SUPEROVULACIN Y

SUPERFETACIN

UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

Vsquez Estela, Daro Estanislao

HUACHO - 2014

Estupian Vir, Cristopher Jair
Pilco Ponce, Gerardo Cesar

El presente trabajo tiene como objetivo definir y
describir el desarrollo de la superovulacin y la
superfetacin, trastornos que se pueden presentar de
manera natural o inducida, en la etapa reproductiva de la
mujer. Y de esta manera poder comprender el proceso
fisiolgico de estos trastornos.

2


Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del
Compromiso Climtico

UNIVERSIDAD NACIONAL
JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Ttulo:
Superovulacin y Superfetacin
Curso:
Embriologa
Integrantes:
Estupian Vir, Cristopher Jair
Pilco Ponce, Gerardo Cesar
Docente:
Vsquez Estela, Daro Estanislao



HUACHO PER
2014

3
















































Dedicatoria:

Dedicamos primeramente nuestro trabajo a Dios quien nos ha
dado fortaleza para continuar cuando a punto de caer hemos
estado; de igual forma a nuestros padres a quien debemos todo
lo que somos ahora, a nuestros maestros gracias por su tiempo
y su dedicacin a formarnos acadmicamente.


Los integrantes
4


ndice

Pgina
Dedicatoria 3
ndice 4
ndice de figuras 6
Resumen 7
Abstract 8
Introduccin 9
Justificacin 11
Objetivos 11
CAPTULO I: SUPEROVULACIN
1.1. Conceptos de Superovulacin 13
1.2. Causas de la Superovulacin 14
1.2.1. Causas hereditarias 15
1.2.2. Causas adquiridas 15
1.3. Sntomas de la Superovulacin 15
1.4. Superovulacin, transferencia de embriones y embarazo 15
1.5. Tratamiento superovulatorio 16
1.5.1. Qu es la superovulacin (SO) y la Inseminacin Intrauterina (IIU)? 17
1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento 18
1.5.3. Cmo ayudan las gonadotropinas a mujeres infrtiles? 20
1.5.4. Pasos en el Tratamiento Superovulatorio (SO/IIU) 20
1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas. 22
1.5.6. Hiperestimulacin Ovrica 23
1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio 24
1.5.8. Superovulacin vs Superovulacin/Inseminacin Intrauterina 25
1.6. Relacin entre envejecimiento, superovulacin, tasas de aneuploida, y
cohesin de cromtidas hermanas
27
CAPTULO II: SUPERFETACIN
2.1. Conceptos de Superfetacin 28
5


2.2. Cmo se produce la Superfetacin 30
2.3. Cmo detectar la Superfetacin 31
2.3.1. Deteccin ecogrfica del superfetacin 31
2.3.2. Deteccin de superfetacin travs de la gestin de cra de par 32
2.5. El parto en la superfetacin 34
2.6. Casos de Superfetacin 37
2.7. Diferencias entre superfetacin y embarazo mltiple
CAPTULO II: EMBARAZOS MLTIPLES
3.1. Concepto de Embarazo Mltiple 39
3.2. Clasificacin del Embarazo Mltiple 40
3.2.1. Monocigticos 40
3.2.2. Multicigticos 40
3.3. Diagnstico de un Embarazo Mltiple 41
3.3.1. El Diagnstico Clnico 41
3.3.2. El Examen De Laboratorio 42
3.3.3. El Diagnstico Diferencial 42
3.4. Factores que promueven un Embarazo Mltiple 42
3.4.1. Factores hereditarios 42
3.4.2. Tratamientos de fertilidad 42
3.4.3. Reproduccin asistida y fecundacin in vitro 42
3.4.4. Embarazos gemelares previos 43
3.4.5. Concepcin despus de los 35 aos 43
3.4.6. ndice de masa corporal (IMC) 43
3.4.7. Tratamiento con anticonceptivos 43
3.5. Frecuencia de Embarazo Mltiple 44
3.6. Parto en un Embarazo mltiple 44
3.7. Complicaciones de un Embarazo Mltiple 45

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 48


6


ndice de Figuras

Pgina

Figura 1 Superovulacin 14
Figura 2 Estimulacin de la superovulacin. 14
Figura 3 Folculo nico en estimulacin con clomifeno 18
Figura 4 Hiperestimulacin con clomifeno 18
Figura 5 Superovulacin con gonadotropinas 19
Figura 6 Hiperestimulacin con gonadotropinas 19
Figura 7 Deteccin ecogrfica de superfetacin 31
Figura 8 Ecografa de la Sra. Grovenburg donde se muestra
claramente la presencia de dos fetos de distinta edad
gestacional
36
Figura 9 Mellizos Grovenburg, Jillian y Hudson, siendo este ltimo el
ms pequeo aunque curiosamente naci primero
36























7


RESUMEN
La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) estimula la produccin hipofisaria
de gonadotropinas: Hormona folculo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH),
encargadas de desarrollo folicular, as como tambin la liberacin del folculo hacia
las trompas y la preparacin del endometrio para la implantacin del embrin en
caso de que el ovocito II haya sido fecundado.
La superovulacin es la produccin de un nmero mayor de lo habitual de ovocitos,
que puede ser causado por al alguna causa hereditaria o adquirida as como
tambin puede ser el resultado de algn tratamiento de fertilidad o tratamiento con
anticonceptivos. El hecho de que la especie humana sea monovular imposibilita la
obtencin de varios descendientes de manera natural en corto tiempo, sin embargo
una superovulacin puede provocar un embarazo mltiple.
La superfetacin es la formacin de un feto mientras hay otro presente en el tero y
se produce cuando son liberados vulos procedentes de ciclos menstruales distintos
fecundados por espermatozoides de coitos diferentes ocasionado por un fallo en el
sistema de bloqueo reproductivo natural dando como resultado un embarazo
mltiple de fetos con gran diferencia en su desarrollo gestacional. Actualmente este
fenmeno se est presentando con ms frecuencia en humanos debido la induccin
artificial de la ovulacin en los procesos de fertilizacin asistida.

Palabras clave: superovulacin, superfetacin, embarazo mltiple, gonadotropinas



8


ABSTRACT
The gonadotropin releasing hormone (GnRH) stimulates pituitary production of
gonadotropins: follicle stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH),
follicle development charge, as well as the release of the follicle into the fallopian
tubes and preparation of the endometrium for embryo implantation if the egg has
been fertilized II.
Superovulation is the production of a higher than usual number of oocytes, which
can be caused by a hereditary or the like can also be acquired as the result of a
treatment of fertility or contraceptive treatment cause. The fact that the human
species is impossible monovular obtaining various descendants naturally in a short
time, however superovulation can lead to a multiple pregnancy.
The superfetation is the formation of a fetus while another present in the uterus and
occurs when eggs are released from different menstrual cycles fertilized by sperm of
different intercourse caused by a failure in the system of natural reproductive
blockade resulting multiple pregnancies of fetuses with large difference in gestational
development. Currently this phenomenon is occurring more frequently in humans
because the artificial induction of ovulation in assisted reproduction processes.

