Formato 20530

ANEXO I
DOCUMENTACION MNIMA NECESARIA PARA LA CALIFICACIN DE

DERECHOS DEL REGIMEN DEL DECRETO LEY N 20530

1. INCORPORACION AL REGIMEN DEL DECRETO LEY N 20530:

Informe Tcnico (segn modelo aprobado).
Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante.
Solicitud del administrado con indicacin expresa de lo requerido, y de su
direccin domiciliaria.
Resolucin de nombramiento que acredite el ingreso a la administracin
pblica.
Resoluciones de quinquenios que hayan sido emitidas.
Constancias de Haberes y Descuentos por todo el tiempo de servicios.
Resoluciones de Contrato, Reemplazo, Suplencia, locacin de servicios, de
ser el caso.
Resoluciones de licencia sin goce de haber, de ser el caso.
Otras resoluciones y/o documentos que a criterio de la entidad sean de
importancia para la calificacin del derecho.

2. PENSIN DE CESANTIA:

Solicitud del administrado con indicacin expresa de o requerido y de su
direccin domiciliaria.
Resolucin de incorporacin, de haberse emitido.
Resolucin de nombramiento que acredite el ingreso a la administracin
pblica.
Resoluciones de Contrato, Reemplazo, Suplencia y/o locacin de servicios,
de ser el caso.
Resoluciones de aos de incentivos, de reconocimiento de tiempo de
servicio, de cambio de rgimen laboral, etc., de haberse emitido.
En caso de haberse reconocido aos de formacin profesional, adjuntar
Resolucin correspondiente y copia certificada del Ttulo Profesional.
Resolucin de cese.
Resolucin de pensin (en caso encontrarse percibiendo otra pensin)
Declaracin Jurada de conformidad a lo indicado en Anexo VIII
Otras resoluciones y/o documentos que a criterio de la entidad sean de
importancia para la calificacin del derecho.

3. PENSIN DE SOBREVIVIENTES - VIUDEZ:

Copia legible del documento de identidad vigente del solicitante.
Solicitud del administrado con indicacin expresa de lo requerido, indicando
su direccin domiciliaria.
Resolucin de pensin de cesanta definitiva, de haberse emitido.
Legajo del causante con la documentacin mnima que se requiere para la
calificacin de la solicitud de pensin de cesanta.
Partida de Matrimonio Civil, emitida con posterioridad a la fecha de
fallecimiento del causante, con una antigedad no mayor de tres meses.
Partida de Defuncin del causante, con una antigedad no mayor de tres
meses.
Declaracin Jurada de conformidad a lo indicado en Anexo VIII.

En los casos en que el matrimonio haya sido realizado antes de los doce
meses del fallecimiento del causante

Copia certificada de parte policial y/o certificado de necropsia, si el
fallecimiento fue por accidente.
Copia certificada de la partida de nacimiento de hijos en comn, con tres
meses de antigedad desde su fecha de expedicin.
Certificado mdico que acredite el estado de gravidez de la cnyuge a la
fecha de fallecimiento del causante.
Si el cnyuge fuese minusvlido, adjuntar dictamen de comisin mdica del
Seguro Social de Salud (Essalud) o del Ministerio de Salud que acredite la
minusvala.

De ser hombre el solicitante

Declaracin Jurada indicando encontrarse incapacitado para subsistir por si
mismo, carece de renta afecta o ingresos superiores al monto de la
pensin, y/o no se encuentra amparado por un algn sistema de seguridad
social.

NOTA: En caso se concurra con beneficiarios de pensin de orfandad,
deber presentar la documentacin correspondiente a dicho trmite.

4. PENSIN DE SOBREVIVIENTES - ORFANDAD:

Informe Tcnico (segn modelo aprobado)
Copia legible del documento de identidad vigente del solicitante.
Solicitud del administrado requiriendo pensin de orfandad con indicacin
de su direccin domiciliaria.
Resolucin de pensin de cesanta definitiva, de haberse emitido.
Legajo del causante, adjuntando la documentacin mnima que se requiere
para calificar la solicitud de pensin de cesanta.
Declaracin Jurada de acuerdo al modelo aprobado en el Anexo VIII
Partida de Nacimiento de hijos del causante que solicitan pensin, con una
antigedad no mayor a tres meses.
Partida de Defuncin del causante, con una antigedad no mayor de tres
meses.

