COMISSO DE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (COMISAE)

HC/UFPR












ROTEIRO PARA REGISTRO DA ANAMNESE, EXAME FSICO E AVALIAO DE
ENFERMAGEM (ADULTOS, CRIANAS E GESTANTES)












CURITIBA
2014


Introduo

A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) uma metodologia ordenada e deli-
berada que possibilita ao enfermeiro aplicar os conhecimentos tcnico-cientficos e humanos no
desenvolvimento do Processo de Enfermagem, conferindo-lhe respaldo cientfico, legal, autonomia
e satisfao profissional em suas aes
(1)
.
O desenvolvimento da SAE nos servios de sade converge com preceitos tico-legais da
profisso do Enfermeiro previstos na Lei do Exerccio Profissional 7498/86, Cdigo de tica da
Profisso e nas Resolues 272/2002 e 358/2009, que institui a SAE nos servios de sade
(2)
.
A Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (COMISAE HC/UFPR) foi
instituda em 2012. Desde ento vem trabalhando com diversas atividades com o objetivo de
implementar o Processo de Enfermagem no HC, a partir do referencial terico das Necessidades
Humanas Bsicas, segundo Wanda Horta, por se adequar ao perfil dos cuidados de enfermagem
nesta instituio. A COMISAE formada por um grupo de enfermeiros voluntrios, que se rene
continuamente para planejar e desenvolver diversas atividades a fim de instrumentalizar os demais
profissionais de enfermagem nos aspectos terico-prticos para a efetiva implantao do Processo
de Enfermagem.
Instrumento de apoio para a realizao do exame fsico e padronizao dos registros nos
pronturios dos pacientes pelos enfermeiros. Trata-se de informaes bsicas que podero ser
utilizadas diariamente ou sempre que houver dvidas relacionadas ao exame fsico e/ou registros no
pronturio.
Diariamente o Enfermeiro dever realizar o exame fsico dos pacientes sobre sua
responsabilidade, elencar os diagnsticos de enfermagem prioritrios e realizar as prescries de
enfermagem, bem como, reavaliar e registrar estes dados no pronturio, seguindo este padro
relacionado na seqncia.








AVALIAO DO ENFERMEIRO

Sistematizao do registro na folha de evoluo clnica

- Primeiro registro:

Data - Horrio - Pela Enfermagem

Anamnese

Nome, idade, diagnstico mdico, escolaridade, estado civil, religio, naturalidade, procedncia,
motivo do internamento.

Histrico de sade

HS# (somente no dia da internao). Descrever: incio dos sintomas, tempo de diagnstico,
medicaes em uso no domiclio, adeso ao tratamento, protocolos e cirurgias anteriores,
internamentos anteriores, outras doenas associadas ao histrico familiar da doena (no caso de
doenas crnicas).
Envolve questes como: potencialidades e limitaes, efeitos adversos da teraputica, queixas
atuais, alteraes dos hbitos alimentares, sono e repouso, sexualidade, tabagismo, etilismo,
atividades fsicas, atividades de lazer, famlia, condies para o autocuidado e resgate das
informaes relevantes.

Exame fsico

Exame fsico cfalo-caudal com foco nas alteraes.





- Registros dirios, a partir da segunda avaliao.

Data Horrio Pela Enfermagem

ID # Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/diagnstico mdico.

A partir da segunda avaliao, o registro na folha de evoluo clnica deve ser realizado no modelo
SOAP.
SOAP um acrnimo utilizado para documentar o progresso de um paciente durante o tratamento e
apenas um dos muitos formatos possveis que podem ser usados por um profissional de sade.
Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicao entre os profissionais e
fornecer evidncias do processo de cuidado.

S # Dados subjetivos
Envolve questes do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, alm de informaes dos
acompanhantes. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato de sua situao atual
em termos de sua funo, invalidez, sintomas e histria. Ele tambm pode incluir informaes da
famlia ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exatamente, deve ser colocada entre aspas.

O # Dados objetivos
Exame fsico focado nos problemas j identificados, nas alteraes e nas queixas novas.
- SSVV, SatO2, fluxo e mtodo de oxigenoterapia, vazo de medicamentos em infuso contnua,
exames laboratoriais (alteraes), controle de eliminaes, volume de drenos, dispositivos,
procedimentos, exames, transfuses.
- Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de Morse, conforme especificidade da
unidade.