Keywords: superovulation, superfetation, multiple pregnancies, gonadotropins







9


INTRODUCCIN
Normalmente, una mujer ovula slo un ovocito con lo cual, sin un tratamiento
estimulador habra un solo embrin para su transferencia al tero. El tratamiento
de superovulacin consiste en tratar a la mujer con dosis elevadas de
hormonas para que sta desarrolle ms de un folculo en sus ovarios. Cada
folculo contendr un ovocito maduro que podr ser fecundado. Por tanto, con la
induccin de una superovulacin aumenta de la probabilidad de tener ms
embriones. La transferencia de ms de un embrin aumenta la probabilidad de
embarazo, a pesar de que aumenta significativamente la probabilidad de embarazo
mltiple.
Para la superovulacin se utilizan hormonas a dosis elevadas con el fin de
hacer crecer y madurar ms folculos que en un ciclo espontneo. Hay muchos
tratamientos para inducir la superovulacin. La hormona se elige de acuerdo a las
caractersticas clnicas y de laboratorio de la paciente (edad, peso, regularidad del
ciclo menstrual, niveles basales de hormonas foliculoestimulante (FSH), etc.) La
respuesta a las hormonas es una caracterstica especfica de cada mujer. Algunas
pueden desarrollar un sndrome de hiperestimulacin ovrica que puede llegar a ser
grave. Las mujeres jvenes generalmente requieren menos dosis de hormona para
la produccin de crecimiento de varios folculos. Las mujeres con una adecuada
respuesta ovrica a la induccin tienen mayores posibilidades de embarazo. De
hecho, la extraccin de ms de cuatro ovocitos tras la aspiracin folicular se
correlaciona con mejores resultados.
La superfetacin es un fenmeno representado por la concepcin y el
desarrollo de un embrin estando ya en estado de gestacin previamente, de forma
que surgen mellizos con diferente edad gestacional. Se produce por un fallo en el
10


bloqueo reproductivo, cuando una mujer est embarazada se producen en su
organismo una serie de cambios hormonales que bloquean en el ovario la
maduracin de ms ovocitos. De forma que aunque al mantener relaciones sexuales
se produzca la eyaculacin en el interior de la mujer, no pueda ocurrir nada.





















11


JUSTIFICACIN
La superovulacin y superfetacin, como tal, son trastornos que se pueden
presentar de manera natural o inducida, definiendo la superfetacin como la
fertilizacin exitosa de un mismo vulo liberado durante la evolucin del embarazo
que da como resultado la concepcin de mellizos de distinta edad gestacional y la
superovulacin como el aumento del nmero fisiolgico de ovulaciones propias de la
especie
Este estudio ser de utilidad para los profesionales de la salud, de manera que
puedan llegar a un correcto y fehaciente diagnstico del paciente, a partir de los
resultados de la investigacin de estos problemas reproductivos.
Los beneficios de conocer el desarrollo de la superovulacin y superfetacin,
permitir a los especialistas de la salud el empleo de nuevas tcnicas y
procedimientos, asimismo sern ms exactas las medidas y cuidados que se
tendrn, siempre buscando satisfacer plenamente las necesidades del paciente.

OBJETIVOS
General
Definir y describir el desarrollo de la superovulacin y superfetacin en la
etapa reproductiva de la mujer
Especficos
Definir y describir el desarrollo de la superovulacin
Definir y describir el desarrollo de la superfetacin

















CAPITULO I
SUPEROVULACIN














13

1
http://www.reproduccionasistida.org/ovulacion-multiple-en-mujeres/

1.1. Conceptos de Superovulacin
Se denomina superovulacin (SOV) al aumento del nmero fisiolgico de
ovulaciones propias de la especie, provocado por la administracin de
gonadotropinas. En el humano se considera una respuesta al tratamiento cuando se
producen ms de una ovulacin. El hecho de que la especie humana sea monovular
imposibilita la obtencin de varios descendientes de manera natural en corto tiempo.
La aplicacin de biotecnologas embrionarias requiere el proceso denominado
superovulacin que se consigue mediante el uso de hormonas exgenas. Esa
biotecnologa permite la produccin de varios embriones en el mismo ciclo
reproductivo, difiriendo de la produccin unitaria que alcanza una mujer en cada
ciclo. La eficiente respuesta al tratamiento superovulatorio es la condicin
fundamental para que un programa de transferencia de embriones tenga xito y
para el desarrollo cientfico de biotecnologas ms avanzadas que dependan de la
disposicin de embriones y ovocitos, como material de investigacin (micro
manipulacin y sexado de embriones, clonacin y transgnesis). La gran
variabilidad en la respuesta a los tratamientos hormonales puede ser influenciada
por factores relacionados con los tratamientos o, en algunos casos, con factores
individuales asociados a las caractersticas de la dinmica folicular.

Algunas mujeres pueden ovular ms de un vulo, susceptibles de ser
fecundados, durante el mismo ciclo menstrual. Investigadores de la Universidad de
Saskatchewan (Canad) descubrieron que muchas mujeres pueden ovular hasta
tres veces, cosa que hasta ahora se crea que la mayora slo ovula una vez
1
.
Esto tiene importantes consecuencias para el control de la natalidad porque
demostrara que pueden quedar embarazadas en distintos momentos del ciclo
menstrual. Tambin explicara los fallos en ciertos mtodos anticonceptivos [1].
14




La superovulacin es la clave para la produccin de embriones. La repeticin de
procesos de Superovulacin que arrojen buenos resultados depende de diferentes
variables dentro de las cuales se encuentran: el tiempo en el que ocurre la regresin
de los cuerpos lteos, la manifestacin de signos de celo y la presentacin de una
nueva ovulacin despus de la colecta de embriones. El pronto regreso al celo
despus de una SPO es indispensable para realizar un nuevo tratamiento, y de esta
manera optimizar la produccin de embriones en un menor tiempo [2].
1.2. Causas de la Superovulacin
Al iniciar un ciclo menstrual se estimula, por accin del aumento de la LH, el
crecimiento de varios folculos. Normalmente slo uno es el predominante y
ovulatorio, pero algunas mujeres pueden desarrollar dos o ms folculos ovulatorios
y tener una ovulacin mltiple. Aunque la superovulacin tambin puede ser
inducida con diversos medicamentos como el omifin y con diversos tratamientos.


Figura 1. Superovulacin

Figura 2.
Estimulacin de la
superovulacin.
Este proceso es
una estimulacin
artificial de la
ovulacin mltiple.
15

2
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) es una respuesta exagerada al uso de medicamentos para inducir la
ovulacin, especialmente durante el uso de agentes de gonadotropina inyectables.
La superovulacin no inducida puede deberse a varias causas:
1.2.1. Causas hereditarias
Se dan debido a la herencia de genes cuya expresin favorece la ovulacin
mltiple va regulacin de los folculos y/o incremento en los niveles de
progesterona.
1.2.2. Causas adquiridas
Entre las ms conocidas tenemos sobrepeso, edad avanzada, trasferencia
embrionaria.
1.3. Sntomas de la ovulacin mltiple
En principio los sntomas de una ovulacin mltiple espontnea no difieren
mucho de los de una ovulacin normal. Pero, puede llegar a causar mucho dolor, e
incluso requerir ciruga, en caso de que por mal manejo de medicacin para inducir
la ovulacin se produzca una estimulacin anormal de los folculos (Sndrome de
Hiperestimulacin Ovrica
2
).
1.4. Superovulacin, transferencia de embriones y embarazo
Si queremos conseguir el embarazo con transferencia embrionaria, la
obtencin de los vulos se realiza previo tratamiento hormonal, el cual puede
provocar la ovulacin mltiple de la mujer. Esto, trae la posibilidad de que ocurra un
embarazo mltiple conocido como gemelos heterocigotos o mellizos, los cuales
proceden de dos vulos diferentes que son fecundados por dos espermatozoides
diferentes. El resultado son dos bebs genticamente distintos, por eso, cosa que
no ocurre con gemelos, pueden ser de distinto sexo.
16