De tratarse de hijos adoptivos
Resolucin que declare haberse realizado la adopcin por el causante.
Partida de nacimiento con la anotacin correspondiente, con un mximo de
tres meses de antigedad.

En caso de hijos mayores de edad que siguen estudios superiores
Copia legible del documento de identidad vigente del beneficiario.
Certificado de Estudios (para continuar con pensin de hijo mayor de edad)

En caso de hijos mayores de edad incapacitados
Copia simple legible del documento de identidad vigente del beneficiario.
Certificado Mdico expedido por una Comisin Mdica del Ministerio de
Salud o del Seguro Social de Salud, en la que se declare la incapacidad
Absoluta para el Trabajo del beneficiario.
Resoluciones Judiciales de nombramiento del curador, de ser el caso.
Documento de identidad del curador, de ser el caso.

PENSIN DE SOBREVIVIENTES - ASCENDIENTES:

Informe Tcnico (segn modelo aprobado)
Solicitud del administrado requiriendo pensin de ascendiente con
indicacin de la direccin domiciliaria.
Resolucin de pensin de cesanta definitiva.
Legajo del causante, adjuntando la documentacin mnima que se requiere
para calificar la solicitud de pensin de cesanta.
Partida de Nacimiento del causante, con una antigedad no mayor a tres
meses.
Partida de Defuncin del causante, con una antigedad no mayor a tres
meses.
Declaracin Jurada indicando desconocer la existencia de beneficiarios con
derecho a pensin de viudez u orfandad.
Declaracin Jurada de haber dependido econmicamente del causante a la
fecha de su fallecimiento y de carecer de rentas o ingresos superiores al
monto de la pensin que perciba o hubiere podido percibir el causante.
Declaracin Jurada de conformidad a Anexo VIII.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

- En caso el expediente del causante se encuentre en los archivos de la ONP,
no es necesario adjuntar la informacin del mismo.

- Si se solicita pensin de viudez y orfandad, slo es necesario que se
presenta la documentacin correspondiente del causante en uno de los
trmites.
ANEXO II

INFORMES TCNICOS

A) INFORME TCNICO DE LA SOLICITUD DE INCORPORACION - DECRETO
LEY N 20530.

I. DATOS DEL SOLICITANTE

1. Apellidos y Nombres:
2. Nmero del documento de identidad:
3. Domicilio Actual:
4. Telfono de Referencia:
5. Fecha de cese (de ser el caso):

II. RECORD LABORAL

Periodo
Laborado Entidad
Desde Hasta
Condicin
Cargo o
funcin
Rgimen
Laboral

III. RESEA LABORAL

1. Fecha de ingreso a la Administracin Pblica con indicacin de la Resolucin
respectiva, indicando la condicin laboral de dicho ingreso.
2. Fecha de nombramiento en la Administracin Pblica con indicacin de la
Resolucin respectiva.
3. Resolucin que reconocen quinquenios, aos de servicio, aos de formacin
profesional.
4. Resolucin de otorgamiento de licencias sin goce de haber a favor del
trabajador.

Condicin Laboral Aos Meses Das
Obrero
Contratado
Nombrado
Otros (especificar)

IV. ANLISIS DEL DERECHO

Fundamentos legales para la incorporacin al DL 20530.

FECHA:

________________________________
RESPONSABLE DEL REA DE
PENSIONES DE LA ENTIDAD DE
ORIGEN

B) INFORME TCNICO DE LA SOLICITUD DE PENSIN DE CESANTA -
DECRETO LEY N 20530.

I. DATOS DEL EX TRABAJADOR

3. Domicilio Actual:
4. Telfono de Referencia:
5. Fecha de cese:

II. RECORD LABORAL

Periodo
Laborado Entidad
Desde Hasta
Condicin
Cargo o
funcin
Rgimen
Laboral

III. RESEA LABORAL

3. Resolucin de Incorporacin al Decreto Ley N 20530, de haberse emitido..
profesional.
trabajador.
6. Resolucin de cese del trabajador.
7. Establecer el tiempo de servicios.

Obrero
Contratado
Nombrado
Otros (especificar)
Formacin Profesional
Aos de incentivos
TOTAL DE TIEMPO DE SERVICIOS

IV. ANLISIS DEL DERECHO

Fundamentos legales para el otorgamiento de pensin.

