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INTRODUCCIN
Algunos prematuros no estn lo suficientemente desarrollados para manejar
ms de un estmulo sensorial a la vez. La sobreestimulacin interrumpe funciones
fisiolgicas, impide que el neonato utilice la energa necesaria para su crecimiento
y desarrollo al hacer frente a los estmulos deletreos.

Es por ello que se identifica el problema que aqueja a los recin nacidos
prematuros, que ya por premadurez tienen riesgo de complicaciones, secuelas
neurolgicas y aunado a ello al estar por tiempos prolongados en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) aumenta el riesgo de infeccin y dao
fsico externo, adems del ambiente de la UCIN con inadecuado manejo como son
la luz intensa, los tratamientos, el ruido y la falta de manejo adecuado que por
parte del personal se ha observado (sobreestimulacin), quienes podran
colaborar para disminuir los factores de riesgo. Para lo cual se maneja la siguiente
interrogante: Cul es el resultado de una intervencin educativa de enfermera en
manipulacin mnima del Recin Nacido Prematuro en la UCIN del Hospital
Materno San Luis de la Paz, Guanajuato?

Debido a lo anterior, los beneficios que aportar la investigacin sern un
adecuado manejo de manipulacin mnima en los recin nacidos prematuros de la
UCIN por parte del personal de enfermera, menor tiempo de estancia
hospitalaria al mejorar su ambiente dentro del servicio con lo que disminuirn
considerablemente las secuelas inmediatas de la prematurez como Hemorragia
Intraventricular (HIV), as como un adecuado incremento de peso al tener menos
gasto energtico por mnima manipulacin. Ya que el objetivo principal de este
estudio ser evaluar la intervencin educativa de enfermera en estimulacin
mnima del recin nacido prematuro en la UCIN. El marco referencial se estructur
en tres captulos; el primero: El recin nacido prematuro, el segundo: Estimulacin
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mnima en el cuidado del recin nacido prematuro y el tercero: Intervencin
educativa.

El enfoque de estudio ser cuantitativo, de tipo cuasi-experimental,
transversal, la muestra ser no probabilstica, intencional, que constar de 25
enfermeras, a las cules se les aplicar el instrumento que ser un cuestionario de
40 preguntas, con escala de respuesta tipo liker, posteriormente se aplicar una
escala de cotejo para las intervenciones de enfermera con el objetivo de tener un
diagnstico sobre conocimiento/aplicacin, mismas que sern analizadas a travs
de medidas de tendencia central y de asociacin por medio de chi cuadrada y T-
Student, con el programa SPSS versin 22 en espaol. El aspecto biotico de la
investigacin se fundamenta en la ley y reglamento general de salud, ttulo
segundo, captulo I (Art. 13 y 14; fraccin V, VI y VIII, Art. 17), y el ttulo V captulo
nico (Art. 100; fracciones I y II).















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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En Ginebra, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), report que un 10
por ciento de los 130 millones de nacimientos anuales en todo el mundo
corresponde a bebs prematuros, esto hasta enero de 2010 y la mayora de ellos
se da en los pases ms pobres. A partir de estudios realizados desde mediados
de la dcada de 1990 hasta el 2007, el 85 por ciento de los partos acaecidos antes
de la semana 37 de gestacin fueron en Asia y frica, con alrededor de 70 y 40
millones, respectivamente. (OMS, 2012)

Nacidos demasiado pronto: reporta en nmero que hay, 15 millones de
nacimientos prematuros y va en aumento, 1.1 millones de stos mueren por
complicaciones de la prematurez, >80% de los nacimientos prematuros ocurren
entre las 32-37 semanas de gestacin y la mayora de stos pueden vivir con
atencin esencial al recin nacido. (OMS, 2012)

El porcentaje de nacimientos prematuros se ha incrementado en las ltimas
dos dcadas. Estadsticas de Estados Unidos reportan que en ese pas 9.1% de
los nacimientos fueron prematuros en 1991 y aument a 12.3% en 2003, lo que
representa un incremento de 31%. En 2006, 12.8% de los nacidos vivos en
Estados Unidos fueron pretrmino, lo que representa ms de 500 000
nacimientos. Segn estadsticas de Estados Unidos en los das de hospitalizacin
al nacimiento, al comparar los neonatos pretrmino con los de trmino, los
primeros experimentan mayores dificultades con la alimentacin, hipoglucemia,
ictericia, apnea y dificultad respiratoria. (Moreno, 2011:116-124)

Los neonatos pretrmino tardos tiene un riesgo 3.5 veces mayor de
experimentar ms problemas que los neonatos a trmino. En cuanto a los ingresos
a UCIN, 88% de los nacidos antes de las 34 semanas de gestacin ameritan
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internamiento en stas unidades, disminuye a 12% para los que nacen a 37
semanas y a 2.5% para los que nacen entre las 38 y 40 semanas de gestacin.
Evidencias recientes demuestran que estos nios tienen alteraciones del
desarrollo y comportamiento a largo plazo. (Moreno, 2011:116-124)

Existe un aumento de la tasa de prematuridad en los pases desarrollados,
que refleja no slo el aumento de la tasa de incidencia, sino tambin los cambios
en la prctica asistencial a stos neonatos, con avances de los cuidados
obsttricos y neonatales que permite la supervivencia de neonatos cada vez ms
inmaduros. (Rellan, Garca y Aragn, 2008: 68)

En Mxico, un estudio reporta frecuencia global de prematurez de 8.0% en
poblacin con Seguridad Social IMSS, con cifras desde 2.8% en Sinaloa hasta
16.6% en Hidalgo; adems, prematurez junto con bajo peso al nacer constituyen
12 a 15% de los nacidos vivos y contribuyen al 25-30% de la mortalidad neonatal.
(Mndez, 2007: 46-51)

En un estudio del Instituto Nacional de Perinatologa, se observaron
secuelas desde el punto de vista neurolgico, auditivo, de lenguaje y psicolgico
en un grupo de prematuros con peso menor a 1000 gr, se encontr que 28 de 50
pacientes estudiados estaban afectados, principalmente por alteraciones del tono
pasivo, hipertona presente, 14 pacientes presentaban movimientos
desorganizados y estereotipados, la alteracin de la postura ms frecuente
observada fue el escaso control plvico, la funcin auditiva estaba alterada en 17
de los pacientes y el pre lenguaje estuvo retardado en 26/44 pacientes. Mediante
la valoracin psicolgica de Bayley se encontraron alteraciones en el rea mental
y motora en 20 y 30 pacientes, respectivamente. Slo 12% presentaron secuelas
severas, otro 12% de secuelas moderadas y 36% leves, contra 40% normales. Lo
que representara que casi la mitad podra tener un desarrollo normal con algn
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tipo de apoyo. Al comparar un grupo de pacientes con peso al nacer menor a 750
gr contra un grupo con peso entre 750 y 1499 gr, y otro de productos a trmino se
encontr que tanto el coeficiente intelectual menor a 70 y la discapacidad visual y
auditiva se presentaron en mayor proporcin en los ms pequeos, no as la
parlisis infantil que no se present en los productos de trmino y fue similar para
otros grupos. (Fernndez-Carrocera, 2004: 73-86)

En el 2005, el Hospital Materno Infantil de Len, report una incidencia de
22.4% de ingresos de pacientes a la UCIN. La morbilidad asociada a pacientes
prematuros es elevada. Las principales causas de ingreso reportadas son
enfermedad de membrana hialina, sepsis, neumona y asfixia, las tasas de
mortalidad neonatal se encuentran estrechamente ligadas con la incidencia de
prematurez, ya que representan tres cuartas partes de todas las muertes
neonatales no asociadas con malformaciones. (Mndez, 2007: 46-51)

En el 2013, un estudio realizado en el Hospital General de Irapuato
Guanajuato, se observ un incremento de casos de prematurez al 2012, con
relacin al 2011, con un total de nacimientos menor en el 2012, donde la edad
mnima de ingreso fue de 25 semanas y la mxima de 36 semanas. La mayora de
los prematuros se encontr en el grupo de 34 a 35 semanas (36%), seguido del
grupo de 32 a 33 semanas 29%. La tasa de mortalidad neonatal por premadurez
fue de 3.5 por 1000 nacidos vivos. (Prez, 2013:299-303)

En Mxico, en 1995, fue diseado el programa de estimulacin mnima en
el Instituto Nacional de Perinatologa en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal
(UCIN), se present como una propuesta de atencin y cuidado enfermero para
los recin nacidos de bajo peso y edad gestacional ya que stos requerirn una
vigilancia y cuidado especial diferente a la atencin que se proporcionaba a los
neonatos que ingresaban a la UCIN; el programa fue presentado, aplicado como
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prueba piloto, en 1996 se acept e implement como protocolo de estimulacin
mnima al recin nacido de bajo peso y edad gestacional. (Plascencia, 2011: 59)

En 2006, un artculo de Enfermera en Costa Rica (Arias, Solano y
Fernndez), realiza una evaluacin de la tcnica de manipuleo mnimo en recin
nacidos de pretrmino con peso inferior a 1500 gr, en el Hospital Nacional de
Nios, dando como resultado un incumplimiento del 100%, debido a que se
observ un manipuleo excesivo, donde el 20% del cuidado no fue de rutina y se
dio seguridad y confort en un 40-60%, llegando a la conclusin de que para
mejorar la calidad de vida de los neonatos, deben implementarse protocolos de
manipuleo mnimo.

En el Estado de Mxico, una investigacin de tesis referente a Evaluacin
de las intervenciones de enfermera en la manipulacin mnima del recin nacido
prematuro, reporta que la mayora de las intervenciones evaluadas respecto al
ambiente fsico de la UCIN, no cumple con el 100% de los requerimientos para
una mnima manipulacin a los recin nacidos prematuros. (Pea, 2013)

Es as como en el Hospital materno de San Luis de la Paz, Guanajuato que,
an se sigue completando la plantilla de personal de enfermera y a un ao de su
apertura, se observa como principal problema en la UCIN, la falta de conocimiento
y capacitacin para desarrollar actividades de enfermera encaminadas a la
manipulacin mnima del recin nacido prematuro, incrementando con ello el
deterioro neurosensorial, auditivo, ocular (retinopata del prematuro), cognitivo y
de salud del prematuro, aunado a esto, al estar por tiempos prolongados en la
UCIN aumenta los riesgos de infeccin y dao fsico externos y/o independientes
de la prematurez, cabe mencionar, que por la prematurez, ya es un factor de
riesgo, adems del ambiente de la UCIN con inadecuado manejo como son la luz
intensa, los tratamientos farmacolgicos, el ruido y la falta de manejo adecuado
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que por parte del personal de enfermera se ha estado observando, es importante
identificar los puntos clave donde el personal de enfermera puede colaborar para
disminuir los factores de riesgo.

Para lo cual se maneja la siguiente interrogante: Cul es el resultado de
una intervencin educativa de enfermera en estimulacin mnima del Recin
Nacido Prematuro en la UCIN del Hospital Materno San Luis de la Paz,
Guanajuato?





















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JUSTIFICACIN

La OMS define la prematurez como punto de partida la edad gestacional del
recin nacido, establece que el prematuro es aquel nacido con menos de 37
semanas de gestacin contadas a partir de la ltima menstruacin. El recin
nacido entre 32 a 35 semanas de gestacin es considerado como de riesgo y el
nacido con menos de 32 semanas de gestacin es considerado como de alto
riesgo. Un segundo criterio para establecer a un prematuro es aquel que nace
antes del final de la gestacin y con un peso menor a 2.500gr. (Batista, 2009: 76-
85)

El neonato prematuro es todo recin nacido cuya edad gestacional es
menor de 37 semanas de gestacin y con constantes desventajas anatmicas,
constitucionales y funcionales; segn su peso puede ser pequeo, adecuado o
grande, considerando prematuro en s al que nace entre 27 y 36 Semanas de
Gestacin (SDG). (INperIER, 2009: 16-17)

Una clasificacin del recin nacido pretrmino segn un estudio, se basa en
las semanas de gestacin, donde el recin nacido <28-31 semanas de gestacin
es considerado prematuro extremo, de 32-33 semanas de gestacin es prematuro
moderado y de 34-36 semanas de gestacin es prematuro leve o tardo. Donde se
demostr que los recin nacido prematuros extremos tienen un mayor riesgo de
mortalidad neonatal precoz que los prematuros moderados >32 SDG, as mismo,
en dicho estudio se demostr que hay ms riesgo de mortalidad precoz en recin
nacidos prematuros leve o tardo que en los prematuros moderados de 32-36
SDG, ya que la prematurez leve duplic a la moderada en un 35% y 19%
respectivamente. (Grandi, 2003: 11-15)

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Desde el 2005 se ha considerado el pretrmino tardo entre las semanas 34
y 37 de edad gestacional, lo que representa el 70% de sta edad: ste grupo tiene
una morbiletalidad teraputica y pronstico muy especiales que conviene siempre
considerar. La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recin nacidos Muy
pretrmino, cuya edad gestacional es inferior a 32 SDG y especialmente a los
Pretrmino extremos que son los nacidos antes de la semana 28 de EG. En las
unidades de cuidados intensivos neonatales, se maneja por lo regular un
ambiente poco apacible a veces ruidoso, molesto, que expone a los prematuros a
ruido, luces brillantes, procedimientos dolorosos e incmodos, superficies duras,
ausencia de un microambiente de apoyo y lmites protectores que contrastan con
el oscuro, clido y dulce ambiente del tero. (Rodrguez, 2012: 75)

Algunas de las consecuencias de estas experiencias largas y dolorosas a
las que se expone el prematuro, producen alteraciones tanto en el desarrollo
neurolgico como en la percepcin del dolor, y se puede manifestar de varias
formas como trastornos de alimentacin, las etapas de sueo, alteraciones de
carcter, estrs y otras secuelas a largo plazo. La disminucin de la agresividad
de los cuidados intensivos favorece el desarrollo psquico, psicomotor y de afecto
a su familia. La disminucin de las agresiones ambientales facilita la estabilizacin
del nio clnicamente grave y disminuye las complicaciones. (Plascencia, 2011)

Los beneficios que aportar la investigacin sern un adecuado manejo de
estimulacin mnima en los recin nacidos prematuros de la UCIN, por ende,
menor tiempo de estancia hospitalaria al mejorar su ambiente dentro del servicio
con lo que disminuirn considerablemente las secuelas inmediatas de la
prematurez como hemorragia intraventricular (HIV), aumentando as el buen
pronstico posterior a su alta hospitalaria. Con la mnima estimulacin a los
prematuros tambin se les beneficiar a un adecuado incremento de peso, ya que
al hacer menos estmulos el prematuro es capaz de usar las caloras para
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ganancia de peso y no como prdida de energa como por ejemplo cuando se le
realizan procesos invasivos y sin horarios determinados en los que no se le da
oportunidad de ahorro de energa, descanso y sueo.


























