La financiacin sanitaria en tiempos de crisis

Recojo hoy que se habla tanto de la privatizacin del sistema sanitario madrileo un
trabajo interesante sobre el tema de Joel Mases i Rosins (joelmases! (ori"inal en
catal#n debajo!$
0. Introduccin
%n &atalua disponemos de un modelo sanitario socializado que otor"a cobertura
universal a todos los residentes y desplazados que requieran atencin' %l derecho a la
salud se reco"e en la (eclaracin )niversal de los (erechos *umanos y en nuestra
le"islacin b#sica' +o slo eso, sino que una salud adecuada permite la i"ualdad de
oportunidades para medrar y perse"uir la propia -elicidad, lo que no bene-icia slo a la
persona en s., sino tambin la sociedad en su conjunto' /unque este bienintencionado
modelo sanitario ha dado unos resultados nada despreciables, no est# e0ento de
problemas, b#sicamente uno vital$ cmo -inanciarlo' %n la actualidad, la totalidad la
-inanciacin del sistema sanitario proviene de los presupuestos "enerales, sin
diversi-icacin en las -uentes de in"resos' %sto puede resultar problem#tico en tiempos
como los actuales, donde la recesin econmica conduce a una disminucin de la
recaudacin en trminos absolutos por parte de la administracin, y m#s teniendo en
cuenta que un porcentaje importante de nuestro 123, basado en una burbuja crediticia,
se ha ido al traste' +o slo eso, sino que en esta -iesta crediticia hemos -inanciado "asto
corriente con crdito, es decir, hemos estado robando a nuestro yo -uturo o a nuestra
descendencia'
1. Un problema cultural y de valores: nada es gratis.
)no de los mitos m#s e0tendidos es la que la sanidad en %spaa es barata y de "ran
calidad' 4e"5n la 6&(%, dedicamos un 7,89 de nuestro 123 a sanidad, li"eramente por
debajo de la media de pa.ses que con-orman este or"anismo' :eniendo en cuenta la
estructura poblacional, dedicamos un porcentaje si"ni-icativo de nuestro 123 en
sanidad' /dem#s, la poblacin ha adquirido una visin de la sanidad como derecho
natural, y no como derecho positivo' &ierto es que la persona tiene derecho a poder
esco"er habitar en un entorno saludable, y que el estado debe tomar medidas "arantistas
por mantenimiento de la salud de sus ciudadanos' 1ero la mera ciudadan.a no deber.a
permitir el acceso a los servicios p5blicos sin nin"una contrapartida, porque esto
implica un uso y abuso' %s decir, hay que "arantizar los derechos bajo ciertos deberes'
&ulturalmente, en nuestro pa.s e0iste la percepcin de que el servicio ya se ha pa"ado, a
travs de nuestros impuestos, y que por tanto desembolsar dinero es volver a pa"ar' %sto
ciertamente es -also, ya que nuestros impuestos no son -inalistas, sino que sirven para
-inanciar las estructuras del estado en su conjunto' ;o que hace el estado, con estos
recursos reco"idos, es "arantizar la se"uridad, la libre realizacin de la persona, y en
%uropa 6ccidental, su bienestar' (ebemos tener en cuenta, sin embar"o, que en nuestro
sistema impositivo pro"resivo, los recursos obtenidos no son de todos$ / trans-iere a 3'
%sto implica que, si partimos de la base que / ha obtenido sus recursos de -orma l.cita,
ste deja de tener unos recursos que podr.a libremente utilizar para otra cosa' 1or tanto,
hay que recordar todos los que utilizamos y utilizaremos recursos captados por el
estado, que estos no son de todos, sino que son de al"uien en concreto y que est#
renunciando a ella' %s obli"acin, pues, utilizarlos de -orma e-ectiva y no a la li"era, y
nunca "astar m#s de lo necesario (aunque parece que en los 5ltimos aos al"unos lo han
olvidado m#s que otros!' < la mejor manera de hacerlo es tomando medidas
economicistas que a-ecten directamente el sistema sanitario y la relacin que el paciente
tiene con ste'
