TORCH

Dr. Daniel Pacheco Rosas

Infectologa Peditrica
Hospital de Pediatra CMN SXXI
TORCH ???
To Toxoplasma gondii
R Rubella virus
C Cytomegalovirus
H Herpes simplex virus
E Enterovirus
S Syphilis
C Chickenpox (varicella-zoster virus)
L Lyme disease
A AIDS (human immunodeficiency virus)
P Parvovirus B19
TORCH???
TORCH SLAVE
S Septicemia
L Listeriosis
AAntgeno Australia (VHB) Adenovirus
VVaricela zoster
E Epstein-Barr virus
CHEAP TORCHES
Agentes infecciosos
Virus
Rubeola
1,2
CMV
1,2
VHS
VVZ
1,2
Sarampin
Parotiditis
Vaccinia virus
Viruela
Echovirus
Poliovirus
Influenza
VHB
HIV
Parvovirus B19
Virus coriomeningitis linfocitica
Bacterias
Treponema pallidum
M. tuberculosis
Listeria monocytogenes
Campylobacter fetus
Salmonella typhi
B. burgdorferi
Parsitos
Toxoplasma gondii
1
Plasmodium
Trypanosoma cruzi
1
RCIU y PBEG
2
Anomalas del desarrollo
Factores predisponentes a infeccin
Factores del hospedero
Sistema inmune inmaduro
Prematurez
Gnero
Factores del agente
Invasividad, virulencia y patogenicidad
Resistencia
Factores del ambiente
Materno: infeccin, RPM; TdP prolongado, amnioitis
General: Medidas de higiene, procedimientos invasivos
Infeccin en el feto
Patognesis
Embarazo: inmunotolerancia
Cambio de respuesta Th1 a Th2
Susceptible a infecciones por ciertos patgenos; ej.
Toxoplasma gondii
Respuesta Th1 aumentada: prdida fetal.
Ruta usual de infeccin: diseminacin
transplacentaria e invasin del torrente
sanguneo secundaria a infeccin materna.
Infeccin materna
Torrente sanguneo
Infeccin placentaria Feto y placenta normales
Infeccin fetal Sin infeccin fetal
Efectos en crecimiento y viabilidad
Sin efecto
Muerte embrionaria
y reabsorcin
Aborto/mortinato RNPT RNT
Retardo crecimiento
intrauterino
Anomalas del
desarrollo
Enfermedad
congnita
RN normal
Infeccin postnatal
persistente
Erradicacin de
la infeccin
Dao progresivo,
secuelas, muerte
Sin enfermedad
aparente
Secuelas de la
infeccin
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
Prematurez
CMV
Herpes simple
Rubola
VHB
Sfilis
M. tuberculosis
Toxoplasma gondii
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
RCIU
CMV
Varicela zoster
Rubola
Toxoplasma gondii
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
Anomalas del
desarrollo/Teratognesis
CMV
Varicela zoster
Rubola
Coxsackie B3 B4
Mecanismo desconocido
Dao cromosmico??
Muerte celular??