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OBJETIVOS

Objetivo General
Evaluar la intervencin educativa de enfermera en manipulacin mnima
del recin nacido prematuro en la UCIN en el Hospital Materno San Luis de la Paz,
Guanajuato.


Objetivos especficos:
Conocer las variables sociodemogrficas de las enfermeras en estudio
Identificar los conocimientos del personal de enfermera sobre la
estimulacin mnima en el recin nacido prematuro.
Realizar una intervencin educativa de enfermera en estimulacin mnima
del recin nacido prematuro.
Establecer las diferencias de los conocimientos del personal de enfermera
antes y despus de la intervencin educativa













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MARCO DE REFERENCIA

CAPTULO I EL RECIN NACIDO PREMATURO
1 El Recin Nacido Prematuro.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con el apoyo de centros europeos,
fij la divisin de prematurez en las 37 semanas, basado en que los RN entre 37-
38 semanas, seran de bajo riesgo, especialmente en pases en desarrollo, donde
este grupo se comporta como RN maduros y por tanto no necesitan atencin
especial. (Ramrez , 2001: 10)
1.1 Caractersticas del recin nacido prematuro.
Los recin nacidos prematuros tienen varias caractersticas por inmadurez que los
identifica y clasifica segn las mismas para edad gestacional las cuales se
mencionan a continuacin: (Karlsen, 2006: 132-133)
Grasa subcutnea disminuida: baja capacidad de control de temperatura
Mayor rea de superficie corporal: aumento de prdidas insensibles
Inmadurez de la matriz germinal: mayor labilidad para oscilaciones de
presin arterial
Sistema respiratorio inmaduro: mayor riesgo para hipoxia, hipercapnia y
acidosis
Inmunidad disminuida: piel delgada, sistema de defensa inmaduro
Sistemas de control metablico inmaduros
Inmadurez renal
Sistema cardiovascular inmaduro: mayor labilidad a variaciones de volmen
intravascular y PVC.
Mayor mortalidad; hemorragia intraventricular

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1.2 Clasificacin del recin nacido prematuro.
Los prematuros se clasifican segn su peso en pequeos, adecuados o
grandes y segn su edad gestacional prematuro tardo de 34-37 semanas, muy
pretrmino 28-33 semanas y prematuros extremos <28 semanas.

1.3 Valoracin de la vitalidad del recin nacido prematuro

a) APGAR es un mtodo para evaluar la condicin del nacimiento y la
respuesta del recin nacido a la reanimacin, con un puntaje de 0-10 que
se aplica al minutos y 5 minutos de vida. Si el puntaje es < o = a 6 a los 5
minutos, se debe continuar la evaluacin cada 5 minutos hasta obtener 2
puntuaciones consecutivas > o = a 7, como se ilustra en las tablas 1 y 2
(INPerIER, 2009: 14)

Tabla 1. Escala de APGAR
PARMETROS PRIMER MINUTO QUINTO MINUTO
PUNTAJE CERO UNO DOS CERO UNO DOS
FRECUENCIA
CARDIACA
Ausente <100 >100 Ausente <100 >100
ESFUERZO
RESPIRATORIO
Ausente Llanto
irregular
Llanto
regular
Ausente Llanto
irregular
Llanto
regular
IRRITABILIDAD
REFLEJA
Flacidez Gesticulacin Estornudos
o tos
Ausente Gesticulacin Estornudos
o tos
TONO
MUSCULAR
Flacidez Ligera flexin Flexin
generalizada
Flacidez Ligera flexin Flexin
generalizada
COLORACIN Cianosis o
palidez
Acrocianosis Rosada Cianosis o
palidez
Acrocianosis Rosada
PUNTAJE TOTAL 1ER MIN. TOTAL 5 MIN
INPerIER, 2009: 14

Tabla 2. Puntuacin APGAR



Puntaje APGAR Condicin clnica
7-10 Vigoroso, condicin satisfactoria
4-6 Depresin leve
< o = a 3 Depresin grave
INPerIER, 2009: 14
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b) SILVERMAN ANDERSEN. Este mtodo evala el grado de dificultad
respiratoria del recin nacido con un puntaje de 0 a 10, (tabla 3).
Generalmente se aplica a partir de los 10 minutos de vida y se repite cada
10 minutos cuando la puntuacin sea > a 4. (Tabla 4) (INPerIER, 2009:15)
Tabla 3. Evaluacin de Silverman - Andersen
PARMETROS CERO UNO DOS
Mov. Toraco-
abdominales
Rtmicos y
regulares
Solo abdominales Disociacin toraco-
abdominal
Tiraje intercostal Ausente Discreto Acentuado
Retraccin Xifoidea Ausente Discreto Acentuado
Aleteo Nasal Ausente Discreto Acentuado
Quejido Espiratorio Ausente Leve o inconstante Acentuado y constante
(INPerIER, 2009:15)

Tabla 4. Puntuacin Silverman - Andersen
Silverman-
Andersen
Dificultad Respiratoria
1 a 2 Dificultad respiratoria leve
3 a 4 Dificultad respiratoria moderada
>, = 5 Dificultad respiratoria grave
(INPerIER, 2009:15)

1.4 Valoracin de la edad gestacional del Recin nacido

Al nacer, el examen fsico del recin nacido aporta elementos que permiten
estimar su EG, tanto por sus caractersticas somticas como neurolgicas.
Existen diferentes mtodos para evaluar la EG, pero todos usan como criterio
el crecimiento y la madurez indicados por los signos fsicos y neuromusculares,
asignando una calificacin a cada una de ellas.

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a) Mtodo Usher.
Usher describi un mtodo que se basa en la evolucin que presentan
algunos elementos anatmicos externos a medida que se llega al trmino
del embarazo. El mtodo da seguridad de ms o menos 1 2 semanas y es
fcil de realizar, no se requiere de gran experiencia clnica para su
valoracin. (Tabla 5)
El mtodo de Usher solo permite identificar al recin nacido en tres rangos:
menor de 36 semanas, de 37 a 38 semanas y mayor de 39 semanas.
Adems se altera con los trastornos del crecimiento intrauterino. (Ramrez,
2001: 10)

Tabla 5. Mtodo Usher
EVALUACIN EDAD GESTACIONAL (MTODO USHER)
SIGNO < DE 36 SEMANAS ENTRE 36 Y 38
SEMANAS
DE 39
SEMANAS
Pliegues
plantares
Slo 1/3 anterior del
pie
Pliegues en 2/3
anteriores
Pliegues en todas la
planta
Pabelln
auricular
Fcilmente plegable,
no regresa a su
posicin
Menos deformable,
tarda en volver a su
posicin
Indeformable, rgido,
cartlago grueso,
regresa rpido a su
posicin
Pelo Fino y aglutinado,
difcil de separar
Fino y aglutinado difcil
de separar
Grueso, individualizable
(>38 semanas)
Ndulo
mamario
No palpable (0.5cm
dimetro)
0.5-1cm de dimetro Palpable > 1 cm de
dimetro
Genitales
masculinos
Escroto pequeo,
pocas arrugas,
testculos altos
Escroto mediano
algunas arrugas,
testculos en escroto
Escroto colgante,
abundantes arrugas,
testculos descendidos
Genitales
femeninos
Labios mayores
rudimentarios, los
menores
sobresalientes
Labios mayores casi
cubren los menores
Labios mayores cubren
casi por completo los
menores,
pseudomenstruacin.
Ramrez, 2001: 10


b) Mtodo Capurro A
Es otro mtodo de evaluacin de la edad gestacional al nacimiento desde la
29.1 a 42.4 semanas. Toma en cuenta solamente caractersticas somticas
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con un alto grado de precisin y confiabilidad, aunque en recin nacidos
prematuros menores de 30 semanas de preferencia se debe utilizar el
nuevo Ballard. La edad gestacional se calcula sumando todos los puntajes
parciales + 204 y se divide entre 7 resultando as las semanas de
gestacin. (Figura 1) (INPerIER, 2009: 15)


Figura 1. Mtodo Capurro
Jasso L., 2008
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c) Mtodo Ballard.
El test de Ballard (New Ballard Store, NBS) es un mtodo clnico, utilizado
frecuentemente en los servicios de neonatologa que estima la EG de los
recin nacidos. Este test consiste en la observacin de una serie de
caractersticas fsicas y neurolgicas a partir de las cuales se asigna una
puntuacin determinada, de la que se infiere una EG. Este mtodo se basa
en la percepcin del observador de los tems expuestos. Es, por tanto,
subjetivo, y diferentes observadores pueden obtener resultados distintos al
aplicar el NBS en el mismo neonato; por ello es relevante determinar la
reproducibilidad del mismo. Estudios previos sugieren que en el caso de
recin nacidos muy prematuros el NBS tiene menor grado de acuerdo con
la EG obtenida mediante ECO que en el grupo de neonatos nacidos a
trmino. (Marin, et. al.,2006: 64 ) (Figura 2)


Figura 2. Mtodo Ballard
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(Burroughs, 2002: 433)

2 Fisiologa del Recin Nacido Prematuro

2.1 Sistemas orgnicos
El grado de inmadurez de los sistemas orgnicos del prematuro vara con la
edad gestacional, al igual que los riesgos potenciales. Si el hospital no dispone
de una unidad de cuidado intensivo para recin nacidos y el recin nacido
requiere de atencin especial, podra ser transferida a un hospital regional que
cuente con los servicios de prematuros de alto riesgo. Si no fuera posible
transferir a la madre antes del nacimiento, tendr que estar listo un equipo de
enfermeras y mdicos para llevar al recin nacido a un tercer nivel de atencin.
Antes y durante su traslado se le proporciona la reanimacin necesaria, as
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como oxgeno, se le mantiene caliente y se le protege de infeccin. (Burroughs,
2002: 440)

2.2 Sistema respiratorio
El sistema respiratorio del recin nacido no es totalmente maduro sino hasta
despus de 35 SDG. Es de primordial importancia la presencia de agente
tensoactivo en cantidades adecuadas. A las 35 SDG, la produccin de agente
tensoactivo generalmente es suficiente como para permitir que el nio respire
sin que los alveolos se colapsen al exhalar. En caso de deficiencia de dicho
agente, disminuye fcilmente la capacidad de los pulmones para llenarse con
el aire necesario, por lo que al exhalar, los alveolos (sacos de aire) se colapsan
y se reduce el intercambio de oxgeno y dixido de carbono de modo que se
presenta hipoxia, descenso del flujo sanguneo pulmonar y agotamiento de la
energa del nio. A menudo, por la deficiencia de agente tensoactivo, el nio
prematuro desarrolla dificultad respiratoria.
En el nio prematuro es comn que el patrn respiratorio sea irregular
(respiracin peridica). El riesgo de la respiracin peridica es una apnea
prolongada que provoque bradicardia o cianosis. La apnea es una pausa de la
respiracin de ms de 10 a 15 s de duracin. Los signos de dificultad
respiratoria se presentan con facilidad en prematuros. Las retracciones del
pecho se notan debido a que las dbiles paredes torcicas del nio se separan
con cada inhalacin. (Burroughs, 2002: 441)

2.3 Regulacin de la temperatura
La prdida de calor en los prematuros es mayor que en los nios a trmino y
su capacidad para producir calor es limitada. Los prematuros no cuentan con
una reserva adecuada de grasa parda para su metabolismo y se enfran, se
metabolizan rpidamente tanto las reservas de glucgeno como las de grasa
parda para producir calor. El prematuro tiene una superficie corporal grande,
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siendo la cabeza proporcionalmente mayor que el cuerpo, a diferencia del nio
a trmino. Su actividad muscular es tenue y yace con las extremidades
extendidas, mientras que el nio a trmino generalmente las recoge, de modo
que respecto de su postura, el prematuro pierde ms calor porque queda
expuesta una superficie corporal mayor. (Burroughs, 2002: 441)

Durante la reanimacin y estabilizacin, el riesgo de estrs por fro e
hipotermia se incrementa dramticamente, los prematuros y de bajo peso al
nacer son extremadamente vulnerables a hipotermia severa. Tienen mayor
problema para equilibrar las prdidas de calor por mayor superficie en el rea
de SC, cantidades de bajas de grasa aislante, piel delgada e inmadura, si el
prematuro pesa menos de 1500gr y no lo protegemos de las prdidas de calor
su temperatura caer rpidamente. (Karlsen, 2006: 44-45)

2.4 Sistema circulatorio
Los nios prematuros tienen tendencia a una circulacin fetal persistente.
Debido al problema de la expansin pulmonar y a la incapacidad de establecer
la estabilidad alveolar como resultado de la deficiencia del agente tensoactivo,
la criatura puede presentar retraso en el cierre del conducto arterioso o
reapertura de la circulacin fetal. Para la apertura del sistema pulmonar y para
el cierre del conducto arterioso es esencial una alta tensin de oxgeno en la
sangre. Adems, el prematuro podra tener problemas con el cierre del agujero
oval. Todo esto disminuye el riego pulmonar, de modo que se reducen el
intercambio de gases menor y la eliminacin de producto de desecho, razn
por la que deben determinarse con frecuencia los gases en sangre. Por otra
parte, como los niveles de oxgeno no son los adecuados, el msculo liso del
conducto arterioso no se contrae y permanece abierto; an en el caso de que
se haya cerrado, es conducto arterioso puede volver a abrirse. (Burroughs,
2002: 441)
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2.5 Sistema gastrointestinal
Los lactantes muy prematuros pueden ingerir cantidades limitadas de
alimentos; no obstante, el proceso digestivo y el de absorcin no alcanzan su
desarrollo total y no funcionan completamente hasta las 36 semanas de
gestacin, por lo cual no pueden digerir algunos nutrientes, como las grasas
saturadas y las protenas altas en casena. Por otra parte, los bebs muy
prematuros tienen problemas con los reflejos de succin y deglucin. Es
importante recordad que su capacidad estomacal es limitada, de modo que la
enfermera debe tener cuidado con la cantidad de lquido que le administra para
evitar el riesgo de aspiracin; esto incluye gavage gstrico (alimentacin por
medio de sonda). La lentitud en el vaciado del estmago y la reducida
movilidad intestinal pueden dar lugar a distencin abdominal, rigidez y falta de
absorcin delos alimentos. Los nios prematuros son susceptibles de hipoxia y
sus rganos vitales pueden daarse si reciben menos sangre. Las clulas
intestinales daadas por hipoxia dejan de segregar moco y suelen ser
invadidas por bacteria que pueden ser fatales. Como resultado de la isquemia
del intestino, el lactante queda predispuesto a enterocolitis necrosante.
(Burroughs, 2002: 441)


