VACUNAS CONTRA EL HPV Diferencias Comparativas

Dra. Alejandra Julia Giurgiovich

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RIMA
Diferencias entre las vacunas contra el HPV
Desde hace ya algunas aos estamos escuchando hablar de la aparicin de la
vacuna contra el papiloma virus humano (HPV acorde a las siglas inglesas)
Es una infeccin que actualmente los gineclogos vemos con frecuencia, y esto
cobra una dimensin mayor cuando pensamos en adolescentes, adultas jvenes
y la relacin del HPV con el cncer de cuello de tero, vagina, vulva en la
mujer y de pene, escroto y ano en el varn.
Hace casi un ao la Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto J uvenil
(SAGIJ ), fue la sociedad que convoc a otras sociedades, entidades,
profesionales relacionados con las ciencias bsicas, y especialidades como
infectologa, pediatra, etc. para consensuar la forma de utilizar en Argentina la
vacuna cuadrivalente que hasta ese momento era la nica aprobada por el
ANMAT.
La discusin fundamental se bas no en las condiciones generales de
aplicacin, sus beneficios o seguridad sino en la edad en que se recomendaba
su aplicacin, a quien y en que condiciones se vacunaba.
Como resultado de esta J ornada llevada a cabo el 30 de junio de 2007: se
defini que la edad ideal para la vacunacin a nias/os de entre 12 a 14 aos y
hasta los 26 aos y que la persona a ser vacunada no hayan tenido HPV, ya que
es una vacuna preventiva. Para una mayor informacin consultar en
www.sagj.org.ar. o en nuestra revista Revista de la Sociedad Argentina de
Ginecologa Infanto J uvenil.SAGIJ . Vol.14. Nmero 3. 2007.
Como expres esta J ornada se realiz el 30 de junio de 2007 y en el mes de
noviembre del mismo ao el ANMAT autoriz la utilizacin de la vacuna
bivalente contra el HPV.
Quiero en este artculo plantear las diferencias y similitudes que desde los
estudios cientficos podemos encontrar con respecto a ambas vacunas.
Lo que nos debe quedar en claro es que ambas vacunas son preventivas: es
decir no estn pensadas para personas con HPV o que han tenido HPV. Por
este motivo la aplicacin se recomienda, para ambas vacunas, a personas que
no hayan sido expuestas al virus.
Ambas vacunas apuntan a los genotipos de HPV llamados de alto grado.
Los genotipo de HPV son mas de 100 de los cuales 13 se asocian con el
cncer.
Los tipos mas frecuentes encontrados en el cncer de cuello uterino son el 16 y
18 en un 65%, seguidos por el 31 y 45 en latinoamerica (Genotipos de alto
riesgo: Son los que se asocian en la etiologa del cncer de cuello uterino son:
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, y 60).

Referencia: Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical Information
for Policy-makers and Health Professionals.

Los tipos 6 y 11 en cambio no corresponden a los que se relacionan con las
displasias de alto grado de cuello uterino pero se encuentran en las verrugas
genitales Este virus se introduce en piel y mucosa solo por contacto, no hace
falta la penetracin vaginal o anal, y el pico de infeccin se observa poco
despus del inicio de relaciones sexuales.

Cuadro I: Tipos de HPV asociadas a lesiones:



Referencia: Tomado y modificado de Bonnez, W.; Reichman, R.
Papillomavirus. En Mandell, Douglas and Ventees . Principles and Practice of
Infectous Diseases.2005.

Patologas asociadas con HPV:
En mujeres:
- Cncer de cuello uterino, es una de las patologas mas asociadas con el HPV.
La epidemiologa en Argentina son por casos de muerte no por incidencia.
- Condiloma acuminado en vagina, vulva, cuello uterino y ano.

En varones:
- Cncer de pene.
- Cncer de escroto.
- Cncer de ano.
- Verrugas genitales y leucoplasias. Las verrugas genitales: raramente producen
cncer. Papiloma respiratorio en laringe (raro).

Epidemiologa:
- Se estima que en 2005 hubo 260.000 muertes por cncer de cuello uterino en
Latinoamrica.
- Del total de canceres los atribuidos a HPV, el 80% pertenece a pases en
desarrollo y el 94% a mujeres.
- En Latino Amrica, el Caribe y el este de Europa las muertes por cncer de
cuello de tero son mayores que las provocadas por TBC, SIDA y muertes
maternas.

Epidemiologa y relacin del HPV con los distintos tipos de canceres:

Ref. Pases desarrollados y en vas de desarrollo WHO. 2002

Genotipo de HPV y cncer cervical en las distintas regiones:


Referencia: Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical Information
for Policy-makers and Health Professionals.

Hablemos de cada vacuna en particular:

Vacuna contra el HPV Cuadrivalente: PREVENTIVA
- La cuadrivalente protege contra 4 de los 13 genotipos tipos de virus pero
que son los que mas frecuentemente provocan lesiones: 6, 11, 16, 18, tiene
reaccin cruzada con los tipos 31 y 45.

