Dejando indicaciones con Juan Carlos Patillo

Es muy importante que desde el primer da de internado sepamos dejar indicaciones. Cada servicio tiene sus propias
consideraciones respecto a la forma en que se dejan las indicaciones, pero existe una lgica transversal o un esqueleto
comn a todos. Revisaremos dicho esqueleto y las indicaciones nutricionales en detalle.
Contenidos mnimos de la hoja de indicaciones:
Identificacin del paciente: nombre y RUT. Van en la esquina superior derecha. En la UC se usan calcomanas.
Fecha y hora: de suma importancia mdico-legal. Sirve adems para ver la evolucin del paciente.
Prescripcin legible: los que tenemos mala letra tenemos que esforzarnos, podemos inducir a error y que al
paciente le den clorpromazina en vez de clorpropamida. Recordar adems que la ficha mdica sirve como medio
de comunicacin entre el mdico y el resto de los profesionales de la salud.
Identificacin, firma y nmero de contacto de quin deja las indicaciones: en nuestro caso, registrar: interno,
becado, mdico tratante.
Orden de las indicaciones:
1. Reposo y posicin: Existen distintos tipos:
a. Absoluto: Para pacientes que no pueden ni deben bajarse de la cama. En caso de requerir inmovilizacin
se indica reposo absoluto estricto.
b. Relativo: puede deambular.
c. Posicin:
i. Trendelemburg: pies hacia arriba.
ii. Arterial: pies hacia abajo (ejemplo de indicacin en lcera pedia: se indica reposo relativo en
posicin arterial con alza ropa).
iii. Semisentada o 30: Indicada en caso de paciente con insuficiencia cardiaca.
En caso de paciente post-quirrgico, uno puede indicar reposo relativo, levantar, porque necesito que se mueva para
evitar leo. Tambin es bueno indicar si el paciente necesita ser asistido al momento de levantarse. Las enfermeras
aplican un protocolo a todos los pacientes para determinar su riesgo de cadas, lo que adems aparece en la portada de
la ficha en la UC.
2. Rgimen: Se ver en detalle ms adelante. Existe el rgimen cero (ayuno).
*Si el paciente requiere oxigenoterapia, tambin va ac.
3. Aportes parenterales:
a. Hidratacin: Prescribir qu tipo de suero y a qu velocidad se va a usar. En la Red UC se utiliza suero
premezclado que consiste en glucosa 5% + 2g de NaCl en 500cc. Ya no se utiliza potasio (a lo anterior,
antes se sumaba 1g de KCl) por normas de seguridad (droga de alto riesgo). Importante, si el paciente
requiere potasio hay que aportarlo extra.
b. Alimentacin parenteral va ac tambin.
4. Antibiticos: Se indica el antibitico a utilizar. Al costado se dibuja un tringulo que en su interior tiene el
nmero de das que el paciente lleva en tratamiento. El da que se indica por primera vez el ATB es el da cero
porque lo que importa es cuntos das de terapia ha completado. Incluye profilaxis ATB.
5. Analgsicos: Casi todos los pacientes quirrgicos debiesen tener indicacin de algn tipo de analgesia. Adems
se puede indicar analgesia SOS.
6. Tratamiento: Medicamentos aparte de antibiticos y analgesia, primero los de fase aguda (medicamentos en
relacin a la enfermedad actual o intercurrente). Luego los de fase crnica para aquellos pacientes que tienen
enfermedades crnicas.
7. Profilaxis:
a. Trombosis: con algn tipo de heparina, vara segn el servicio. En UC se usa clexane. En HSR, 5000U de
heparina c/12 hrs. En HUAP Fragmin.
b. Omeprazol en UC, ranitidina en HSR.
8. Kinesioterapia: Respiratoria (KTR) o motora (KTM). Es importante hablar con el kinesilogo para que evale al
paciente y definir entre los dos duracin de terapia.
9. Indicaciones especiales de enfermera: proteccin de cadas, anti-escaras, balance hdrico, hemoglucotest, asistir
al levantar. Incluye toma de exmenes (en el servicio de pediatra el set de exmenes va aparte). En general los
aislamientos no los indica el mdico, son procedimientos de enfermera; de todas formas, si se necesita aislar,
dejarlo escrito en las indicaciones de enfermera. Siempre avisar a las enfermeras sobre las indicaciones que se
dejaron.
Al agregar nuevas indicaciones bajo las indicaciones ya firmadas hay que registrar nuevamente la fecha y la hora. Es muy
importante dejar todas las indicaciones por escrito.
Prescripcin diettica
La prescripcin diettica es una intervencin en la alimentacin normal en un individuo que est hospitalizado y que
requiere una dieta distinta de la normal. La dietoterapia es la adaptacin de los alimentos a las distintas alteraciones
metablicas y/o digestivas producidas por la enfermedad y que se realiza a travs del uso equilibrado y metdico de los
alimentos, cuyo objetivo es entregar la totalidad del requerimiento durante la enfermedad.