2. Un problema econmico: los incentivos. La demanda.
;as personas respondemos a incentivos, es decir, nuestras acciones vienen motivadas
por unos incentivos dictados por nuestra moral y nuestro bene-icio, pero que claramente
son e0trapolables en el comportamiento m#s b#sico' 1or ejemplo, la educacin en el
tabaco en los adolescentes' &laramente, es ine-ectiva si no se incorpora una inmediatez'
+o -unciona decir que, a la lar"a, provoca problemas de salud' %n cambio, -unciona
mejor mostrar im#"enes m#s inmediatas, como los dientes amarillos (esttico! o el
dinero que cuesta (econmico!' ;o mismo es aplicable a la sanidad' (ado que el acceso
a servicios sanitarios es "ratuito (recordemos, nada es "ratis=!, al cliente > usuario no
se le aplica unos incentivos inmediatos, sino que se le recuerda (si es que se hace! unos
criterios de solidaridad hacia los dem#s, un uso responsable de los recursos, etc' %s
decir, un conjunto de est.mulos ine-ectivos en relacin a sus incentivos m#s inmediatos'
?@u provoca estoA 1ues un uso inadecuado "eneral, co"iendo las leyes de los "randes
n5meros, que provoca que seamos uno de los pa.ses con m#s visitas al mdico por
persona y ao' %s necesario, pues, aplicar medidas en el lado de la demanda de servicios
sanitarios' 3#sicamente, si observamos los pa.ses de nuestro entorno (europeo, o incluso
estadounidense!, podemos observar dos tendencias (con la e0cepcin brit#nica y
espaola, claramente!' )na es el contrato con el ase"urador (que traslad#ndolo a
nosotros, todos tenemos cuando pedimos la tarjeta sanitaria!' %n los pa.ses nrdicos,
/lemania, o en )4/ se aplica un outBo-BpocCet money, es decir, tienes una se"uro
(que te pa"a el estado o te pa"as t5!, pero cada vez que acudes al mdico, has pa"ar
parte de la prestacin' %sto es positivo en que la persona debe evaluar si vale el pena
desembolsar dinero en ese momento, es decir, renunciar a realizar otras cosas por
problema sanitario (e0istente o -icticio! %sto se puede criticar como "enerador de
inequidad, o de injusticia, ya que no tiene en cuenta los in"resos del usuario, y puede ser
relativamente problem#tico en cuanto al acceso al sistema'
1or otra parte, est# el modelo -rancs, donde la persona debe pa"ar la totalidad del
producto sanitario (en el caso de la primaria! y lue"o reclamar la devolucin del importe
a la ase"uradora (p5blica!' /qu. es relativamente -#cil realizar devoluciones parciales
se"5n la lava, pero a la vez se repite el patrn anterior, de -orma acusada$ si el coste de
acceso al servicio es demasiado alto, puede "enera problemas a5n mayores que el
sistema "ermano' 1ersonalmente, creo que lo mejor ser.a un sistema mi0to' &onsidero
positiva la incidencia del outBo-BpocCet money en la "estin del -lujo de acceso en el
sistema sanitario, y por tanto, creo que todo el mundo deber.a pa"ar una parte
importante, hasta un l.mite para no limitar el acceso y la equidad' &reo que un DE9 del
coste de la primaria y las ur"encias hospitalarias ser.a lo correcto' ;ue"o, sin
embar"o, deber.a hacerse una devolucin ponderada se"5n la lava, con e0enciones en
situaciones especiales (parados, disminucin -.sica o ps.quica!' 4e casti"ar# el e0ceso de
uso, pero no la en-ermedad' 1or ello, habr.a que aplicar un l.mite anual de este pa"o,
sobre todo para los casos crnicos' %l mismo deber.a ser aplicable con la medicacin'
&reo que, para empezar, deber.a dejar de -inanciar toda una serie de medicamentos de
bajo precio (tipo paracetamol!, que no son imprescindibles' 1or lo dem#s, aplicar un
copa"o se"5n la renta, y no como se"5n la edad'
/ la vez, se debe evaluar de -orma cient.-ica el costeBe-ectividad de los -#rmacos'
1onemos un ejemplo$ si la simvastatina es muy e-ectiva, porque hay que dar otra
estatina m#s nueva, si estad.sticamente la mejora es modestaA %sto obli"ar.a, a cortoB
medio plazo a que los precios de los -#rmacos nuevos terminaran bajando si quieren
acceder al mercado p5blico, ya que en la pr#ctica, el sistema de compra es una
monopsonio (un solo comprador para muchos vendedores!' / nivel europeo, y siempre