3
Acumulacin de clulas haploides que se encuentran en el interior del ovario, siendo las unidades bsicas de la biologa
reproductiva femenina.
1.5. Tratamiento superovulatorio
Las mujeres que eligen la terapia de superovulacin reciben medicamentos
para la fertilidad (por va oral o por inyeccin) para estimular la produccin y
liberacin de un buen nmero de huevos en el ciclo de tratamiento. Si se aumenta el
nmero de huevos producidos, entonces la probabilidad de fertilizacin y embarazo
aumenta tambin. Las tasas de embarazo por ciclo son especficas para cada
paciente. El Tratamiento de induccin de la ovulacin es de naturaleza similar sin
embargo, el objetivo es inducir la ovulacin de un solo huevo en general. Esto se
utiliza para los pacientes que no ovulan de forma espontnea en un ciclo natural [3].
Las Gonadotropinas son los medicamentos para la fertilidad administrados
por inyeccin. Que contienen hormona foliculoestimulante (FSH), que es producida
naturalmente por la glndula pituitaria, solos o en combinacin con la hormona
luteinizante (LH), tambin producida por la glndula pituitaria. Otro medicamento
usado es la gonadotropina corinica humana (hCG) que tiene una estructura similar
y que simula la oleada de LH natural que provoca la ovulacin en conductos
mamarios [4].
Las gonadotropinas son utilizadas para estimular el crecimiento de los
folculos ovricos
3
. Se utilizan para inducir la ovulacin en mujeres que no ovulan, e
inducir el desarrollo y la ovulacin de folculos mltiples en las mujeres que reciban
avanzadas terapias reproductivas como la superovulacin y la inseminacin
intrauterina (IIU/SO) o fecundacin in vitro (FIV). HCG se utiliza comnmente para
gatillo la ovulacin, o la liberacin del vulo una vez que los folculos han madurado.
La Superovulacin/IIU es un tratamiento de fertilidad que implica tomar
medicamentos para producir huevos y teniendo una inseminacin cuando los
huevos son liberados.
17

4
La hormona FSH o foliculoestimulante es un tipo de hormona gonadotropina que est sintetizada por la hipfisis y es
secretada por hombres y mujeres. Se encarga de la secrecin de estrgenos
5
La Hormona Luteinizante (LH) o luteinizante, tambin llamada lutropina, es una hormona gonadotrpica de naturaleza
glicoprotena producida por el lbulo anterior de la hipfisis. En la mujer controla la maduracin de los folculos, la ovulacin, la
iniciacin del cuerpo lteo y la secrecin de progesterona.
1.5.1. Qu es la superovulacin (SO) y la Inseminacin Intrauterina (IIU)?
La terapia de superovulacin consiste en la estimulacin ovrica mediante
medicamentos llamados gonadotropinas. Las gonadotropinas son medicamentos
para la fertilidad administrados por inyeccin. Ellos contienen la hormona
foliculoestimulante
4
(FSH), que es producida naturalmente por la glndula pituitaria,
sola o combinada con la hormona luteinizante
5
(LH), tambin producida por la
glndula pituitaria.
Un medicamento relacionado es la gonadotropina corinica humana (hCG),
que tiene una estructura similar a la LH y que simula el pico natural de la LH
provocando una ovulacin a mitad del ciclo ovrico. Las gonadotropinas se utilizan
para estimular el crecimiento de los folculos ovricos que son los sacos individuales
de fluido en el que un huevo se desarrolla en el ovario. Se utilizan para inducir la
ovulacin en mujeres que no ovulan, y para inducir el desarrollo y la ovulacin de
mltiples folculos en mujeres sometidas a tratamientos de reproduccin avanzadas
como la superovulacin (SO) y la inseminacin intrauterina (IIU) o la fertilizacin in
vitro (FIV). La hCG se utiliza comnmente para desencadenar la ovulacin o
liberacin del vulo(s) una vez que los folculos han madurado.
Cuando los folculos estn listos para ovular, se lleva a cabo la inseminacin
intrauterina. Este es un procedimiento en el que la pareja masculina ofrece una
muestra de esperma fresco en el da de la ovulacin. La muestra de semen se
prepara concentrando los espermatozoides ms saludables en una gota. Esta gota
se coloca entonces en el tero de la mujer. La IIU se utiliza para que los
espermatozoides estn ms cerca del vulo y no tengan que nadar a travs de la
vagina y el cuello uterino.
18


1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento
Citrato de clomifeno / letrozol / Tamoxifeno (comprimidos tomados por va oral)
Estas tabletas fertilidad oral se utiliza con frecuencia para iniciar la maduracin
de uno o ms folculos. Es fcil de administrar y menos costoso que otros
medicamentos, ellos actan a manera antiestrgeno, dicindole al cerebro que los
niveles de estrgeno son bajos. Esto provoca la liberacin de LH y FSH de la
pituitaria que estimula el desarrollo del folculo en el ovario. El medicamento es bien
tolerado pero puede conducir a oleadas de calor y en algunos casos los cambios de
sensibilidad en senos, hinchazn y cambios de humor. Ocasionalmente, los
pacientes tendrn sntomas visuales como luces intermitentes, en este caso el uso
del medicamento debe interrumpirse.





Figura 3. Folculo nico en estimulacin con
clomifeno

Figura 4. Hiperestimulacin con clomifeno

19


Las gonadotropinas: Puregon / GONAL F (FSH), Repronex (HMG) y Luveris (LH)
Las gonadotropinas se utilizan en inyecciones para estimular directamente el
ovario causando uno o ms de huevo(s) para desarrollar. Estos medicamentos se
pueden usar solos o en combinacin unos con otros o medicamentos de fertilidad
orales. El mayor peligro con la terapia de gonadotropina es el embarazo mltiple.
Los ovarios pueden ser sobre estimulado resultado de hiperestimulacin ovrica





Las gonadotropinas corinica humana (hCG o Ovidrel)
Este medicamento se administra una vez que el nmero correcto de vulos
maduros ha sido identificado. Se activar la liberacin de los huevos en
aproximadamente 36 horas despus de la inyeccin.
Figura 5. Superovulacin con gonadotropinas

Figura 6. Hiperestimulacin con gonadotropinas

20


1.5.3. Cmo ayudan las gonadotropinas a mujeres infrtiles?
Las gonadotropinas estimulan los ovarios para producir mltiples folculos (vulos) a
la vez. Lo hacen a travs de los mismos mecanismos naturales que la FSH y la LH
utilizan en un ciclo no estimulado. Sin embargo, el uso de gonadotropinas se
traduce en un mayor nivel de FSH, lo cual conduce a mltiples vulos que se estn
desarrollando en el mismo ciclo (superovulacin). La inseminacin intrauterina (IIU)
con el esperma del marido o con semen de donante a menudo se combina con la
terapia de superovulacin para aumentar el nmero de espermatozoides mviles
disponibles para la fertilizacin [5]. Con el fin de maximizar el tiempo de interaccin
entre el esperma y los huevos, la ovulacin se desencadena generalmente por la
gonadotropina corinica humana (hCG) cuando los folculos han alcanzado un
tamao maduro. Gonadotropina corinica humana (hCG) se utiliza en una dosis
nica para desencadenar la ovulacin aproximadamente 12 a 36 horas despus de
la inyeccin. Al aumentar tanto el nmero de huevos y esperma en cada ciclo, as
como la realizacin de la inseminacin de los espermatozoides antes de la
ovulacin, maximizamos la posibilidad de la concepcin del ciclo de tratamiento [6].
1.5.4. Pasos en el Tratamiento Superovulatorio (SO/IIU).
1. Supresin del ciclo menstrual natural -. Esto puede ser necesario con el fin de
programar su ciclo de tratamiento. Esto se hace generalmente con un curso
corto de la pldora anticonceptiva.
2. La estimulacin de los ovarios con hormonas inyectables -. Se toman
inyecciones diarias de FSH para estimular el crecimiento de 2 a 4 folculos
ovricos. Se aplican las inyecciones diariamente durante 10 a 14 das, a
partir del da 1-3 de su ciclo menstrual.
21

6
Es una hormona femenina importante para la regulacin de la ovulacin y la menstruacin. Causan cambios en la capa de su
tero, lo que hace ms fcil para el vulo fertilizado pegarse al tero durante el inicio del embarazo. Tambin ayudan al cuerpo
a mantener el embarazo.