Alteracin en crecimiento
celular
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
Enfermedad congnita
- Aparicin temprana o
tarda
- Infeccin intrauterina:
- RN con instalacin de los
signos dentro del perodo
mnimo de incubacin
para la enfermedad
- 3 das enterovirus, 10 das
para VZV, rubeola, etc
Efectos en feto y RN por tipo de
microorganismo
RN sano
Inculo bajo
Virulencia baja
Edad gestacional
Rubeola vs sfilis
Aparentemente sanos
CMV/Rubola: sordera
Toxoplasma, rubola, CMV :
Falla para crecer, defectos
visuales, dao neurolgico:
Manifestaciones clnicas
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Adenopatas
Neumonitis
Petequias/prpura
Vesculas
Exantema maculopapular
Meningoencefalitis
Microcefalia
Hidrocefalia
Calcificaciones
intracraneales
Parlisis
Alteraciones auditivas
Miocarditis
Defectos congnitos
cardacos
Lesiones seas
Glaucoma
Coriorretinitis
Cataratas
Atrofia ptica
Microftalmia
Uvetis
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis
Sndromes en el neonato causados por
infecciones congnitas
Toxoplasma gondii
Hidrocefalia, calcificaciones intracraneales
difusas, corioretinitis
Rubeola
Defectos cardacos, sordera neurosensorial,
cataratas, microcefalia, hepatomegalia,
neumonitis intersticial, miocarditis,
alteraciones en crecimiento seo, retardo en
crecimiento intrauterino (RCIU)
Sndromes en el neonato causados por
infecciones congnitas
Citomegalovirus
Microcefalia, calcificaciones periventriculares, ictericia,
petequias/prpura, hepatoesplenomegalia, (RCIU)
Herpes simple
Vesculas, costras, microcefalia, hidranencefalia,
exantema, queratoconjuntivitis, meningoencefalitis,
sepsis con falla heptica
Treponema pallidum
Lesiones cutneas, bulosas, maculares o eccema en
palmas o plantas, rinorrea, dactilitis y otros signos de
osteocondritis y periostitis, hepatoesplenomegalia,
linfadenopatas
Sndromes en el neonato causados por
infecciones congnitas
Varicella zoster
Hipoplasia extremidades, lesiones cutneas
cicatriciales, anormalidades oculares, atrofia
cortical
Parvovirus B19
Hidrops fetalis no inmune
Virus de la inmunodeficiencia humana
Falla para crecer, infecciones bacterianas
recurrentes, calcificaciones de los ganglios
basales
Etiopatogenia
Feto protegido de la biota normal del
tracto genitourinario materno hasta el
momento del parto: colonizacin de RN
Colonizacin anormal y exposicin a
agente: infeccin
Congnita
Natal
Posnatal.
Etiopatogenia
Infeccin congnita
Va transplacentaria ascendente o por contigidad
Infeccin natal
Resultado de colonizacin anormal de vas
respiratorias, tubo digestivo o piel del RN por
bacterias del lquido amnitico, secreciones vaginales
o heces
Infeccin postnatal
Microorganismos hospitalarios o comunitarios
Vas de entrada: digestiva, respiratoria y cutnea
Infecciones nosocomiales: transmisin horizontal
Comparacin de frecuencia de infecciones perinatales
a nivel mundial y nacional
Microorganismo
Mujer embarazada
(casos/1000)
Recin nacido
(casos/1000)
Mundial Nacional Mundial Nacional
CMV 130-280 480 140-210 48
Rubola 0.1-0.3 0.1 0.3 .01
VVZ 0.1-0.7 0.2 - 0.1
VHS 1-7 0.1 0.1-3 -
VHB 1-160 3.8 0-61 0.1
VIH 1-140 4 0.1-70 0.5
TORCH
Toxoplasmosis
Toxoplasmosis congnita
Infeccin placentaria y diseminacin
hematgena de T. gondii.