2.6 Funcin heptica y funcin metablica
Como las reservas de glucgeno, grasa, vitaminas y minerales (en especial
calcio) de los prematuros son reducidas, se enfrentan a dos problemas,
hipoglucemia e hipocalcemia. Algunos de los signos clnicos son espasmos,
convulsiones y un llanto muy agudo.
La depuracin deficiente de la bilirrubina y la escasa ingestin de lquidos
(porciones pequeas de alimento) suelen inhibir la eliminacin de sta en los
intestinos. Por otra parte, el nio prematuro est ms sujeto a sufrimiento por
fro que provoca la liberacin de cidos grasos libres, cuyo exceso compite por
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Pg.22

los sitios de enlace de albmina, que desplaza a la bilirrubina; en resumen, los
prematuros corren un mayor riesgo de Hiperbilirrubinemia. (Burroughs, 2002:
441)

2.7 Sistema endocrino
Como el tiempo en el tero ha sido menor, se han acumulado cantidades
limitadas de grasa parda y de glucgeno. Esto significa que cuando el nio se
estresa porque tiene fro, necesita ms energa en forma de glucosa. Esa
necesidad adicional puede agotar rpidamente las reservas de glucgeno y
producir hipoglucemia de modo que los niveles de glucosa en sangre de los
prematuros deben vigilarse estrechamente. (Burroughs, 2002: 442)

2.8 Sistema renal
La inmadurez de los riones de los prematuros da lugar a problemas
potenciales. La capacidad de estos nios para concentrar la orina o controlar
grandes cantidades de lquidos es limitada, por tanto, corre el riesgo de retener
lquidos y de sobrehidratacin. Las prdidas excesivas de bicarbonato podran
provocar acidosis metablica. El prematuro tiene problemas para eliminar
frmacos porque se retrasa la secrecin, de modo que cuando se le
administran medicamentos, debe ser vigilado muy de cerca para evitar efectos
secundarios txicos. (Burroughs, 2002: 442)

2.9 Sistema inmunitario
La inmunidad pasiva que el nio prematuro recibi de su madre es limitada
porque la mayor parte de la que recibe de las inmunoglobulinas maternas
contra una gran variedad de infecciones ocurre en el tercer trimestre, de modo
que es ms susceptible a las infecciones que un nio a trmino. En el tero el
nio prematuro recibe menos inmunidad pasiva de la inmunoglobulina IgA de
su madre contra las infecciones. La otra Inmunoglobulina importante para el
prematuro es la IgA secretora que no cruza la placenta, pero que se encuentra
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en la leche materna en concentraciones significativas. La IgA secretoria de la
leche materna proporciona inmunidad a las superficies mucosas del tracto
gastrointestinal y protege a los recin nacidos de infecciones entricas, dado
que los prematuros podran no recibir leche materna, estn en riesgo de
padecer infecciones entricas. (Burroughs, 2002: 442)

3 Complicaciones frecuentes el Recin Nacido Prematuro

3.1 Sndrome de Dificultad Respiratoria
El Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) tambin conocido como
Enfermedad de Membrana Hialina, se caracteriza por la deficiencia de
surfactante. Esto conduce al colapso de los alveolos (atelectasia pulmonar) de
forma progresiva y, en consecuencia se produce un aumento de los
requerimientos de oxgeno y dificultad respiratoria. La incidencia es mayor en
los recin nacidos prematuros, de 32 semanas de gestacin y peso de 1500 gr,
aunque tambin puede ocurrir en prematuros <35 semanas de gestacin. En el
recin nacido prematuro los pulmones estn inmaduros, tanto desde el punto
de vista anatmico como del fisiolgico. Estos factores reducen la ventilacin,
con oxigenacin y perfusin deficientes y causan hipoxemia, acidosis
metablica y por ltimo, insuficiencia respiratoria progresiva. (Nascimiento,
2010: )
El SDR contina siendo el problema respiratorio ms frecuente entre los recin
nacidos pretrmino. Su incidencia vara inversamente con la edad gestacional,
con una discreta predominancia por el sexo masculino. La mortalidad por SDR
ha disminuido en forma importante debido al conocimiento de la patologa as
como la introduccin de nuevas teraputicas en las que se incluyen el manejo
ventilatorio con sus diferentes modalidades, uso de surfactante pulmonar
exgeno, esteroides prenatales, nutricin parenteral, etc. Clnicamente se
puede manifestar como dificultad respiratoria progresiva con taquipnea
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Pg.24

(>60/min) y cianosis. En la gasometra se observa en un inicio hipoxemia con
hipercapnia y acidosis respiratoria que paulatinamente van progresando y si no
se toman las medidas teraputicas adecuadas esto progresa a hipoxemia e
hipercapnia severas con acidosis mixta. Estos datos pueden aparecer dentro
de las primeras 6 horas despus del nacimiento. De los hallazgos radiolgicos
tpicos incluyen volumen pulmonar reducido (< de 8 espacios intercostales),
broncograma areo, aumento de la vascularidad e infiltrado reticulogranular
que si es muy grave el cuadro puede dar la apariencia de vidrio esmerilado o
despulido borrando toda la silueta cardiaca y campos pulmonares. (INPerIER,
2009:250)

Manejo general
El Objetivo es optimizar el aporte de oxgeno a los tejidos a travs de:
1. Mantener temperatura corporal en ambiente trmico neutro.
2. Volumen circulante adecuado tratando de mantener una presin arterial
media ptima para su edad gestacional y das de vida.
3. Hematocrito entre 35-40 %.
4. Proporcionar un aporte hdrico, calrico y electroltico suficiente para reponer
las prdidas insensibles, diuresis y la homestasis de la glucosa.
5. Un problema durante la ventilacin mecnica en el manejo de neonatos con
EMH es mantenerlos tranquilos y sincronizados con el ventilador para evitar
aumento de los cortos circuitos intrapulmonares con desaturaciones, necesidad
de mayores parmetros de ventilacin, barotrauma, hemorragia
intraventricular, etc. por lo que se tiene que emplear la sedacin, a pesar de
sus efectos secundarios.
6. Manejo quirrgico del conducto arterioso. Se requiere particularmente
cuando existe PCA con corto circuito de izquierda a derecha que no responde
al uso de indometacina.
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7. Ventilacin de rescate. Se emplea en pacientes en los que falla la ventilacin
convencional, la alternativa es la Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria
(VAFO)
8. Fisioterapia pulmonar. Se aplicar solo por razn necesaria y no por horario.

Manejo especifico
El manejo especfico es sin duda el uso de surfactante pulmonar exgeno el
cual debe de administrarse lo ms pronto posible evitando con ello el uso de
parmetros elevados de VMI y el riesgo de barotrauma . El apoyo ventilatorio
debe proporcionarse de acuerdo a la severidad del propio SDR, patologa
concomitante (neumona, barotrauma, etc.), el uso de surfactante pulmonar
exgeno cuya aplicacin hace que la VMI tenga un manejo muy dinmico,
tratando de proporcionar una ventilacin mnima para permitir que el neonato
maximice su propio esfuerzo respiratorio mientras mantiene unos gases
sanguneos arteriales adecuados. El inicio del apoyo ventilatorio incluye la fase
I u oxigenoterapia, la fase II o presin positiva continua de las vas areas, la
fase III o ventilacin mecnica, con sus diferentes modalidades (VMI,SIMV y
AC).

3.2 Hipertensin Pulmonar Persistente
Se produce cuando existe una demora en la transicin normal de la circulacin
pulmonar y sistmica, la resistencia pulmonar es mayor que la resistencia
vascular sistmica y de esta forma se desarrolla la persistencia del patrn de
circulacin fetal o hipertensin pulmonar persistente. Debido a que la presin
arterial pulmonar es elevada se produce una gran desviacin de sangre de
derecha a izquierda del corazn a travs del foramen oval y el conducto
arterioso. Esto causa una disminucin del flujo sanguneo pulmonar e
hipoxemia grave y acidosis. (Nascimiento , 2010: 115)
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Pg.26

Sndrome caracterizado por resistencias vasculares elevadas en la circulacin
pulmonar, con cortocircuitos de derecha a izquierda por conducto arterioso y/o
foramen oval, traducindose en hipoxemia severa. Puede presentarse por los
siguientes mecanismos: (INPerIER, 2009:268)
a) Desarrollo vascular pulmonar normal: hiperreactividad vascular secundaria
a hipoxia, acidosis, hipotermia, hipomagnesemia, hipoglucemia, sepsis, o
por obstruccin al flujo como en la policitemia. (INPerIER, 2009:268)
b) Vasoconstriccin pulmonar aguda secundaria a hipoxia, generalmente en
casos de infeccin por E. Coli, Estreptococos B, Listeria y H. Influenzae.
(Nascimiento, 2010: 115)
c) Enfermedad del parnquima pulmonar, en SAM, neumona o enfermedad
de membrana hialina, neumotrax, hipoplasia pulmonar, desarrollo anormal
de los msculos lisos vasculares pulmonares. (Nascimiento R., 2010: 215)
d) Defectos cardiacos congnitos y el cierre de conducto arterial en el periodo
prenatal. (Nascimiento R., 2010: 115)
e) Hipotermia, que conduce a acidosis e hipoxemia, con compromiso
respiratorio y cardiaco. (Nascimiento R., 2010:115)
f) Desarrollo vascular pulmonar alterado: Muscularizacin excesiva de los
vasos, secundaria a hipoxia intrauterina crnica, cierre intrauterino del
conducto arterioso o idioptica, o con disminucin del lecho vascular
pulmonar primaria como en la hipoplasia pulmonar aislada o secundaria
como en la hernia diafragmtica. (INPerIER, 2009:269)

3.3 Persistencia del conducto Arterioso.
El conducto arterioso es una estructura vascular indispensable en la circulacin
fetal, funciona como cortocircuito desviando la sangre del tronco de la arteria
pulmonar, hacia la aorta descendente. Su origen embriolgico es el sexto arco
artico izquierdo. Al momento del nacimiento, en nios de trmino, el cierre
funcional del conducto arterioso se realiza en las primeras 24 a 72 horas de
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Pg.27

vida, y el cierre anatmico sucede en los primeros 16 das de vida
aproximadamente. El cierre del conducto depende de los siguientes factores:
Madurez del conducto arterioso, Cambio de la presin arterial pulmonar y
sistmica, Incremento en la presin arterial de O2, Otros factores:
prostaglandinas, acetilcolina, catecolaminas. En recin nacidos menores de 32
semanas, el conducto arterioso hemodinmicamente significativo se presenta
en aproximadamente 80% de los pacientes, y es una asociacin frecuente en
recin nacidos que requieren ventilacin asistida por enfermedad de
membrana hialina. La presencia del cortocircuito a travs del conducto produce
deterioro del estado ventilatorio, con incremento de los parmetros del
ventilador y/o dificultad al destete del mismo. (INPerIER, 2009: 98)

3.4 Hemorragia intraventricular
La hemorragia intraventricular es ms frecuente en prematuros con edad
gestacional <32 semanas, debido a una predisposicin anatmica para este
tipo de lesiones. La hemorragia puede ser venosa, aunque lo ms frecuente es
que sea de origen capilar. Entre los factores contribuyentes se encuentra la
deficiencia de autorregulacin de los capilares y la fragilidad de sus paredes.
Todas las alteraciones y fluctuaciones que ocurren con la presin arterial
repercuten en la presin de stos capilares, con la posibilidad de que se
rompan y la consiguiente hemorragia. (Nascimiento, 2010: 142)

La hemorragia intraventricular se origina en la matriz germinal por el aumento
de la vascularizacin en esta fase de desarrollo cerebral. Se asocia con la
fragilidad y la integridad capilar y la vulnerabilidad de los capilares de la matriz
a las lesiones hipxico-isqumicas. La gravedad dela hemorragia se asocia
con su extensin. La mortalidad es inversamente proporcional a la edad
gestacional y a la extensin de la lesin. La primera hora de vida es crtica, el
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Pg.28

34-44% de las hemorragias intraventriculares se producen en ese periodo y el
88% se diagnostican en las primeras 24 horas de vida.
Se conocen los siguientes grados segn su extensin y localizacin.
Grado I: Hemorragia leve, limitada a la matriz germinal periventricular (10% del
rea ventricular)
Grado II: Hemorragia IV en el ventrculo lateral, sin dilatacin ventricular (10-
50% del rea ventricular)
Grado III: Hemorragia moderada, IV con dilatacin aguda de ls ventrculos
(>50% del rea ventricular, con distensin delos ventrculos laterales).
Grado IV: Hemorragia grave, que se extiende al tejido parenquimatoso.
(Nascimiento, 2010: 143)

3.5 Enterocolitis Necrosante
La enterocolitis necrosante es un trastorno caracterizado por la necrosis de la
mucosa y la submucosa del intestino delgado o del colon, como consecuencia
de un proceso isqumico aislado o concurrente. Estas lesiones pueden ser
reversibles en su etapa inicial, o bien evolucionar hacia la necrosis y
perforacin intestinal.
La enterocolitis necrosante en la actualidad una de las causas de morbilidad y
mortalidad en los pacientes en la UCI neonatal, que afecta sobre todo a los
prematuros debido a la inmadurez del aparato digestivo. La enterocolitis es un
trastorno de etiologa multifactorial, que compromete la perfusin intestinal,
rganos entricos y la ingesta nutritiva. Algunos de los factores que pueden
desencadenar este trastorno son: Episodios de isquemia sangunea del
intestino, Alimentacin enteral, Hipovolemia, Hipotermia, Septicemia,
Policitemia, Catteres umbilicales arteriales, Uso de indometacina.
La observacin por parte del personal de enfermera es fundamental en la
deteccin de los primeros sntomas de la enterocolitis necrosante. El cuadro
clnico es sutil la mayora de las veces y requiere una observacin cuidadosa
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Pg.29

para que los sntomas iniciales no pasen desapercibidos. Entre los sntomas
ms frecuentes se observan: distencin abdominal, asas abdominales
prominentes, intolerancia alimentaria con vomito biliosos, residuo gstrico
>30% del volmen total administrado, presencia de sangre en heces, abdomen
sensible a la palpacin, cambios de color de la piel abdominal, aumento de los
requerimientos de oxgeno, trombocitopenia (Nascimiento R., 2010: 184).