3. Monitorizacin del tratamiento con ultrasonido transvaginal y anlisis de
sangre -. Es muy importante para determinar cuntos folculos se estn
desarrollando, y cuando estn listos para ovular. Durante este tiempo, se
aconseja un seguimiento con exmenes de sangre y ecografas vaginales.
Entre los primeros 4 a 5 das de tratamiento no requieren una vigilancia
estrecha, pero despus de este tiempo, las pruebas se llevarn a cabo entre
cada 1 a 2 das para monitorear el progreso.
4. 4 Activacin de la ovulacin -. Esto se realiza con una inyeccin de hCG
(gonadotropina corinica humana). La hCG provoca la maduracin final del
huevo(s), seguido de la ovulacin o liberacin del vulo(s) de entre
aproximadamente 36 a 40 horas. El momento de esta inyeccin es
importante ya que ayuda a medir el tiempo de la inseminacin, que debe
realizarse alrededor del momento de la ovulacin.
5. Inseminacin intrauterina (IIU) -. Una muestra de esperma se proporciona en
el da de la ovulacin, los espermatozoides mviles se concentran en una
gota. Si se usa esperma de donantes, la muestra se descongela y se "lava", o
enjuaga de los productos qumicos utilizados para proteger el esperma del
proceso de congelacin. Una vez preparada, la muestra de esperma se
coloca en el tero a travs del cuello del tero mediante un tubo pequeo y
flexible, o "catter". Este es un procedimiento simple, similar a una prueba de
Papanicolaou, con las mnimas molestias.
6. Soporte de fase ltea -. Despus de la IIU, comenzar la administracin de
suplementos de progesterona (Prometrium, Endometrin, Crinone
6
). La
progesterona se produce durante un ciclo menstrual natural para crear el
ambiente ideal para que el vulo fertilizado se implante en el tero [7].
22


1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas.
Hay posibles riesgos y complicaciones asociados con el uso de
gonadotropinas. A pesar de un control intensivo, hasta el 30% de los embarazos
estimulados por gonadotropina son mltiples. De estos embarazos mltiples, cerca
de dos tercios son mellizos y un tercio son trillizos o ms. El parto prematuro es un
riesgo conocido en los embarazos mltiples. Cuanto mayor sea el nmero de fetos
en el tero, mayor ser el riesgo de parto prematuro. El parto prematuro puede
someter al recin nacido a complicaciones como dificultades respiratorias graves,
hemorragias intracraneales, infecciones, parlisis cerebral y la muerte.
Algunas pacientes embarazadas de trillizos o ms deciden someterse a una
intervencin conocida como reduccin de embarazo multifetal para intentar disminuir
estos riesgos. Adems de los problemas asociados con la gestacin mltiple de
mayor orden, otro efecto secundario grave del tratamiento con gonadotropinas es el
SHO, que ocasiona inflamacin y dolor en los ovarios. En los casos graves, se
acumula lquido en la cavidad abdominal y en el pecho. En aproximadamente el dos
por ciento de los ciclos con gonadotropina, la hiperestimulacin puede ser lo
suficientemente grave como para requerir hospitalizacin. El control cuidadoso de
los ciclos de induccin de ovulacin con el uso de ecografas o la medicin de los
niveles de estradiol en sangre, junto con el ajuste de la dosis de gonadotropina,
permitir al mdico identificar los factores de riesgo y prevenir un SHO grave en la
mayora de los casos. Si los niveles de estradiol en sangre suben rpidamente o son
muy altos, o si se desarrolla un nmero excesivo de folculos, un buen mtodo de
prevencin es suspender la estimulacin mediante gonadotropina y demorar la
administracin de hCG hasta que los niveles de estradiol hayan dejado de crecer o
23


hayan disminuido. Alternativamente, puede suspenderse la hCG de manera que la
ovulacin no ocurra y el SHO tenga una menor gravedad.
Otros posibles efectos secundarios del tratamiento con gonadotropina
incluyen sensibilidad en los senos, hinchazn o erupciones cutneas en el sitio de la
inyeccin, distensin abdominal, cambios de humor y leves puntadas de dolor
abdominal. Algunas mujeres experimentan cambios de humor durante el tratamiento
con gonadotropina, aunque normalmente son menos graves que los que se
presentan con el clomifeno. Es difcil separar los cambios emocionales debidos a los
cambios hormonales dramticos durante el tratamiento con gonadotropina del estrs
asociado con este tratamiento. Independientemente de la causa, deben esperarse
cambios de humor durante un tratamiento con gonadotropina [8].

1.5.6. Hiperestimulacin Ovrica
Esta condicin que se presenta cuando los ovarios han sido sobre estimulados.
Hay 3 grados:
o Hiperestimulacin Leve: Se refiere a la ampliacin de los ovarios con la
formacin de quistes.
o Hiperestimulacin Moderado - El malestar abdominal es ms grave ya que los
quistes se agrandan. Nuseas, vmitos y diarrea pueden estar presentes.
Aunque los pacientes con hiperestimulacin moderada no requieren tratamiento,
se necesita una vigilancia estrecha en el hospital.
o Hiperestimulacin severa - Esto es muy raro, pero cuando ocurre, es serio. El
lquido puede acumularse en el abdomen y el pecho, causando dificultad para
respirar y puede haber cambios en la coagulacin de la sangre - lo que puede
conducir a la trombosis. Si esto sucede, usted necesitar permanecer en el
hospital para la correccin de las anormalidades del lquido [9].
24


1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio
La respuesta del ovario se evala mediante dos tcnicas:
1. La medicin de la concentracin de estradiol en sangre (un estrgeno)
2. La medicin de nmero, tamao y ubicacin de los folculos ovricos por
ecografa transvaginal.
El Estradiol es secretado a la sangre por los folculos ovricos en crecimiento a
medida que responden a las gonadotropinas. Siguiendo el aumento en la
concentracin de estradiol por anlisis de sangre y el control del tamao folicular y
el nmero de folculos ovricos por ultrasonido transvaginal, podemos ajustar la
dosis de los medicamentos.
En el primer da de tratamiento de superovulacin (normalmente el da 3 del
ciclo), se obtendr la primera prueba de sangre y una ecografa transvaginal.
Despus de revisar las pruebas y las dosis determinadas, las gonadotropinas se
aplican durante unos 3 a 5 das. Luego, otro anlisis de sangre y ecografas se
realizan para controlar su evolucin. La dosis de gonadotropinas se ajusta segn
sea necesario y, a continuacin, se repiten los anlisis de sangre y ecografas. Por
lo general, se realizaran un total de 3 a 4 anlisis de sangre y ecografas durante un
ciclo y que se aplicaran gonadotropinas por entre aproximadamente 7 a 14 das.
Cuando los ovocitos maduran (vulos), segn lo confirmado por mediciones de
estradiol y ecografas, se usa hCG para inducir la ovulacin. Para la inseminacin
doble, hCG se aplica por la noche y la IIU se realiza en las siguientes dos maanas.
Estudios recientes sugieren mayores tasas de embarazo con una doble
inseminaciones. Para una nica inseminacin, la inyeccin de hCG se da
generalmente a las en la noche y la IIU se realiza aproximadamente 36 horas
despus [10].
25

