Pautas de tratamiento erradicador

de H. pylori
El tratamiento ideal de la infeccin por H. pylori debera ser
efectivo (con una tasa de erradicacin superior al 80%), de
fcil cumplimentacin y escasos efectos adversos (tabla 1).
En la actualidad, la pauta ms utilizada es la triple terapia que
combina un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con
claritromicina y amoxicilina durante 7 das.
Alternativamente, puede prescribirse ranitidina-citrato de
bismuto en sustitucin del IBP. En los pacientes con alergia
a penicilina se suele sustituir la amoxicilina por metronidazol
con buenos resultados. La combinacin de IBP, amoxicilina
y metronidazol, por el contrario, no est indicada porque
con ella se obtienen resultados inferiores a los observados
con las otras dos pautas.
Con estas combinaciones se consigue la erradicacin de
la infeccin en la mayora de casos. Cuando ello no es as,
habitualmente es debido a la existencia de resistencias a
alguno de los antibiticos empleados, un mal cumplimiento
por parte del paciente, o a la prescripcin de una posologa
errnea. En Espaa, la resistencia a la claritromicina se
observa hasta en un 10% de las cepas, mientras que hasta un
25% son resistentes a metronidazol. Es excepcional la
identificacin de cepas de H. pylori con resistencia primaria a
amoxicilina o a tetraciclina.
Cuando fracasa el esquema teraputico inicial de primera
lnea, se recomienda emplear la terapia cudruple, que es la
que combina un IBP con subcitrato de bismuto,
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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo teraputico de la lcera
duodenal
J.I. Elizalde Frez y M. Aceituno Quintanilla
Servicio de Gastroenterologa. Institut Clnic de Malalties Digestives. Barcelona.
Introduccin..........................................................................................................................................................
Durante los ltimos 20 aos se ha producido una
revolucin en el tratamiento de la lcera pptica tras
haberse demostrado la prominente participacin de
Helicobacter pylori en su etiopatogenia. La infeccin por
dicho microorganismo puede demostrase en un 80%
de los pacientes con lcera gstrica y hasta en un 95% de
los casos de lcera duodenal, aunque es posible que estos
porcentajes disminuyan en el futuro. En ambas
situaciones, el tratamiento erradicador de los pacientes
infectados es superior al tratamiento antisecretor para
conseguir la cicatrizacin ulcerosa y para evitar las
recidivas. Adems, con esta estrategia se acorta el
tiempo para conseguir la cicatrizacin y disminuye
el riesgo de recidiva hemorrgica en los pacientes
con antecedentes de hemorragia por lcera duodenal.
A diferencia de la lcera gstrica, en la que un porcentaje
relativamente alto de casos no presentan infeccin por
H. pylori (correspondiendo, la mayora, a lceras gstricas
secundarias a consumo de antiinflamatorios no esteroides
[AINE]), ante una lcera duodenal o una duodenitis erosiva
no se considera imprescindible investigar la existencia de
infeccin por Helicobacter pylori y sta puede darse por
supuesta (fig. 1). Esta recomendacin, recogida en diversas
guas de prctica clnica y conferencias de consenso, se basa
en la muy elevada prevalencia de infeccin en la lcera
duodenal y los valores de sensibilidad y especificidad de las
pruebas diagnsticas de la infeccin actualmente
disponibles.
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TABLA 1
Pautas ms utilizadas en la erradicacin de Helicobacter pylori
Tratamiento de primera lnea:
IBP o ranitidina-citrato de bismuto 400 mg/12 h+amoxicilina 1g/12 h+claritromicina
500 mg/12 h
IBP +metronidazol 500 mg/12 h+claritromicina 500 mg/12 h.En caso de alergia
a la penicilina
Tratamiento de segunda lnea
IBP +metronidazol 500 mg/8 h+tetraciclina 500 mg/6h +subcitrato de
bismuto 120 mg/6 h.
Nuevas combinaciones: cudruple terapia con furazolidona y triple terapia
con rifabutina han obtenido buenos resultados
Duracin mnima del tratamiento de siete das
IBP: inhibidor de la bomba de protones.