3.6 Retinopata del Prematuro
La ROP es una alteracin proliferativa de los vasos sanguneos de la retina, la
incidencia es mayor en los RN de bajo peso; en los nios con peso de
nacimiento <1500gr la incidencia oscila entre 24-50%, se alcanza hasta 90%
en los neonatos con peso <750gr; de acuerdo con la gravedad puede provocar
dao visual. Se han descrito diversos factores que se asocian con la
etiopatogenia de la ROP, destacando entre ellos la oxigenoterapia. En los
ltimos aos con el equipamiento cada vez ms complejo de las UCIN la
sobrevida de los RN de extremo bajo peso ha aumentado el nmero de nios
con retinopata. Por ello es importante el diagnstico temprano a las 3
semanas de vida extrauterina, la pesquisa de la retinopata en etapas
tempranas permite tomar acciones en forma oportuna y evitar secuelas, el
diagnstico y tratamiento oportuno a la larga evita un alto costo econmico
social y familiar ya que previene la discapacidad visual. (Plascencia, 2011:66-
67)

3.7 Displasia broncopulmonar
La displasia broncopulmonar es un proceso crnico que ocurre en los
pulmones de los recin nacidos sometidos a ventilacin mecnica prolongada
en la que se utilizan concentraciones elevadas de oxgeno, con la consiguiente
lesin del tejido pulmonar. Se produce una hipertrofia de la musculatura lisa de
los bronquiolos y aumento del nmero de macrfagos, con fibrosis
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Pg.30

perimembranosa. Es un proceso crnico y se instala aproximadamente a los
20-30 das de vida. Durante los ltimos 15 aos se observ una disminucin de
los casos de displasia broncopulmonar; esto se atribuye a un uso adecuado de
ventilacin mecnica, el uso de surfactante y, recientemente, al uso de
dexametasona para ayudar en la maduracin pulmonar intrauterina y posnatal.
(Nascimiento R., 2010: 121)
La broncodisplasia pulmonar neonatal, es el resultado del efecto de la
ventilacin con presin positiva sobre la estructura y funcin del pulmn
inmaduro. Las definiciones ms empleadas son: Requerimientos de oxgeno
por ms de 28 das, Dependencia al oxgeno a una edad gestacional corregida
de 36 semanas, con datos radiogrficos anormales. (INPerIER, 2009:270)
Generalmente la BDP se presenta en dos circunstancias:
1. Neonatos sometidos a ventilacin mecnica ante la presencia del sndrome
de distrs respiratorio (enfermedad de membrana hialina), asociado a
presiones ventilatorias y fracciones inspiratorias de oxgeno elevadas.
2. Neonatos de muy bajo peso que no cursan con un cuadro clsico de SDR y
que en forma inicial pueden o no requerir ventilacin, aunque existe
requerimiento de oxgeno continuo.
3. Prematuridad debido a inmadurez estructural, bioqumica y fisiolgica.
4. Reaccin inflamatoria provocada por los radicales libres originados con la
oxigenoterapia, el barotrauma y la infeccin, que puede activar el proceso
inflamatorio.
Prevencin
En la sala de partos se recomienda el control trmico adecuado, la
prevencin del dao pulmonar con uso de bajas concentraciones de O2,
administrar de forma temprana el surfactante con el primer movimiento
respiratorio en los recin nacidos de 22-24 semanas de gestacin. A partir de
las 26 semanas la intubacin es selectiva, indicada solo si el esfuerzo
respiratorio no es efectivo, el uso temprano de CPAP nasal, en la sala de
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Pg.31

partos, reduce la necesidad de ventilacin durante los primeros 5 das de vida,
conserva el surfactante endgeno, estabiliza la caja torcica, aumenta la
eficiencia del diafragma y disminuye la frecuencia respiratoria. Todos los
prematuros merecen un intento de extubacin temprana. (Nascimiento R.,
2010: 122)

3.8 Sepsis Neonatal
La sepsis neonatal es un sndrome caracterizado por signos sistmicos de
infeccin, acompaado de bacteremia en el primer mes de vida.
Dos patrones de infeccin neonatal se desprenden de esta definicin
a) La sepsis temprana. Va del nacimiento a los 3 das de vida
b) La sepsis tarda. De los tres das en adelante

La frecuencia de infecciones bacterianas en el neonato es de 1 a 5 por 1000
recin nacidos. La sepsis temprana, es en realidad una afeccin que se
presenta como fulminante, multisistmica los primeros das de vida y sigue la
historia de complicaciones obsttricas como: Ruptura prematura de
membranas, corioamnioitis, fiebre materna periparto, y la mayora de los recin
nacidos es prematuros o de bajo peso al nacimiento. Las bacterias causantes
de la infeccin se adquieren al paso del canal del parto durante el nacimiento.
La mortalidad es variable y va de 5 a 10%. En la sepsis tarda, las bacterias
responsables se adquieren tanto del canal del parto, como de materiales
contaminados despus del nacimiento, la mortalidad es mucho menor que en
la sepsis temprana y va de 2 a 6%. (INPerIER, 2009)

En los ltimos aos, la participacin de agentes Gram positivos y
bsicamente, S. aureus, S. coagulasa negativa y Enterococcus sp. ha
incrementado en forma importante por arriba incluso de las enterobacterias,
sobre todo en sepsis intrahospitalaria , en la cual toma gran importancia el uso
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Pg.32

de catteres, ventilacin mecnica, uso de sondas y de nutricin parenteral,
adems de ser cada vez ms frecuente la etiologa mictica, del gnero
Candida.(INPerIER, 2009)

























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Pg.33

CAPTULO II ESTIMULACIN MNIMA EN EL CUIDADO DEL RECIN NACIDO
PREMATURO
1. Definicin de Estimulacin Mnima
Conjunto de medidas que se establecen en un servicio de cuidados
neonatales, a efecto de atender a un neonato en condiciones adecuadas sin
agredirlo y evitando complicaciones esperadas o que pudieran ser sobrecargadas.
La estimulacin mnima del recin nacido pretrmino, principalmente en la
primera semana de vida, abarca la reduccin de estmulos nocivos controlando las
condiciones ambientales, la estimulacin tctil, posicin, cuidados de la piel,
control trmico, niveles de iluminacin, ruido y O2 (Plascencia, 2011: 60)
Los movimientos dentro del tero y el medio lquido en el que est inmerso
el feto, producen estimulacin tctil. A medida que el feto crece y el lquido
disminuye, va manifestndose la posicin flexora tpica, mientras que el contacto
se acenta an ms. Debe tenerse en cuenta que los prematuros poseen un
umbral muy bajo a la estimulacin tctil; de ah que presiones dbiles provoquen
respuestas exageradas. En la etapa aguda de la enfermedad el contacto debe ser
mnimo, sustentado en la contencin y caricias suaves. (Garrahan, 2009: 580)
Para el nio enfermo grave, la interrupcin de los periodos de sueo es
equivalente a una agresin que provoca alteracin fisiolgica y psquica (periodo
de desorganizacin) que requiere tiempo, oxgeno y caloras para superarse. Las
acciones individualizadas de mnima manipulacin debe coincidir en el tiempo:
exploraciones, toma de muestras y otras. La sincrona ayuda a estabilizar al
neonato grave y a su desarrollo. (Arias, 2004: 27)

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Pg.34

Figura 2. Recin Nacido Prematuro
2. Manipulacin mnima en la UCIN en los cuidados de enfermera al
prematuro
2.1 Lavado de manos
La infeccin nosocomial (intrahospitalaria) es la condicin localizada o
sistmica resultante de la reaccin adversa ante la presencia de un agente
infeccioso o sus toxinas, sin la evidencia de que la infeccin estuviese presente o
en incubacin al momento del ingreso al hospital. En los hospitales especializados
de atencin neonatal es comn ver nios extremadamente prematuros, los cuales
son ms vulnerables a contraer infecciones.
El lavado de manos es ampliamente reconocido, paradjicamente es un
problema a nivel mundial, considerado como un problema cultural y de actitud,
adems de ser un mtodo seguro y econmico para la disminucin y control de las
infecciones nosocomiales, as como de la propagacin de microorganismos. Tan
importante es que la OMS ha lanzado una campaa para el fomento de la higiene
del lavado de manos Una atencin limpia es una atencin ms segura. Por lo
que es responsabilidad de todo trabajador de salud supervisar, realizar
adecuadamente este procedimiento, as como verificar que exista el material
adecuado y suficiente para su empleo. La OMS, a partir del 2005 public una gua
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Pg.35

clnica del lavado de manos con recomendaciones especficas, las cuales estn
basadas en niveles de evidencia. (Plascencia, 2011: 229)
Las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre las
estrategias de mejora y las mejores prcticas en la higiene de las manos, se
considera el criterio de referencia para la asistencia sanitaria a escala mundial.
Simultneamente, se han planteado varias cuestiones sobre los riesgos de
transmisin e infeccin y la aplicacin de los conceptos de higiene de las manos
en stos mbitos. Para ello la OMS ha determinado 5 momentos para el lavado de
manos. (Alianza mundial para la seguridad del paciente Est en tus manos).
(Plascencia, 2011: 230)
a) Antes del contacto con el paciente
b) Despus del contacto con la piel del paciente
c) Antes del contacto con las mucosas o al llevar a cabo los procedimientos
asistenciales.
d) Despus del contacto con fluidos corporales
e) Despus del contacto con el entorno del paciente
Otras recomendaciones para el personal de salud incluyen:
a) No usar uas artificiales ni esmalte, lo ideal son uas naturales cortas.
b) No entrar a los servicio de cuidados neonatales con libros, computadoras
porttiles, cangureras o aparatos electrnicos.
c) No entrar a stas reas padeciendo enfermedades infectocontagiosas.
d) Uso adecuado de uniforme
e) No introducir alimentos

El recin nacido pretrmino tiene una piel inefectiva como barrera protectora
debido a la delgadez del estrato crneo y la baja produccin de sustancias
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Pg.36

lipdicas con lo que incrementa el riesgo de infeccin, por lo que es importante
llevar a cabo el protocolo de lavado de manos con el fin de prevenir infecciones
nosocomiales a causa del personal de salud. (Nascimiento, 2010)
2.2 Cuidado postural
La posicin adecuada promueve la alineacin del cuerpo y el control
neuromotor necesario para conseguir un nivel ptimo de desarrollo de la postura y
de los movimientos musculares, adems de que favorece la funcin respiratoria.
La fuerza de gravedad produce en el prematuro un impacto perjudicial que le
impide volver a colocarse en una posicin espontneamente, por lo que es
necesario que se le coloque en una posicin que favorezca su desarrollo y
crecimiento normal. El posicionamiento idneo consta de tres elementos.
1.- Acercamiento a la lnea media del cuerpo
2.- Mantener la flexin
3.- Establecer lmites
Estas caractersticas estn presentes en el ambiente intrauterino que es donde
debera continuar su desarrollo si no hubiera nacido prematuramente. La
alineacin correcta le va a facilitar el desarrollo musculoesqueltico adecuado, va
a favorecer el sueo y por lo tanto minimiza el estrs y la incomodidad. La postura
sin apoyos da lugar a la hiperextensin de extremidades, retraccin escapular y
ablucin de las caderas.
Hay que fomentar aquellas posturas que produzcan menor gasto y esfuerzo
debido a la fragilidad del prematuro extremo. La flexin favorece la
termorregulacin pues hace que estn menos zonas expuestas a la prdida de
calor. (Zamora, 2008: 226)
Los prematuros <30 semanas tienen riesgo de alteracin en el desarrollo
postural y motor debido a la debilidad del tono muscular e incapacidad para
mantener flexin de los mismos, una posicin adecuada favorece parmetros
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Pg.37

fisiolgicos y neuroconductuales, una mala posicin puede afectar el vaciamiento
gstrico, la integridad de la piel, HIV o extensin de sangrado al mantener un
inadecuado retorno venoso.
Uso de nidos
Para mantener las posiciones en flexin es necesario ayudarse de almohadillas
rellenas de bolitas de unicel o rodillos de tela como soporte en forma oval
alrededor del recin nacido, lo que favorece el acunamiento y la contencin y
proporciona seguridad al sentir el espacio limitado; esto favorece el ambiente
hacia lo ms parecido al mbito intrauterino. (Plascencia, 2011: 64)
A) Posicin prona
La posicin prona o reclinado sobre un costado con las extremidades hacia la
lnea media favorece la oxigenacin, mejora el volmen circulante y distensibilidad
pulmonar, disminuye el gasto energtico, promueve el vaciamiento gstrico,
minimiza los efectos de reflujo gastroesofgico; tienen un sueo ms tranquilo,
duermen ms. Para mantener sta posicin es necesario ayudar con una
almohadilla o rodillo como soporte (nido). (Plascencia, 2011: 64-65)
Actividades de enfermera para el decbito prono: (Zamora, 2008: 227, 288)
a) Colocar al beb con la cabeza descansando sobre una almohada de gel y
alternar el lado derecho e izquierdo para evitar el amoldamiento del crneo.
b) Alinear tronco y cabeza
c) Colocar el borde inferior de la almohada a la altura de la lnea del pezn
para evitar la extensin del cuello.
d) Los brazos se pueden colocar abrazando la almohada
e) Evaluar la superficie, pues si es demasiado blanda puede comprometer la
funcin respiratoria
f) Colocar un rollo para elevar las extremidades

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B) Posicin supina
La posicin supina que suele utilizarse en el neonato gravemente enfermo
tiende a causar retraccin con abduccin de hombros, hiperextensin de cuello,
rotacin externa de extremidades, abduccin de cadera, eversin de tobillos y
moldeamiento craneal, lo que a corto plazo se convertir en vicios posturales y
lesiones que a menudo requieren rehabilitacin. Es importante elevar la cabeza
despus de la alimentacin ya que se reduce la presin del estmago contra el
diafragma, mejorando la capacidad respiratoria. Los cambios de posicin deben
ser gentiles y suaves promoviendo el flujo sanguneo y previniendo escaras por
presin. (Plascencia, 2011: 64-65)
Actividades de enfermera para el decbito supino: (Zamora, 2008: 227)
a) Conseguir la posicin neutral del tronco y la cabeza
b) Evitar la flexin excesiva del cuello
c) Utilizar una manta en forma de nido para conseguir la flexin de las
extremidades inferiores hacia la lnea media y sobre el tronco.
d) No se debe dejar los pies colgando sino que se deben recoger dentro del
nido que se le ha colocado
e) En el caso de que el nio est sometido a presin contnua CPAP, o
ventilacin mecnica, hay que colocar los tubos y sensores evitando que
supongan un peso y que puedan desplazar la cabeza hacia atrs.