7
The Journal of reproductive medicine,

Superovulation and intrauterine insemination vs. superovulation alone in the treatment
of unexplained infertility. A randomized study.
1.5.8. Superovulacin vs Superovulacin/Inseminacin Intrauterina
Se realizaron estudios para evaluar si la inseminacin intrauterina (IIU)
mejora las tasas de fertilidad en mujeres con infertilidad inexplicada.
Para esto se reclutaron 68 mujeres con infertilidad inexplicada y los asign al
azar al tratamiento con tres a cinco ciclos de superovulacin ms IIU (36 pacientes)
o superovulacin por s solos (32 pacientes). Superovulacin fue obtenida con
citrato de clomifeno, gonadotropinas menopusicas humanas y humanos
gonadotropinas corinicas.
Los resultados obtenidos mostraron que la tasa de fecundidad ciclo fue de 10%
en los pacientes que se sometieron a superovulacin solo y un 19% en los tratados
con superovulacin ms IIU (P <0,05).
Demostrando que la superovulacin ms IIU es ms eficaz que la superovulacin
sola en el tratamiento de la infertilidad inexplicada
7
.
1.6. Relacin entre envejecimiento, superovulacin, tasas de
aneuploida, y cohesin de cromtidas hermanas
En hembras humanas, los vulos son altamente aneuploides, y la edad de la
mujer es el nico factor de riesgo conocido.
Por esto es que este fenmeno de envejecimiento fue ms estudiado en
ratones Swiss (CD1) de edades comprendidas entre 1 y 15 meses. El nmero de
huevos recuperados de ratones siguiendo una superovulacin enarbol en 22,5
3,8 (media SEM) huevos/oviducto en hembras de 3 meses de edad, disminuyendo
notablemente entre los 6 y 9 meses y fue slo 2,1 0,2 huevos/oviducto a los 15
meses. La medicin de la aneuploida en estos huevos revel que una tasa baja (~
3% - 4%) en ratones de edades entre los 1 y 3 meses, aumentando hasta el 12,5%
en ratones de edades de 9 meses, y 37,5% en ratones con 15 meses, teniendo la
26


mayor tasa de aneuploida a los 12 meses, habiendo alcanzando un mximo de
60%. La tcnica de conteo de cromosomas utilizado aqu nos permiti medir con
precisin la distancia entre los cinetocoros de las cromtidas hermanas de los
huevos analizados por aneuploida. Observamos que esta distancia aumentada en
vulos de hembras, de 0.38 0,01 m, con 1 mes de edad a 0,82 0,03 m con 15
meses. Adems, en las hembras de 3 a 12 meses de edad, los huevos aneuploides
tuvieron significativamente mayores distancias entre los cinetocoros que los huevos
euploides en hembras de la misma edad, y las mediciones eran similares a los
huevos de los ratones ms viejos. Sin embargo, la asociacin entre aneuploida y
distancia entre los cinetocoros no se observ en una edad mayor a los 15 meses.
Concluimos que en el envejecimiento en ratones CD1 una reduccin en el nmero
de huevos ovulados precede a un aumento de aneuploida y adems, excepto en
edades muy avanzadas, distancia elevada entre los cinetocoros se asocia con
aneuploida [11].






















CAPITULO II
SUPERFETACIN








28

8
The concept of superfetation: a critical review on a myth in mammalian reproduction. Biological Reviews
2.1. Conceptos de Superfetacin
Es la formacin de un feto mientras hay otro presente en el tero. Este fenmeno
se produce cuando son liberados vulos procedentes de ciclos menstruales
distintos, lo que ocurre normalmente con los gemelos heterocigticos, en cuya
formacin son expulsados diversos vulos en un slo ciclo. Aunque es frecuente en
animales, no lo es en personas y da como resultado un embarazo doble o mltiple
de fetos con gran diferencia en su desarrollo gestacional. Actualmente este
fenmeno se est presentando con ms frecuencia en humanos debido la induccin
artificial de la Ovulacin en los procesos de fertilizacin asistida. Las estadsticas
sealan que al ao slo se diagnostica un caso de este tipo en todo el mundo ya
que fisiolgicamente cuando una mujer concibe, sus hormonas cambian
drsticamente y estos cambios frenan su ovulacin y le impiden volver a concebir.
Normalmente los nios nacen con pocas semanas de diferencia entre uno y otro sin
ningn problema, solo hay que esperar que el feto concebido en un segundo tiempo
tenga una edad gestacional viable para su nacimiento [12].
Superfetacin es el inicio de un embarazo posterior durante un embarazo en
curso; un nuevo embarazo durante un embarazo inicial
8
. Esto ocurre cuando hay
fertilizacin de un vulo por un espermatozoide, mientras que un embrin ya est
presente en el tero [13].
La superfetacin no es otra cosa que la fecundacin de dos vulos por dos
espermatozoides diferentes y con alguna semana de diferencia. Es decir, que la
mujer se queda embarazada estando ya embarazada.
La superfetacin si bien es un fenmeno muy extrao en seres humanos, es
relativamente comn en algunos animales como el tejn, el visn americano, la
pantera, el bfalo y el wallaby pantano. En el 2010 la Nature Communications
29

9
La Liebre. Varios autores. Ed, Mundi-Prensa (2007).
10
Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season.
public un artculo en el que inform la frecuencia con la que se produce la
superfetacin en la liebre parda europea quien permanece en celo casi todo el ao
(dependiendo de las condiciones climticas) y tras ser fecundada sigue liberando
vulos dando lugar a embarazos simultneos que acaban en partos distintos [14].
Este fenmeno aumenta de forma significativa su capacidad reproductiva y, por
ejemplo, en algunos ejemplares de Liebre Europea de han logrado hasta 7 partos
por ao
1
. La Nature Communications incluso postul que en realidad puede ser una
adaptacin evolutiva
2
.
Esto ocurre debido a un error del bloqueo reproductivo. Cuando una mujer se
queda embarazada, el organismo bloquea los ovarios para que no maduren ms
ovocitos (de ah la falta de menstruacin durante el embarazo). Pero si se produce
un error y deja de darse esa orden, puede liberarse un nuevo vulo y ser de nuevo
fecundado. Si el embrin consigue asentarse en el tero (ya ocupado por otro
embrin), da lugar a la superfetacin. Se ha comprobado que en casi todos los
casos de superfetacin, se haba iniciado un tratamiento de fertilidad o de
reproduccin asistida [15].
La superfetacin consiste en la formacin de un feto mientras ya exista otro feto
presente en el tero de una mujer. El resultado es un embarazo doble o mltiple de
fetos con diferente edad de gestacin. Los bebs no son gemelos. Son muy pocos
los casos que se conocen desde que hace ms de 70 aos cuando se conoci y se
public el primer informe sobre este excepcional fenmeno. La mayora de los casos
humanos fueron asociados a los tratamientos hormonales, estimulacin ovrica, o
fertilizacin asistida [16].
30