Ooquiste (esporozoito)
Quiste tisular (bradizoito)
Taquizoito
Infeccin: contacto directo con heces de
gato, ingestin de carne infectada con
quistes o de vegetales o verduras
provenientes de suelos contaminados
Toxoplasmosis
Infeccin fetal
Parasitemia materna infeccin placentaria
feto (mas frecuente)
Reactivacin de infeccin latente (mujeres
con inmunocompromiso)
Reinfeccin materna: raro
Tasa de infeccin fetal : 40%
Sntomas mas severos si se adquiere en
1er trimestre
Transmisin vertical de toxoplasmosis congnita de
acuerdo al trimestre en el que se adquiri la infeccin
Trimestre 1 2 3
Tasa de infeccin general 15% 30% 60%
Enfermedad subclnica 18% 67% 90%
Enfermedad leve 6% 18% 10%
Enfermedad severa 41% 8% 0
Mortinato/bito 35% 7% 0
Toxoplasmosis
Mujer embarazada:
1. Asintomtica con
serologa positiva
2. Linfadenopata no
dolorosa
3. Coriorretinitis
4. Anomalas detectadas
en el feto por USG
Toxoplasmosis
En el recin nacido
1. Enfermedad neonatal
evidente
2. Enfermedad perinatal
leve a grave
3. Secuelas o recadas de
infeccin previa no
documentada en la niez
o adolescencia *
4. Formas subclnicas *
* Formas mas frecuentes
Toxoplasmosis
Manifestaciones
clnicas
Perodo neonatal: 25%
sntomas
Etapa adulta: 80-90%
sntomas (ocular,
neurolgico)
TRIADA CLASICA:
Coriorretinitis (86%)
Calcificaciones
intracraneales (37%)
Hidrocefalia (20%)
Otras
manifestaciones
Anemia 59%
Ictericia 43%
Esplenomegalia 41%
Convulsiones 41%
Fiebre 40%
Hepatomegalia 34%
Linfadenopata 32%
Microcefalia 9%
Eosinofilia 9%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Es variada, en general se describen dos formas:
Meningoencefalitis (69%)
LCR xantocrmico, pleocitosis <200 clulas con predominio
MN, puede haber eritrocitos, protenas hasta 2000mg/dl
Enfermedad generalizada con compromiso
multivisceral (28%)
Combinacin clsica (60%)
Coriorretinitis
Calcificaciones intracerebrales
Hidrocefalia
Diagnstico
Escrutinio en la embarazada: semana 4, 22 y
preparto
En caso de infeccin en la gestacin se intenta
hacer el Dx de toxoplasmosis congnita prenatal en
sangre fetal, liquido amnitico o placenta
IgM o IgA por inmunofloresencia indirecta (IFA) o
anlisis de inmunoadsorbencia ligado a enzimas
(ELISA)
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en
liquido amnitico (S 95%), sangre o LCR
Diagnstico
Sospecha de infeccin aguda:
IgM e IgG en muestras pareadas con 3-4 semanas de
diferencia.
Si no se detectan anticuerpos o no hay
seroconversin, el diagnstico se descarta.
La IgM en enfermedad aguda se detecta en el
90% de los pacientes en los primeros cuatro
meses y se mantiene positiva hasta en 22% de
los pacientes en los siguientes 12 meses.
En casos de reactivacin la IgM puede no ser
detectable.
Tratamiento
Pirimetamina 1 mg/kg/da una vez al da
por va oral, y al cumplir los 30 das ms
TMP/SMZ 10/50 mg/kg/da cada 12 h por
va oral y ac. folnico 5mg tres veces por
semana, por al menos 6 meses.
RUBEOLA CONGENITA
Virus de la rubola
Familia: Togaviridae
Genero: Rubivirus
Simtrico, icosahdrico,
esfrico,60nm de dimetro,
Gp E1 y E2.