intentando buscar el pacto con la industria, ser.a positivo buscar el consenso para
acelerar la comercializacin de "enricos en -#rmacos relativamente nuevos,
promocionando los partenariados entre empresas y administraciones' / su vez, deber.a
dejar -uera del copa"o todos aquellos medicamentos hur-anos, es decir, que no tienen
alternativa teraputica y son vitales para la vida de la persona' %n cuanto a los
tratamientos biol"icos y neopl#sicos, teniendo en cuenta que son e0tremadamente
caros pero tocan un tema muy sensible, habr.a que realizar de -orma muy cuidadosa y
prudente un an#lisis de costeBbene-icio, e intentar, otra vez, implicar a la industria en su
bajada de precios' 4e plantea alcanza un m#0imo de pa"o, en la actualidad, en el Reino
)nido' 1ersonalmente, considero que, ciertamente, representan una car"a importante
sobre las cuentas hospitalarios, pero no estoy se"uro de que deba poner un m#0imo en
un apartado tan delicado de la atencin mdica' %n cuanto a la atencin especializada y
de alta tecnolo".a, considero positivo la tendencia de dotar de m#s competencias y
recursos al mdico de -amilia y el internista, ya que son per-ectamente competentes para
resolver casos que derivados resultar.an en un coste mucho m#s alto' ?*abr.a que
realizar un copa"o, en cambio, en la visita especializadaA &onsidero que s., pero dada su
car#cter m#s tcnico, y por tanto m#s caro, me planteo que, conjuntamente con las
medidas mencionadas, puede ser menor en porcentaje'
@uisiera hacer mencin tambin a los "astos de in"reso hospitalario no estrictamente
mdicos' 4e nos ha e0plicado que la alimentacin en s. es un tratamiento m#s, y una
parte importante, ya que, de -acto, nos alar"a la vida (y nos la modi-ica, para bien o para
mal, de -orma sustancial=!' 1ero podr.amos de-inirlo como un tratamiento ordinario' 1or
lo tanto, deber.a correr a car"o del paciente, as. como los "astos de estancia (lavander.a,
electricidad, a"ua!' 4er.a un ahorro importante para el sistema, y quiz#s contribuir.a a
evitar casos que hemos visto todos, en que por motivos diversos se utiliza el hospital
como un hotel "ratuito'
3. El sistema de pago: es el correcto? Los ospitales !acturan correctamente? La
o!erta.
%l sistema de pa"o en la sanidad catalana, en teor.a, quiere "arantizar la calidad, la
accesibilidad y la e-iciencia en el sistema sanitario' %n la compra de servicios sanitarios
se pueden utilizar di-erentes modelos contractuales entre proveedor y ase"urador' 4e
puede utilizar un modelo prospectivo o retrospectivo de pa"o, y di-erentes -ormas se"5n
si se realiza dotando al proveedor de un marco presupuestario temporal, se le pa"a
se"5n los actos asistenciales, se"5n el n5mero de casos atendidos ponderados, o a travs
de una capitacin -ijada' &ada uno de los modelos tiene sus ventajas y inconvenientes'
%n la actualidad, teniendo en cuenta que disponemos de una red mi0ta p5blicoBprivasda,
que colabora a travs de la -ormacin de redes (b#sicamente la F*)1!, el sistema
mayoritario es el de dotar al hospital en cuestin, el consorcio o la empresa p5blica
(2&4! de un presupuesto a travs de pro"ramas marco con el &at4alut' (e todos modos,
en los 5ltimos aos se han realizado pruebas con el mtodo per capita, con resultados
mi0tos' 1ersonalmente, considero
el modelo presupuestario en nuestro sistema, donde el 2&4 tiene un papel
preponderante, problem#tico' +o incorpora criterios de mercado, ya que proporciona un
precedente peli"roso en la "estin y en el d.a de los pro-esionales' 1ara empezar, el
propio &at4alut tiene presencia a veces mayoritaria en el consejo de administracin de
las empresas' %sto, desde mi punto de vista, provoca una perversin en la percepcin de
sus trabajadores y usuarios$ dado que en 5ltima instancia todo es p5blico, la Generalitat
proveer#' &reo que deber.a haber un rol m#s separado del "estor de la pol.tica sanitaria
catalana del ase"urador, ya que puede entrar en con-licto de intereses' / la vez, nos
deber.amos plantear si los trabajadores conocen, debido a este modelo "eneral, el coste
