Captulo 1

Anatoma y
Fisiologa del Sistema
de Conduccin


El sistema de conduccin cardiaco o cardionector est
compuesto por tejido miocrdico altamente especializado en la
generacin y transmisin del impulso cardiaco; sus clulas, carentes
de miofibrillas estn rodeadas por el sarcolema, en cuyos extremos se
engruesa para unirse con otra clula -los discos intercalares-, los
cuales debido a su baja impedancia elctrica favorece una rpida
conduccin del estmulo de una clula a otra, de modo que la
velocidad de conduccin es 6 veces ms rpida en sentido longitudinal
que en el transversal, a esto se conoce como conduccin anisotrpica.
El sistema de conduccin est ntimamente relacionado con las otras
estructuras cardiacas: miocardio, vlvulas y rbol coronario.

El sistema de conduccin est formado por: (Figura 1.1)
- Ndulo sinusal o sinoauricular
- Haces internodales
- Unin aurculoventricular
- Tronco del haz de His
- Ramas derecha e izquierda del haz de His
- Fibras de Purkinje

El ciclo cardiaco se inicia con la despolarizacin espontnea
del ndulo sinoauricular (NSA), desde esta estructura la conduccin
sigue por vas preferenciales de conduccin intraauricular, son los
haces internodales; posteriormente, el impulso llega a la unin
aurculo-ventricular (UAV) donde sufre un retardo fisiolgico,
seguidamente pasa por el haz de His y sus ramas hasta las fibras de
Purkinje, las cuales finalmente despolarizan ambos ventrculos casi
simultneamente.



Figura 1.1. Diagrama del sistema de conduccin y su relacin con las
cavidades cardiacas.

NDULO SINUSAL
El NSA o ndulo de Keith y Flack es el marcapasos cardiaco,
por su mayor frecuencia de despolarizacin espontnea. Tiene la
forma de una coma, con una dimensin de 10-20 mm de largo y 5 mm
de espesor, es una estructura subepicrdica, localizada en la regin
del sulcus terminalis, en la unin de la pared derecha de la vena cava
superior y aurcula derecha, en la regin donde la porcin trabeculada
de la orejuela derecha se une con la superficie lisa de la vena cava
superior. Su actividad elctrica no puede ser registrada en el ECG de
superficie. Su presencia ya puede ser reconocida a las 11 semanas de
gestacin.
Histolgicamente se reconocen 3 grupos clulas: las nodales o
tipo P, las transicionales o tipo T y las auriculares. La tipo P son
plidas, de 3-10 m, ovoides, pobremente estriadas y con pocas
mitocondrias en comparacin con el miocardio auricular adyacente,
estas clulas estn agrupadas en una matriz fibrosa rodeando a la
arteria del NSA, y son las generadoras del impulso del cardiaco. Las
clulas T localizadas en la periferia del ndulo, son fusiformes, tienen
conexiones simples entre ellas; en tanto que, se relacionan con las
clulas auriculares mediante discos intercalares; las clulas T se
introducen en el miocardio auricular a manera de ramificaciones
proveyendo una va funcional para la distribucin del impulso sinusal.
Entremezcladas con estas clulas, algunos autores encontraron
clulas claras grandes, parecidas a las fibras de Purkinje. El tercer
tipo de clulas son las del miocardio auricular contrctil, cuyo tamao
es de 10-15 m.


En los nios predominan las clulas tipo P, con el paso de la
edad se evidencia un gradual incremento de la matriz fibrosa con
tejido graso circundante. En los pacientes con enfermedad del NSA,
en la zona de las clulas transicionales hay gran cantidad de clulas
fibrosadas.
El NSA est irrigado por la arteria del ndulo sinusal, la cual
proviene en el 50-60% de los casos de la coronaria derecha, en el 40-
50% es rama de la circunfleja y en el resto de los casos la circulacin
est compartida por estas arterias; muy rara vez est irrigado por una
arteria proveniente de la cruz del corazn.
HACES INTERNODALES
Desde el NSA el estmulo se propaga por las aurculas, la
primera en ser activada es la aurcula derecha, luego el septum
interauricular y finalmente la aurcula izquierda. Aunque existe
controversia sobre la existencia de vas preferenciales de conduccin
internodal, la mayora de los autores avalan su existencia, estos haces
estn constituidos por clulas nodales tipo T y miocardio auricular,
tienen una mayor velocidad de conduccin y despolarizacin y
potenciales de accin mas prolongados. Se describen tres haces
intenodales, el haz posterior o de Thorel transcurre en cercanas de la
crista terminalis, el medio o de Wenckebach, de trayecto variable, y el
anterior o de Bachman se dirige desde el borde anterior del NSA hacia
el tabique interauricular, dividindose en dos fascculos, uno que va a
la aurcula izquierda por detrs de la raz artica y el otro que
discurre por el tabique interauricular hacia la unin AV, por este haz
la velocidad de conduccin es ms rpida, estos haces se
anastomosan entre s por encima de la porcin compacta del NAV. El
tiempo de conduccin internodal es de 0,03 seg. y la velocidad de
conduccin de 1000 mm/seg.
La onda P del ECG refleja la despolarizacin auricular. La des-
polarizacin de la aurcula derecha, al ser una cmara anterior, se
dirige hacia abajo y adelante; le sigue la despolarizacin de la aurcula
izquierda hacia la izquierda, atrs y abajo. A los fines prcticos, la
activacin auricular por la dominancia de las fuerzas inferior y
posterior, es representada por un vector orientado a la izquierda,
abajo y atrs; ste, proyectado sobre el tringulo de Einthoven, es
paralelo a DII, razn por la cual es ms alta en esta derivacin. Las
ondas P de mayor altura son estmulos generados en la porcin ms
alta del NSA, como las que se ven en la taquicardia sinusal; en tanto
que, en la bradicardia sinusal el ritmo se origina en la porcin baja del
NSA, razn por la cual la altura de la onda P es ms baja.