- Esta vacuna se realiza por biologa molecular, por lo tanto no contiene
material viral infectante o ADN. Se realizan ambas con tecnologa
recombinante: a partir de virus-likes particuls (VLP). Para ello se utiliza un
hongo: SACCHAROMYCES CEREVISIAE. Presenta como adjuvantesulfato
de hidrxido de aluminio.

- Por estar realizada en un sustrato de hongos no se recomienda utilizarla en
personas alrgicas a los mismos.

- Los anticuerpos que produce la vacuna son anticuerpos neutralizantes.
Se observ que el titulo de anticuerpos a los 6 meses de las 3 aplicaciones eran
inversamente proporcional a la edad de los inmunizados.

- En el caso de la vacuna cuadrivalente., se observo niveles muy altos en
adolescentes de 15 aos comparados con gente de mayor edad, la produccin
de anticuerpos no se modifica con la aplicacin de otra vacuna conjuntamente
como por ejemplo la de la hepatitis B. Si en cambio se observo una pequea
disminucin si se aplicaba la dosis tardamente de indicado.

- Tiempo de duracin de los anticuerpos: se observo respuesta en el 100% de
las vacunadas y el tiempo de proteccin hasta el momento es de 7 aos.

- Nmero de dosis: son tres se aplica a la 1 dosis a los dos meses la segunda y
a los seis meses de la primer dosis.

- Es una vacuna preventiva: no teraputica, por lo tanto lo ptimo es aplicarla
en aquellas pacientes que con los mtodos conocidos de deteccin no se ha
determinado la presencia de HPV.

- Por este motivo la poblacin ms beneficiada con la vacuna es la ms joven y
que no ha iniciado sus relaciones sexuales.

- Efectos adversos: edema o eritema en el sitio de la aplicacin. No se
reportaron muertes ni efectos graves a causa de la vacuna.

- Aplicacin de la vacuna y embarazo: Se recomienda evitar la vacunacin si
la mujer esta embarazada o si esta en duda de estarlo. Se recomienza en este
caso test de embarazo previo a la vacunacin. En el caso de la cuadrivalente de
las 1244 pacientes del grupo vacunado y de las 1272 del grupo de placebo,
hubo un 3,6% de embarazo en cada grupo Se detectaron 15 recin nacidos con
malformaciones en el grupo de las vacunadas y 16 en el grupo que se utiliz
placebo.

- Se estudio tambin lo ocurrido con aquellas mujeres que haban recibido la
vacuna antes o despus de los 30 das de embarazo y se observo mas
malformaciones en los recin nacidos (5 casos) en las mujeres que se haban
vacunado antes de cumplir los 30 das de embarazo que en la que lo hicieron
despus (1 caso).

- Vacunacin y lactancia: En los pocos casos que las madres amantaron
habiendo recibido la vacuna no se observo problemas en los nios. No se
recomienda lactancia durante el periodo de vacunacin.

- La edad recomendable para la aplicacin, acorde a nuestro consenso es:
En Argentina y avalados por la recomendacin de nuestra sociedad y
numerosas entidades cientficas recomendamos de los 12 a los 16 aos y hasta
los 26 aos. Se pueden aplicar a adolescentes que hayan o no iniciado
relaciones sexuales pero que no tengan evidencias de infeccin por HPV
Se la pueden aplicar los varones?
Acorde a la indicado por el laboratorio, si, y en aquellos que no tuvieron
infeccin de HPV. La edad que recomiendan es 9 a 15 aos (este punto no fue
discutido en La J ornada realizada por SAGIJ en el 30 de junio de 2007.)
Vacuna contra el HPV Bivalente: PREVENTIVA (Los datos presentados son
los obtenidos de OMS. Bulletin of the Wordl Health Organization. Vol. 85. N
9 Ginebra Sept. 2007)