La alimentacin normal es una alimentacin variada, equilibrada - sin dficit de nutrientes- y adecuada a los hbitos de
cada persona. Al modificar la alimentacin normal en un individuo hospitalizado realizamos una prescripcin diettica.
Para esto debemos tener en cuenta su:
1. Diagnstico mdico (patologas asociadas)
2. Estado nutricional
3. Requerimientos nutricionales.
Los regmenes varan tambin segn en el lugar en que nos encontremos. En caso de duda, podemos acercarnos al
nutricionista del piso o al nutrilogo y consultarle sobre los regmenes disponibles o la posibilidad de realizar una
evaluacin nutricional del paciente.
Regmenes bsicos: Corresponden a un conjunto de dietas teraputicas que surgen de las modificaciones de la
consistencia y la digestibilidad que se pueden realizar a la dieta normal. Son la adaptacin de los alimentos para la
nutricin de una persona enferma. Se realizan cambios:
1. Cualitativos:
a. Consistencia
b. Digestibilidad
c. Horario
2. Cuantitativos:
a. Aporte de energa
b. Aporte de nutrientes especficos
c. Volumen
Para indicar un rgimen, debemos tener en cuenta los aspectos cualitativos y cuantitativos.
Ejemplos de prescripciones dietticas:
1. A un nio hospitalizado por una tonsilectoma le indicamos un rgimen papilla. En este caso estamos
modificando solamente la consistencia del rgimen, por lo que todo lo dems sera comn o normal y por lo
tanto, se omite al realizar la prescripcin.

2. A un paciente operado por una manga gstrica en su tercer da post-qx, le indicamos un rgimen hdrico amplio
fraccionado sin sacarosa.
Hdrico amplio: corresponde a colados, sopas, jalea, infusiones.
Fraccionado porque requieren comer volmenes reducidos en una frecuencia mayor.
Sin sacarosa: por fenmeno de dumping.
En conclusin, la prescripcin diettica puede combinar distintas formas de consistencia, digestibilidad, horario, aporte
energtico o nutricional y volumen pero nunca indicando dos formas de la misma dimensin (ej: liviano-reducido,
lquido-papilla). Recordar que: lo que no se modifica, no se anota.
Consistencia: Intervencin mecnica, relacionada con la variacin de la textura de los alimentos. Se altera la estructura
de los alimentos de manera de hacerlos ms digeribles a travs de distintas operaciones culinarias (rallado, molido,
licuado). Incluye los regmenes lquido, papilla y blando.
Lquidos: Si no se acompaa de cambio en la digestibilidad, se puede comer cualquier alimento que se pueda
licuar. Incluye jugo, leche, jalea, agua, sopa, hasta milkshakes.
Papilla: Se incorporan alimentos de consistencia un poco ms slida: yogurt, postres de leche blandos,
preparaciones (papilla). Ejemplos de indicacin: trauma facial, problema de dentadura, estenosis esofgica.
Blando: Alimentos fciles de masticar: charquicn, carne blanda, pur, durazno maduro, pltano. Indicado en
problemas de dentadura o estenosis esofgica de bajo grado.
Digestibilidad: Est relacionada con caractersticas especficas de los alimentos (flatulentos, irritantes del tracto GI), de
tal forma que su inclusin o exclusin facilite la digestin. Incluye los regmenes sin residuos, liviano y comn.
Sin residuos: excluye todos los alimentos que tengan fibra diettica, lactosa, celulosa, elastina y alimentos
estimulantes e irritantes del tracto GI. Es un rgimen muy reducido, permitiendo carnes blandas (a la plancha o
al horno) y cereales no fritos (arroz y fideos). Importante: al excluir frutas y verduras debemos suplementar con
vitaminas al paciente que estar mucho tiempo con este rgimen.
Liviano: Incluye verduras y frutas excluyendo aquellas estimulantes del tracto GI (repollo, brcoli, coliflor,
cebolla). Excluye alimentos flatulentos o irritantes (frituras, caf, OH, alios). Si bien se disminuye el aporte de
lpidos, no necesariamente es hipograso.
Comn: no hay modificaciones. La idea es que sea una dieta variada y que aporte entre 2000 y 2200 cal.
Horario: A aquellos pacientes que no requieren fraccionamiento se le da 4 comidas, cada 4 horas aproximadamente
(desayuno, almuerzo, once, cena). Se puede modificar hacindolo fraccionado, por necesidad de aumentar el aporte
energtico (se suman colaciones) o capacidad gstrica disminuida.
Aporte de energa y nutrientes: Modificable segn:
Necesidad de aumentar (hiper) o disminuir (hipo) el aporte energtico o nutricional: hper/hipocalrico,
hper/hiporproteico, hper/hiposdico, hipograso.
Si se quiere restringir la ingesta de algn grupo de alimentos: sin sacarosa, sin gluten, sin lactosa.