A # Avaliao
a avaliao das respostas do paciente, deve-se inserir os Diagnsticos de Enfermagem na primeira
avaliao. Nos dias seguintes, deve-se relatar se esto: mantidos, excludos ou melhorados, ou
incluir outro diagnstico de enfermagem conforme necessidade relacionada s respostas do


paciente.

P # Plano Teraputico
Um conjunto de aes de enfermagem, fundamentado pelos diagnsticos de enfermagem, que
auxiliam o paciente a progredir em direo ao resultado desejado, podem ser diretas e indiretas.
Relatar que as prescries enfermagem esto no SIH.
Ex.:
Diagnstico de Enfermagem: Ansiedade
Intervenes: 1. Permitir a presena de acompanhante durante a noite.
2. Evitar barulho excessivo.























AVALIAO DO ENFERMEIRO

Exame fsico

REGULAO NEUROLGICA

Categorias principais de avaliao:
Aparncia (postura e posio; movimentos corporais; vesturio; asseio e higiene)
Comportamento (nvel de conscincia; expresso facial; fala; humor/afeto)
Cognio (orientao tempo, lugar, espao; ateno; memria remota; julgamento)
Processos de pensamento (contedo do pensamento; percepes)

Nveis de conscincia:
Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, completamente consciente de estmulos
externos e internos e responde de forma adequada, conduz interaes interpessoais significativas.
Letrgico/sonolento: no totalmente alerta, dorme se no estimulada, pode ser despertada pelo
nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente s
perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de
pensamento, os movimentos espontneos so reduzidos.
Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas agitao vigorosa ou dor, tem resposta
motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrrio pode somente gemer murmurar
ou mover sem descanso, mas mantm atividade reflexa.
Coma: completamente inconsciente, no responde dor ou a qualquer estmulo interno ou externo.










Escala de coma de Glasgow:

Fonte: 3,7

A monitorizao do nvel de sedao necessria para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a
escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.

Escala de Ramsay

Fonte: 13



PERCEPO DOS RGOS E SENTIDOS

Alteraes visuais, auditivas, tteis, gustativas e olfativas.
Intensidade da dor na Escala analgica de Dor (EVA) de 0 10, localizao, caractersticas, fatores
de melhora e piora, tratamento utilizado).
Dicas sobre como interrogar o paciente:
Voc tem dor?
Como voc classifica sua dor? (deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala)
ESCALA DE DOR

Fonte: 14
CABEA E PESCOO
Inspeo e palpao do crnio: alteraes e assimetrias, avaliao das artrias, presena de leses.
Inspeo e palpao da face: expresso, simetria, edema, sensibilidade dolorosa.
Inspeo e palpao do pescoo: observar linfadenopatias, glndula tireide (observar
consistncia, simetria e presena de ndulos, palpao de artria cartida, observar ingurgitamento
de jugulares)
Inspeo: olhos, ouvidos, nariz e garganta alteraes.
Inspeo da cavidade oral: observar alteraes.
Atentar uso de sondas, prteses e outros.

GRAUS DE MUCOSITE
GRAU ZERO: Ausncia de
mucosite
Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e firmes,
sem alteraes clnicas visuais; mucosa rosada, mida, sem leses
ou crostas.
GRAU 1: Mucosite discreta Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-se
eritematosas e brilhantes ou com velamento branco-azulado;
poder apresentar placas brancas; lngua edemaciada,


avermelhada e saburrosa; presena de placas dentrias. Queixa
principal: sensao de espessamento, desconforto ou
queimaduras.
GRAU 2: Mucosite moderada Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes, com
ulceraes locais; leso inicial ocorre geralmente em freio lingual;
poder apresentar sialorria. Queixa principal: dificuldade para se
alimentar devido dor ao mastigar ou deglutir.
GRAU 3: Mucosite severa Eritema intenso; ulceraes generalizadas, confluentes, com
placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e grande
quantidade de sialorria. Queixa principal: dor intensa e
insuportvel, sem condies para mastigar ou deglutir.
GRAU 4: Sangramento e alimentao oral impossvel.
Fonte: 3,7