Normalmente el miocardio auricular y ventricular estn
separa-dos por el cuerpo fibroso central, la nica conexin normal
entre ambos es la unin aurculoventricular.

UNIN AURICULOVENTRICULAR
Aunque fue descripta inicialmente por Aschoff y Tawara como
un ndulo; conviene considerarla un rea, de bordes no netamente
definidos, localizada por encima del anillo tricuspdeo, en el lado
derecho del septum interauricular y delante del ostium del seno
coronario. Hecha la aclaracin y por su amplio uso nos referiremos a
ella como ndulo o unin AV (UAV) de modo indistinto. A ella rea se
le conocen 3 zonas: zona de clulas transicionales, porcin compacta
de la UAV y la porcin penetrante del haz de His. La zona de clulas
transicionales, est formada por una mezcla de miocardio auricular,
haces internodales y sus interconexiones entre estos y la porcin
compacta de la UAV; en esta zona se evidencian dos vas, la rpida
(beta) anterosuperior, de unos 2 mm corre por el tabique
interauricular cerca del tendn de Todaro; y la va lenta (alfa) postero-
inferior, de 4 mm viene desde el piso del ostium del seno coronario a
lo largo del anillo tricuspdeo; la continuacin de ambas es la porcin
compacta de la UAV, -es de unos 3 x 4 x 6 mm- localizada en el
subendocardio del septum interauricular que separa la aurcula
derecha y el ventrculo izquierdo, por encima del anillo aurculo-
ventricular y el implante de la valva septal de la tricspide, delante del
ostium del seno coronario, en el vrtice del tringulo de Koch; la
porcin penetrante de la UAV se contina con el haz de His cuando
atraviesa el cuerpo fibroso central a nivel de la insercin del tendn de
Todaro. Por microscopa se observan clulas pequeas plidas,
anastomosadas entre ellas por proyecciones multidireccionales,
semejantes a las del NSA, entremezcladas con tejido colgeno y fibras
elsticas (Figura 1.2).
La rama nodal de la coronaria derecha irriga la UAV el 85-90%
de los casos, en el resto de los casos est irrigada por la circunfleja.
El estmulo cardiaco al pasar por la UAV evidencia un retardo
fisiolgico de 0,06 - 0,10 seg, que permite un mayor llenado
ventricular antes de su sstole. La velocidad de conduccin en la
unin AV es de 200 mm/seg, siendo ms lenta en la porcin
compacta, 50 mm/seg, esto es debido a que sus clulas tienen
potenciales de reposo de membrana ms negativos que el resto del
miocardio; adems, existen pocas uniones laxas entre clulas
sucesivas, por lo que hay una elevada resistencia a la conduccin de
los iones. La duracin del intervalo PR est determinada por el tiempo
de conduccin a travs de las aurculas, UAV y haz de His. Por otra


parte la UAV en ciertas circunstancias por su automatismo puede
llegar a ser el marcapasos cardiaco.



Figura 1.2. Relacin de la UAV, (vas rpida y lenta) con las
estructuras vecinas. El tringulo de Koch est delimitado por la
insercin de la vlvula tricspide, el ostium del seno coronario y el
tendn de Todaro.


HAZ DE HIS Y SUS RAMAS
Es la continuacin de la porcin penetrante de la UAV. Es una
estructura troncular de unos 20 mm de largo y 2 mm de dimetro,
inicialmente discurre por el borde inferior de la porcin membranosa
del tabique interventricular; cuando el tronco del haz de His
abandona el cuerpo fibroso central y el tabique membranoso
interventricular, se divide en ramas derecha e izquierda; la rama
derecha es fina y larga -1,5 mm x 50 mm y contina la direccin del
HH-, transcurre por la cara derecha y debajo del endocardio del
tabique interventricular, hasta las cercanas del msculo papilar
medial derecho o el pex donde se divide, una de sus ramas llega
hasta la base del msculo papilar anterior derecho, por la banda
moderadora. La rama izquierda es gruesa y corta -4 mm x 15 mm-, da
las primeras fibras para el fascculo posteroinferior izquierdo, luego
para el fascculo anterosuperior izquierdo, que se dirigen a la base de
los msculos papilares posterior y anterior respectivamente, y una
tercera rama, la medioseptal no descripta habitualmente, discurre por
la cara izquierda del tabique interventricular.