C) Posicin decbito lateral
La posicin decbito lateral se indica para prevenir posturas anmalas de la
cintura escapular. En decbito lateral, el miembro superior se coloca sobre la
cabeza levemente. Esto favorece la elongacin de los msculos trapecios, al
tiempo que mantiene su longitud. Es preciso considerar especialmente el caso de
los bebs prematuros que, debido a si inmadurez neurolgica, presentan un tono
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Pg.39

muscular disminuido y una postura muy desorganizada, lo cual torna complejo
mantener una flexin fisiolgica adecuada. (Garrahan, 2009: 578, 580)

Para ayudar a mantener esta posicin, ser necesario tomar una sbana y
enrollarla hasta obtener una larga tira, colocarla a lo largo de la columna vertebral
del beb hasta las nalgas y, en este punto, pasarla entre sus piernas.
Actividades de enfermera para decbito lateral: (Zamora, 2008: 228)
a) Hay que alternar el lado derecho e izquierdo
b) Procurar la alineacin del cuerpo
c) Colocar una pequea almohada entre los brazos para fomentar el correcto
posicionamiento de los hombros
d) Mantener la flexin de las piernas colocando una manta pequea en forma
de rollo
e) Colocar un rollo a lo largo de la espalda para asegurar que mantenga la
posicin y procurarle lmites
f) En sta posicin es muy sencillo promover el contacto entre las manos y la
mano y cara del pretrmino.

2.3 Termorregulacin
Los recin nacidos de muy bajo peso al nacer representan un desafo para la
enfermera de UCIN en relacin con el control temperatura y balance hdrico. El
mantenimiento de estos en incubadoras, ayuda a disminuir el manipuleo, las
prdidas de calor y las PIA. Si el nio debe mantenerse en una cuna radiante, es
necesario usar carcasa plstica o envoltura para disminuir las PIA y las prdidas
de calor por evaporacin y conduccin. (Rogido, 2001: 1692-1692)
La capacidad limitada de los nios con peso muy bajo al nacer para emitir
calor, su mayor prdida de calor por evaporacin al nacer secundaria a una piel
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Pg.40

extremadamente delgada y tambin su capacidad de calor pequea, los torna
extraordinariamente susceptibles al estrs por frio. Debido a que una de las
primeras respuestas a estrs trmico en stos recin nacido es un cambio del tono
vasomotor perifrico con vasodilatacin cuando se calienta en exceso o
vasoconstriccin con el fin de enfriamiento, es til una valoracin continua clnica
de las temperaturas central y perifrica y sus diferencias a fin de interpretar con
rapidez el efecto del ambiente trmico del neonato. En recin nacido con peso
<1500gr se recomienda cuidarlos en incubadoras de doble pared, con velocidad
de aire baja y humedad adicional durante la primera semana de vida. (Klaus,
2003:148)
Es posible lograr un consumo mnimo de oxgeno mediante el servocontrol
del panel de calentamiento, segn sea la temperatura de la piel del abdomen, y
conservar la temperatura de la piel entre 36.2 y 36.5. Dado que, el mtodo para
cuidar al neonato en un ambiente trmico neutro es el servocontrol, sea en panel
de control o incubadora, la temperatura de la piel abdominal del nio de 36.5C
minimiza el consumo de O2 y una temperatura abdominal de 35.9C aumenta el
consumo de oxgeno, este sistema se dise para conservar al recin nacido en
una zona termoneutra, evitando as fluctuaciones amplias de temperatura que
pueden producir episodios de Apnea, este sistema origin menos mortalidad.
El cerebro es relativamente ms grande en el recin nacido y es una fuente de
calor importante. El cerebro del nio es 12% del peso corporal comparado con el
2% del adulto, lo cual revela en estudios que la prdida de calor de la cabeza es
clnicamente considerable y puede reducirse de maneras significativas con un
gorro de tres capas.(Klaus, 2003:153-154)
Los nios que reciben cuidados de enfermera abrigado (Hey y OConnell), la
vestimenta ligera del recin nacido disminuye los efectos de la fluctuacin de la
temperatura ambiental 19-31C, el cuidado abrigado no es caro y es clnicamente
til cuando no se requiere una observacin contnua y estrecha. En recin nacidos
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Pg.41

a trmino completo, el desarrollo de un ritmo de temperatura noche y da
comienza a observarse por primera vez entre las 6 y 12 semanas de edad.
A menos que sea realmente indispensable stos recin nacidos se deben
pesar una vez por da. Para el procedimiento es necesario que participen dos
personas sobre todo si est intubado. Se sugiere que una vez que el nio es ms
estable y se haya establecido un buen control de balance hdrico, se se controle
el peso slo cada 48 horas, ya que los nios de muy bajo peso y prematuros se
enfran muy fcilmente y pueden presentar el cuadro de estrs por fro.
Actualmente existen sistemas que permiten obtener el peso del recin nacido
inestable en forma constante y dentro de la incubadora. (Rogido, 2001: 1692)
La temperatura ambiental recomendada por la American Academy of Pediatrics
para las UCIN y UCIREN es entre 24 y 26C con una monitorizacin continua del
sistema de aire acondicionado. (Plascencia, 2011: 66)
Actividades de enfermera para fomentar la termorregulacin: (Rogido, 2001:
1692)
a) Mantener la temperatura central por medio de servo control
b) Acortar el tiempo requerido para calentar la incubadora
c) Realizar todos los procedimientos a travs de las ventanas de la
incubadora, las que deben tener mangas, para evitar que disminuya la
temperatura cuando las ventanas se abren.
d) Los nios con menos de 30 semanas de edad gestacional presentan
prdidas de calor por evaporacin muy elevadas, por lo tanto usar calor
hmedo para los recin nacidos de menos de 800 a 900gr. Esta humedad
debe ser provista por una unidad independiente de la incubadora.
e) Mantener en la medida de lo posible vestidos a los nios (gorro, calcetas),
la superficie ceflica es proporcionalmente ms grande que otras reas del
cuerpo y por ello es vital el uso de ropa
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Pg.42

2.4 Ruido
Los RN con peso menor a 1500 gr al nacimiento tienen mayor riesgo de
padecer diversos grados de sordera. La etiologa es multifactorial, se debe a la
accin conjunta de mltiples factores de riesgo: la propia prematurez, la
infecciones, las lesiones del cerebro (HIV), medicamentos ototxicos (dilucin y
velocidad de infusin), deformidades de la cara tpicas de los prematuros que
pueden facilitar la presencia de otitis no tienen una intensidad de ruido sumamente
elevada y constantemente debido a la avanzada tecnologa (ventiladores,
monitores, bombas de infusin, etc.), si a esto se agregan conversaciones
telefnica, radios y la tumultuosa actividad al recibir a un RN crticamente enfermo,
la frecuencia de ruidos se incrementan de manera alarmante, considerando los
ruidos de la UCIN con niveles de 70 a 80 decibeles, potencialmente peligrosos
para el frgil sistema auditivo del recin nacido, los niveles de ruido muy altos
pueden daar la cclea y causar prdida de la audicin.
El ruido interfiere con el sueo del neonato y causa episodios de desaturacin
e incremento de la presin intracraneana, as como dao a la audicin, fatiga,
agitacin e irritabilidad, llanto y aumento de la presin intracraneal, la elevada
intensidad del ruido es considerada como un factor que altera la respuesta
conductual y fisiolgica del RN y puede contribuir a discapacidades y prdida
auditiva debido a su bajo desarrollo de organizacin neuronal, tan dainos son los
ruidos sbitos (telfonos, timbre, cada de objetos pesados, etc.), con los ruidos
constantes (radios, conversaciones, alarmas, etc.) si a esto se agrega el uso de
medicamentos ototxicos e Hiperbilirrubinemia, el riesgo de dao a la va auditiva
se incrementa, de modo que el ruido puede potenciar los efectos perjudiciales de
los medicamentos ototxicos.
En el tero el sonido es amortiguado por la piel, paredes uterinas y lquido
amnitico y la intensidad de sonido es de 50 a 60 dB, misma intensidad que es
recomendada para las unidades de neonatologa. La American Academy of
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Pg.43

Pediatrics recomienda no exceder de 58 dB. Los sonidos suaves y la voz humana
provocan relajacin y distraccin; en contraste los ruidos fuertes pueden provocar
sobresaltos y estremecimiento. (Plascencia, 2011: 67-68) (Tabla 6 y 7)
Tabla 6. Decibeles en UCIN
Comparacin de decibeles en la vida real con los de la UCIN
Lmite auditivo del odo normal 130 dB
Prdida de audicin en el adulto 160-165 dB
Motor de un Jet 140 dB
Requerimiento de proteccin auditiva en el adulto por
ruido continuo
90 dB
Plascencia J., 2011

Tabla 7. Niveles de ruido en la UCIN
Fuente generadora de ruido Nivel
(dB)
Fuente generadora de
ruido
Nivel
(dB)
Agua burbujeando en el
circuito del ventilador
62-87 Tono de voz, motor de
incubadora
50-60
Alarma bomba de infusin 60-78 Ventilador 65-80
Alarma de oxmetro de pulso 86 Abrir puerta de incubadora 92
Cerrar la puerta de
incubadora
82-124
Cerrar la gaveta de la
incubadora
70-95 Tocar la incubadora para
estimular al beb
130-
140
Tamborilear con los dedos la
incubadora
70-95 Colocar bibern sobre la
incubadora
96-117
Plascencia J., 2011


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Pg.44

Actividades de enfermera para manejo de ruido: (Zamora, 2008: 225)
a) Mantener niveles sonoros respetuosos (alarmas luminosas)
b) Responder rpido a las alarmas auditivas
c) Abrir y cerrar las puertas suavemente
d) Eliminar los impactos producidos sobre las incubadoras, al cerrar
fuertemente sus puertas o tamborilear con los dedos en ellas.
e) Utilizar mantas y protectores para cubrir las incubadoras
f) Aumentar la absorcin de ruido en la habitacin
g) Evitar las conversaciones al lado de las incubadoras y disminuir el tono
utilizado dentro de la unidad
h) Informar a los padres y familiares de la importancia y del impacto que tiene
el ruido sobre el nio, el personal de salud y ellos mismos.
i) Utilizar carteles informativos (silencio estoy durmiendo)
j) Aislamiento acstico, reduce la intensidad del sonido 7-12dB
k) Limitacin absoluta de radios, msica, televisin e intensidad de la voz.


2.5 Estrs
Estrs viene de stresse: fuerza constrictora de una parte del cuerpo contra
otra. Segn Hams, sndrome fisiolgico de respuesta a la injuria y, de acuerdo con
Selye, sndrome de adaptacin general en respuesta a demandas. La mala
adaptacin es una actividad excesiva o insuficiente del sistema de respuesta al
estrs. El aumento de cortisol afecta al hipocampo y esto daa la funcin cerebral.
(Bawer, 2011: 13)
Durante el estrs hay muchos cambios, entre ellos:
Aumento de corticoesteroides
Aumento de neurotransmisores
Disminucin de la funcin inmune
Disminucin e actividad natural de las clulas bactericidas
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Pg.45

Disminucin de factores de crecimiento pptidos

Antes del nacimiento, el prematuro se encuentra en un ambiente muy
favorable con unas caractersticas que lo hacen agradable y favorecedor del
desarrollo, como son: la temperatura del lquido amnitico que es ms elevada
que la del cuerpo y ayuda al embrin a mantenerse en una temperatura estable;
movilidad: ya que el lquido amnitico facilita los movimientos del feto para
fomentar al posterior desarrollo. No est expuesto a la gravedad; el ruido: el
lquido amnitico filtra los ruidos viscerales de la madre que le llegan al feto de
manera selectiva, percibe la voz materna transmitida desde la laringe hasta la
pelvis que hace de caja de resonancia, percibe el ritmo de la voz y la expresin
emocional, todo esto cambia al momento del nacimiento con un ambiente hostil y
agresivo, causando periodos de estrs al recin nacido prematuro, adems de los
procedimientos rutinarios como el cambio de paal, constantes vitales, cambios
posturales, entre otros que causan estrs al RN, por ello es fundamental evaluar
de manera individual la pertinencia de desarrollo del procedimiento y los
resultados esperados. (Zamora, 2008: 225)
Las horas contacto para intervencin mnima, es importante realizarlas cada
4 horas, provocando en el personal de salud se concientice de las molestias que
se le pueden ocasionar a los recin nacidos, teniendo en cuenta como excepcin
la necesidad de procedimientos diagnsticos de urgencia, bridar confort a el nio
irritable y agitado, ya que todos los estmulos que sean tctiles, auditivos o
visuales deben realizarse de la manera ms suave posible, todo esto es
importante llevarlo a cabo principalmente en la primera semana de vida ya que
durante ste periodo es ms probable que se produzca una HIV por estrs
principalmente en prematuros y nios con muy bajo peso al nacer <1300gr.
(Rogido, 2001: 1690) (Tabla 8)
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Pg.46