PELE E ANEXOS

Inspeo e palpao: cor, reas com alterao de colorao; temperatura; umidade; turgor;
vascularizao ou hematomas; leses (local, tamanho, exsudato, leito da leso, margem e pele
perilesional). Inspeo do cabelo, unhas (formato e contorno, consistncia e cor).
lceras por presso:
Estgio I: hiperemia localizado, no branquevel, com pele ntegra.
Estgio II: rompimento de epiderme, exposio da derme, flictena rompida ou ntegra.
Estgio III: rompimento de derme, exposio de tecido subcutneo ou outras estruturas,
dependendo do local.
Estgio IV: exposio de tecido muscular, sseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que
tecido adiposo.
No estagivel: UP em que no possvel observar a profundidade real, por esta estar bloqueada
por tecido desvitalizado.
Suspeita de leso tissular profunda: rea localizada, escurecida, com consistncia ou temperatura
diferenciada do tecido subjacente, pele ntegra.
Obs.: No se classifica UP reversamente



TRAX
Funo pulmonar
Inspeo: alteraes e assimetrias, padro respiratrio (ritmo, frequncia e profundidade),
posicionamento no leito observar expanso e simetria, durante o movimento respiratrio.
Palpao: Presena de ndulo, massas ou sensibilidade, frmito traco-vocal.
Percusso: percutir os campos pulmonares e estimar a excurso diafragmtica.
Ausculta: observe os sons respiratrios e alteraes. Ex.: roncos, sibilos, crepitaes.
Funo cardio/vascular
Ausculta: observa as bulhas cardacas, frequncia e ritmo, atentar para sopros.
Descrever a presena de drenos e cateteres.

ABDOME
Inspeo: contorno, simetria, pele, pulsao ou movimento.
Ausculta: rudos hidroareos, vasculares.
Percusso: percutir todos os quadrantes, margem do fgado e do bao.
Palpao: atentar para massas, regies dolorosas, deformidades, herniaes.
Descrever presena de dispositivos.





Fonte: 3, 7


MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:
Inspeo: cor, tamanho, alteraes, deformidades, atrofias.
Palpao: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplteas, pediosos); avaliao dos linfonodos,
avaliao da temperatura, fora muscular, edema (1+ para edema leve at 4+ para edema
depressvel profundo, perfuso perifrica, fora e mobilidade avaliar presena de empastamento de
panturrilhas)

Testes para confirmao da Trombose Venosa Profunda
Sinal de Homans: consiste na dorsiflexo do p sobre a perna e o doente vai referir dor na massa
muscular da panturrilha.

Fonte: 3,7,10
Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um
membro inferior com outro durante a palpao.

Fonte: 3,7,10


SISTEMA GENITURINRIO MASCULINO
Inspeo e palpao: palpe o pnis, o escroto, na presena de massa, observe os sinais associados.
Verifique se h hrnia inguinal e/ou linfonodos.

SISTEMA GENITURINRIO FEMININO
Inspeo: observe a genitlia externa, os lbios vaginais e as glndulas uretrais e vestibulares
maiores. Se necessrio, use o espculo para inspecionar o colo do tero e vagina.

PERIANAL: observe presena de fissuras, leses, hemorroidas.

ELIMINAES: atentar para aspecto, consistncia e odor das fezes (lquidas, semipastosas,
pastosas, melenas, hematoquesia, presena de muco, etc).

DIURESE: O volume urinrio de 24 horas em vrias idades dado na tabela abaixo:
Volume urinrio de 24 horas em relao a idade.

I dade Volume urinrio de 24 h (mL)

1 a 2 dias 30 a 60
3 a 10 dias 100 a 300
10 a 60 dias 250 a 450
60 a 360 dias 400 a 500
1 a 3 anos 500 a 600
3 a 5 anos 600 a 700
5 a 8 anos 650 a 1400
8 a 14 anos 800 a 1400




Fonte: 7


Alteraes do Volume Urinrio
Oligria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;
Poliria: volume igual ou superior 2500 ml/24h;
Anria: volume igual ou superior a 100 ml/24h.

Alteraes da Mico
Polaciria: aumento da freqncia com pequeno volume;
Urgncia miccional: necessidade imperiosa de urinar;
Disria: dor mico;
Noctria ou nictria: predomnio da diurese noturna;
Incontinncia urinria: perda involuntria da urina.
Enurese noturna: mico durante sono

Alteraes de aspecto de diurese
Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao amarelo escuro,
conforme esteja diluda ou concentrada
Hematria: diurese com aspecto hemtico
Colria: diurese de aspecto ch ou coca-cola devido a presena de bilirrubina na urina, ge-
ralmente associada ictercia e acolia (fezes esbranquiadas)
Diurese turva: urina com alterao da cor devido supersaturao de cristais, ou depsitos
por infeco.
Piria: diurese com presena de pus

DISPOSITIVOS: Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros.

