Enfoque Actual

Centro Nacional de Investigaciones Cientficas

Fructosaminas: su evaluacin y utilidad clnica
Lic. Cheyla Romay Penabad
RESUMEN
En los ltimos aos se ha prestado especial inters al desarrollo de tcnicas que
permitan conocer el estado de control glicmico, a mediano y largo plazo, de
pacientes diabticos. Entre stas se destacan las de evaluacin de la hemoglobina
glicosilada para el control a largo plazo (4-6 semanas) y las de medicin de las
protenas glicosiladas del suero para el control a mediano plazo (2-3 semanas).
Entre estas ltimas, la de mayor inters para su utilizacin en los laboratorios de
qumica clnica por su bajo costo, sencillez y factibilidad de automatizacin es la
de reduccin alcalina por las fructosaminas del suero del azul de nitrotetrazolio,
pero ha presentado aspectos conflictivos que son revisados en el presente trabajo.
Se comparan la primera y ltima versin de este ensayo que es actualmente
comercializado y ltima versin de este ensayo que es actualmente
comercializada por la firma Boehringer Mannheim. Se brindan elementos de su
utilidad clnica y sus perspectivas en las mediciones de rutina para el control
glicmico de pacientes diabticos.
Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS/prevencin y control; GLUCOSA
DE LA SANGRE/metabolismo; CROMATOGRAFA DE AFINIDAD/mtodos;
CROMATOGRAFA LQUIDA DE ALTA PRESIN/mtodos;
ESPECTROFOTOMETRA/mtodos.
FRUCTOSAMINAS COMO NDICE DE CONTROL GLICMICO
Uno de los aspectos a los que se le presta gran atencin en la actualidad, referente
al tratamiento de la diabetes mellitus, es el control y prevencin de las
complicaciones, que a largo plazo, se desarrollan con esta enfermedad. Para ello
es fundamental tener en cuenta el mantenimiento del nivel de glucosa en sangre
lo ms cercano posible a la normalidad.
Medir diariamente la glucosa, no es con frecuencia, una va prctica para
establecer el control diabtico,
1
aunque contina siendo el "estndar de oro" por
el cual deben juzgarse otros parmetros.
Con la idea de encontrar marcadores a ms largo plazo del control glicmico, se
desarrollaron en la dcada de los 70 numerosas tcnicas para evaluar la
hemoglobina glicosilada, protena modificada covalentemente por la formacin
de un aducto (base Schiff) con la glucosa. Algunas de estas tcnicas han sido
introducidas en las mediciones clnicas de rutina y han suministrado una
indicacin retrospectiva de los niveles de glucosa en sangre durante varias
semanas (4-6 semanas).
2

Cuando se descubri que otras protenas sricas sufran glicosilacin de igual
manera que la hemoglobina,
3
se foment el inters por investigar su significado
clnico. La albmina glucosilada se ha propuesto como un ndice de control
glicmico durante un perodo de 2-3 semanas,
4
perodo considerablemente menor
que la hemoglobina glicosilada, por lo cual se ha postulado como un marcador a
mediano plazo.
5-8

