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problema clnico
Salud mental en indigentes
Esther Moyano Ramrez
Centro de Salud Mental de Majadahonda (Madrid).
S
e estima que hay ms de 1 milln de personas
sin hogar en todo el mundo. Se trata de un
grupo heterogneo de personas que tienen peor
salud fsica y mental si se compara con la poblacin
general. Presentan tasas superiores de tuberculosis o
de infeccin por virus de la inmunodefciencia humana
(VIH) que contribuyen al aumento de mortalidad en-
tre la poblacin indigente, y que son entre 3 y 4 veces
superiores respecto a la poblacin general. En cuanto
a la prevalencia de trastornos mentales, en diferentes
estudios se ha objetivado mayor prevalencia de trastor-
nos psicticos, dependencia de alcohol y otros txicos,
trastornos de la personalidad y depresin
1
.
La situacin de sin hogar en los enfermos menta-
les es el resultado de la imbricacin de factores indivi-
duales, ligados a la propia patologa, y factores psico-
sociales y econmicos. Tiene que ver con situaciones
de desarraigo familiar, desempleo, pobreza extrema,
deterioro personal y social para los que los recursos
existentes (sociales y sanitarios) no logran aportar res-
puestas. En este sentido, la escasez de recursos inter-
medios, residenciales y de rehabilitacin, el desarrollo
comunitario insuficiente y la escasa implantacin de
modos de trabajo ms flexibles y ligados a la calle,
puede considerarse como uno de los elementos clave
que explican el fracaso en la prevencin de la exclu-
sin en los enfermos mentales
2
.
La marginacin sin hogar es, sin duda, la expresin
ms grave y dramtica de los fenmenos de exclusin
social. Afecta a un nmero cada vez mayor de personas
y grupos que sufren condiciones muy graves de pobreza
extrema, aislamiento social, desarraigo, ruptura de vn-
culos sociales y familiares, deterioro personal y carencia
de un lugar (un hogar) donde cubrir sus necesidades de
alojamiento y soporte social. Es un fenmeno netamente
urbano, propio de las grandes ciudades en las que los
problemas de pobreza, desarraigo y aislamiento se con-
centran con mayor crudeza y generan que los procesos
de exclusin se expresen del modo ms extremo e inhu-
mano en las situaciones de marginacin sin hogar
3
.
Las personas sin hogar
Las personas sin hogar conforman un colectivo difuso
en sus lmites y heterogneo en su composicin y ca-
ractersticas. Frente al perfl prototpico de transente
o indigente de hace 20 aos (varn, con una edad me-
dia de 40 aos, sin cualifcacin laboral, con actividades
La marginacin sin hogar es, sin duda,
la expresin ms grave y dramtica de
los fenmenos de exclusin social. Es
un fenmeno netamente urbano, propio
de las grandes ciudades. Se trata de un
grupo heterogneo de personas que
tiene peor salud fsica y mental si se
compara con la poblacin general.
Puntos clave
l Carecer de hogar es un factor de riesgo para
la enfermedad mental. Se estima que en la
Unin Europea la prevalencia de indigentes
ronda las 7,5 personas sin hogar por cada
1.000 habitantes.
l La situacin de sin hogar en los enfermos
mentales es el resultado de la imbricacin
de factores individuales, ligados a la
propia patologa, y factores psicosociales y
econmicos.
l En las grandes ciudades de Estados Unidos
se estima que entre un 25% y un 50% de las
personas adultas sin hogar sufren trastornos
mentales graves y crnicos (esquizofrenia,
trastornos depresivos, deterioro cognitivo y
abuso de alcohol u otros txicos).
l La escasez de recursos intermedios,
residenciales y de rehabilitacin, el
desarrollo comunitario insufciente y la
escasa implantacin de modos de trabajo
ms fexibles y ligados a la calle, puede
considerarse como uno de los elementos clave
que explican el fracaso en la prevencin de la
exclusin en los enfermos mentales.