2.2. Cmo se produce la Superfetacin
En el caso de la mujer, lo habitual es liberar un solo vulo por ciclo y no volver a
ovular una vez que se produce el embarazo por lo que la superfetacin se considera
como la ocurrencia de un fallo en el sistema de bloqueo reproductivo natural y est
frecuentemente asociada a los tratamientos de reproduccin asistida y libere con
posterioridad un vulo que acaba siendo fecundado pero esta vez de forma natural.
Por tanto, para que el proceso de superfetacin tenga xito deben darse tres
condiciones excepcionales [17]:
Que se produzca una ovulacin durante el embarazo. En los primeros
momentos del embarazo el vulo est rodeado por una fina capa llamada
cuerpo lteo. Si el vulo no 4es fecundado el cuerpo lteo se degenera pero,
si el vulo es fecundado y se implanta correctamente, este empieza a
segregar hormonas para evitar una ovulacin posterior.
Que el esperma logre abrirse camino hasta las trompas de Falopio a pesar del
embarazo. Cuando una mujer queda embarazada, el moco cervical impide le
paso de los espermatozoides a travs del crvix. Este moco cervical tiene una
funcin antibacteriana contra determinados microbios presentes en el semen.
Que el segundo embrin logre implantarse de forma exitosa en un tero ya
ocupado por otro embrin. En condiciones normales la implantacin tiene
lugar gracias a unas condiciones muy especficas del entorno controladas por
las distintas hormonas. As, las condiciones adecuadas para una correcta
implantacin tienen lugar cuando la mujer est ovulando, y no cuando ya est
embarazada.
31

11
The ultrasonographic characterization of prenatal development in European brown hares, an evolutionary approach
2.3. Como detectar la Superfetacin
2.3.1. Deteccin ecogrfica del superfetacin
El primer indicador de un embarazo es la deteccin ecogrfica del cuerpo
lteo del embarazo desde el da 3 de la gestacin, verificado por la deteccin de un
embrin vivo al da 11 de la gestacin
11
. La ecografa es el primer criterio fiable para
demostrar una segunda concepcin y por lo tanto superfetacin.














Figura 7. Deteccin ecogrfica de superfetacin.
a ) a las mujeres con embarazadas tardos son examinadas por ultrasonografa para
detectar un segundo juego de cuerpo lteo (puntas de flecha blancas), indicativo de
nuevas ovulaciones durante una gestacin en curso, al lado del cuerpo lteo activo ( * )
desde el embarazo activa, en la que ( b ) que viven fetos completamente desarrolladas
estn presentes en el interior del tero (la caja torcica (flechas blancas) y parte del trax
de un feto totalmente desarrollado junto al tejido de la placenta ( * )). Ecografas
frecuentes despus del parto revelaron ( c ) dos conjuntos de cuerpos amarillos, los que
retroceden los del embarazo anterior ( * ) y los que ahora activos (puntas de flecha
blancas) de la gestacin que result de superfetacin, y ( d ) las estructuras embrionarias
tempranas ( aqu, las vesculas embrionarias (cabezas de flecha blanca) junto a las
cicatrices de la placenta ( * ) de parto 2 das), que estaban ms desarrollados que desde
la fecundacin despus del parto habra sido posible. La barra blanca indica el tamao
de 10 mm.
32

12
Hediger, H. Die Zucht des Feldhasen (Lepus europaeus Pallas) in Gefangenschaft. Physiol. Comp. Oecol. 1, 4663.
13
Martinet, L. Oestrus behaviour, follicular growth and ovulation during pregnancy in the hare (Lepus europaeus). J. Reprod.
Fert. 59, 441445.
2.3.2. Deteccin de superfetacin travs de la gestin de cra de par
En un experimento a gran escala en una poblacin cautiva de liebres
europeas, estudiamos las hembras embarazadas de ms de cuatro temporadas
reproductivas consecutivas (enero a septiembre). En tres grupos de hembras, se
utilizaron diferentes tcticas de gestin de la cra la actividad cpulativa fue
confirmada por la video vigilancia. El Embarazo dur aproximadamente 41,9 0,7
das (n = 24 hembras y 35 camadas), se midieron en parejas reproductoras en la
que el macho slo estaba presente durante 1 da para procrear la camada inicial y
luego se retira (grupo A criadores convencionales) [18]. En parejas reproductoras
permanentemente alojados juntos (grupo B 'criadores permanentes"), se observaron
cpulas frecuentes por video vigilancia 3-4 das antes del parto. El Parto de
camadas sucesivas se produjo despus de un intervalo de 38,4 1,0 das (n = 6
hembras y 18 camadas)
12, 13
. Para excluir la posibilidad de que los machos del grupo
B haban eludido la vigilancia de vdeo y copulado despus del parto y que el
perodo de gestacin en las hembras del grupo B tuviera variaciones, se us un
tercer grupo de parejas (grupo C criadores temporales) los cuales fueron alojados
juntos temporalmente para (1) para permitir la copulacin en el da inicial, y despus
se confirm el embarazo (2) durante 5 das a partir de da 36 a 41 de la gestacin.
El intervalo entre nacimientos en criadores temporales fue de 38,1 1,8 das (n = 7
mujeres y 11camadas). Si la concepcin de una nueva camada slo se inicia
despus del parto de la camada anterior, el intervalo entre camadas sucesivas
(criadores permanentes y temporales) debe tener la misma duracin que los
embarazos "normales" (mejoradores convencionales). Sin embargo, las diferencias
observadas entre los intervalos entre nacimientos medios de estos grupos fueron
significativas (test de Kruskal-Wallis, H = 30.614, df = 3, que incluye el grupo D,
33

14
Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season.
vase ms adelante, p <0,00001): el perodo de gestacin de los criadores
convencionales fue significativamente ms largo que el intervalo entre nacimientos
de carcter permanente ( post hoc de comparaciones mltiples, t = 6,258, P
<0.00001) o criadores temporales ( t = 6.636, p <0,00001), mientras que no hubo
diferencia entre los criadores permanentes y temporales ( t = 0,010, P = 0,99 ). Por
lo tanto, en criadores permanentes y temporales, la concepcin debe haber tenido
lugar antes de la entrega, y por lo tanto superfetacin debe haber ocurrido. Esto
tambin fue apoyado por slo teniendo en cuenta esas seis mujeres sometidas a
regmenes de cra convencionales y permanentes. Su perodo de embarazo durante
la reproduccin convencional fue significativamente mayor (42,0 0,7 das, n = 13
camadas) que sus propios intervalos entre nacimientos durante la reproduccin
permanente (38,4 1,0 das, n = 18 camadas) (prueba de Wilcoxon firmado rango,
exacta P = 0.031).
14
2.4. Manejo clnico de la Superfetacin
La superfetacin se detecta mediante ecografa en la que se aprecian dos
fetos y dos placentas con distintos grados de desarrollo, cuando esta diferencia
gestacional es mayor de dos semanas.
Ello implica descartar que se trate de mellizos con una diferencia de tamao
significativa desde el principio, alteraciones en el desarrollo de los embriones o la
presencia de patologas como el Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) o el
Sndrome de Transfusin Feto Fetal (STTF) que justifiquen este tamao
discordante. Segn el especialista en Obstetricia y portavoz del Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists Patrick OBrien, al ao slo se diagnostica un
caso de este tipo del mundo por lo que se considera un fenmeno completamente
excepcional.
34