RNA de una sola cadena
Replicacin
intracitoplasmatica
Teratgeno en 1941
FISIOPATOGENIA
Colonizacin de las vas respiratorias por medio
de receptores se une a las clulas epiteliales,
linfocitos B y T
Replica Primera viremia
En la primera viremia el virus llega a la placenta
y el feto puede ser infectado generando:
aborto, muerte intrauterina, malformaciones
congnitas o RN normal
CUADRO CLINICO
Primeras 8 semanas
36% vivos a termino
39% abortos o mortinatos
25% defectos congnitos irreversibles
La afeccin es mas grave entre mas
temprano es adquirida la infeccin
CUADRO CLINICO
Manifestaciones clnicas transitorias
del recin nacido y lactante
Aparecen en los primeros das
Prpura trombocitopnica, anemia
hemoltica, hepatitis
Mortalidad del 35%
Alteraciones morfogeneticas
permanentes
Lesiones oculares
Lesiones cardiacas
Lesin del aparato de Corti
Alteraciones de aparicin tarda
Manifestaciones clnicas
Ojos
Tasa de afeccin 30 al 70%
Catarata (60% bilateral),
microftalmia (1:5 casos),
opacidad corneal,
pigmentacion de la retina
Menos frecuentes: retinopata
pigmentaria, miopa,
iridociclitis, atrofia del iris,
glaucoma congnito
Manifestaciones clnicas
Odo
Se presenta en 80% de los casos con gran
variabilidad
Displasia cocleo-sacular, colapso de la
membrana de Reisner y ligamento espiral,
hemorragia y degeneracin coclear
Disminucin de la agudeza auditiva debe
sospecharse
Manifestaciones clnicas
SNC
81% meningitis crnica,
degeneracin vascular,
retrazo de la
mielinizacin y
microcefalia
Cardiovascular
30-50% PCA, estenosis
de la vlvula pulmonar y
artica, tetraloga de
Fallot, ventrculo
izquierdo hipoplsico,
transposicin de grandes
vasos, miocarditis.
DIAGNOSTICO
Cultivo en clulas vero RK-13 o AGMK
Reaccin en cadena de la polimerasa que
muestre RNA viral en el RN
Serolgicos:
IgM desde la semana 12 de gestacin
IgM en sangre de cordn umbilical o en los
primeros das de vida
IgG altas despus de los 8 meses de vida
TRATAMIENTO
Sintomtico segn el caso
PREVENCION
Vacunacin
Mujeres en edad frtil antes del
embarazo
Mujeres seronegativas en el
posparto
Contraindicada en el embarazo
Gamaglobulina
Mujeres embarazadas
seronegativas expuestas
CITOMEGALOVIRUS
Familia: herpesviridae
Caractersticas
DNA de doble cadena
Rodeado de una matriz
icosahdrica
A su vez rodeada de una
envoltura lipdica con Gp
muy inmungenas
Permanece en forma
latente en las clulas
PATOGENIA: prenatal
Ocurre en el 1% de los RN vivos
90% son asintomtico
La infeccin intrauterina ocurre aun con Ac maternos
(no impiden la transmisin vertical pero disminuye el
riesgo)
Infeccin congnita
40% en madres con infeccin primaria
0.5 a 1% en madres con infeccin recurrente
La gravedad de la enfermedad depende del momento de
la infeccin.
De los RN infectados
7% sintomtico
12% muertes
90% viven con secuelas
PATOGENIA: perinatal
La excrecin del
virus aumenta con
la Edad Gestacional
11 a 28% en el 3er
T
Es mas frecuente
que la congnita
Se produce por
medio de la Leche
humana en el 80%
de los casos
PATOGENIA
Pueden afectarse
todos los rganos
del cuerpo
Morfologa: clulas
gigantes con cuerpos
de inclusin
intranucleares e
intracitoplasmaticos
ojos de lechuza
PATOLOGIA
Cerebro: necrosis
subependimaria y
periventricular con
proliferacin de la
glia y calcificaciones
En pulmn y rin:
neumonitis y nefritis
intersticial
Hgado: necrosis y
fibrosis
Manifestaciones clnicas: infeccin
congnita
Ictericia
Hepatoesplenomegalia
Petequias
RCIU
Prematurez
Microcefalia
Hidrocefalia
Retrazo psicomotor
Neumonitis
Corioretinitis
Calcificaciones cerebrales
Defectos atribuibles:
Cerebrales:
Microcefalia, CI bajo, retrazo
del desarrollo, hidrocefalia,
calcificaciones
periventriculares, microgiria,
alteraciones neuromusculares
(CC, hemiparesias,
espasticidad, hipoacusia)
Oculares:
Corioretinitis,
microftalmia, cataratas,
calcificaciones retinianas,
atrofia ptica, ceguera
Miocarditis
Citomegalovirus
Riesgo de secuelas en RN sintomticos es
de 80%
Alteraciones auditivas, visuales, retraso mental,
PCI
Riesgo de secuelas en RN asintomticos:
10-15%
Principal: alteraciones auditivas
DIAGNOSTICO
Sospecha clnica:
RN con ictericia, hepatoesplenomegalia,
petequias y afeccin neurolgica
Cultivo de virus en fibroblastos
Biopsia de hgado
Serologa: IgM contra CMV
Anticuerpos maternos con niveles crecientes
en el producto
PCR de CMV
Diagnstico
Dx definitivo infeccin
congnita:
1 o ms de los siguientes
estudio s realizados en las
3 primeras semanas de vida
del RN
Aislamiento del virus en
orina u otras secreciones
como saliva
IgM en sangre y/o
deteccin de DNA-CMV
por PCR en orina, sangre,
saliva.
