,

GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO

SECRETARIA DE GESTO PBLICA
DPME - DEPARTAMENTO DE PERCIAS MDICAS DO ESTADO
Declarao de Antecedentes de Sade para Ingresso
Nome: ELIAS RODRIGUES DA SILVA CPF: 034254048-
30
ANTECEDENTES PESSOAIS
SIM NO SIM NO
A sua sade tem sido boa?
SE NO, POR QU?
X
Voc tem hipertenso arterial?
SE SIM, A! TRATAMENTO? A! USO DE
MEDICA"O? QUAL? DESDE QUANDO?
X
Faz uso de bebidas alcolicas?
SE SIM, QUANTO E QUAL A REQUNCIA?
X
J sofreu convulses ou desmaios?
SE SIM, QUANDO? A! ACOMPAN#AMENTO?
X
Voc fuma?
SE SIM, QUANTO E QUAL A REQUNCIA?
X
J sofreu acidentes raves ou fraturas?
SE SIM, QUAL?
X
!steve internado para tratamento?
exames e procedimeno cir!r"ico# SE SIM, QUAL O
MOTIVO?
X
$ teve doen"as de pulmes ou br#n$uios?
SE SIM, QUAL? A! ACOMPAN#AMENTO?
X
J foi operado aluma vez?
reirada da ire%ide# SE SIM, QUAL O MOTIVO?
X
J sofreu doen"as renais ou urinarias?
SE SIM, A! ACOMPAN#AMENTO?
X
J fez tratamento psi$uitrico?
SE SIM, POR QUANTO TEMPO? A! ACOMPAN#AMENTO?
A! USO DE MEDICA"O? QUAL?
X
Voc % diab%tico?
SE SIM, DESDE QUANDO? A! ACOMPAN#AMENTO?
X
J fez uso de t&icos?
SE SIM, QUAL E POR QUANTO TEMPO?
X
J teve lcera ou astrite?
&'cera, em ())*, e reso'+e, com
medicamenos e diea# SE SI M, A!
X
Faz uso cont'nuo de aluma medica"o?
p,ran * desde -../# SE SIM, QUAL? DESDE
QUANDO?
X
J teve doen"a ven%rea?

X
J teve doen"a card'aca?
SE SIM, A! ACOMPAN#AMENTO?
X
(rocurou m%dico nos ltimos ) anos?
por dores m,sc,'ares e "ripe
SE SIM, POR QUAL MOTIVO?
X
J tirou licen"a m%dica?
ap%s cir!r"ia da ire%ide e dores m,sc,'ares#
SE SIM, QUAL O MOTIVO?
X
*encione todas as doen"as $ue voc teve nos ltimos + ,cinco- anos. "ripes, res0riados e dores m,sc,'ares
!sclarecimentos. ais pro1'emas 0oram reso'+idos com medicamenos e a'imena23o#
ANTECEDENTES FAMILIARES
Parentesco Idade Condies de Sade o! ca!sa de morte"
(ai 45 1oa sa!de
*e 4/ 1oa sa!de
/#n0ue *- 1oa sa!de#
Parentesco Nmero Condies de Sade o! ca!sa de morte"
Filhos .- 1oa sa!de#
1rmos .4 1oa sa!de# #
2em havido na fam'lia casos de.
N6O # TUBERCULOSE, DIABETES, ASMA, C$NCER, #IPERTENSO ARTERIAL, DOEN"A CARD%ACA, EPILEPSIA, DOEN"AS MENTAIS,
ALCOOLISMO, DOEN"AS DEGENERATIVAS, RINS POLIC%STICOS?
PARA M#L$ERES
SIM NO SIM NO
J se submeteu a ciruria inecolica? 2em flu&o e&cessivo?
As menstrua"es so normais? Faz consultas inecolicas peridicas?
Voc tem clicas? Atividade se&ual?
3ual a data da ltima menstrua"o? Antecedentes obst%tricos.
!sclarecimentos.
Dec%aro so& as 'enas da %ei (!e as in)ormaes acima s*o +erdadeiras,
S6O PA78O .9 de $7N:Ode -.(* ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
Assinatura do /andidato