Tabla 1.1. Velocidad de conduccin en el sistema de conduccin
Localizacin Velocidad en mm/seg
Aurcula 1.000
Unin AV 200
Porcin compacta (UAV) 50
Haz de His 1.000 1.500
Fibras de Purkinje 3.000 4.000
Ventrculo 300 500

El Haz de His y sus ramas estn envueltas en una vaina que
las asla del miocardio vecino. Las diferencias de longitud y espesor
entre ambas ramas explica por qu la rama derecha tiende a daarse
ms ante lesiones de magnitud similar. Sus fibras son largas,
vacuoladas, con mitocondrias ordenadas, y pocas miofibrillas. La
velocidad de conduccin longitudinal en el haz de His es muy rpida,
debido a la presencia de uniones laxas de alta permeabilidad para los
iones.
A las 6 semanas de gestacin ya se pueden identificar las
ramas derecha e izquierda del haz de His a ambos lados del tabique
interven-tricular, y a las 18 semanas ya estn desarrolladas
mostrndose, la izquierda como una estructura ramificada y la
derecha como una cordonal.
El HH es irrigado por las ramas septales de las descendentes
anterior y posterior, esta doble irrigacin hace que el HH est menos
expuesto a dao isqumico. El fascculo posterior de la rama izquierda
es irrigado por ramas de la descendente anterior y posterior; y los
fascculos anterior y medioseptal por ramas de las perforantes
septales de la descendente anterior.
SISTEMA DE PURKINJE
Son las fibras de la porcin terminal del sistema de
conduccin, constituida por clulas grandes, vacuoladas, con pocas
miofibrillas y con mitocondrias que perdieron su disposicin
ordenada, forma una fina red de fibras interconectadas entre s por
conexiones ltero-laterales y trmino-terminales (las ltimas son las
ms relevantes), mediante discos intercalares que favorecen una
conduccin longitudinal rpida. La red de Purkinje es ms abundante
en las bases de los msculos papilares que en el resto del miocardio y
tienen una mayor resistencia a la isquemia que el resto del miocardio.
Los ventrculos son activados simultneamente de endocardio a
epicardio, el derecho toma menos tiempo debido a su menor masa
muscular. El complejo QRS refleja la activacin ventricular.


La velocidad de conduccin en el haz de His es de 1.000 -
1.500 mm/seg, en el sistema de Purkinje alcanza una velocidad de
3.000 - 4.000 mm/seg (es la ms rpida de todo el miocardio), y en el
miocardio ventricular es de 300 - 500 mm/seg.

CIRCULACION CORONARIA
De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria
izquierda que luego de un tronco corto, se divide en descendente
anterior (DA) y circunfleja (Cx), la primera corre por el surco
interventricular anterior e irriga la porcin anterior del septum a
travs de las arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas
diagonales; a su vez la Cx irriga la pared lateral del VI. La coronaria
derecha da las arterias del NSA y UAV e irriga la porcin posterior del
tabique interventricular, las caras inferior y posterior del VI y la pared
libre del VD.
El seno coronario es la va final del drenaje venoso cardiaco y
resulta de la confluencia de la vena oblicua de la aurcula izquierda y
la gran vena cardiaca (drena las caras lateral y anterior del VI), el seno
coronario corre por el surco aurculo-ventricular posterior izquierdo, a
poco de su desembocadura recibe la vena cardiaca menor (discurre
por el surco AV derecho) y la vena cardiaca media (corre por el surco
interventricular posterior). El ostium del seno coronario est ubicado
en la cara septal, porcin posterior de la AD, ste tiene una vlvula
semilunar, la vlvula de Tebesio, que junto con la vlvula de
Eustaquio forman el tendn de Todaro.
INERVACION DEL CORAZN
La densidad de filetes nerviosos del simptico y parasimptico
es mayor en el sistema de conduccin, en comparacin con la del
miocardio; as, la porcin ms ricamente inervada es la zona central
del NSA, alrededor de la arteria central del NSA; en la UAV, la zona
transicional est ms inervada que la porcin compacta; finalmente,
el haz de His tiene mayor cantidad de filetes nerviosos que el
miocardio ventricular.
Tanto el sistema simptico como el parasimptico por medio de
fibras post-ganglionares regulan la descarga de impulsos por el
ndulo sinusal y en menor medida en otras reas del sistema de
conduccin. La dominancia inhibitoria vagal del corazn est
confirmada por la mayor actividad de la acetilcolinesterasa positiva en
las clulas del NSA y las de la zona transicional de la UAV.
El sistema simptico acta aumentando el automatismo del
NSA y facilita la conduccin a travs de la UAV, favoreciendo as la
aceleracin de la frecuencia cardiaca por un acortamiento en la


duracin del potencial de accin; no obstante, en las fibras
isqumicas tiene un efecto paradjico (Captulo 3). La estimulacin
parasimptica a travs del vago, produce retardo en la conduccin en
la UAV; un ejemplo de esto es que la estimulacin del seno carotdeo
deprime la conduccin en la UAV, y por lo tanto bradicardia; por
ltimo, el miocardio muestra una escasa respuesta a la actividad
vagal.


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