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Pilly - Prparation ECN - Item 73 - CMIT

Item n 73 : Risques sanitaires lis leau et lalimentation.
Toxi-infections alimentaires
OBJECTIFS TERMINAUX
I. Diagnostiquer une toxi-infection alimentaire et connatre les principes de prvention
II. Argumenter une conduite pratique devant une toxi-infection alimentaire familiale ou collective (TIAC)
POUR COMPRENDRE - VOIR ITEMS 194 - 302
Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est dnie par lapparition dau moins 2 cas dune symptomatologie, en gnral digestive, dont on peut
rapporter la cause une mme origine alimentaire.
Sources et voies de transmission
Les TIAC sont en rapport avec la consommation daliments contamins par certaines bactries ou leurs toxines ; la toxinogense peut avoir lieu dans
lalimentation (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum) ou dans la lumire digestive (C. perfringens).
Laliment est suspect ou conrm dans prs de 50 % des foyers. Les aliments base dufs et les viandes (notamment volaille) sont les principaux
concerns.
Principaux facteurs favorisants : non-respect de la chane du froid ; erreurs dans le processus de prparation des aliments ; dlai trop important entre
prparation et consommation.
Gravit lie au terrain : nourrissons, sujets gs, terrains dbilits. Hospitalisation < 10 % des cas, ltalit : 0,6/1 000.
Dclaration Obligatoire auprs de la Direction Dpartementale des Actions Sanitaires et Sociales (DDASS) ou de la Direction dpartementale des
services vtrinaires.
T73-1 : tiologie des toxi-infections alimentaires collectives
Symptomatologie Agents possibles
Digestive Toxines thermostables diffuses dans lalimentation par S. aureus, B. cereus ; Histamine (scombrotoxine) : thon, maquereau,
Toxines des dinoagells (coquillages)
Ciguatera
Champignons
Bactries entrotoxinognes : C. perfringens, B. cereus, E. coli enterotoxinogne
Bactries invasives : Salmonella sp +++ ; beaucoup plus rares :
Campylobacter jejuni, E. coli entro-invasif, Shigella sp, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica
Virus
Neurologique C. botulinum +++,
Toxines des dinoagells (coquillages)
Ciguatera
Champignons
I DIAGNOSTIQUER UNE TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE ET CONNATRE LES PRINCIPES DE PRVENTION
1. Expression clinique et facteurs de contamination des principales TIAC
La survenue brutale de lpisode, le regroupement des cas dans le temps et dans lespace, la notion dun repas commun entre les malades permettent
facilement de conrmer quil sagit dun foyer de TIAC.
Linterrogatoire et lexamen de quelques malades orientent rapidement vers la forme clinique et la suspicion de lagent responsable de la TIAC.
Les TIAC sont le plus souvent dexpression digestive, plus rarement neurologique.
1-1. TIAC dexpression digestive : elles sont rsumes dans le T73-2
T73-2 : Principales causes de TIAC symptomatologie digestive et aliments en cause
Germe responsable Dure
dincubation
Signes cliniques Facteurs de contamination
Salmonella sp srotypes enteritidis,
typhimurium
12-24 h Diarrhe aigu fbrile (39-40 C) Aliments peu ou pas cuits : ufs +++, viandes, volailles, fruits de mer
Restauration familiale ou collective
Staphylococcus aureus 2-4 h Vomissements, douleurs abdominales, diarrhe
sans vre
Lait et drivs
Plats cuisins la veille du repas
Rfrigration insufsante
Porteurs sains ou staphylococcie cutane
Clostridium perfringens 8-24 h Diarrhe isole sans vre Plats cuisins la veille
Rfrigration insufsante
Restauration collective
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1-1-1. Examens microbiologiques
Coproculture : surtout pour linvestigation dune pidmie ; ngativit si toxine seule.
Recherche ventuelle du micro-organisme dans les aliments suspects.
1-2. TIAC dexpression neurologique
1.2.1. Botulisme
Affection rare en France.
Contamination par ingestion de la toxine prforme dans laliment : jambon, conserve de fabrication artisanale ; toxine B la plus frquente.
Mode daction de la toxine : blocage des synapses cholinergiques du systme nerveux parasympathique et neuromusculaire.
Clinique :
Incubation : 12 72 heures.
Invasion : troubles digestifs puis pseudo presbytie
tat : syndrome parasympathicolytique : mydriase, scheresse de la bouche, dysphagie, constipation, dysurie ; parfois paralysies descendantes :
paires crniennes, membres, muscles respiratoires.
Ni vre, ni trouble de la vigilance.
Diagnostic clinique +++
Mise en vidence de la toxine possible dans le sang, vomissements, selles, surtout laliment suspect.
Traitement : hospitalisation, traitement essentiellement symptomatique.