O exame fsico, realizado diariamente, um momento oportuno para a avaliao do paciente,
quanto a riscos para incidentes evitveis como quedas e lceras por presso.






Institucionalmente, o risco de quedas avaliado por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada
na admisso do paciente (ou at 24 horas depois de dar entrada na unidade), semanalmente ou
quando houver importantes alteraes no quadro clnico.
ITEM OPES PONTUAO
Histria de queda at h trs meses
atrs
No: 00
__________ Sim: 25
Diagnstico secundrio No: 00
__________ Sim: 15
Deambulao Normal/ Restrito ao leito: 00

___________
Muleta/ bengala/ andador: 15
Se apoia nos mveis: 30
Dispositivo intravenoso No: 00
__________ Sim: 20
Marcha Normal/ Imvel: 00

__________
Marcha fraca: 10
Marcha prejudicada: 20
Estado mental Orientado para sua capacidade: 00

__________
Esquece de suas limitaes: 15
Fonte: 17
















A escala de Braden a escala adotada na instituio para avaliao de pacientes adultos, quanto ao
risco para desenvolvimento de lceras por presso. Deve ser aplicada diariamente, no momento do
exame fsico, quando a inspeo da pele tambm realizada.
Fonte: 5













Exame fsico particularidades em pediatria

Aproximar-se da criana e famlia com segurana e cordialidade, apresentando-se. De preferncia,
utilizar intervenes ldicas ou com brinquedo teraputico, de maneira a propiciar um canal de co-
municao inteligvel pela criana, conforme sua faixa etria (a brincadeira/brinquedos, sua imagi-
nao, os personagens de desenhos animados e filmes infantis, os heris, etc).
A abordagem para o exame fsico, isto , o toque, dever ser sempre anunciado para a criana como
no causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a criana), alm de solicitar sua
colaborao como: mostrar as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a boca, etc.
Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com os instrumentos utilizados (estetoscpio, fita m-
trica, etc os que no oferecerem risco de quebrar).
Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reao da criana, sempre com a colabora-
o da me/pai/acompanhante, inclusive o exame poder ser realizado no colo dos mesmos, discutir
os achados com a famlia e indagar sobre as condies anteriores internao.
Ateno: devemos evitar explicaes cansativas aos familiares e crianas (ou seja, oferecer infor-
maes para as quais os envolvidos no tenham interesse); realizar o exame o mais rpido possvel;
e avaliar reas dolorosas por ltimo.
Sempre: tranquilizar a criana durante todo o exame; elogiar a criana pela cooperao durante o
exame e, se possvel sempre recompens-la; evitar forar a criana, tentar conseguir sua colabora-
o - em especial, com pr-escolares e escolares; no expor a constrangimentos, respeitar seus cos-
tumes, de preferncia utilizar locais mais reservados.
Dados vitais na pediatria:
1) Valores de temperatura axilar e sua terminologia:







Fonte:10



2) Frequncia cardaca normal (em batimentos por minuto) conforme idade e atividade
basal:
Fonte:10


3) Frequncia respiratria:
IDADE FR / MINUTO
RN 30 60
< 1 ano 25 35
1- 3 anos 20 30
4 - 5 anos 20 25
6 - 10 nos 18 20
> 10 anos 12 16
Fonte:10







IDADE ACORDADO MDIA DORMINDO
0 3 meses 85 - 190 140 80 160
3 meses 2 anos 100 - 190 130 75 160
2 anos 10 anos 60 140 80 60 90
Acima de 10 anos 60 - 100 75 50 90
4) a.Presso Arterial:
IDADE PERCENTIL 95
(mmHg)
1 ano 106/58
2 anos 110/63
3 anos 113/67
4 anos 115/71
5 anos 116/74
6 anos 117/76
7 anos 119/78
8 anos 120/80
Fonte:10



b.Tamanhos de manguitos para aferio da presso arterial segundo estgio de
desenvolvimento e circunferncia braquial:
ESTGIO
DESENVOLVIMENTO
CIRCUNFERNCIA DO
BRAO (cm)
LARGURA DO
MAGUITO (cm)
COMPRIMENTO DA
BOLSA (cm)
RN 10 4 8
Criana 15 6 12
Infantil 22 9 18
Adulto pequeno 26 10 24
Fonte:10

5) ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANAS (ECOD)
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

Utilizada para crianas que no conseguem verbalizar sua DOR ou no a consegue analisar
(dizer seu escore) mediante uma Escala Numrica ou Escala Visual Analgica (EVA). Pode
tambm ser utilizada para confrontar o escore indicado pela criana com as suas reaes perante a
dor, em situaes de discordncia avaliativa.
PARMETRO ACHADO ECOD PONTUAAO
CHORO
L Ll lanto
Ausente
Consolvel ou intermitente
Inconsolvel ou contnuo
0
1
2
ATITUDE PSICOLGICA
A Actitud
Dormindo ou tranqilo
Vigilante ou inquieto
Agitado ou histrico
0
1
2
RESPIRAO
N Normorrespiracin
OBS: Em RN pode haver reduo da
FR na presena de dor.
Rtmica e pausada
Rpida e superficial
Arrtmica
0
1
2
TONO POSTURAL
T Tono postural
Relaxado
Indiferente
Contrado
0
1
2
OBSERVAO FACIAL
O Observacin facial
Contente ou dormindo
Srio
Triste
0
1
2
TOTAL Consolvel ou intermitente
Inconsolvel ou contnuo
0 - 10
Fontes: 1, 2, 10, 14, 15 e 16



Vale lembrar que as crianas e tambm os adolescentes podem ter dificuldade para localizar
a dor, e para tanto bonecas e desenhos podero ser utilizados em uma interveno teraputica de
enfermagem para aferio da dor como quinto sinal vital. Assim, os mesmos podero apontar o
local do corpo que sente dor; e/ou colocar um pedao de fita no local, neste caso pode-se trabalhar
com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo semforo); ou pintar a regio que di, nesta
situao pode-se estabelecer a relao da cor com a intensidade tambm.















Registros necessrios:
Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua quantificao pela criana ou pela
enfermagem por perodos (frequncia vai ser determinada pela intensidade). Data e horrios
sempre.
Registrar os possveis sinais ou efeitos da dor: respirao, nusea, vmito, solicitao de
alvio da dor, limitao de movimento, fcies, intensidade do choro, humor, interao, qualidade do
sono, inapetncia etc.
Registrar intervenes (farmacolgica com ou no): compressas, analgesia prescrita,
mudana de posio, brincadeira, caminhada, jogos, etc.
Registrar avaliao dos resultados das aes.
Registrar a comunicao ao profissional mdico responsvel nos horrios de maior
expresso da dor e a conduta tomada.


Exame fsico particularidades em gestantes

Altura uterina: fixar a fita mtrica no meio da borda superior da snfise pbica, desliz-la sobre a
superfcie mediana da parede abdominal, com a borda cubital da mo, at o encontro do fundo
uterino. Atravs da palpao do corpo uterino avalia-se a forma e a consistncia do tero; bem
como o tnus muscular uterino. A partir do segundo trimestre, entre a 18 e a 32 semana a medida
do fundo do tero correlaciona-se muito bem com a idade da gestao (1 cm = 1 semana).

Circunferncia abdominal: Medido com fita mtrica nvel da cicatriz umbilical. Atravs da
palpao percebe-se a consistncia, contratilidade e movimentos fetais.

Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o tamanho do feto possibilita a explorao
da apresentao. A manobra apresentada em quatro tempos:




Inspeo esttica: descrever a pilificao, as formaes labiais (grandes lbios, pequenos lbios e
clitris), a uretra, as glndulas para-uretrais e o perneo (observando se existe rotura);
Inspeo dinmica: ao esforo solicitado, verificar se ocorre procidncia das paredes
vaginais anterior ou posterior, ou mesmo do tero, identificando se ocorre perda de urina.
Toque vaginal: Descrever a permeabilidade da vagina, a rugosidade e a elasticidade; a posio e
consistncia do colo uterino; a posio e volume do corpo uterino; os anexos e paramtrios;
Exame especular: Examinar o contedo vaginal, descrevendo o aspecto no que se refere a
quantidade, cor, odor e presena de bolhas ou hiperemia. Descrever o colo uterino, se existe mcula
rubra e a forma do orifcio externo.