FECHA:

________________________________
ORIGEN

C) INFORME TCNICO DE LA SOLICITUD DE PENSION DE
SOBREVIVIENTES- DECRETO LEY N 20530.

I. DATOS DEL EX TRABAJADOR

3. Fecha de cese:
4. Fecha de fallecimiento:
5. Cargo / Nivel / categora remunerativa a la fecha de cese:

II. DATOS DE LOS SOLICITANTES

2. Nmero del documento de identidad, si hubiere:
3. Domicilio actual:
4. Telfono de referencia:
5. Pensin solicitada (viudez, orfandad, ascendencia)
6. Fecha de matrimonio civil (en caso de viudez)
7. Fecha de nacimiento (en caso de orfandad)

III. PENSIN DE CESANTIA DEL EX - TRABAJADOR (siempre que la
resolucin de pensin haya sido expedida por entidad distinta de la ONP)

1. RECORD LABORAL

Periodo
Laborado Entidad
Desde Hasta
Condicin
Cargo o
funcin
Rgimen
Laboral

2. RESEA LABORAL (siempre que la resolucin de pensin haya sido
expedida por entidad distinta de la ONP)

3. Resolucin de Incorporacin al Decreto Ley N 20530, de haberse emitido..
profesional.
trabajador.
6. Resolucin de cese del trabajador.
7. Establecer el tiempo de servicios.
8. Resolucin de pensin de cesanta definitiva, de haberse expedido.

Obrero
Contratado
Nombrado
Otros (especificar)
Formacin Profesional
Aos de incentivos
TOTAL DE TIEMPO DE SERVICIOS

IV. ANALISIS DEL DERECHO

Fundamentos legales para el otorgamiento de la pensin de sobrevivientes,
acreditacin del vnculo familiar y los requisitos de ley.

FECHA:

________________________________
ORIGEN

INDICACIONES IMPORTANTES PARA LA ELABORACIN DE LOS
INFORMES TCNICOS:

- En el caso que el ex trabajador haya laborado en ms de una entidad; el
record y la resea laboral incluirn tambin estas circunstancias,
establecindose los periodos laborados en cada una de ellas,
mencionndose las resoluciones de nombramiento y cese por cada entidad;
de forma tal que el computo de aos de servicio deber incluir todos los
periodos laborados.

- Los informes debern ser firmados y visados en todas sus pginas por el
funcionario autorizado designado por la entidad.