2.5. El parto en la superfetacin
El gineclogo se dar cuenta de que se ha producido una superfetacin al
comprobar la diferencia de tamao y edad gestacional de los embriones. Sin
embargo el embarazo se desarrolla igual que cualquier embarazo mltiple. Igual que
cualquier otro parto mltiple; puede ser natural o por cesrea. El nico requisito es
que los dos bebs nazcan a la vez. Normalmente en estos casos el parto suele ser
provocado. El gineclogo elige la fecha dependiendo de la maduracin del gemelo
ms pequeo, ya que puede nacer prematuro si se lleva mucho tiempo con su
hermano.
2.6. Casos de Superfetacin
Sorprendentemente, la primera referencia al fenmeno de la superfetacin la
podemos encontrar en la mitologa griega con la leyenda de Ificle y Heracles, hijos
de Acmena. Segn la leyenda Acmena ya estaba embarazada de Ificles cuando fue
visitada por Zeus, con quien concibi a Heracles.
El fenmeno de la superfetacin en los animales se ha especulado ya por mucho
tiempo, en siglo IV a.C. Aristteles lleg a esta idea cuando observ que las liebres
a menudo dieron a luz a camadas que comprendan grupos de descendientes sanos
e imperfectos. Dedujo que los descendientes imperfectos eran ms jvenes que
haban pasado menos tiempo en el vientre, una consecuencia directa una
superfetacin.
El primer caso documentado se public en 1932 por el doctor Fderle. En el ao
1960 un matrimonio de Baltimore tuvo lo que parecan gemelos.
Sorprendentemente, los mdicos notaron que uno de los bebs pareca se
prematuro. Inmediatamente el doctor examin los huesos de ambos bebs mediante
35

15
Superfetation: Pregnant while already pregnant, Blog Scientific American.
16
Revista latinoamericana. Patologa. Vol.28, octubre-diciembre. 2007
rayos X determinando que el beb ms pequeo haba sido concebido dos meses
despus que su hermano.
En el Journal of Pediatrics se publicn en el 2005 un caso muy particular. Una
mujer de 32 aos se qued embarazada de mellizos despus de un tratamiento de
reproduccin asistida, aprecindose un tercer feto de tamao discordante.
Inicialmente se pens que, de los tres embriones que le haban sido transferidos
durante el proceso de fecundacin in vitro, slo dos haban tenido xito. Pero cinco
meses despus se apreci un tercer feto con una edad gestacional de tres semanas
menos que los otros dos!
15
En Argentina en el 2007, se report un caso de superfetacin espontnea
durante un aborto en evolucin. Una mujer, de 38 aos de edad, presentaba un
aborto y un proceso infeccioso agudo y no haba tenido controles mdicos previos.
Cuando examinaron la placenta y el feto expulsado se dieron cuenta de que no slo
haban un feto de 18 semanas como los mdicos pensaban, sino tambin un saco
gestacional con un embrin de unas seis semanas de gestacin.
16

En 2007 se documentaron otros dos casos en Inglaterra, en los que los bebs
tenan una diferencia gestacional de tres semanas.
El ltimo caso tuvo lugar en 2010 cuando el matrimonio Grovenburg, oriundo de
Arkansas recibi una gran atencin meditica al dar a luz mediante cesrea a dos
bebs con una diferencia gestacional de dos semanas y media.
36










2.7. Diferencias entre superfetacin y embarazo mltiple
En la superfetacin, los vulos fecundados proceden de distinto ciclo menstrual.
En el embarazo mltiple son vulos que pertenecen a un mismo ciclo menstrual. En
este ltimo caso se produce una Superfecundacin.
La superfetacin es la fecundacin de dos o ms ovocitos en momentos
diferentes. La presencia de dos fetos en el tero humano, motivada por la
fecundacin en tiempos diferentes (superfetacin), es rara [19].
Mediante marcadores genticos se ha confirmado la existencia de gemelos
dicigticos humanos de padres diferentes.










CAPITULO III
EMBARAZO MLTIPLE







39

17
Hernndez Medrano C. Lecciones de Obstetricia.
18
Dorlands Medical Dictionary for Healthcare Consumers.
19
Cedip. Gua Perinatal.
3.1. Concepto de Embarazo Mltiple
El estudio del embarazo mltiple comenz a finales del siglo XIX cuando Sir.
Francis Galton intent por primera vez analizar la disyuntiva entre la naturaleza y la
alimentacin, en el estudio de gemelos. ste y otros estudios posteriores
contribuyeron al desarrollo de la gentica y a la comprensin mejor del embarazo
mltiple [20].
Existen muchas definiciones que explican lo que quiere decir embarazo
mltiple como por ejemplo tenemos a Girn S, Silva D, que indican que: "el
embarazo mltiple o gemelar es la presencia de ms de un bebe en el vientre
materno"
17
. As como tambin tenemos a quien dice que: un embarazo mltiple es
el desarrollo simultaneo de dos o ms fetos"
18
.
El embarazo gemelar est en un estado limtrofe entre lo normal y lo anormal, o
lo que es igual, entre lo fisiolgico y lo patolgico. Muchos autores consideran que el
embarazo mltiple en la raza humana no es ms que una manifestacin de
atavismo y constituye genticamente un fenmeno en retroceso [21].
3.2. Clasificacin del Embarazo Mltiple
Se clasifican segn su genotipo en monocigticos o univitelinos (idnticos), y
bicigticos (no-idnticos o fraternos); o segn su placentacin, en monocoriales (una
placenta) o bicoriales (dos placentas)
19
; sin embargo, desde el punto de vista
ecogrfico y clnico se distinguen tres tipos: los bicorinicos-biamniticos (9%), los
monocorinicos-monoamniticos (50%) y los monocorinicos-diamniticos (26%)
[22].


40

20
Macgillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol

21
Hanna j, Hill j. Single intrauterine demise in multiple gestations. Obstet Gynecol

3.2.1. Monocigticos
Se presentan cuando un vulo es fecundado por un espermatozoide y
posteriormente se divide, dando como resultado ge melos idnticos, desde el punto
de vista fsico y gentico
20
3.2.2. Multicigticos
Resultante de la fecundacin de dos o ms vulos por un nmero similar de
espermatozoides, de uno o varios coitos, y en algunos casos de diferente
progenitor, en un mismo perodo menstrual, dando como resultado fetos con
caractersticas fsicas y genotpicas diferentes, del mismo o de diferente sexo
21
.
El embarazo dicigtico es el ms frecuente, representa el 66% de los
embarazos mltiples; la herencia es el factor ms importante, se hereda en forma
autosmica recesiva; las madres con antecedente de embarazo gemelar dicigtico
tienen una probabilidad 2 a 4 veces mayor de que el fenmeno se repita en los
embarazos subsecuentes. El embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y
la raza, siendo ms frecuente en la raza negra.
La placentacin en la gestacin gemelar monocigtica ocurrir dependiendo
del momento en que ocurra la divisin despus de la fertilizacin:
1. Si sta se efecta entre 48 y 72 horas, el resultado ser una placentacin
bicorial-biamnitica; su frecuencia es del 30%
2. Si ocurre entre los das 3 y 8 de la fecundacin, existir una placenta
monocorial-biamnitica; representa el 70% de los embarazos univitelinos (tiene
importancia clnica por la alta incidencia de anastomosis vasculares dentro de la
placenta).
41

22
Spencer R. Anatomic description of conjoined twins: a plea for standardize terminology. J Pediatr Surg
3. Si la divisin del cigoto ocurre despus del octavo da, dar origen a
gemelos monocoriales-monoamniticos, que representan menos del 2% de los
embarazos gemelares monocigticos.
4. Si la divisin ocurre despus del da 13 de la fecundacin, el resultado ser
el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada 1.500 embarazos
gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 partos
22
.
Segn el tipo de unin, pueden ser
Cranepagos: unidospor la cabeza.
Toracpagos: unidospor el trax.
Onfalpagos o xilopgos: unidosen la pared abdominal.
Isquipagos: unidospor el isquion
Pigpagos: unidospor los glteos
3.3. Diagnstico de un Embarazo Mltiple
Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto slo el 51% de los EG;
actualmente y especialmente por la ecografa precoz, se diagnostica el 95% de los
EG y EM [23].
3.3.1. El Diagnstico Clnico
El diagnstico clnico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo
que contribuyen al diagnstico los siguientes elementos semiolgicos:
1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional.
2) Aumento excesivo del peso materno sin explicacin.
3) Polihidramnios.
4) Palpacin de ms de un feto.
42


