercida. Ana &uer%a excesia, en un hueso osteoportico, puede
proocar &cilmente la &ractura del cuello del h,mero.
B. 9anteniendo la traccin y la aduccin del bra%o, mediante una suae
rotacin interna se reduce la luxacin.
Manio'&a de 2oc*e&
-retende moili%ar la cabe%a del h,mero haci2ndola seguir una trayectoria
inersa a la que describi al luxarse* si se pone atencin en el despla%amiento
de la cabe%a en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin,
se er que con la traccin, rotacin externa, aduccin del bra%o y por ,ltimo,
con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabe%a humeral, en sentido
inerso, el mismo camino que sigui al luxarse.
$as maniobras deben ser extremadamente suaes, sostenidas, sin iolencia
alguna, a tal extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la
luxacin sin recurrir a la anestesia general.
T1cnica
/. En&ermo acostado, codo +ectado en :4C.
8. Hombro en el borde mismo o un poco por &uera del borde de la camilla.
1. .raccin sostenida, manteniendo el bra%o en ligera abduccin.
?. 9anteniendo la traccin, hacer rotacin externa del bra%o, en &orma muy
suae, #rme y sostenida, hasta llegar a los D4E 'casi al plano de la
camilla(.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. 6i la cabe%a del h,mero no
est libre, si hay &uerte contractura muscular, si hay dolor y si la
maniobra es descontrolada y iolenta, la &ractura del cuello del h,mero
es inminente.
3. 6iempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llear el codo
hacia adentro 'aduccin del bra%o( y adelante, de modo de colocarlo en
un punto cerca de la lnea media, sobre el hemitrax* con esto se
despla%a la cabe%a humeral hacia a&uera y la en&renta a la glenoides y la
deja &rente a la brecha capsular.
@. Fotar el bra%o hacia adentro 'circunduccin( y colocar la mano del
en&ermo sobre el hombro del lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabe%a se introduce en la
caidad articular, a tra2s de la brecha articular.
"e inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabe%a al entrar en
su caidad* los reliees normales del hombro se recuperan* desaparece la
cabe%a en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion.
$os moimientos del hombro son normales.
"escon&e al detectar un chasquido &uerte y iolento en el momento de la
reduccin7 puede no ser sino que la mani&estacin del despla%amiento de la
cabe%a de una posicin a otra7 subglenodea y subclaicular a subcoracodea y
ice ersa.
T1cnica de Sti%son
9uy poco usada entre nosotros. ;onsiste en7
/. ;olocar al en&ermo en dec,bito entral.
8. <ra%o colgando, soportando un peso entre 3 a /4 Hg, y ello mantenido
durante /4 a /3 minutos.
1. 6uaes moimientos de rotacin interna y externa, logrando conseguir la
reduccin.
Es un procedimiento &cil, que no implica desarrollo de una t2cnica complicada,
ni trae consigo ning,n riesgo* ello lo hace apto para ser reali%ado en casos de
mucha emergencia o cuando el operador care%ca de expedicin con las
t2cnicas anteriormente mencionadas.
P&ocedi%iento post!&educci(n
$a reduccin de la luxacin no determina el #n del tratamiento* quedan por
cumplir los siguientes procedimientos7
;omprobacin de indemnidad del nerio circun+ejo, y que no haya
compromiso ascular 'pulso radial, temperatura y color de los
tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia(.
Fadiogra&a del hombro para comprobar que no ha habido una &ractura
'troquter( y que la luxacin est reducida.
>nmoili%acin del hombro, de modo que impida los moimientos de
abduccin y rotacin externa.
El endaje Ielpeau es una buena inmoili%acin, que se debe mantener por /4
a /3 das, para iniciar ejercicios actios del hombro y codo, controlados por el
m2dico por lo menos una e% por semana y reali%ados todos los das y arias
eces al da.
Jo se autori%a la prctica de actiidades deportias, atl2ticas, de es&uer%o
&sico, antes de los dos a tres meses.
$os pla%os sealados son ms largos y la estricte% en el cumplimiento de las
indicaciones es mayor en en&ermos pasados los ?4 a ?3 aos de edad.

COMPLICACIONES
Lesi(n del ne&,io ci&cun-e.o
Kui%s sea la ms &recuente de todas las complicaciones* por estudios
electromiogr#cos se ha llegado a determinar que en no menos de 145 de los
casos es posible detectar alg,n dao del nerio.
$a lesin est proocada por elongacin del nerio que circunscribe muy
estrechamente el cuello del h,mero, y siendo relatiamente corto, su margen
de capacidad para soportar traccin es muy limitada.
$a lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao,
pero el perodo de recuperacin es lo su#cientemente dilatado como para
permitir una atro#a progresia del m,sculo deltoides, que es, entre todos, el
ms sensible a la inactiidad.
El diagnstico debe ser reali%ado de inmediato, y en lo posible con
con#rmacin electromiogr#ca.
>n&orme de inmediato Lendash*por escritoLendash* de la complicacin, al
en&ermo o a sus &amiliares.
T&ata%iento
>nmoili%acin en yeso traco!braquial con miembro en abduccin de
:4E 'hori%ontal(.
6e retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.
6e inita al en&ermo a reali%ar es&uer%o muscular con el deltoides.
;ontrol peridico.
Misioterapia7 masaje muscular, estimulacin el2ctrica, con el objeto de
eitar la atro#a por desuso.
6e retira el yeso slo cuando haya habido su#ciente recuperacin del
deltoides, de tal modo que sea capa% de sostener el bra%o eleado sobre
la hori%ontal.

3&actu&a del t&o4ute&
-asados los ?4 a ?3 aos, es posible la &ractura por arrancamiento del troquter.
En relacin a la posicin en que 2ste queda, se distinguen tres tipos7
El troquter ha seguido a la cabe%a en su despla%amiento y se mantiene
en su sitio en &orma estable.
El troquter se desprende de la cabe%a y no la sigue en su
despla%amiento* hay un espacio que separa ambas super#cies de
&ractura.
El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el
acromion.
T&ata%iento
Mracturas del tipo >7 reducida la luxacin, se controla la posicin del
troquter* si no hay despla%amiento, se inmoili%a con un Ielpeau por
espacio de tres a cuatro semanas.
Kuedan prohibidas las actiidades atl2ticas o deportias por espacio de
tres a cuatro meses.
Mracturas de tipo >>7 si despu2s de la reduccin de la luxacin persiste el
despla%amiento axial del troquter, se inmoili%a el hombro en abduccin
mediante un yeso toracobraquial.
Mracturas tipo >>>7 el troquter no se ubica en su posicin anatmica y
requerir de una reduccin quir,rgica y #jacin. Esta indicacin es lida
especialmente en pacientes jenes.
$a comprobacin del m2dico tratante de la existencia de cualquiera de
las complicaciones descrita, aconseja imperatiamente el traslado de
inmediato a un sericio de la especialidad.
$a resolucin de las complicaciones es de la exclusia responsabilidad
del especialista