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laborales espordicas o marginales, itinerante tanto por
su relacin con trabajos estacionales como por la lgica
de atencin que se prestaba en los albergues, con pro-
blemas de alcoholismo, etc.), hoy nos encontramos con
nuevos y mltiples perfles diferenciales (mujeres, fami-
lias monoparentales, jvenes, parados de larga duracin,
toxicmanos, enfermos mentales, etc.) (tabla 1).
La magnitud de este fenmeno es sin duda importan-
te, tal y como recogen los diferentes informes anuales
elaborados por el Observatorio Europeo de los Sin Te-
cho y coordinados por FEANTSA (Federacin Europea
de Asociaciones Nacionales que Trabajan con los Sin
Techo)
4, 5
, aunque es difcil tener una clara cuantifcacin
de esta problemtica por la ausencia tanto a nivel euro-
peo como nacional de una defnicin unvoca de per-
sonas sin hogar junto con la escasez de estadsticas o
estudios epidemiolgicos sobre este fenmeno.
Segn las estimaciones realizadas en estos informes,
la media de la Unin Europea se sita en una preva-
lencia que ronda las 7,5 personas sin hogar por cada
1.000 habitantes. Se trata de una estimacin basada en
defniciones amplias de personas sin hogar que in-
cluyen no slo a aquellos que malviven en las calles o
utilizan albergues o recursos para marginados sin ho-
gar, sino tambin abarcan a las personas que sufren
graves difcultades de acceso a la vivienda o viven en
condiciones de infravivienda. En nuestro pas hay una
gran laguna en cuanto a censos, estadsticas o estudios
epidemiolgicos respecto a la poblacin sin hogar.
Las estimaciones nos sitan en un rango que abarca
de 40.000 a 45.000 personas en Espaa viviendo en la
calle o temporalmente alojadas en albergues, y que
se extendera a 225.000-250.000 personas si incluimos
a aquellas que se encuentran alojadas en condiciones
muy precarias cuando no infrahumanas
6
.
Dentro del colectivo de las personas sin hogar
que malviven en las calles o son acogidas en alber-
gues, se ha hecho patente la presencia de trastornos
graves de salud mental. Los enfermos mentales gra-
ves sin hogar constituyen un grupo especialmente
marginado y han generado una importante preocupa-
cin social; realidad que es especialmente grave en
las grandes ciudades de Estados Unidos, en las que
se estima que entre un 25% y un 50% de las personas
Tendencias sociodemogrfcas a partir de los estudios ms relevantes
Tabla 1
Rico et al. 1994 Lucas et al. 1995 Muoz et al. 1995
Recogida de muestra Aranjuez Barcelona Madrid
Tamao de muestra 524 99 262
Sexo
Varones 95,2% 85,9% 79%
Mujeres 4,8% 14,1% 21%
Edad media 40 aos 39,2 aos 41,9 aos
Aos de educacin (media) 8 aos 10 aos 7,7 aos
Carecen de empleo 88% 68,7% 97%
Paso por prisin 24% 24,2% 28%
Estado civil
Casados 7% 12,1% 7%
Viudos 4% 5,1% 5%
Separados o divorciados 19% 37,4% 24%
Solteros 70% 45,5% 64%
Relacin con la familia
Nula 50% - -
Espordica 37% - -
Frecuente 13% - -
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adultas sin hogar sufren trastornos mentales graves
y crnicos
7,8
, aunque muchos de los primeros estudios
realizados presentan diversas dificultades metodolgi-
cas relacionadas con sesgos en el muestreo, no utiliza-
cin de procedimientos estandarizados, definicin de
trastorno mental, etc., que llevaron a sobreestimar
la prevalencia de estos trastornos entre la poblacin
sin hogar. Durante los ltimos aos se han realizado
distintas investigaciones utilizando mejores sistemas
de muestreo y procedimientos diagnsticos ms ade-
cuados basados en entrevistas estructuradas que indi-
can que ese 25-50% de las personas sin hogar que
presentan algn trastorno mental grave padece esqui-
zofrenia, trastornos depresivos, deterioro cognitivo y
abuso de alcohol u otros txicos. Un resumen de los
datos ms relevantes encontrados en dichos estudios
se presenta en la tabla 2.