Johnson y otros en 1982,
9
introdujeron el trmino "fructosaminas" en la literatura
para referirse de manera general a las protenas glicosiladas del suero, pero en la
prctica este refleja bsicamente la concentracin de albmina glicosilada.
Las reacciones de glicosilacin comienzan en todos los casos con la adicin
nucleoflica de la glucosa al grupo amino terminal de las protenas para formar
una base Schiff. La base Schiff lbil rpidamente alcanza un nivel de equilibrio in
vivo que refleja la concentracin de glucosa existente. Estos productos sufren
reordenamientos de Amadori (isomerizacin de aldosilamina a 1-amino-1 deoxy-
2-cetosa) para formar una fructosamina estable
10,11
que permanece en el
organismo durante el tiempo de vida media de la protena en cuestin.
Mtodos de evaluacin de fructosaminas
En los ltimos aos se han desarrollado diferentes mtodos para medir protenas
glicosiladas, los cuales incluyen la cromatografa de afinidad,
12,13
mtodos
espectrofotomtricos basados en la reaccin del cido tiobarbitrico,
14
la
cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC),
15
mtodos
inmunorradiomtricos
16
tc. Cada uno de estos mtodos es capaz de brindar
buenos resultados en manos experimentadas, sin embargo, son generalmente
caros o muy engorrosos para su uso en los laboratorios de qumica clnica.
En 1982, Johnson y otros
9
describieron un ensayo para fructosaminas basado en
la habilidad de estas cetoaminas de reducir al colorante azul de nitrotetrazolio
(NBT) en medio alcalino. Debido a la facilidad con que esta determinacin pudo
ser automatizada en los ms modernos instrumentos y los excelentes coeficientes
de variacin mostrados (menos del 5 %), se convirti rpidamente en una prueba
atractiva para monitorear la diabetes mellitus.
7
A pesar de estas ventajas, los
problemas para calibrar y optimizar las condiciones de reaccin, han limitado su
aceptacin como un ndice de control de la diabetes.
Nuestro grupo mont y normaliz el mtodo descrito inicialmente
por Johnson.
9
Utilizamos como estndar primario la 1-deoxi-1-morfolino-D-
fructosa (DMF), con la cual se calibra una solucin de albmina bovina
glicosilada in vitro que se utiliza en las mediciones de rutina. Los resultados
mostraron que el mtodo es lineal hasta valores de DMF de 8mmol/L. Los
parmetros de calidad (coeficientes de variacin intra e inter ensayo) fueron
inferiores al 5 % para el mtodo manual. Adems, se elabor un programa para
automatizar el ensayo en autoanalizadores Hitachi 705; correlacionamos los
resultados obtenidos de esta forma con los valores de Hb glicosilada (n=16,
r=0,87) y glucosa en ayunas (n=30, r=0,93). En ambos casos encontramos
correspondencia con lo reportado en la literatura. El intervalo de valores
normales establecido para 363 sujetos sanos fue de 1,58 a 2,24, no hubo
diferencias respecto a edad y sexo.
Numerosos estudios han revisado diferentes aspectos metodolgicos y de
normalizacin de la tcnica original como son el efecto de la concentracin de
NBT,
19
la longitud de onda empleada,
20
la utilizacin de diferentes tiempos de
incubacin,
21
la bsqueda de patrones ms adecuados,
22
la adicin de
detergentes
22
y lo que se ha denominado efecto matriz relacionado con una
actividad diferente del estndar y la muestra frente al colorante.
23