/ /
N
Apellidos y Nombres
N Documento de Identidad
/ / LE/ DNI / CI SI NO M F
Apellidos y Nombres
M F
/ / LE/ DNI / CI
N
4. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
1
2
3
4
5
6
7
8
6. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCIN
Apellidos y Nombres
N Documento de Identidad Cargo o funcin
LE/ DNI / CI
/ /
tado
5. El expediente deber ser entregado a la ONP foliado en cada una de sus hojas, de atrs hacia adelante.
documentacin, supuesto en el cual la entidad deber acompaar las comunicaciones cursadas a otra(s) institucin(es) que acrediten
la gestin efectuada, as como el informe que sustituya el documento faltante.
3. En la columna "C" se deber consignar el nmero de folio donde se encuentra la primera pgina del documento presentado.
4. Las Resoluciones o documentos entregados a la ONP debern figurar en original o copia certificada por el fedatario de la entidad.
9
Calle/ Av./ Jr. Int./Dpto.
Distrito Departamento Provincia
Firma y Sello
Fecha
Otras resoluciones y/o documentos que a criterio de la Entidad sean de importancia para la calificacin del
derecho.
Solicitud del administrado requiriendo su incorporacin con indicacin de su direccin domiciliaria.
Resolucin de nombramiento que acredite el ingreso a la Administracin Pblica.
1. En la columna "A" se debe marcar con "X" si el documento se est adjuntando al expediente.
2. Para los casos en que no exista el documento, se debe marcar con "X" en la columna B, que implica la imposibilidad de obtener dicha
INDICACIONES DE IMPORTANCIA PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO
Informe
Adjun-
B
Direccin: Urbanizacin /PP.JJ
3. DATOS DEL REPRESENTANTE (no llenar si solicitud la presenta el titular)
Sexo
5. OBSERVACIONES
C A
No. Folio
2. DATOS DEL TRABAJADOR
Fecha de Ingreso al Estado Sexo Pensionista Estado Civil
Fecha de Nacimiento Estado Civil Actual Telfono de Referencia
Distrito Departamento Provincia
DECRETO LEY N 20530
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN
Nombre de la Institucin
Telfono de Referencia
ANEXO III
Fecha de presentacin
FORMULARIO PARA LA CALIFICACIN DE SOLICITUD DE INCORPORACIN AL REGIMEN DEL
Resoluciones de contratos, reemplazo, suplencia, locacin de servicios, etc, de ser el caso.
Informe Tcnico.
/ /
N
Apellidos y Nombres
/ /
Apellidos y Nombres
M F
/ / LE/ DNI / CI
N
1
2
3
4
5
6
7
8
11 Resolucin de cese.
12 Resolucin de pensin (en caso de encontrarse percibiendo otra pensin).
13 Declaracin Jurada correspondiente al trmite realizado que se indica en el formato Anexo VIII.
14
ANEXO IV
FORMULARIO PARA LA CALIFICACIN DE SOLICITUD DE PENSIN DE CESANTA
DECRETO LEY N 20530
Nombre de la Institucin o Entidad de cese
Distrito Provincia Departamento
2. DATOS DEL TRABAJADOR o CESANTE
Fecha de Ingreso al Estado Estado Civil Pensionista Sexo
Fecha de Cese en la entidad
Sexo
Adjun-
Informe No. Folio
tado
A B C
Solicitud de pensin de cesanta del administrado con indicacin de su direccin domiciliaria.
Resolucin de incorporacin al Regimen de pensiones del DL 20530, de haberse emitido.
Resolucin de nombramiento que acredite el ingreso a la Administracin Pblica.
Resoluciones de contratos, reemplazo, suplencia, locacin de servicios, etc, de ser el caso.
10 En caso de haberse reconocido aos de formacin profesional, adjuntar resolucin y copia certificada del
Ttulo Profesional.
9 Resolucin de aos de incentivos, de reconocimiento de tiempo de servicios, de cambio de regimen laboral,
etc., de haberse emitido.
Informe Tcnico.
15 Otras resoluciones y/o documentos que a criterio de la Entidad sean de importancia para la calificacin del
derecho.
2. Para los casos donde no exista el documento, se debe marcar con "X" en la columna B, que implica la imposibilidad de obtener dicha
documentacin, supuesto en el cual la entidad deber acompaar las comunicaciones cursadas a otra(s) instucin(es) que acrediten
5. OBSERVACIONES
4. Las Resoluciones o documentos entregados a la ONP debern figurar en original o copia certificada por el fedatario de la entidad
Apellidos y Nombres
LE/ DNI / CI
/ /
Fecha
Firma y Sello
/ /
N
Apellidos y Nombres
/ /
Apellidos y Nombres
M F
/ / LE/ DNI / CI
N
Apellidos y Nombres
M F
/ / LE/ DNI / CI
N
Apellidos y Nombres
/ / M F
/ / M F
/ / M F
/ / M F
1 Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante.
3
4
6 Partida de Defuncin del causante, con una antigedad no mayor de tres meses.
7
8 Informe Tcnico.
4 Partida de nacimiento de hijos en comn, mximo tres meses de antigedad.
DECRETO LEY N 20530
Nombre de la Institucin o Entidad de cese del ex - trabajador
ANEXO V
FORMULARIO PARA LA CALIFICACIN DE SOLICITUD DE PENSIN DE SOBREVIVIENTES - VIUDEZ
2. DATOS DEL EX TRABAJADOR
Fecha de Fallecimiento Estado Civil a su fallecimiento Pensionista Sexo
3. DATOS DEL SOLICITANTE
Sexo
Sexo
5. DATOS DE OTROS BENEFICIARIOS (en caso concurra con otros beneficiarios)