Vacuna contra el HPV Bivalente: PREVENTIVA
(Los datos presentados son los obtenidos de OMS. Bulletin of the Wordl
Health Organization. Vol. 85. N 9 Ginebra Sept. 2007)
- La vacuna bivalente protege contra 2 de los 13 genotipos tipos de virus pero
que son los que mas frecuentemente provocan lesiones: 16 y 18, tambin
proteccin cruzada con los tipos 31 y 45.
1. Esta vacuna se realiza por biologa molecular, por lo tanto no esta
realizada con productos biolgicos o ADN, Se realizacin tecnologa
recombinante: al igual que la cuadrivalente, pero en este caso en un
sistema de expresin de Baculovirus. Presenta como vehculo el
hidrxido de aluminio (500g) mas 50 g 3 deacylado monofosoforil
lipido A (GSK AS04 adyuvante). Aparentemente este sistema
adyuvante mantendra alto los niveles de anticuerpos circulantes a 6
aos.
2. Los anticuerpos que produce son anticuerpos neutralizantes y
muestran una alta eficacia, se elevan el 90% de las mujeres vacunadas.
Parece tener tambin reaccin cruzada con los genotipos 31 y 45
3. Tiempo de duracin de los anticuerpos: se observo respuesta en el
100% de las vacunadas y el tiempo de proteccin hasta el momento es
de 6 aos.
4. Numero de dosis: son tres se aplica a la 1 dosis al mes la segunda
dosis y 6 meses entre la primer y tercera dosis meses la segunda y a los
seis meses de la primer dosis.
5. Es una vacuna preventiva: no teraputica, por lo tanto lo ptimo es
aplicarla en aquellas pacientes que con los mtodos conocidos de
deteccin no se ha determinado la presencia de HPV. Por este motivo la
poblacin ms beneficiada con la vacuna es la ms joven y que no ha
iniciado sus relaciones sexuales. IGUAL A LA CUADRIVALENTE.
6. Efectos adversos: edema o eritema en el sitio de la aplicacin. No se
reportaron muertes ni efectos graves a causa de la vacuna.
7. Se contraindica la aplicacin en persona con estados febriles agudos,
embarazo o lactancia.
8. No hay datos aun del efecto en embarazo, parto y lactancia en humanos,
si en ratas donde no se observaron afectos adversos en fertilidad, parto
ni anomalas fetales, si se observo pasaje de anticuerpos anti HPV16 y
18 a la leche.
9. No hay datos sobre la aplicacin en forma conjunta con otras vacunas.
La edad recomendable para la aplicacin: acorde al laboratorio es de 10 a 14
aos en nias y adolescentes, los estudios de la vacuna bivalente, muestran
una respuesta inmunitaria del 100% en mujeres de mas de 45 aos.
Se la pueden aplicar los varones?
Acorde a la indicado por el laboratorio, si, y en aquellos que no tuvieron
infeccin. La edad recomendada es de 10 a 18 aos.
Es importante que antes de la aplicacin el pediatra y/o gineclogo
Realice una muy exhaustiva historia clnica.
Que explique claramente que solo protege contra 4 tipos de HPV pero no
contra todos y que son vacunas preventivas
Que no protege contra las otras enfermedades de transmisin sexual.
Que se debe seguir con los controles ginecolgicos.
Que se debe seguir usando el preservativo
Ante la aplicacin de la vacuna no se aconseja embarazo.
Si el embarazo ocurriera debe suspenderse la aplicacin y se debe
comunicar de inmediato al medico
Actualmente no hay formas de laboratorio disponibles para medir
anticuerpos producidos por ninguna de las dos vacunas.
- La efectividad de la vacuna se evala por medio de la aparicin o no de
patologa: CIN, SIL, o verrugas.
- Ambas vacunas han mostrado una eficacia mayor al 90% contra la
persistencia de los genotipos 16 y 18 en mujeres que recibieron las tres dosis de
vacuna.
- Ambas vacunas parecen tener una reaccin cruzada con los virus 31 y 45, aun
no definida totalmente.
- Aun la aplicacin en varones es menor con respecto a nmero poblacional por
lo cual no hay aun datos defitivos de resultados a largo plazo.
- Aun falta ms informacin en relacin a la vacuna bivalente y embarazo,
malformaciones y lactancia.

Tabla comparativa de ambas vacunas:

Reflexiones:
- En pases en desarrollo el cncer de cuello produce muchas muertes en
mujeres jvenes.

- La vacuna del HPV va a disminuir la aparicin de cncer de cuello uterino
pero no eliminarlo, ya que no acta sobre todos los tipos de HPV relacionados
con los distintos tipos de cnceres.

- Los programas de screening aun son muy necesarios para prevenir cncer de
cuello relacionado con los tipos de HPV que no cubre la vacuna u otros
factores asociados. (tabaco, chlamydias, HIV).

- El grupo con prioridad para ser vacunado seria el de 12 a 14 aos, pero el
costo efectividad de la vacuna en los dems grupos debe ser evaluado.

- La recomendacin de la postergacin del inicios de las relaciones sexuales, la
proteccin con el uso de preservativos y la educacin sexual deberan ser la
base de toda campaa de vacunacin preventiva en este campo.

- La vacuna deba ser ms accesible.

- Debe armarse una red donde se aseguren: las 3 dosis, financiamiento y
seguimiento para observar el impacto de la vacuna.

Referencias:
- Mandell,G.; Bennett, J .; Dolin, R. Principles and prctice of infectious
Diseases. 5 edi. Churchill Livingstone. 2000.

- Witis, S.; Mila, T. Virosis. En el. Manual de Ginecologa Infanto J uvenil.
SAGIJ . ASCUNE. 2003.

- Mndez Ribas, J .M. Infecciones genitales. En Enfoque actual de la
adolescente por el gineclogo. Una visin latinoamericana. Ascune. 2005.

- Bulletin of the World Health Organization. Print ISSN 0042-9686. BULL
Wordl Health Organ. Vol. 85. N Genebra. Sep. 2007.

- Wordl Health Organization. Human papillomavirus and HPV vaccines.
Technical information for policy-markers and health professionals. May. 2007.

- SAGIJ . Recomendaciones para la utilizacin de la vacuna contra el HPV.
SAGIJ . Vol. 14. N3 200