1.2.2. Intoxication histaminique
Aprs consommation de poisson mal conserv (surtout thon).
Incubation : 10 minutes 1 heure.
Tableau clinique : troubles vasomoteurs : rythme de la face et du cou, cphales et signes digestifs. Rgression rapide, acclre par antihistamini-
ques et corticodes.
2. Principes de la prvention
2-1. Rgles dhygine
Elles comportent :
Hygine correcte sur les lieux dabattage, de pche, de rcolte, puis lors des transports.
Strict respect de lhygine des cuisines et des pratiques de restauration.
Ces rgles dhygine ont pour but dviter la contamination des denres et la prolifration microbienne tout au long de la chane alimentaire depuis la
livraison jusqu la consommation. Le circuit est organis de faon passer du secteur propre au secteur souill sans possibilit de retour en arrire
(principe de la marche en avant).
2-2. Transferts de prparations culinaires
On distingue 3 types de transferts de prparations culinaires au lieu de consommation :
la liaison chaude
la liaison froide
la liaison surgele.
Dans les 3 cas, le transport se fait en engin isotherme et rcipients ferms.
2-3. ducation, surveillance, contrles
Lducation sanitaire du personnel de la chane alimentaire (restauration, cuisine, cantine, etc.) doit porter sur la tenue, lhygine corporelle, lhygine
gnrale.
Une surveillance mdicale de ces personnels doit tre prvue et comporte lviction et le traitement des sujets prsentant une infection cutane,
pharynge ou digestive.
Des contrles systmatiques par analyse microbiologique des aliments servis en restauration collective sont prvus. Services concerns pour ces
contrles :
Directions Dpartementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS)
Directions des Services Vtrinaires (DSV)
Directions de la Consommation, de la Concurrence et de la Rpression des Fraudes (DCCRF).
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II ARGUMENTER UNE CONDUITE PRATIQUE DEVANT UNE TIAC FAMILIALE OU COLLECTIVE
1. Rle du mdecin traitant : T73-3
T73-3 : CAT devant une suspicion de toxi-infection alimentaire collective
1. Prvenir le mdecin de ltablissement
2. Identier les malades ayant (eu) des signes cliniques
3. tablir une liste comportant pour chaque malade : son nom, la nature de ses symptmes (vomissements, diarrhe, vre), la date et lheure de lapparition de ces symptmes
4. Conserver les restes des matires premires et des denres servies la collectivit au cours des 3 derniers jours ( conserver au rfrigrateur et non au conglateur)
5. Effectuer des prlvements de selles et ventuellement de vomissements chez les malades
6. Prparer une liste des menus des repas des trois derniers jours
7. Dclarer par tlphone la TIAC au Mdecin inspecteur de la DDASS ou dfaut au Service vtrinaire dhygine alimentaire
2. Enqute
2-1. Enqute pidmiologique
2-1-1. Recensement des cas
Le taux dattaque est mesur par le rapport du nombre de malades sur le nombre dindividus prsents dans la collectivit o le foyer sest dclar.
Il est important de calculer, si possible, les taux dattaque spciques selon lge et le sexe.
Description de l pidmie
Distribution des cas en fonction du temps (heures) : la dure moyenne dincubation est du mme ordre que le dlai entre lapparition du premier et du
dernier cas, sauf sil sagit dune source continue de contamination.
Distribution des cas dans lespace : la distribution des cas et des taux dattaque en fonction du lieu de restauration habituelle et sa reprsentation
sur une carte permet de prciser si la TIAC est survenue dans un ou plusieurs foyers distincts. On peut habituellement relier ces foyers une mme
source de contamination.
Caractristiques des repas : prciser les menus dtaills des trois repas entourant le moment prsum de la contamination.
Vrication des hypothses par lenqute
II ne suft pas de retrouver un aliment commun tous les malades, encore faut-il sassurer que ce mme aliment est moins frquemment consomm par
les personnes non malades. Donc lenqute repose sur un interrogatoire clinique et alimentaire de malades et de personnes non malades.
Petites collectivits : tude de cohorte
Si la TIAC est survenue dans une collectivit de petite taille (< 30), on peut entreprendre une tude de lensemble des individus de la collectivit. Pour
chacun des repas ou pour chaque aliment suspect, on constitue ainsi 2 groupes : les sujets qui ont consomm ce repas (ou cet aliment) sujets
exposs et les sujets non exposs. Dans chaque groupe, on calcule les taux dattaque de toxi-infection alimentaire. Le rapport de ces taux dattaque
permet dobtenir, pour chaque repas (ou aliment), un risque relatif (RR).
Si pour un repas ou un aliment ce rapport est suprieur 1, de faon statistiquement signicative, ce repas ou cet aliment est fortement suspect de
constituer la source de la TIAC.