Es necesario agrupar las actividades que se realicen al prematuro para no
someterlo a estrs. Para actuar adecuadamente es necesario detectar los signos
de estrs y aquellos que nos inducen a pensar que el nio se encuentra en estado
ptimo. (Zamora, 2008: 217, 224)
Signos de estrs:
a) Respiraciones irregulares, lentas y pausas de apneas
b) Cambios en la coloracin
c) Temblores
d) Despliegue de dedos como defendindose
e) Desorganizacin con estrs durante la manipulacin
f) Llanto e irritabilidad
Signos de estabilidad:
a) Respiracin adecuada
b) Color rosado
c) Realizacin de movimientos suaves
d) Intentos de llevar la mano a la boca o a la cara
e) Aspecto confortable: contenido y arropado

Tabla 8. Signos de estrs en el Recin Nacido
SISTEMAS SIGNOS
Respiratorios y cardiacos Respiracin irregular
Apnea
Disminucin de la oxigenacin
Aumento de la presin arterial
Aumento de la frecuencia cardiaca y
respiratoria
Coloracin de la piel

Palidez
Moteado
Cianosis
Visceral Ansiedad, nuseas
Eructos
Sollozos
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Pg.47

Evacuacin
Flatulencia
Vmitos
Motor Flacidez
Hiperextensin de las extremidades
Temblores
Nivel de atencin No fija la mirada, no mantiene
contacto visual
Bostezo
Estornudos
Irritabilidad
Llanto
Nascimiento, 2010 Enfermera en la unidad de cuidados intensivos neonatales

La evaluacin de los signos vitales que requieren entrar en contacto con el
nio, deben realizarse cada 4 horas, en las horas contacto, durante otros periodos
los signos vitales se obtienen del monitor, el que es calibrado durante la hora
contacto, y es ah donde se debe evaluar detalladamente el estado del nio. La
utilizacin del monitor es de extrema importancia para el cuidado de stos nios,
ya que son tiles para identificar el comienzo de problemas en el recin nacido y
decidir cundo puede ser menos estresante los procedimientos de diagnstico,
teraputica y evaluacin.(Rogido, 2001: 1691)
Actividades de enfermera para manejo del estrs: (Nascimiento, 2010: 83-84)
a) Modificar el ambiente para disminuir los elementos causantes del estrs
b) Optimizar el desarrollo y crecimiento del RN
c) Aumentar los conocimientos del equipo multidisciplinario que presta
cuidados al paciente sobre el comportamiento y desarrollo del recin nacido
d) Promover un cuidado personalizado
e) Modificar rutinas y procedimientos para favorecer y mejorar el desarrollo
neuromotor
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Pg.48

f) Mejorar la relacin de los padres con el recin nacido, ensearles a
entender cmo se comunica el nio y como favorecer el desarrollo
neuromotor
g) Tener en cuenta el nivel de madurez y la edad gestacional del recin nacido
cuando se planifican los cuidados habituales, comprendiendo su lenguaje y
lo que puede tolerar.
h) Disminuir el tiempo en las intervenciones y/o procedimientos que stas no
sean mayores a 15-20 minutos.
i) Agrupar los cuidados en periodos cortos, observar si aparecen signos de
estrs detener el procedimiento si es posible
j) Darle tiempo para que se reorganice y se calme entre los procedimientos y
los cuidados.
k) Manipular al neonato con delicadeza. Evitar cambios bruscos de postura.
l) Posicionar al neonato y colocar soportes
m) Promover los cuidados piel a piel
n) Evitar todo tipo de estmulo cuando el paciente est agitado
o) Esperar a que se despierte o despertarlo con suavidad antes de tocarlo
p) Sujetar manos y extremidades antes de realizar procedimientos dolorosos
que causen agitacin y estrs
q) Usar la succin no nutritiva cuando est despierto durante los
procedimientos dolorosos o estresantes
r) Facilitar la proximidad de las manos del neonato a su boca
s) Facilitar la autorregulacin al estrs
t) Cuando sea posible, utilizar analgesia antes y despus de cada
procedimiento



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Pg.49

2.6 Iluminacin
El recin nacido pretrmino soporta muy mal la luminosidad. Debido a que el
tero es oscuro durante su gestacin, los prpados son finos por lo que no
protegen la luminosidad, escasa capacidad de dilatar y contraer la pupila por la
propia inmadurez. . (Zamora, 2008: 224)
Es muy importante, por tanto que se le exponga siempre a una luminosidad
constante, con puntos de luz individuales e indirectos, no dirigidos a la cara,
extremando las precauciones a los prematuros. (Zamora, 2008: 224)
La iluminacin continua tambin interfiere con el desarrollo del ritmo de patrn
diurno y nocturno, muy importante en el desarrollo futuro del paciente. No
obstante, se teme que este patrn de iluminacin pueda afectar el desarrollo
normal de la retina en los prematuros y aumente los riesgos de retinopata de la
prematuridad con posible ceguera. La reduccin de la intensidad de la iluminacin
en la UCIN para el recin nacido enfermo, y sobre todo el prematuro, facilita y
promueve el reposo. (Nascimiento, 2010: 83)
En 1985 estudios realizados por Glass demostraron que los nios sometidos a
bsjos niveles de ruido e iluminacin tuvieron mejor ganancia de peso y optimizaron
sus ciclos de sueo. La sobreestimulacin fotoacstica favorece el aumento de la
presin arterial y presin intracraneana, as como irritabilidad y consumo de
energa.
Las unidades de terapia intensiva e intermedia deben contar con sistemas de
control de iluminacin que permita reducir fcilmente los niveles segn las
necesidades especficas, se recomienda utilizar luz tenue y moderada recordando
que la iluminacin debe ser satisfactoria para el personal de enfermera y mdicos
que laboran en el rea. En aquellas unidades donde la luz no pueda ser reducida
fcilmente se tratar de aislar a los pacientes cubriendo las incubadoras con
sbanas durante los periodos de sueo, de tal manera que permita la observacin
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Pg.50

directa del paciente las 24 horas del da y valoracin especfica cuando los
monitores indiquen anormalidad. (Plascencia, 2011: 66)
Durante un procedimiento mantener un nivel de luz bajo. (Zamora, 2008: 224)
a) Utilizar focos indirectos
b) Reducir las luces por algunos periodos o cubrir totalmente la incubadora
para promover un ambiente ms obscuro
c) Cubrir parcialmente las incubadoras y cunas, protegindolos de la accin
de luz directa
d) Proteger los ojos del neonato cuando se usa luz intensa, lmpara para
procedimientos (fototerapia, recoleccin de sangre y puncin venosa)
e) Extremar las precauciones cuando al prematuro se le administren frmacos
para dilatarle la pupila para realizarle exploracin visual, ya que su
sensibilidad a la luz estar aumentada.

2.7 Cuidados de la piel
La piel del recin nacido puede sufrir lesiones fcilmente debido a su
constitucin, sobre todo en los prematuros. Los recin nacidos prematuros tienen
una piel ms fina y gelatinosa, el estrato corto es escaso y en consecuencia ofrece
menos proteccin contra agresiones externas como toxinas y agentes que puedan
causar infecciones. Este aumento de la permeabilidad tambin permite la
absorcin muy rpida de agentes qumicos y teraputicos tpicos. La
diferenciacin entre la epidermis y la dermis es escasa, lo que los vuelve ms
propensos a lesiones cutneas por remocin de adhesivos. La mayora de los
prematuros presentan edema subcutneo, lo que favorece la disminucin de la
circulacin sangunea y aumenta as el riesgo de lesiones cutneas. (Nascimiento,
2010: 31)
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Pg.51

Las cinco funciones principales de la piel son:
1.- Proteccin fsica: la piel sirve como barrera contra acciones qumicas,
mecnicas y biolgicas. En los prematuros < de 30 semanas el epitelio an no
est bien desarrollado y causa aumento de la prdida insensible de agua. La
queratinizacin es la maduracin de la epidermis y ocurre durante las primeras 2-4
horas despus del nacimiento. En los prematuros el estrato crneo tiene poca
queratina, por lo que la resistencia a la difusin de agua es mnima.
2.- Regulacin: la piel ayuda a regular y mantener la temperatura corporal. La
temperatura corporal constante se alcanza cuando la cantidad de calor producida
por el cuerpo es igual a la cantidad de calor que se disipa hacia el medio
ambiente. Los prematuros, sobre todo los < de 30 semanas, pierden calor por
evaporacin debido a la disminucin de la capa aislante proporcionada por el
tejido adiposo. Esto ocasiona problemas a la hora de mantener estable la
temperatura corporal.
3.- rgano sensorial: la piel tiene una inervacin abundante a nivel de la
dermis, lo que le otorga sensibilidad a la percepcin de estmulos tctiles, trmicos
y dolorosos.
4.- Propiedades inmunolgicas: la piel produce una sustancia cida que forma
una capa con propiedades bactericidas en su superficie. El pH de la piel se torna
cido a partir del 4 da de vida en los recin nacidos a trmino. Los prematuros
con 24 semanas de gestacin o menos no tienen sta capa cida protectora. La
piel es casi estril en el momento del nacimiento, y se coloniza rpidamente entre
el 2 y 7 das. Los microorganismos que causan infeccin en la pie del recin
nacido enfermos y prematuros con los gramnegativos, Staphylococcus aureus,
Staphylcoccus epidermidis y Cndida albicans.
5.- Capa de renovacin: la piel cambia constantemente con reposicin de
clulas nuevas y descamacin de las viejas. (Nascimiento, 2010: 32)
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Pg.52

La piel del prematuro se lesiona fcilmente y su reparacin requiere un gran
consumo de energa, en el neonato prematuro <25 semanas la prdida
transdrmica de agua es de 10 a 15 veces ms grande que en el RN a trmino, lo
que conduce a disecar la piel y favorecer la lesin e infeccin.
No debe retirarse el vrnix caseoso ya que tiene propiedades antimicrobianas y
favorece el control de la temperatura, no baar a los neonatos prematuros en la
terapia intensiva, es relevante la utilizacin de la humedad relativa o ambiente
hmedo tibio mediante incubadora cerrada o cubierta de plstico para controlar la
inestabilidad trmica, prdida de lquidos y evitar la desepitelizacin y riesgos a
infecciones. Para conservar la integridad de la piel se requiere cambiar al neonato
de posicin para evitar la necrosis del pabelln auricular y laceraciones en
prominencias seas y puntos de apoyo; los aditamentos para dispositivos
electrnicos, como electrodos debern fijarse de manera correcta para evitar que
se despeguen, los sensores de O2 y brazaletes de presin arterial se cambiarn
cada 4hr, para evitar lesiones drmicas y quemaduras. Los especialistas
recomiendan no usar ningn tipo de lubricante durante las dos primeras semanas
de vida, en caso requerido usar sustancias retenedoras de agua como petrolato
puro de vaselina que tiene la capacidad de atrapar agua en la epidermis y
favorece a la piel optimizando la barrera contra agentes nocivos, favorece el
balance trmico de fluidos y electrolitos. (Plascencia, 2011: 65)
Se pueden eliminar o minimizar las lesiones de la piel neonatal si se valoran,
identifican y evitan sistemticamente las prcticas dainas, junto a un tratamiento
precoz. La identificacin de los potenciales factores de riesgo de lesin y el
desarrollo de pautas para el cuidado de la piel constituyen una parte esencial de
la asistencia del recin nacido prematuro o a trmino. (Cloherty, 2009: 625)
Actividades de enfermera en el cuidado de la piel: (Nascimiento, 2010: 32)
a) Mantener la integridad de la piel
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Pg.53

b) Prevenir las lesiones fsicas y qumicas
c) Minimizar la prdida insensible de agua
d) Mantener la temperatura estable
e) Prevenir la infeccin
f) Proteger contra la absorcin de agentes tpicos
g) Limpieza de la piel (bao, jabones de pH neutro, etc.)
h) Cambio de paal segn las necesidades, limpiar con agua tibia.
i) Evitar lesiones qumicas (quemaduras)
j) Evitar el uso de soluciones yodadas
k) Evitar el uso de agua oxigenada
l) Evitar infiltraciones por medicaciones IV (controlar el lugar de puncin una
vez por hora)
m) Evitar lesiones cutneas
n) Usar slo cintas adhesivas apropiadas para la piel del recin nacido, como
hipafix.
o) Utilizar solo lo necesario de cintas adhesivas
p) En los recin nacidos <1kg de peso usar protectores o barreras cutneas o
protectores (a base de pectina y metilcelulosa)
q) Cambiar los electrodos del monitor cardiaco slo cuando dejan de funcionar
r) Evitar el uso de tintura de benju para fijar durante las primeras horas de
vida
s) En los recin nacidos prematuros extremos, evitar la colocacin de
electrodos en la regin torcica para monitorizar la funcin cardiaca
t) Retirar los restos de adhesivos con cuidado, utilizar algodn con agua o
aceite de almendras para facilitar la remocin
u) Evitar el uso de cremas y lociones, a menos que estn indicados por el
mdico
v) Prevenir las perdidas insensibles de agua mantenindolo en incubadora
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Pg.54

w) Cuidados del cordn mantenerlo limpio y seco, no se recomienda uso de
pomadas o cremas antibiticas y valorar los signos de tumefaccin o
enrojecimiento.
x) Mantener la humedad en las incubadoras principalmente en <32 semanas y
< de 1.200gr, la recomendada es de 75-80% durante los primeros 7 das y
luego de 50-60%la segunda semana
y) Limpieza de las heridas quirrgicas en caso de que las haya, con el uso de
apsitos, hidrocoloides, hidrogeles.
z) En caso de lesin por adhesivos, se evaluar el uso de cremas antispticas
y polvos cicatrizantes.
2.8 Manejo del dolor
La International Association for the study of pain (IASP), define al dolor
como una experiencia sensitiva y emocional desagradable, ocasionada por una
lesin tisular real o potencial. Puede tener consecuencias negativas tanto en el
momento agudo como en el desarrollo posterior del recin nacido.