Si se quiere aportar vitaminas, tambin va ac.
Volumen: se puede restringir volumen total (que se le da al paciente por da) o parcial (por cada comida). Hay que
recordar ser explcitos si nos referimos a volumen total o parcial. Un paciente puede requerir un volumen mximo de
comida diario (total) o un volumen mximo de comida por vez (parcial).
Regmenes bsicos Red de Salud UC:
Hdrico: Es la expresin ms bsica de rgimen hdrico, est formulado slo en base a infusiones, agua natural,
mineral sin gas. Se administra fraccionado y es un rgimen deficitario desde punto de vista nutricional. Es el
rgimen del post-qx inmediato.
Hdrico amplio: Adems de lo incluido en el rgimen hdrico, pueden tomar sopas (consom), jaleas y helados de
agua. Bajo en vitaminas, minerales y caloras. No parece ser una buena idea mantener a un paciente por 5 das
con rgimen hdrico amplio.
Lquido fro: Es un rgimen papilla que incluye helados, yogurt. Lo importante es que sea de temperatura fra. De
eleccin en tonsilectoma.
Sopas mixtas: Son especiales para guaguas, distintos de las papillas tanto en su aporte nutricional (protenas e
HdeC) como en volumen.
Rgimen para paciente diabtico: Es importante conocer los requerimientos nutricionales del paciente para
efectuar la correcta adecuacin de la calrico-proteica y el esquema de insulina utilizado. No debemos escribir
rgimen diabtico, debemos escribir el rgimen especfico para el paciente, que por lo general va entre 180 -
200 g HdeC/da o 50g de HdeC c/6 hrs.
Regmenes especficos para cada intolerancia alimentaria: Celiacos sin gluten. Intolerantes a la lactosa sin
lactosa. Importante recabar el dato de alergia alimentaria en la anamnesis.
Casos especiales:
o Veganos: Seres humanos que deciden no comer alimentos que provengan del reino animal o que en su
elaboracin utilicen ingredientes que provengan del reino animal (p ej: no consumen galletas envasadas
porque muchas de ellas utilizan suero de leche).
o Ovolactovegetarianos: Vegetarianos no ortodoxos que deciden comer adems de vegetales, huevos y
lcteos. Dentro de esta rama del vegetarianismo existen aquellos liberales que deciden comer peces,
privndose siempre del ave y el vacuno.
Recordar a los familiares que los pacientes deben recibir solamente la comida otorgada por el servicio y que por lo tanto
se abstengan de traerle comida. Existe un registro de ingesta que refleja lo que el efectivamente come de lo que se le
entrega. Para determinar el nmero de caloras que el paciente est recibiendo hay que solicitar un balance calrico-
proteico, til para regular aporte parenteral.
Ejemplos de indicaciones:
Hombre de 20 aos, ingreso para estudio de dolor abdominal, ingresa un poco deshidratado:
Reposo relativo
Rgimen cero
S. premezclado 80 ml/h e.v (aporte mnimo para prevenir cetoacidosis)
S. fisiolgico 500ml en bolo e.v
Exmenes: hemograma, pcr, eco abdominal.
Finalidad de estas indicaciones: que llegue en buenas condiciones a pabelln (si es que lo requiere).
El paciente anterior requiri apendicetoma, primer da post-qx:
Reposo relativo (Patillo: seor, usted est operado del apndice, no de los pies -levntese)
Rgimen cero
S. premezclado 80 ml/hr e.v
ATBs:
o Cefotaxima 1 g c/8 hrs ev. 0
o Metronidazol 500mg c/8 hrs ev. 0
Analgesia:
o Ketorolaco 10 mg c/hr e.v
o Morfina 3 mg ev SOS (mximo c/8hrs)
Profilaxis
o Ondansentron 4mg SOS (nauseas, vmitos)
o Omeprazol 10 mg c/12 hrs v.o
o Heparina 5000 U sc c/12hrs.
Nio de 17 kg, ingres con diagnstico de peritonitis apendicular. Fue sometido a qx. Se encuentra en su segundo da de
hospitalizacin. En su primer da toler el rgimen hdrico estricto.
Reposo relativo levantar
Rgimen hdrico amplio, fraccionado (para controlar el volumen)
S. premezclado 54 ml/h**
o **Para calcular velocidad de infisun:
Primeros 10 kg, 4 ml/kg/hr
De 10 -20 kg, 2ml/kg/hr.
De 20 30 kg, 1 ml/kg/hr.
En este caso, el paciente pesa 17 kg. Por los primeros 10 kg son 40 ml. Los 7 kg restantes
que caen en el rango 10-20 kg significan 14 ml ms 54 ml en total.
Ampicilina 200 mg c/12 hrs e.v 1
Metronidazol 170 mg c/8 hrs e.v 1
Gentamicina 65 mg /da e.v 1
Paracetamol 320 mg c/6 hrs v.o
Ketorolaco 8 mg c/8 hrs e v SOS (dolor)