Sensibilidad
PCR es de 80-90%
Antigenemia (deteccin
de antigeno mediante
fluorescencia) 80-100%
Serologa: 50-80%
Tratamiento
Antivirales aprobados FDA
Ganciclovir, valganciclovir, cidofovir y
foscarnet
Ganciclovir
Neutropenia 45%
Trombocitopenia 38%
Necesidad de retiro en 20%
Tiempo recomendado 3 semanas
Evaluar con PEA y PEV a las 2 semanas, 6
meses y 1 ao del tratamiento
SIFILIS CONGENITA
Causada por una
espiroqueta
Treponema pallidum
Bacteria Gram. negativa mvil
Helicoidal
Adquiere:
Transmisin transplacentaria
Contacto con las lesiones en
el canal del parto
SIFILIS CONGENITA
Entre mas temprano se
adquiere mas grave es el
resultado en el producto
Ocasiona muerte fetal en el
40% de los casos no tratados
75% bitos o abortos
25% muertes perinatales
Se clasifica en
reciente y tarda
Sintomtica y latente
SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA
Manifestaciones
mucocutaneas
15-60% erupcin
maculopapular rosa o roja
descamacin superficial comn
en glteos, espalda, muslos,
palmas y peribucal.
Pnfigo sifiltico: lesiones
vesiculobulosa en palmas y
plantas al romperse se cubre
con costra
Placas mucosas, rinitis.
SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA
Manifestaciones vicerales
35%
hepato y esplenomegalia
Puede haber ictericia
Linfadenopatia generalizada
50%
Su presencia orienta al Dx
por no ser Frecuente en el
periodo neonatal
El tamao no excede 1 cm
SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA
Lesiones seas 95%
Afecta huesos largos y costillas
Ocasiona osteocondritis,
periostitis y osteomielitis, bandas
de radiotransparencia,
deformacin sea
SNC 60%
LCR pleocitosis (<500celulas), sin
predominio, protenas de al
menos 100mg/dl
Leptomeningitis aguda sifiltica
Sfilis meningovascular crnica
(hidrocefalia crnica progresiva)
SIFILIS RECIENTE SINTOMATICA
Hematolgicas
90% anemia
40% trombocitopenia
Renales
Sndrome nefrtico (2 o 3 meses)
Oculares
Corioretinitis, uveitis, glaucoma,
SIFILIS CONGENITA TARDIA: secuelas
o estigmas
Dientes de Hutchinson
(muesca en la porcin
central)
Molares de Moon (1er molar
con forma de mora)
Secuelas de rinitis sifiltica
(maxilar corto, paladar alto,
frente prominente y nariz en
silla de montar)
Secuelas de reaccin
peristica (tibias en sable)
Manifestaciones neurolgicas
(retrazo mental, hidrocefalia,
CC, parlisis de pares
craneales, ceguera o sordera)
Lesiones en piel (lneas fisuras
o ulceras periorificiales)
SIFILIS CONGENITA TARDIA
Cambios en el desarrollo por
la infeccin temprana (5-20
aos)
Queratitis intersticial (inflamacin
corneal grave manifestada por
fotofobia, dolor, epifora y visin
borrosa, hiperemia conjuntival,
edema, miosis, trabculas)
Sordera nerviosa
Articulaciones de Clutton
(sinovitis, edema, hidrartrosis)