Se ha demostrado que el dolor agudo puede producir inestabilidad clnica,
con cambios en la frecuencia cardaca y respiratoria, tensin arterial e
intracraneal, saturacin de oxgeno y complicaciones tales como la hemorragia
intraventricular. Tambin se ha evidenciado una respuesta endocrina con un
aumento en la secrecin de cortisol, catecolaminas, glucagn y un aumento del
catabolismo, que en situaciones no controladas pueden producir un
empeoramiento clnico del paciente.

Adems, el dolor crnico o repetitivo puede tener consecuencias a largo
plazo. Esta memoria del dolor a largo plazo existe en los recin nacidos, incluidos
los nacidos prematuramente, ya que los sistemas necesarios para ello
(hipocampo, sistema lmbico, diencfalo, neurotransmisores y receptores
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Pg.55

glutamatrgicos y opioides) estn lo suficientemente desarrollados desde las 25-
26 semanas de edad gestacional. As, se ha demostrado, segn diversos estudios,
que los estmulos dolorosos repetitivos en etapas tempranas de la vida y la
separacin materna, hechos tan frecuentes en las unidades de cuidados
intensivos neonatales (UCIN), conllevan cambios permanentes en el
procesamiento del dolor a nivel espinal, supraespinal y perifrico, alteraciones
neuroendocrinas y fundamentalmente del neurodesarrollo, que se manifiestan en
etapas posteriores como una hipersensibilidad al dolor, alteraciones en el
desarrollo cognitivo y de aprendizaje.(Villar, 2007) (Figura 3 y 4)



.
Figura 4. Procedimientos dolorosos
Figura 3. Respuestas fisiolgicas,
bioqumicas y conductuales al
dolor

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Pg.56

Anteriormente se crea que los neonatos no perciban el dolor, mltiples
estudios han demostrado la percepcin de la sensacin dolorosa desde la etapa
feta; en 1980 se le dio verdadera importancia al manejo del dolor, en 1985 se
establece la escalera algolgica: en 2002, se legisla el dolor en la cmara de
diputados, por tanto es responsabilidad de la enfermera contar con las
herramientas necesarias para detectar y evaluar la sensacin dolorosa en el
neonato y establecer estrategias de manejo en el tratamiento.
Es imperativo para la enfermera prestar asistencia para el RN durante los
procedimientos dolorosos, segn el tipo de procedimiento se recomienda
proporcionar mtodos no farmacolgicos (sacarosa 25-30%; 3 a 5 gotas cinco
minutos previos a la intervencin, succin no nutritiva, contencin y confort), en
caso requerido y bajo indicacin mdica combinarlo con mtodos farmacolgicos.
(Plascencia, 2011: 62)
El dolor aumenta la sensibilidad de los receptores y las vas. Pero el recin
nacido prematuro de por s ya tiene aumento de la sensibilidad por tener campos
receptivos superpuestos y la inhibicin descendiente inmadura.
Un RN en la UCIN puede recibir decenas, cientos y hasta miles de
procedimientos dolorosos durante su estancia. Las punciones para sacar sangre
arterial, venosa o capilar y para poner vas endovenosas se deben mantener al
mnimo imprescindible. Estos procedimientos, adems de tener impacto cerebral y
modificar el flujo sanguneo cerebral, se asocian con hipoxia, secresin hormonal,
hipertensin arterial transitoria y disminucin del flujo pulmonar. (Bawer, 2011: 13)
El dolor tiene como objetivo principal el de proteccin y aparece cuando existe
una lesin en un tejido. Las terminaciones nerviosas libres presentes en la piel y
en otros tejidos tienen receptores para el dolor, que se localizan en capas
superficiales de la piel y en otros rganos como el periostio, las paredes arteriales,
las superficies articulares, la hoz y la tienda del crneo. (Nascimiento, 2010: 66)
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Actividades de enfermera para manejo del dolor (Nascimiento, 2010: 66)
a) Fomentar la participacin de los padres para contener al beb mientras se
realiza la manipulacin
b) Procurar la succin no nutritiva antes y durante el procedimiento
c) Lactancia materna antes o durante el procedimiento
d) Administrar va oral de sacarosa y agua al 24% oral 5 min. antes del
procedimiento
e) Evaluar durante la manipulacin los signos de disconfort por parte del
prematuro.
f) Valorar la escala de valoracin del dolor.
g) Limitar el nmero de procedimientos, agrupar las manipulaciones
h) Evitar estmulos luminosos, ruidos, hambre, fro, etc.
i) Respetar el descanso del RN
j) Posicionar al RN (flexin)
k) Musicoterapia
l) Voces suaves

2.9 Interaccin con los padres
El vnculo madre-hijo comienza a desarrollarse durante el embarazo, mucho
antes del nacimiento. Para la madre y el recin nacido, despus del nacimiento
comienza una interaccin recproca, ese apego se fortalece en cada momento.
ste periodo crtico, descrito por Klaus y Kennell, se llama periodo materno
sensitivo, durante el que se inicia el proceso de apego. Cuando en ese periodo se
produce la separacin del binomio madre-hijo, existe una interferencia en el
proceso de apego, que afectar la relacin de madre-hijo en el futuro.
El nacimiento de un bebe enfermo, con alguna deformidad o defecto
congnito, prematuro muy pequeo y frgil, destruye ese sueo y trae desilusin,
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Pg.58

sentimiento de incapacidad, culpa y miedo a la prdida. Todos estos sentimientos
causan estrs y, muchas veces, conducen al distanciamiento entre padres e hijos.
Es en esa fase crtica que el equipo de la UCIN debe estar alerta para
poder auxiliar a los padres a superar sta etapa tan difcil. Nuestras actitudes de
crtica y oficio que muchas veces tenemos en relacin con la actitud de los
padres, deben ser abolidas para que podamos ayudarlos realmente de forma ms
efectiva. (Nascimiento, 2010: 73)
Durante el ingreso es necesario fomentar el tringulo padre-madre-hijo. La
complejidad de la patologa y el desconocimiento de la situacin que lo rodea,
hace que se produzca en los padres un sentimiento de miedo que puede romper el
vnculo con su hijo.
Por lo tanto es funcin de los profesionales (Zamora, 2008: 223)
a) Conjugar tecnologa con participacin de los padres, para que se
familiaricen con el entorno y puedan acercarse con el recin nacido
pretrmino con seguridad
b) Detectar el estrs ambiental, que interfiere en el estado del nio, en el de
los padres y en el establecimiento del vnculo.
c) Fomentar la participacin del padre como una figura similar a la de la
madre.
d) Fomentar las caricias y el contacto para que los padres expresen los
sentimientos que tienen hacia el recin nacido.
e) Participacin de los padres en momentos cotidianos como son el cambio de
paal, vestirlo y desvestirlo y realizar el bao diario.
f) Mostrar al recin nacido a los padres despus del nacimiento si es posible
antes del ingreso a la UCIN
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Pg.59

g) Durante la primera visita de los padres explicarles todo el equipamiento
para el cuidado del recin nacido, informarles sobre lo que est ocurriendo
y sobre el curso de la enfermedad y el plan teraputico.
h) Incentivar a los padres para que toquen al nio y mostrarles la forma
correcta de hacerlo sin aumentar el estrs del paciente.
i) Ensear a los padres las diversas maneras de comunicacin del recin
nacido
j) Mostrar a los padres los gestos y gustos del recin nacido, as como alguna
conducta en particular que tiene cuando duerme o cuando est despierto,
que lo diferencia de los dems.
k) Involucrar a los padres en los cuidados bsicos desde las primeras visitas
(cambio de paal, alimentacin, higiene corporal, ejercicios, masaje, etc.)
l) Incentivar la lactancia materna y/u ordee
m) Promover el programa de ayuda a los padres con nios en la UCIN
n) Promover la participacin y el aprendizaje de los padres en los cuidados
ms complejos y que requieren entrenamiento antes del alta hospitalaria.
o) Ayudar a desarrollar en los padres una percepcin realista de la evolucin
del recin nacido y su pronstico.









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3. Intervencin Educativa
3.1 Definicin
La Intervencin educativa es la accin intencional para la realizacin de
acciones que conducen al logro del desarrollo integral del educando. La
intervencin educativa tiene carcter teleolgico: existe un sujeto agente
(educando- educador) existe el lenguaje propositivo (se realiza una accin para
lograr algo), se acta en orden a lograr un acontecimiento futuro (la meta) y los
acontecimientos se vinculan intencionalmente. (Tourin, 2011:283)

3.2 Aspectos de la intervencin educativa
La intervencin educativa se realiza mediante procesos de autoeducacin y
heteroeducacin. La intervencin educativa exige respetar la condicin de agente
en el educando. La accin del educador debe dar lugar a una accin del educando
(que no tiene que ser intencionalmente educativa) y no slo a un acontecimiento,
tal como corresponde al anlisis de procesos formales, no formales e informales
de intervencin. (Tourin, 2011: 284)
Se puede decir que toda intervencin educativa es, en cierta medida, una
intervencin pedaggica, porque en toda intervencin educativa hay un
componente de conocimiento pedaggico, que nace del estudio de la relacin
teora prctica y que no tiene siempre el mismo nivel de elaboracin tcnica en
su manifestacin.
En la relacin educativa, cada vez que se interacciona, se est hablando de
la pedagoga de las dimensiones generales de Intervencin - inteligencia,
voluntad, afectividad, carcter y personalidad - siempre integradas en la
corporeidad, aunque no siempre sean atendidas en la proporcin conveniente en
cada intervencin educativa o se les otorgue el peso que les corresponde en cada
situacin.
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La educacin es por tanto, un valor y, adems, desarrolla valores. La
educacin carece de toda justicia inteligible, cuando se rechaza el carcter
fundamental de los valores. (Tourin, 2011: 294)

4. Ambientes de aprendizaje

Se denomina ambiente de aprendizaje al espacio donde se desarrolla la
comunicacin y las interacciones que posibilitan el aprendizaje.
Generar ambientes de aprendizaje representa el gran desafo de innovar las
formas de intervencin educativa, ello requiere que el docente destine momentos
para la prctica reflexiva; reconociendo todo aquello que hace o deja de hacer
para lograr que ocurran los aprendizajes. (SEP, 2011: 141)

a) Ambiente afectivo social
Un clima afectivo implica la expresin de sentimientos y actitudes positivas
hacia el educando, calidez, apoyo, empata, entre otros. Cuando las actitudes de
afecto que muestra el docente son genuinas los alumnos lo perciben y, adems
de sentirse respetados, confiados y bien consigo mismos, responden con
sentimientos recprocos. Un entorno afectivo se basa adems en el respeto y la
confianza. (SEP, 2011: 142)

b) Disciplina y autoridad
La motivacin, la conducta positiva y el aprendizaje, se fortalecen mediante
estrategias que orienten los impulsos naturales del alumno hacia la competencia,
la autoestima y la responsabilidad. Por el contrario recompensas externas o
amenazas y castigos terminan por socavar el aprendizaje. La disciplina es
esencial regulada no impuesta y en consenso. (SEP, 2011: 144)


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c) Ambiente de respeto
Implica tratar al alumno como una persona digna, con derechos y a quienes se
les reconoce su capacidad de aprender, que se equivoquen y rectificar para
adquirir nuevos aprendizajes para resolver las cosas cada vez mejor. Fomentar
una interaccin sana con los otros en los que cada uno se sienta que puede
expresarse con libertad, sin ser objeto de menosprecio o descalificacin. (SEP,
2011: 147)

d) Ambiente democrtico
Organizar y animar situaciones de aprendizaje
Gestionar la progresin del aprendizaje
Elaborar y hacer evolucionar dispositivos de diferenciacin
Implicar a los alumnos en su aprendizaje y en su trabajo
Trabajar en equipo
Informar e implicar a los padres
Utilizar nuevas tecnologas
Afrontar los deberes y dilemas ticos de la profesin
Organizar la propia formacin continua
(SEP, 2011: 151)


5. Cuidado de Enfermera en el Prematuro

5.1 El Cuidado de Enfermera
El cuidado es un concepto que tiene sus orgenes desde el inicio de los
tiempos, cuando el hombre era responsable por el cuidado del territorio y la mujer
lo era del cuidado para el mantenimiento de la vida humana.
En las personas, el cuidado est dirigido a satisfacer tambin necesidades de
supervivencia. Cada persona cuida de s misma y apoya y acompaa a quien
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Pg.63

depende de ella, como pueden ser los nios, ancianos, enfermos e incapacitados.
La capacidad de cuidar es innata, pero tiene formas de expresin y abordaje
culturales que se van desarrollando y conformando en los procesos de
aprendizaje. Cuando las prcticas de salud trascienden de lo natural para buscar
el bienestar, se entiende como cuidado de la salud. La finalidad de ste tipo de
cuidados es la de mejorar, mantener y recuperar la salud, evitar complicaciones y,
en su caso, adaptarse a la enfermedad. (Crdenas, 2010: 75-76)

El conocimiento terico sobre el cuidado de enfermera comenz en la
dcada de los cincuenta en los Estados Unidos de Norteamrica. Madeleine
Leininger, quien defendi la concepcin de que el cuidado es una necesidad
humana esencial; cuidar es el ncleo de enfermera, es un modo de lograr salud,
bienestar y la conservacin de las culturas y de la civilizacin.
En la actualidad, aprehender nuestra existencia como pensadores y
hacedores de cuidados de enfermera, en relacin con un todo y a sus mltiples e
interesantes interrelaciones es imprescindible, toda vez que uno de los retos que
enfrenta la profesin de enfermera estriba en equilibrar y armonizar la llamada era
del conocimiento, la cual fundamentalmente se enfoca la ciencia y la tecnologa,
con los aspectos ticos, bioticos y humanistas que han venido caracterizando la
profesin desde sus inicios, fortalecindose a partir de los albores del siglo XX,
cuando inicia su proceso de profesionalizacin.
Uno de los problemas internos de la profesin de enfermera en los ltimos
aos es la separacin o incongruencia significativa entre la relacin teora-
prctica, es decir, entre la formacin acadmica y la prctica laboral, aspecto que
ha venido creando dos mundos en enfermera: el acadmico y el asistencial.
La participacin del personal de enfermera en todas las etapas del cuidado de la
salud es fundamental. Su compromiso profesional incluye actividades de
prevencin, promocin, atencin, capacitacin e investigacin para la salud,
dirigidas al paciente o usuario de los servicios, a su familia y a la sociedad en un
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Pg.64

conjunto. Las articulaciones propiciadas en las relaciones del cuidado conforman
su carcter poltico, posibilitando su presencia en las polticas o pensamientos que
orientan la propuesta de las prcticas sociales, incluyendo las prcticas de salud
de los ciudadanos. (Crdenas, 2010: 86)

5.2 tica del cuidado
El cuidado implica valores, principios y el compromiso de cuidar, que
orientan el ejercicio profesional y la toma de decisiones, pues implica emitir juicios
concretos sobre lo que debera hacerse correctamente u de aquello de lo que se
es responsable. El cuidado plantea una alternativa tanto para la persona cuidada,
como para el cuidador, en el sentido de dejarse cuidar y de cuidar. Este hecho
propone un dilema tico para la enfermera. sta decide si cuida, como cuida, para
qu cuida, o si no cuida.
El profesional de enfermera aplica, en su papel de cuidador, los fundamentos de
tica, moral y biotica, como expresin de su reconocimiento al valor y respeto por
la dignidad e integridad de la persona, por los principios de autonoma,
beneficencia y justicia, los valores, como el respeto a os derechos humanos y, en
forma especfica, los derechos de los pacientes, segn su edad y situacin de
salud. El profesional de enfermera siempre hace evidente en su actuar los
imperativos categricos de Kant: el fin no justifica los medios, y en el campo de la
salud tienen que afrontar cada da, con mayor frecuencia, situaciones que
plantean dilemas ticos y morales de mayor complejidad, relacionados con
asuntos econmicos que afectan la calidad y equidad en los servicios de salud,
aquellos que ocurren a la par con los adelantos cientficos y tecnolgicos y con las
problemticas sociales que afectan la calidad de vida de las personas, por las
crecientes inequidades y exclusiones, adems, por los frecuentes efectos
adversos que afectan la calidad de los servicios de salud que se presentan a las
personas.