Los resultados obtenidos por nosotros
24
indican que la DMF en una matriz de
albmina (40 g/L) disminuye su reactividad con el aumento del volumen de
muestra, a una concentracin de NBT de 0,25 mmol/L y que su reactividad
tambin depende de las concentraciones de NBT. Tambin se evidenci un efecto
de enmascaramiento (efecto matriz) producido por la albmina sobre la DMF al
encontrarse en la matriz a concentraciones crecientes (20-80 g/L).
Recientemente, se ha implementado una nueva versin de este ensayo
22,25
en la
cual se incorpora uricasa en el reactivo para eliminar la interferencia por el cido
rico y la utilizacin de detergentes no inicos para erradicar el efecto matriz y la
interferencia por lipemia. Adems, este ensayo se calibra con un patrn de
polilisina glicosilada in vitro cuya reactividad se asemeja ms a la de las
fructosaminas, en lugar del estndar sinttico de deoximorfolinofructosa usado en
la primera versin del ensayo.
Segn Baker y otros
26
la nueva formulacin del ensayo est menos afectada por
la concentracin de protena en la muestra y menos sujeta a interferencia por
hiperlipidemia. Los cambios tambin aumentaron la linealidad del mtodo en el
rango patolgico. Sin embargo, como mtodo de screening para la diabetes
mellitus en una poblacin con una prevalencia de la enfermedad del 2,28 %, el
comportamiento de la segunda versin del mtodo fue similar al de la primera.
Segn nuestra experiencia,
24
la adicin de tritn X-100 al reactivo, amplifica la
interferencia por cido rico, la cual se elimina al adicionar uricasa (4 KU/L) en
la mezcla de reaccin, lo cual aumenta el costo por determinacin. En ausencia
de detergente, la interferencia por cido rico no se observa aun a
concentraciones tan altas como 600 mol/L.
En un estudio realizado en nuestro laboratorio con 51 paciente diabticos (11 tipo
I y 40 tipo II) se encontr una buena correlacin (r=0,8060) entre la primera y
segunda versin de este mtodo. Estos resultados coinciden con lo reportado por
otros autores,
26,27
aunque la tendencia general es la adopcin de la segunda
versin de este mtodo, aun cuando implique un aumento del costo por
determinacin.
Utilidad clnica
En un trabajo de revisin sobre fructosaminas realizado por Armbruster
28
se
plantea que el mtodo del NBT correlaciona no slo con la concentracin de
glucosa sangunea y la hemoglobina glicosilada sino tambin con las protenas
glicosiladas determinadas por el mtodo del TBA y cromatografa de afinidad.
Baker y otros
29
encontraron que la fructosamina es un marcador ms ensible que
la determinacin de HbA1c, glucosa en orina (24 h) o glucosa en ayunas, en la
deteccin del deterioro del control glicmico despus de la retirada de los
hipoglicemiantes orales en diabticos tipo II.
La literatura actual
30
sugiere medir los niveles de fructosaminas para evaluar el
control de glicemia en pacientes diabticas gestantes. ste debe ser
especialmente til para lograr una evaluacin objetiva del control a mediano
plazo de pacientes que son incapaces de realizar el monitoreo de la glucosa en su
casa, aqullos que lo hacen sin exactitud o quienes tienen trastornos en la vida
media de los eritrocitos, en los cuales la evaluacin de la HbA1c no es vlida.
Cefalu y otros
27
en la validacin clnica de la segunda generacin de la prueba de
fructosamina, que utiliza muestras de pacientes clasificados sobre la base de los
valores de glicohemoglobina, pudieron discriminar entre no diabticos,
diabticos con control bueno/moderado (HbA1 < 10 %) y diabticos con pobre
control (HbA1 _ 10 %). Adems, evaluaron la validez de la prueba para
determinar el control a corto plazo en 23 pacientes diabticos no
insulinodependientes que participaban en un programa de 10 semanas para la
normalizacin rpida de su perfil glicmico. Los resultados se correlacionaron
significativamente con los valores promedio de glucosa en sangre capilar
obtenidos en 1 y 3 semanas.
Baker y otros
26
demostraron la utilidad clnica de la prueba de fructosamina
como mtodo de screening para detectar individuos con diabetes mellitus no
diagnosticada, en un estudio realizado con 2 321 trabajadores de mediana edad.
La sensibilidad y especificidad para el diagnstico fue de 84,9 % y 97 %,
respectivamente.
A manera de conclusin, las principales ventajas de la fructosamina comparada
con la HbA1 es la factibilidad de automatizacin, su relativo bajo costo, la
rapidez con que indica cambios en el equilibrio diabtico y su asequibilidad para
cualquier laboratorio de bioqumica clnica. Sus desventajas son la interferencia
por algunas sustancias (bilirrubina, hemoglobina) y su variacin con la
concentracin total de protenas.
Su utilidad clnica ha sido demostrada por diferentes investigadores, aun cuando
existe un criterio bastante generalizado de que debe utilizarse todava,
paralelamente a la determinacin de HbA1 o la glucosa en ayunas.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos el apoyo brindado por el Instituto Nacional de Endocrinologa
y en particular al Lic. Eduardo Cabrera Rode, Jefe del Departamento de
Inmunologa, para la realizacin de este trabajo.
SUMMARY
During the last years, special attention has been given to the
development of techniques allowing to know the state of glycemic
control on mean and long term of the diabetic patients. Two of the
techniques that stand out are those used to evaluate glycosylated
haemoglobin for the long-term control (4-6 weeks), and the ones used
to measure the glycosylated serum proteins for the mean-term control
(2-3 weeks). Among the latter the most important for its utilization at
the clinical chemistry laboratories is that of alcaline reduction by
serum fructosamines of the nitroblue tetrazolium due to its low cost,
simplicity, and automation feasibility, though there have appeared
some conflictive aspects that are analyzed in this paper. A comparison
is made between the first and the last version of this assay that is being
commercialized at present by the Boehringer Mannheim firm.
Elements are given about its clinical usefulness and its perspectives in
the routine measurements for the glycemic control of diabetic
patients.
Subject headings: DIABETES MELLITUS/prevention & control;
BLOOD GLUCOSE/metabolism; CHROMATOGRAPHY,
AFFINITY/methods; CHROMATOGRAPHY, HIGH PRESSURE
LIQUIDS/methods; SPECTRO PHOTOMETRY/methods.
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Lic. Cheyla Romay Penabad. Centro Nacional de Investigaciones Cientficas.Ave. 25 y 146, Cubanacn, Ciudad de La Habana, Cuba.