Fecha de Nacimiento Sexo
Adjun-
Informe No. Folio
tado
A B C
2 Solicitud del cnyuge sobreviviente requiriendo pensin de viudez con indicacin de la direccin domiciliaria.
Resolucin de pensin definitiva del causante, de haberse emitido.
Legajo del causante.
5 Partida de Matrimonio Civil, emitida con posterioridad a la fecha de fallecimiento del causante, con una
antigedad no mayor de tres meses.
Declaracin Jurada correspondiente al trmite realizado que se indica en el Anexo VIII.
En caso el matrimonio se haya celebrado antes de los 12 meses de la fecha de fallecimiento del
causante
1 Copia certificada de parte policial y/o certificado de necropsia si el fallecimiento fue causado por un accidente.
2 Si la cnyuge sobreviviente se encontr en estado grvido, certificado mdico que acredite el estado de
gravidez de la cnyuge a la fecha de fallecimiento del causante.
3 Si el cnyuge fuese minusvlido, dictamen de la comisin mdica del Seguro Social de Salud (EsSalud ) o del
Ministerio de Salud que acredite la minusvala.
Apellidos y Nombres
LE/ DNI / CI
En caso de ser hombre el solicitante
1 Declaracin Jurada del cnyuge indicando que se encuentra incapacitado para subsistir, carece de renta
afecta o ingresos superiores al monto de pensin y/o no se encuentra amparado por algn sistema de
seguridad social.
6. El legajo del causante establecido en el punto 4, deber contener como mnimo la documentacin que se indica en el Anexo I -
Documentacin Mnima Necesaria para la calificacin de la solicitud de pensin de cesanta.
7. OBSERVACIONES
Fecha
Firma y Sello
7. En caso de concurrir con hijos se deber adjuntar el Anexo VI - Formulario para la Calificacin de Solicitud de Pensin de Sobrevivientes -
orfandad, conteniento la documentacin mnima necesaria correspondiente, que se consigna en el Anexo I.
/ /
N
Apellidos y Nombres
/ /
Apellidos y Nombres
M F
/ / LE/ DNI / CI
N
Apellidos y Nombres
M F
/ / LE/ DNI / CI
N
Apellidos y Nombres
/ / M F
/ / M F
/ / M F
/ / M F
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
1
2
1
ANEXO VI
FORMULARIO PARA LA CALIFICACIN DE SOLICITUD DE PENSIN DE SOBREVIVIENTES - ORFANDAD
DECRETO LEY N 20530
Nombre de la Institucin o Entidad de cese del ex - trabajador
Sexo
Sexo
5. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
Adjun-
Informe No. Folio
tado
A B C
Solicitud del administrado requiriendo pensin de orfandad con indicacin de la direccin domiciliaria.
Resolucin de pensin definitiva del causante, de haberse emitido.
Legajo del causante.
Declaracin Jurada correspondiente al trmite realizado que se indica en el Anexo VIII.
Partida de Defuncin del causante, con un mximo de tres meses de antigedad.
Partida de nacimiento de los hijos del causante, con un mximo de tres meses de antigedad.
Informe Tcnico.
En caso de hijos adoptivos
Resolucin que declare haberse realizado la adopcin por el causante.
Partida de nacimiento con la anotacin correspondiente, con un mximo de 3 meses de antigedad.
En caso de hijos que siguen estudios superiores
Certificado de Estudios (para continuar con la pensin en los casos de hijos mayores de edad).
En caso de hijos incapacitados
2
3
Apellidos y Nombres
LE/ DNI / CI
Resoluciones Judiciales: nombramiento de tutor, curador, etc.
Dictamen Mdico expedido por una Comisin Mdica de Seguro Social de Salud (EsSalud) o del Ministerio de
Salud que declare la incapacidad absoluta del beneficiario.
Documentacin Mnima Necesaria para la calificacin de la solicitud de pensin de cesanta
7. OBSERVACIONES
Fecha
Firma y Sello
/ /
N
Apellidos y Nombres
/ /
Apellidos y Nombres
M F
/ / LE/ DNI / CI
N
Apellidos y Nombres
M F
/ / LE/ DNI / CI
N
Apellidos y Nombres
/ / M F
/ / M F
/ / M F
/ / M F
1 Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante
2 Solicitud de pensin de ascendiente con indicacin de la direccin domiciliaria
3 Resolucin de pensin definitiva del causante, de haberse emitido
4
5
6
8 Informe Tcnico.
ANEXO VII
FORMULARIO PARA LA CALIFICACIN DE SOLICITUD DE PENSIN DE SOBREVIVIENTES - ASCENDENCIA
DECRETO LEY N 20530
Nombre de la Institucin o Entidad de cese
Sexo
Sexo
5. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
Adjun-
Informe No. Folio
tado
A B C
Legajo del causante
Partida de defuncin del causante, con una antigedad no mayor de 3 meses.
Partida de nacimiento del causante, con una antigedad no mayor de 3 meses.
7 Declaracin Jurada del recurrente indicando si ha dependido econmicamente del causante a su
fallecimiento, si carece de renta afecta, si tiene ingresos superiores al monto de la pensin, adems de
declarar que desconoce la existencia de titulares con derecho a pensin de viudez u orfandad. (Anexo VIII)
Apellidos y Nombres
LE/ DNI / CI
Firma y Sello
Documentacin Mnima Necesaria para la calificacin de la solicitud de pensin de cesanta
7. OBSERVACIONES
Fecha
ANEXO VIII