real del que realizan' 1on"amos un ejemplo concreto' 4abe un mdico, o una en-ermera,
el coste de H; de Rin"erA 6 del paquete de "asas que ale"remente utilizamosA +o es un
problema de responsabilidad "eneral, sino de la actitud que se desprende de la totalidad
del sistema' / su vez, la cr.tica m#s importante que se podr.a hacer en el conjunto
hospitalario es el intento de ausencia de competicin m#s all# de la mera deportividad
cient.-ica' *ay que incorporar un criterio empresarial de competencia econmica y de
satis-accin del cliente > usuario' %s decir, ser.a positivo que se pudiera ele"ir el lu"ar y
el mdico que debe realizar la atencin, m#s all# de nuestro lu"ar de residencia' %sto
obli"ar.a los &/1s y hospitales a competir por el acceso a los recursos, a dar una mejor
atencin para que el paciente acuda a nosotros' %sto, evidentemente, ser.a e-ectivo a
travs de una tari-a plana per capita, prospectiva' 6bli"ar.a a la optimizacin de
costes, a la prevencin y al control continuo del paciente para mantenerlo sano, ya que
demasiadas visitas al mdico conllevar.an una prdida econmica por el centro'
%videntemente, el "estor sanitario debe velar, a travs de mtodos de medida objetivos
de satis-accin, calidad y mantenimiento de la salud para que no se produzcan en"aos'
6tra manera de incorporar al pro-esional en este conjunto de medidas ser.a dotando una
parte importante de su sueldo a unos criterios variables' %sto es muy complicado de
"eneralizar por todo el colectivo de mdicos, por lo tanto, deber.a ser un criterio de cada
empresa dentro del sistema, que permitiera adaptar estas condiciones en el entorno en el
que se encuentra el pro-esional' /s., si en conjunto se realiza una atencin correcta,
haciendo que el paciente manten"a la salud, la satis-accin y se "asten menos recursos,
su sueldo se vea incrementado' %sto es -#cil de cuanti-icar en que si damos al paciente
la posibilidad de ele"ir, si est# satis-echo con la atencin, volver# al mismo mdico'
Recae en el mdico, pues, optimizar los recursos para cobrar m#s' (e nuevo, aparecen
los incentivos$ si el paciente se encuentra sano, contento, y realiza las consultas ptimas
para la sostenibilidad del sistema (a travs de unos baremos ponderados se"5n edad y
patolo".a concomitante B b#sicamente, an#lisis de ries"os, como realizan las compa.as
ase"uradoras!, el mdico cobra m#s ya que ha ahorrado recursos capitales que ya se han
otor"ado a la empresa'
<a como criterio de centro sanitario, en mi e0periencia a travs del &/1 y los
hospitales, me planteo si se realiza una correcta -acturacin del material y del servicio
prestado' %s decir, habr.amos llevar un control m#s e0haustivo del que se utiliza con
cada paciente en material, en mtodos dia"nsticos y teraputicos para cuanti-icarlo al
-inalA 1or ahora, observo que utiliza la ley los n5meros "randes, y esto puede provocar
que se tienda a sobreutilizar material y pruebas dia"nsticas, o incluso a hacer medicina
de-ensiva' 6bviamente, no con el objetivo de trasladar al paciente el coste totalizado de
su atencin, sino que sepa cu#l es este, y al ver un resumen -inal totalizado y detallado,
evaluar si se ha "astado de m#s o de menos, y tomar medidas' %sto, con las nuevas
tecnolo".as, como por ejemplo lectores de cdi"os de barras (que ya utilizamos por
pruebas dia"nsticas! ser.a relativamente -#cil y barato de implantar'
". #onclusiones
:al como he podido constatar en las lecturas que he hecho para escribir este pequeo
ensayo, tenemos much.simo mar"en todav.a para mejorar nuestro sistema, sobre todo en
relacin a su coste' :enemos pro-esionales buenos y dedicados, pero hay un claro
problema de percepcin cultural y de valores y, en estos tiempos en que el populismo
vuela rampante, es muy -#cil la dema"o"ia' 1ersonalmente, hay m#s responsabilidad
individual, m#s e-ectividad, y una "estin de los costes m#s cuidadosa' &onsidero
positiva la -utura "estin individualizada de los &/1s y hospitales del 2&4, y considero
vital la aplicacin de medidas con criterios de mercado, ya que el ahorro y la e-ectividad
siempre ser#n en bene-icio del paciente'