Triada sifiltica (dientes de
Hutchinson, queratitis
intersticial y parlisis del VIII
par craneal)
DIAGNOSTICO
Observacin del treponema con la tcnica de
campo oscuro
Pruebas serolgicas
Reagnicos (inespecficos) IgG o IgM contra un Ag
lipdico que se produce por la interaccin del
treponema con los tejidos del hospedero. Son tiles
para escrutinio o sospecha
VDRL (floculacin)
Klomer (fijacin de complemento)
RPR (aglutinacin)
Treponemicos (especficos) confirman el Dx
Por inmunofluorescencia FTA ABS
Por inmovilizacin
Por hemaglutinacin
Bases de tratamiento
1. Establecer diagnstico en la madre
2. Suficiencia del tratamiento materno
3. Evidencia clnica, de laboratorio o
radiolgica de sfilis en el RN
4. Comparacin de los ttulos maternos (al
momento del nacimiento) y el RN de
pruebas no-treponmicas serolgicas,
usando misma prueba y mismo
laboratorio
TRATAMIENTO
PSC 150,000 ui/d c 8 a 12 h 10 a 14 dias
Evidencia de enfermedad activa
VDRL +
LCR alterado sin otra causa
Titulos no treponemicos 4 veces el valor de la
madre
FTA-ABS IgM +
Madre sifiltica no tratada o con evidencia de
recidiva
TRATAMIENTO
Neurosifilis
PGSC 50,000 ui/k/da por 14 das
Manifestaciones despus de 1 mes de
edad
PGSC 200,000 a 300,000 ui 10 a 14 das o 3
dosis de Benzatinica 50,000 ui/k
HERPES NEONATAL
Herpes simple
DNA doble cadena
Dos tipos
2 infeccin genital y neonatal
1 infeccin no genitales
Establece infecciones latentes en neuronas
sensoriales
Patogenia
Edema y degeneracin celular
Distorsin del ncleo
Inclusiones intranucleares
HERPES NEONATAL
Adquisicin
Intrauterina 5% (mas afectado)
Canal-parto 70-80%
Postnatal
Magnitud depende de la replicacin viral
CUADRO CLINICO: infeccin
diseminada
Se presenta desde el
nacimiento hasta 21 das
despus (promedio 7 das)
Encefalitis 60-75%
Vesculas 20%
Afecta tambin hgado y
glndulas suprarenales
Irritabilidad, insuficiencia
respiratoria, ictericia, sangrado
Mortalidad alta
CUADRO CLINICO: encefalitis
33% presentan solo
manifestaciones enceflicas
Letargo, irritabilidad, rechazo al
alimento, crisis convulsivas,
distermias y signos piramidales
65% presentan vesculas
Sobrevida 50%
Morbilidad 50% hidrocefalia
retrazo psicomotor, ceguera,
espasticidad, corioretinitis,
trastorno de aprendizaje.
CUADRO CLINICO: infeccin
circunscrita
Afecta ojos piel y cavidad
bucal
Presenta vesiculas en el
90%
Se presenta en la 2 o 3
semana de vida
Si no recibe tratamiento se
presentan recurrencias
Puede presentar
queratoconjuntivitis
DIAGNOSTICO
Lesin histopatolgica: raspado
de la lesin que muestran
lesiones intranucleares
eosinofilicas y clulas gigantes
multinucleadas
Serologa
ELISA en LCR despus de la
primera semana o en suero
PCR
TRATAMIENTO
Aciclovir 30-60mg/k c 8h por 14-21 das
GRACIAS