Caractersticas de los trastornos
mentales en indigentes
Tal y como se desprende de la tabla 3, entre las personas
sin hogar en Espaa aparecen unos elevados ndices
de esquizofrenia, si bien los diferentes trabajos muestran
grandes fuctuaciones en los datos aportados (entre un
4% y un 28%).
La tasa de depresin mayor, cuando se utiliza la Com-
posite Diagnostic International Interview (CIDI), se si-
ta entre el 15% y el 20%
6, 8
, ndices importantes aun
considerndose que recogen prevalencia vital y se trata
de personas que, adems de padecer una extrema po-
breza, carecen de lazos sociales. En cuanto a las tasas
de distimia, tan solo dos trabajos recogen este diag-
nstico
3, 9
, ofreciendo enormes diferencias en los datos
aportados (0,6% y 17%).
Se observan igualmente unas elevadas tasas de sn-
drome orgnico cerebral (entre 0,8 y 6%), con grandes
diferencias entre los distintos trabajos
10-12
que pueden
venir derivadas de la difcultad de efectuar un diagns-
tico fable para esta categora.
Cuando se utilizan instrumentos estandarizados, se
observa que la dependencia o abuso de alcohol afecta
al 21-48% de las personas sin hogar
13
. La mayora de
los dependientes de alcohol sin hogar cumplen los
criterios de trastorno por dependencia antes de llegar
a esta situacin. Koegel y Burnam
14
compararon en Los
ngeles un grupo de trastornos por alcohol en perso-
nas sin hogar con aquellos con estabilidad residen-
cial, encontrando que los sin hogar eran ms jve-
nes, con menos frecuencia haban estado casados, y si
lo estuvieron, con mayor tasa de separacin y divorcio,
menor probabilidad de haber tenido hijos, sin diferen-
Datos de porcentaje de prevalencia vital de trastornos mentales segn DSM-III-R
de diferentes estudios epidemiolgicos realizados en EE. UU. sobre personas
sin hogar en comparacin con el estudio ECA sobre poblacin general
DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3 edicin revisada; ECA: Epidemiologic Catchment Area.
Tabla 2
Lugar y
autores
Muestra
(N)
Hombres Esquizofrenia
Trastornos
afectivos
Demencia
Abuso de
alcohol
Abuso de
drogas
Personalidad
antisocial
Albergues de
Baltimore
(Fisher et al,
1986)
51 94% 2% 14% 8% - 20% 16%
Albergues
y Calles de
California
(Vernez et al,
1988)
315 71% 11 % 22% - 57% - -
Albergues y
Servicios de
California
(Koegel et al,
1988)
328 95% 13% 30% 3% 62,9% 31% 21%
Albergues
y Calles de
Bufalo (Toro y
Wall, 1989)
76 79% 1,4% 15% 15% - 57% 37%
Hogares del
ECA
(Regier et al,
1988)
8.571 41% 1,3% 8,3% 1,3% 13,3% 5,9% 2,5%
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cias en cuanto al sexo y el nivel educacional, ms ante-
cedentes de difcultades y trastornos de conducta en la
infancia, un comienzo ms temprano y mayor duracin
de la dependencia, un patrn estable o continuo con
mayores cantidades de alcohol consumido, ms blac-
kouts y complicaciones somticas ms frecuentes y ms
graves, adems de mayor prevalencia de actos violen-
tos y complicaciones legales, familiares y sociolaborales
y ms trastornos psiquitricos asociados, comparados
con aquellos que tenan lugar de residencia.
Entre los trastornos psiquitricos asociados a la de-
pendencia enlica, cabe resaltar el gran incremento
de la presencia de esquizofrenia (8,7 veces ms que en
aquellos con residencia), demencia (6,3 veces), trastornos
afectivos (2,2 veces) y abuso de otras drogas (1,4 veces).