FORMATOS DE DECLARACIONES JURADAS

DECLARACION JURADA

Seores:
Subdireccin de Calificaciones
Oficina de Normalizacin Previsional
Yo, _____________________________________________________identificado(a) con
D.N.I./CE N____________ y, con domicilio actual en:_______________________________
____________________________________________, para los fines de otorgamiento de mi
PENSIN DE CESANTA DEL D.L. N 20530, declaro bajo juramento lo siguiente:
Marcar con aspa:
Si No Percibo otra pensin (cesanta o sobrevivientes) por el D.L. N 20530.
De marcar Si, deber adjuntar copia de los documentos que se indican en la
nota 1.
Si No Ejerzo actividad remunerada en el Sector Pblico.
De marcar Si, deber adjuntar copia del documento que se indica en la nota 2.
Si No Percibo Bonificacin por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias y Navidad,
o conceptos similares con igual o diferente denominacin por otra entidad del
Estado.

Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificacin de alguno de
los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensin.

Nota:

1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensin y copia certificada de la Resolucin de
otorgamiento de pensin de la otra entidad que me paga pensin por el D.L. N
20530.

2. Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneracin

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, segn lo dispuesto por los artculos
411, 427 y 438 del Cdigo Penal, en concordancia con el artculo IV 1.7 del Ttulo
Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N 27444.

Fecha:/....../200

Firma del titular de la pensin:

___________________________
DNI N

DECLARACION JURADA

Seores:
Yo, _____________________________________________________identificado(a) con
___________________ _________________________, para los fines del reconocimiento
de mi PENSIN DE SOBREVIVIENTES - VIUDEZ DEL D.L. N 20530, declaro bajo
juramento lo siguiente:
Marcar con aspa:
Si No Percibo otra pensin (cesanta o sobrevivientes) por el D.L. N 20530.
De marcar Si, deber adjuntar copia de los documentos que se indican en la
nota 1.
Si No Percibo Bonificacin por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias y Navidad,
o conceptos similares con igual o diferente denominacin por otra entidad del
Estado.
Si No
Tengo conocimiento de la existencia de otros sobrevivientes con derecho a
pensin.


Nota:

20530.



Fecha:/....../200.


___________________________
DNI N

DECLARACION JURADA

Seores:
Yo,________________________________________________________identificado(a) con
de mi PENSIN DE SOBREVIVIENTES ORFANDAD DEL D.L. N 20530, declaro bajo
juramento lo siguiente:
Marcar con aspa:
Si No Percibo otra pensin (cesanta o sobrevivientes por el D.L. N 20530 u otro rgimen
pensionario). De marcar Si, deber adjuntar copia de los documentos que se
indican en la nota 1.
Si No
Ejerzo actividad remunerada en el Sector Pblico.
Si No Percibo Bonificacin por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias y Navidad, o
conceptos similares con igual o diferente denominacin por otra entidad del Estado.
Si No
pensin.


Nota:

20530.



Fecha:/....../200.


___________________________
DNI N
DECLARACION JURADA

Seores:
Yo,________________________________________________________identificado(a) con
de mi PENSIN DE ASCENDENCIA DEL D.L. N 20530, declaro bajo juramento lo
siguiente:
Marcar con aspa:
Si No Percibo otra pensin (cesanta, sobrevivientes o ascendencia por el D.L. N 20530
u otro rgimen pensionario). De marcar Si, deber adjuntar copia de los
documentos que se indican en la nota 1.
Si No Percibo Bonificacin por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias y Navidad, o
conceptos similares con igual o diferente denominacin por otra entidad del Estado.
Si No
pensin.
Si No
Realizo actividad lucrativa, percibo rentas o me encuentro amparada por otro
sistema de seguridad social


Nota:

20530.



Fecha:/....../200.


___________________________
DNI N

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