Larges collectivits : enqute cas-tmoins
Cest la situation la plus frquente. Pour chaque cas de toxi-infection on identie un ou plusieurs tmoins bien portant(s) ayant les mmes caract-
ristiques dge, de sexe, de rsidence que le cas. On constitue ainsi un groupe de malades et un groupe de tmoins que lon compare vis--vis de la
frquence de leur exposition au(x) repas ou l(aux) aliment(s) suspect(s). Si ce taux dexposition est plus lev chez les cas que chez les tmoins
pour un repas (ou un aliment), ce repas (ou cet aliment) devient la source prsume de la TIAC.
Pour le repas ou les aliments suspects, on peut calculer un odd ratio (OR) qui est une assez bonne estimation du risque relatif. Si lOR est suprieur 1,
de faon statistiquement signicative, le repas ou laliment test est suspect dtre lorigine de la TIAC.
Les conclusions de lenqute pidmiologique vont orienter lenqute microbiologique et ltude de la chane.
2-2. Enqute microbiologique
2-2-1. Au niveau de la source suppose de la contamination
Les tablissements de restauration collective ont lobligation rglementaire de conserver un repas tmoin des aliments servis dans les 3 jours pr-
cdents. Des prlvements des aliments suspects sont raliss pour tudes microbiologiques et toxicologiques.
2-2-2. Rle des aliments
Laliment est le sige soit dune multiplication de bactries pathognes, soit dune production de toxines. Certains facteurs favorisent ces phnomnes :
le temps : le risque augmente avec le dlai entre la cuisson et la consommation de laliment
la temprature : la plupart des micro-organismes possdent un pouvoir important de multiplication entre 20 et 60 C (les refroidissements trop lents
ou les conservations temprature ambiante seront donc nfastes)
lanarobiose : les conserves, les prparations semi-liquides (plats en sauce) favorisent le dveloppement des germes anarobies si leurs spores
nont pas t dtruites lors de la cuisson.
Les aliments et boissons suspects sont analyss :
les aliments dorigine animale et les prparations de restaurant sont analyss par le laboratoire et la Direction des Services Vtrinaires (DSV)
les aliments dorigine non animale, par la Direction de la Consommation de la Concurrence et de la Rpression des Fraudes (DCCRF)
les eaux, par le Service dhygine.
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2-2-3. Au niveau de produits pathologiques chez les sujets atteints (selles, vomissements, sang)
Mise en vidence dune toxine, dune bactrie pathogne.
2-3. Enqute sanitaire
2-3-1. tude de la chane alimentaire
Production, transport et stockage des matires premires.
Prparation des aliments, transport (type de liaison chaude ou froide), dlai entre prparation et consommation.
Les locaux o sont prpars et conservs les aliments font lobjet dune visite spcialise. Une attention particulire est apporte leur tat dentretien
et de propret, notamment concernant les installations sanitaires, le traitement de la vaisselle et les dchets.
Les personnels de cantine font lobjet de contrles quant leur tat de sant, leur comportement, leur formation. Des prlvements peuvent tre
demands la recherche dun porteur sain de staphylocoque ou de salmonelle.
3. Dterminer les actions mener
3-1. TIAC survenue dans un tablissement de restauration collective
3-1-1. Mesures immdiates
Elles consistent consigner toutes les denres suspectes, dplacer un porteur de germe ventuel, voire suspendre les activits de restauration de
ltablissement en cause jusquaux conclusions de lenqute.
3-1-2. Mesures prventives
Elles comportent la correction des dfaillances identies au niveau de la chane alimentaire ; le rappel des rgles dhygine gnrale ; la remise en tat
des locaux ; la destruction des levages infects ; des actions de formation des personnels de restauration.
3-2. TIAC par un produit commercialis ou dorigine hydrique
Les conclusions de lenqute pidmiologique vont permettre dvaluer les risques pour la collectivit et conduire ventuellement retirer le produit
en cause des circuits commerciaux.
3-3. Enn, en milieu familial
Il faut rappeler les risques lis la consommation dufs crus ou peu cuits.
4. Rdiger un rapport
Lenqute concernant une TIAC doit toujours faire lobjet dun rapport crit dtaill.
Lanalyse et la diffusion de ce rapport permettront :
dinformer les professionnels de sant et du secteur agroalimentaire dautres rgions de la survenue possible de tels pisodes et de conduire, le cas
chant, des mesures prventives
de mieux connatre lpidmiologie des TIAC et ainsi dadapter, si ncessaire, la rglementation en vigueur pour leur contrle et leur prvention
de faire progresser la connaissance scientique sur ltiologie, lpidmiologie, lexpression clinique des toxi-infections microbiennes.