5) Palpacin de mltiples partes fetales.
6) Auscultacin simultnea de ms de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15
latidos entre ambos.
3.3.2. El Examen De Laboratorio
Nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevacin de la gonadotrofina
corinica (ms de 100.000 UI). En un eje no complicado por defectos del tubo neural
de los fetos la -feto-protena se encuentra elevada dos veces ms que los
embarazos nicos entre el 3 y 6 mes de embarazo. Sin embargo ninguna de estas
determinaciones es diagnstica por s sola.
3.3.3. El Diagnstico Diferencial
Se debe plantear con el embarazo nico con edad gestacional mayor que la
estimada, polihidramnios, macrosoma fetal, tumores asociados al embarazo
(miomas, quistes de ovario, quiste hidatdico).
3.4. Factores que promueven un Embarazo Mltiple
Entre los factores ms frecuentes tenemos [24]:
3.4.1. Factores hereditarios
No hay ningn gen especfico que predisponga a tener gemelos, pero la
gentica s influye en el comportamiento del sistema reproductivo.
En algunas familias, las mujeres son ms propensas a liberar dos vulos a la
vez o a que el vulo fecundado se divida en dos. Es decir, si la mujer tiene
antecedentes de madres, abuelas o tas con gemelos, tiene ms posibilidades de
concebir gemelos.
3.4.2. Tratamientos de fertilidad
Los medicamentos usados en los tratamientos de fertilidad femenina
estimulan la liberacin de vulos del ovario para aumentar las posibilidades de
43


concepcin. Si se liberan y fertilizan dos vulos simultneamente, la mujer tiene un
embarazo de mellizos.
3.4.4. Reproduccin asistida y fecundacin in vitro
En este proceso se insertan varios embriones (vulos fecundados). Si ms de
uno prospera y se implanta con xito, la mujer tiene mellizos. Por otra parte, los
embriones implantados pueden dividirse, dando como resultado un embarazo
mltiple.
3.4.4. Embarazos gemelares previos
Si la mujer ha tenido varios embarazos anteriores, la posibilidad de tener
gemelos o mellizos aumenta.
3.4.5. Concepcin despus de los 35 aos
A esta edad, el sistema reproductivo de la mujer inicia un proceso de cambio.
Es normal que se produzcan alteraciones en el ciclo menstrual, y en la produccin y
liberacin de vulos. Esto aumenta las posibilidades de tener mellizos.
3.4.6. ndice de masa corporal (IMC)
Diversas investigaciones del American College of Obstetrics and Gynecology
han relacionado un IMC de 30 o ms con una tendencia a la poliovulacin (liberar
ms de un vulo por ciclo) y, en consecuencia, con mayor probabilidad de tener
mellizos.
3.4.7. Tratamiento con anticonceptivos
Las posibilidades son mnimas, pero los mtodos anticonceptivos
anovulatorios (pldora anticonceptiva) pueden provocar un embarazo gemelar. Las
probabilidades de que el mtodo anticonceptivo falle son muy bajas (1%).
Si el mtodo falla puede producirse la ovulacin de uno o ms vulos.
Adems, si el tratamiento inhibidor de la ovulacin no se realiza adecuadamente o si
44


la madre concibe poco despus de haber dejado el tratamiento, puede haber un
efecto rebote, que estimula la poliovulacin y produce un embarazo mltiple. Esta
causa es muy poco probable.
3.5. Frecuencia de Embarazo Mltiple
La incidencia normal es de 1 a 2 por cada 100 nacimientos, sin embargo, con
los tratamientos de infertilidad que involucran medicamentos para estimular los
ovarios y la fertilizacin in Vitro, la frecuencia aumenta.
Por ello se entiende la importancia de la nutricin adecuada, evitar drogas,
alcohol y el cigarrillo y el considerar la contaminacin ambiental como una fuente
importante de toxinas, pesticidas, radiaciones y hormonas, entre otros, capaces de
afectar negativamente al beb.
El nmero creciente de gestaciones mltiples trae preocupacin debido a que
las mujeres que esperan ms de un beb tienen un margen de riesgo mayor de
sufrir complicaciones durante el embarazo: parto prematuro (antes de completarse
las 37 semanas de embarazo), hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia
(toxemia), diabetes y hemorragia vaginal y/o uterina [25].
3.6. Parto en un Embarazo mltiple
El parto de bebs mltiples depende de muchos factores incluidos las
posiciones fetales, la edad gestacional y la salud de la madre y de los fetos.
En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en posicin
ceflica (con la cabeza hacia abajo) y no existen otras complicaciones, se puede
realizar un parto por va vaginal.
Si el primer feto se encuentra en posicin ceflica, pero el segundo no, el
primer feto puede parirse por va vaginal, y luego el segundo feto es sometido a
45


versin externa o nace en posicin podlica (de nalgas). Estos procedimientos
pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del cordn umbilical
(cuando el cordn umbilical se desliza hacia abajo a travs del orificio cervical).
Puede ser necesario un nacimiento por cesrea de emergencia para el segundo
feto.
El parto por va vaginal puede realizarse en una sala de operaciones debido a
los mayores riesgos de complicaciones durante el nacimiento y la necesidad de
parto por cesrea.
El parto por cesrea suele ser necesario para los fetos que se encuentran en
posiciones anormales, por ciertos trastornos mdicos de la madre y por sufrimiento
fetal. La mayora de los mdicos tratando de prever eventualidades indican cesrea
en casi todos los embarazos con ms de un feto.
3.7. Complicaciones de un Embarazo Mltiple
En la especie humana, la posibilidad de tener un embarazo mltiple en forma
natural es un hecho, pero no supera el uno o dos por ciento de todas las
gestaciones. Es algo normal, pero no habitual. Si se da uno mltiple, generalmente
es doble, es decir, puede ser mellizo o gemelo. Casos con dos nios hacia arriba,
cuatrillizos espontneos, por ejemplo, pasan a la clasificacin de anecdticos.
No son casuales cuando han sido producto de un tratamiento en personas con
problemas para concebir, y es en este punto donde actualmente se genera la
discusin.
Las complicaciones del embarazo gemelar son: anemia, que aparece en 35 a 40
% de los casos; el aborto que ocurre en 27 %; la placenta previa que ocurre en 7 %
de ellos; el hidramnios en 13 %, y el aborto o muerte de 1 de los 2 fetos (papirceo)
en 5 % de los casos.
46


Otras entidades tambin estn presentes durante el embarazo con
complicaciones, como la hipermesis gravdica, que est incrementada en este tipo
de pacientes; incremento del abruptio placentae, as como de las toxemias graves y
eclampsia, que son hasta 3 veces ms frecuentes que en el embarazo normal.
Las roturas prematuras de membranas y el parto pre trmino son complicaciones
que tambin se presentan durante el embarazo y llegan a ser casi 40 % ms
frecuentes que en el embarazo nico.
Todas estas complicaciones provocan que tengamos una mejor atencin
prenatal diferenciada y calificada, con el objetivo de lograr un embarazo mltiple que
llegue al trmino de la gestacin [26].
47









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