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Tratar durante 7 das con:
Omeprazol 20 mg/12h (o equivalente)
Bismuto 120 mg/6h
Metronidazol 500 mg/8h
Tetraciclina 500 mg/6h
S No
Tratar durante 7 das con:
Omeprazol 20 mg/12h (o equivalente)
Claritromicina 500 mg/12h
Metronidazol 500 mg/12h
lcera duodenal
Existe infeccin por H. pylori?*
S No
Tratamiento con IBP
durante 4-8 semanas
Hay antecedentes de alergia a betalactmicos?
Tratar durante 7 das con:
Omeprazol 20 mg/12h (o equivalente)
Claritromicina 500 mg/12h
Amoxicilina 1000 mg/12h
Mantener tratamiento antisecretor en lcera complicada durante 4 semanas
Comprobar erradicacin si:
Persisten sntomas
lcera complicada
Persistencia Helicobacter pylori positivo Infeccin resuelta
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1
Al gori t mo t eraput i co de l a l cera duodenal .
* En general , puede asumi rse l a presenci a de i nf ecci n en l a mayora de casos.
metronidazol y tetraciclina durante 7 das. Aunque
inicialmente se aconsejaba prolongar este tratamiento
durante dos semanas, mltiples estudios han revelado que
una semana de tratamiento es suficiente en la mayora de los
casos. De forma similar a lo que ocurre antes de instaurar
tratamiento de primera lnea, la elevada eficacia del
tratamiento cudruple de rescate justifica que no sea
necesario investigar el patrn de resistencias antibacterianas
antes de iniciarlo. Si tras este tratamiento de segunda lnea se
comprueba la persistencia de la infeccin es aconsejable
remitir al paciente a un centro de referencia para evaluar
tratamientos empricos alternativos en el contexto de estudios
clnicos, o efectuar estudios microbiolgicos que permitan
disear un tratamiento erradicador especfico en funcin del
PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA LCERA DUODENAL
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patrn de resistencias existente.
Ante una lcera duodenal no complicada no es
necesario prolongar el tratamiento con IBP despus de
haber finalizado el tratamiento erradicador, ya que con ello
no se consiguen efectos superiores en cuanto a la
desaparicin de los sntomas o a la cicatrizacin del nicho
ulceroso. Aunque tampoco se ha demostrado que mantener
el tratamiento antisecretor mejore los resultados del
tratamiento erradicador aislado en los pacientes con
hemorragia por lcera duodenal, la mayora de los grupos
recomiendan mantener, en estos casos, tratamiento con
antisecretores hasta comprobar la erradicacin de la
infeccin. Debe recordarse, en los pacientes tratados con
IBP, que estos deben suspenderse 14 das antes de la
realizacin de la prueba de aliento para evitar la aparicin
de resultados falsos negativos.
Comprobacin del tratamiento
erradicador
En general, en los pacientes con lcera duodenal no
complicada en los que se ha indicado tratamiento
erradicador la resolucin de los sntomas indica que el
tratamiento ha sido eficaz, por lo que es innecesario
comprobar mediante exploraciones complementarias la
resolucin de la infeccin. Cuando persiste la
sintomatologa, y en pacientes con lcera duodenal
complicada en forma de hemorragia digestiva alta, debe
comprobarse la erradicacin de la infeccin mediante una
prueba de aliento con urea marcada, como mnimo cuatro
semanas despus de finalizar el tratamiento antibitico.
lcera duodenal H. pylori negativa
En pacientes con lcera duodenal sin evidencias de infeccin
por H. pylori suele existir consumo de AINE. En estos casos
se recomienda retirar el frmaco si es posible e instaurar
tratamiento con IBP durante 4 semanas, que pueden
prolongarse hasta 8 en caso de persistir los sntomas. Si
transcurrido este perodo persiste la clnica, debera
evaluarse la posibilidad de otros diagnsticos (enfermedad de
Crohn, tuberculosis...) y efectuar una nueva endoscopia.
Bibliografa recomendada

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa
Gibert JP, Pajares JM. Resistencia de Helicobacter pylori al metronidazol y
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