Fonte: 1,2


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1
Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria Ateno
sade da gestante em APS / organizao de Lenz, MLM; Flores, R. Porto Alegre: Hospital Nossa
Senhora da Conceio, 2011.

2
Freitas LV; et al. Exame fsico no pr-natal: construo e validao de hipermdia educativa para a
Enfermagem. Acta Paulista de Enfermagem. v.25, n. 4. So Paulo, 2012.

3
Jarvis C. Guia de exame fsico para enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2012.

4
Material de apoio Roteiro para registro da anamnese, exame fsico e evoluo de enfermagem Hospital de
Clnicas de Porto Alegre RS (2012).

5
National Pressure Ulcer Advisory Panel (http://www.npuap.org)

6
Pinha LB, Santos SMA, Kantorski LP. Anlise do processo de trabalho da enfermagem na unidade de
terapia intensiva. Revista de Enfermagem, v.16, n.4 Florianpolis, 2007.

7
Porto AC. Exame Clnico: bases para a prtica mdica. 5 ed. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2009.

8
SMELTZER; BARE. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. v. 2. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

9
VOLTARELI, J. C. et al. Transplante de clulas - tronco hematopoticas. So Paulo: Atheneu, 2009.

10
WONGS, D.W. et al. Exame fsico e avaliao do desenvolvimento da criana. In: WONGS, D.W., et
al. Enfermagem peditrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p.118-148.

11
www.labclinisul.com.br/.../Bioq.Clinica-RimFuncaoRenal.pdf. Acesso em: 28/11/13.

12
http://www.mdsaude.com/2011/02. Acesso em: 28/11/13.

13
http://enfermagemsaudavel.blogspot.com.br/2011/04/sedacao-escala-de-ramsay-tipos-de.html.Acesso em:
27/12/2013.

14
Procedimento Operacional Padro Aferio da Dor como quinto sinal vital. Cnica Cirrgica Peditrica
Hospital das Clnicas/UFPR.



15
Herreras JL, Reinoso-Barbero F, Prez-Scharnowska H, Alonso FJ, Hervilla S, Borges J.J. Escala
LLANTO: nueva escala de medida de dolor agudo en pediatra. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;
46(S1):160-1. Disponvel: http://zl.elsevier.es/es/revista/anales-pediatria-37/escala-llanto-instrumento-
espa%C3%B1ol-medicion-dolor-agudo-13190505-originales-2011.

16
Reinoso-Barbero, F.; Lahoz Ramn, A.I.; Durn Fuente, M.P.; Campo Garca, G.; Castro Parga, L.E. An
Pediatr (Barc).2011; 74 :10-4 - vol.74 nm 01.

17
Santos MGS, Dantas ACA, Ramos VP. Protocolos de Enfermagem: identificao de risco e
preveno de quedas. 1
a
ed. Hemorio: 2010. Disponvel em:
http://hemorio.rj.gov.br/html/pdf/protocolo enfermagem preveno quedas.pdf. Acesso em
10/02/2014.


ELABORAO
Profa. Dra. Marilene Loewen Wall (DE)
Enfa. MSc. Otilia B. Maciel da Silva (DE)
Enfa. Mda. Ana C. Gaspar Ribeiro (UTIC)
Enfa. Esp. Daniele Cristina.R. Bolmowc (UCIR)
Enfa. Esp. Dbora C. P. Zatoni (UHHO)
Enfo. Esp. Elaine Zen (UNICLIN)
Enfa. MSc. lide Vaccari (UNICLIN)
Enfa. MSc. Gisela Maria Assis (CCP)
Enfo. Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA)
Enfa. Esp. Kaoana Lima (UHHO)
Prof Dra. Mrcia Helena de Souza Freire (DEnfer)
Enfo. Dr. Marcio Roberto Paes (UCTC)
Enfa. Esp. Mari Comparin Machado (UHHO)
Enfa. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)
Enfa. Esp. Mariana Bertoldi (UHHO)
Enfa. MSc. Masa Arantes da Silva (UHHO)
Enfa. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)
Enfa. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)
Enfa. Residente Eunice Maria Aquino (residncia multiprofissional)
Enfa. Residente Bruna Savio (residncia multiprofissional)