Muoz et al
15
, en un estudio similar, compararon los
datos de estos autores con una muestra de Madrid
y encontraron pocas diferencias, excepto un mayor
consumo de cocana en Los ngeles y de alcohol en
Madrid. Otros estudios, en otras muestras, han confir-
mado una buena parte de estos datos, mostrando por-
centajes de entre el 6 y 30% de abuso o dependencia
de drogas
16
.
Conclusiones
Carecer de hogar es un factor de riesgo para la enfer-
medad mental. Las investigaciones realizadas en Espa-
a y en el resto de los pases desarrollados orientadas a
conocer las caractersticas y necesidades de las perso-
nas sin hogar no slo son escasas, sino que presen-
Prevalencia vital de trastornos DSM-III basados en instrumentos estandarizados
a
Cualquier diagnstico psictico.
b
Cualquier diagnstico afectivo.
S.I.: sin informacin.
CIDI: Diagnostic International Interview; DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 3 edicin.
Tabla 3
Autores Instrumentos Esquizofrenia
Depresin
mayor
Distimia
Deterioro
cognitivo
grave actual
Dependencia o
abuso
de alcohol
Dependencia
o abuso de
drogas
Rico, Vega y
Aranguren,
1994
Entrevista
clnica
5% 2% 0,6% 0,8% 25% 6%
Lucas et al,
1995
CIDI 28% S.I. S.I. S.I. 48% 30%
Muoz,
Vzquez y
Cruzado,
1995
CIDI 4% 20% 17% 6% 26% 12%
Vega, 1996 CIDI 12% 15% b S.I. 6% 21% 13%
tan grandes diferencias metodolgicas, lo que difculta
la comparacin de los datos obtenidos. Estas circuns-
tancias hacen necesario incidir sobre la necesidad de
realizar en mayor medida trabajos de investigacin con
diseos metodolgicos adecuados, investigaciones
que permitan defnir con claridad las caractersticas y
necesidades de las personas sin hogar y faciliten la
implementacin de estrategias preventivas y paliativas
adecuadas, no basadas en aproximaciones intuitivas,
sino en datos debidamente contrastados, mxime con-
siderando que las personas sin hogar conforman un
colectivo enormemente heterogneo y cambiante pues-
to que son necesarios programas especfcos de Salud
Mental dirigidos a este sector de la poblacin.
J
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Systematic review and meta-regression analysis. PLoS Med.
2008; 5: e225.
Se trata de un metanlisis en el que participaron 5.684
indigentes, a los que se les pasaron escalas de evaluacin
validadas estadsticamente, con el objetivo de determinar la
prevalencia de los trastornos mentales ms frecuentes en la
poblacin indigente (depresin mayor, dependencia de alcohol,
politoxicomana y trastorno psictico).
Koegel P, Burnam MA. The epidemiology of alcohol abuse
and dependence among homeless individual: Finding from
the inner City of Los Angeles. Rockville, MD: National Institute
of Alcohol and Alcoholism; 1987.
Artculo que compara la dependencia de alcohol en personas
sin hogar con aquellas con estabilidad residencial. Se
observaron diferencias sociodemogrfcas en los sin hogar,
tales como inicio ms temprano en el consumo enlico, mayor
tendencia a tener problemas con la justicia y a trastornos de
conducta en la infancia.
Muoz M, Vzquez C, Vzquez JJ. Los lmites de la exclusin:
estudio sobre los factores econmicos, psicosociales y de
salud que afectan a las personas sin hogar en Madrid. Madrid:
Tmpora; 2003.
Se trata de un estudio muy completo publicado en el ao 2003
en el que se describen las variables sociodemogrfcas que
caracterizan a la poblacin indigente de la ciudad de Madrid,
as como los principales trastornos mentales que afectan a este
sector de la poblacin.
Vega L. Salud mental en poblacin sin hogar. Oviedo:
Principado de Asturias, 1996.
En este estudio se utiliza la Composite Diagnostic International
Interview (CIDI), entrevista diagnstica estructurada y validada
estadsticamente, para recoger la prevalencia de trastornos
mentales en indigentes del principado de Asturias (esquizofrenia,
trastornos afectivos, demencia, abuso de alcohol y otras drogas,
y trastorno antisocial de la personalidad).
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