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METODOLOGA

Enfoque de Estudio
El enfoque metodolgico ser cuantitativo ya que se usar la recoleccin de datos
para probar hiptesis con base en la medicin numrica y el anlisis estadstico,
para establecer patrones de comportamiento y probar teora y los hechos se
registrarn a medida que ocurran. (Hernndez, 2008: 5)

Tipo de Estudio
La presente investigacin ser de tipo cuasi-experimental, transversal, ya que se
indagar la incidencia de las modalidades previa y posterior a una Intervencin
Educativa de Enfermera se aplicar la medicin de las variables para observar el
nivel del grupo, y realizar el comparativo del mismo. (Hernndez, 2008:136)

Universo de Estudio
El universo de estudio estar conformado por 85 enfermeras que laboran en el
Hospital Materno de San Luis de la Paz, Gto.

Tipo de muestreo y Muestra
La muestra ser no probabilstica intencional, que constar de 25 enfermeras que
laboran en el servicio de UCIN en los turnos Matutino, Vespertino, Nocturno A,
Nocturno B y Jornada Acumulada

Tcnica e Instrumento de medicin
Se utilizar la tcnica de encuestas, por medio de un cuestionario como
instrumento de medicin con 40 preguntas, basndose en el porcentaje final del
cuestionario obtenido, se esperar como resultado un aproximado del nivel de
conocimiento por parte del personal de enfermera sobre estimulacin mnima del
recin nacido prematuro, lo cual ser tomado como diagnstico para despus
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aplicar una escala de cotejo de una tesis de grado (Pea, 2013) sobre la
evaluacin de las intervenciones de enfermera en la manipulacin mnima al
recin nacido prematuro y posteriormente evaluar los resultados para la
aplicacin de una intervencin educativa, que constar de 6 sesiones, las cules
se fundamentarn en el diagnstico y los temas a desarrollar sern de acuerdo al
mismo en cuanto a conocimientos e intervenciones de enfermera en la
manipulacin mnima del recin nacido prematuro, posterior a la intervencin, se
realizar la misma prueba diagnstica para realizar la evaluacin del antes y
despus por medio de la T- student.

Procedimiento de investigacin
1.- Fase terica: El marco referencial se desarrollar mediante la revisin
bibliogrfica y documental de libros, revistas y artculos en bibliotecas de la
Facultad de Enfermera y Obstetricia de la Universidad Autnoma de Mxico,
Biblioteca Central de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, bibliografa
personal, bibliohemeroteca del Hospital Materno y de fuentes electrnicas, as
como artculos cientficos de enfermera y medicina publicados en los ltimos 15
aos en bases de datos Redalyc, Scielo, con las palabras descriptoras de
bsqueda Recin nacido, Manipulacin mnima en el Recin nacido,
Prematuro y Manipuleo Mnimo.

2.- Fase emprica: Se validar el instrumento con 3 expertas del rea neonatal y
peditrica de los hospitales Infantil Federico Gmez, Hospital del nio e
ISEMyM para modificacin del mismo habiendo realizado los cambios necesarios
y una vez validado, se realizar gestin con las autoridades y el departamento de
enseanza del Hospital Materno San Luis de la Paz, Gto., para la aplicacin del
instrumento en los diferentes turnos, se aplicar al personal de enfermera que se
encuentre laborando en la UCIN, aproximadamente en Agosto del 2014.

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3.- Fase analtica: Se realizar una base de datos en el programa estadstico
SPSS Versin 22 en espaol, para obtener, medidas de tendencia central segn
convenga al proyecto y a los resultados esperados, as como una asociacin de
conocimientos-intervencin por medio de la Chi cuadrada y la evaluacin ser por
medio de un anlisis comparativo del antes y despus mediante la T- student, es
importante mencionar que el estudio ser no paramtrico, ya que la muestra ser
< de 30.

Aspecto Biotico de la Investigacin
Este estudio se sustenta en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de investigacin
Ttulo Segundo: de los aspectos ticos de la investigacin en seres humanos
Captulo 1 Artculo 13. En toda investigacin en la que el ser humano sea sujeto
de estudio, debern prevalecer, el criterio de respeto a su dignidad y la proteccin
de sus derechos y bienestar.
Artculo 14. La investigacin que se realice en seres humanos deber
desarrollarse conforme a las siguientes bases:
Fraccin V: Contar con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de
investigacin o su representante legal, con las excepciones que este reglamento
seala.
Fraccin VI: Deber ser realizada por profesionales de la salud a que se refiere el
artculo 114 de este reglamento, con conocimiento y experiencia para cuidar la
integridad del ser humano, bajo la responsabilidad de una institucin de atencin a
la salud que acte bajo la supervisin de las autoridades sanitarias competentes y
que cuente con los recursos humanos y materiales necesarios que garanticen el
bienestar del sujeto de investigacin.
Fraccin VII: Contar con el dictamen favorable de las Comisiones de
Investigacin, tica y la de Bioseguridad, en su caso.
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Fraccin VIII: Se llevar a cabo cuando se tenga la autorizacin del titular de la
institucin de atencin a la salud y, en su caso, de la secretara, de conformidad
con los artculos 31, 62, 69, 71, 73 y 88 de ste reglamento.
Artculo 17. Se considera como riesgo de la investigacin a la probabilidad de que
el sujeto de investigacin sufra algn dao como consecuencia inmediata o tarda
del estudio. Para efectos de este reglamento, las investigaciones se clasifican en
las siguientes categoras:
I.- Investigacin sin riesgo, son estudios que emplean tcnicas y mtodos de
investigacin documental retrospectivos y aqullos en los que no se realiza
ninguna intervencin o modificacin intencionada en las variables fisiolgicas,
psicolgicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que
se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisin de expedientes clnicos y otros,
en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
Ttulo Quinto: de las comisiones internas en las instituciones de salud
Captulo nico, Artculo 100. Las finalidades principales de las comisiones que se
constituyan en las instituciones de salud sern las siguientes:
Fraccin I: Proporcionar asesora a los titulares o responsables de la institucin,
que apoye la decisin sobre la autorizacin para el desarrollo de investigadores.
Fraccin II: Auxiliar a los investigadores para la realizacin ptima de sus estudios










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CRONOGRAMA (Tamayo, 2003;220-223)
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2013 2014
Meses

Agosto

Septiem
bre

Octubre

Noviemb
re

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio
Actividades
Eleccin del problema
Identificacin del problema
Elaboracin de Objetivos
Marco de referencia
Diseo metodolgico
Diseo Administrativo
(presupuesto y cronograma)

Preparacin del Protocolo al
departamento de investigacin

Devolucin y correccin del
protocolo

Elaboracin y Revisin de
instrumento

Estudio piloto
2014 2015

Agosto Septiem
bre
Octubre Noviemb
re
Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Anlisis piloto
Intervencin educativa
Muestreo y Aplicacin de
instrumento

Procesamiento de datos
Anlisis de datos
Informe Final











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Pg.70

FUENTES DE INFORMACIN

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ANEXOS 1.- INSTRUMENTO
UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO
FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA
MANIPULACIN MNIMA EN EL RECIN NACIDO PREMATURO EN LA UCIN
EN UN HOSPITAL MATERNO
OBJETIVO: Identificar los conocimientos del personal de enfermera sobre la
estimulacin mnima en el recin nacido prematuro
DATOS DEL (A) ENFERMERO (A):
Edad: aos. Sexo M F Antigedad real
Nivel acadmico Antigedad en el servicio
Turno Categora

Si No No s
1.- El lavado de manos permite disminuir y controlar las
infecciones nosocomiales.

2.- La manipulacin mnima en el RN Prematuro se refiere a
promover y facilitar ms horas de descanso y sueo.

3.- La manipulacin mnima en el RN Prematuro favorece el
neurodesarrollo.

4.- La manipulacin mnima del RN Prematuro es importante
durante los primeros 7 das de vida extrauterina.

5.- Una posicin adecuada en el RN Prematuro favorece el
control neuromotor y la funcin respiratoria.

6.- El posicionamiento idneo para el RN Prematuro es aquel
que establece lmites y contencin, mantiene la flexin,
favorece el sueo, minimiza el estrs e incomodidad.
7.- La postura prona favorece el vaciamiento gstrico y la
flexin.

8.- La postura supina causa moldeamiento craneal, vicios
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posturales, hiperextensin del cuello y abduccin de cadera.
9.- La postura lateral previene posturas anmalas, favorece la
contensin y elongacin de msculos trapecios.

10.- La termorregulacin en incubadoras de doble pared
disminuyen la manipulacin y las prdidas de calor e
insensibles de agua en el RN Prematuro.

11.- Cuando se usa cuna de calor radiante es recomendable
colocar cubierta plstica para prevenir prdidas de calor por
conveccin, evaporacin y mantener la cuna en modo servo
control.

12.- La temperatura corporal central del RN Prematuro es de
36.5 a 37.5 C, disminuyendo el consumo de oxgeno.

13.- La temperatura corporal central de RN Prematuro < de
35.9C aumenta el consumo de oxgeno, presentando de
hipotermia.

14.- Segn la American Academy of Pediatrics la temperatura
ambiental para UCIN y UCIREN es de 24-26C.

15.- El ruido interfiere con el sueo, alteracin de la respuesta
conductual y fisiolgica, del RN Prematuro.

16.- Los niveles altos de ruido en conjunto con los
medicamentos ototxicos, en la UCIN provocan discapacidad y
prdida auditiva del RN Prematuro.

17.- La American Asociation of Pediatric menciona que los
decibeles en la UCIN no deben ser > a 58.

18.- Aislamiento acstico, abrir y cerrar puertas de las
incubadoras suavemente, responder de inmediato a las alarmas
acsticas, son intervenciones de enfermera que disminuyen la
intensidad del sonido en la UCIN.

19.- El aislamiento acstico en el RN Prematuro disminuye la
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intensidad del sonido de 7 a 12dB.
20.- El estrs en el RN Prematuro puede causar alteracin
neurolgica y Hemorragia Intraventricular.

21.- Son signos de estrs en el RN Prematuro: respiracin
irregular, llanto e irritabilidad, cambios en la coloracin,
aumento de la presin arterial, nuseas.

22.- Son signos de estabilidad en el RN Prematuro: respiracin
adecuada, coloracin rosada, intento de llevar la mano a la
boca.

23.- Proporcionar tiempo entre cuidados y/o procedimientos,
agrupar cuidados, realizar las intervenciones en un tiempo de
15-20 min. mximo, proporcionar succin no nutritiva, son
actividades de enfermera que disminuyen el estrs en el RN
Prematuro.

24.- La iluminacin excesiva en la UCIN aumenta el estrs en el
RN Prematuro.

25.- Cubrir solo la parte superior de la incubadora, cubrir los
ojos, usar luz indirecta, son cuidados de enfermera que
disminuyen el estrs en el recin nacido prematuro por
iluminacin excesiva.

26.- La piel del RN Prematuro es fina gelatinosa, y carece de
barreras contra infecciones.

27.- La termorregulacin se dificulta en el RN Prematuro por las
caractersticas de la piel.

28.- La sensibilidad de la piel est aumentada en el RN
Prematuro.

29.- La piel se debe limpiar solo con paos hmedos tibios
durante las primeras dos semanas.
30.- Se deben evitar soluciones yodadas, oxigenadas, benju y

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otros antispticos en el RN Prematuro.
31.- El uso de cintas adhesivas en el RN Prematuro debe ser
restringido y/o utilizar el material adecuado.

32.- El dolor en el RN Prematuro puede causar cambios en la
frecuencia cardiaca, respiratoria, presin arterial y saturacin de
Oxgeno.

33.- Las respuestas al dolor pueden ser, fisiolgicas,
bioqumicas y conductuales.

34.- Las punciones venosas, aspiracin nasotraqueal, son
procedimientos dolorosos en el RN Prematuro.

35.- El dolor puede causar hemorragia intraventricular en el RN
Prematuro.

36.- Las secuelas del dolor a largo plazo pueden ser
cognoscitivos, conductuales y de neurodesarrollo.

37.- Proporcionar glucosa oral al RN Prematuro es un mtodo
no farmacolgico de disminucin del dolor.
38.- La succin no nutritiva antes de un procedimiento doloroso
disminuye el dolor en el RN Prematuro.

39.- Es importante fomentar la participacin de los padres en
los cuidados bsicos del RN Prematuro.

40.- El apego del RN Prematuro con los padres favorece su
estabilidad y disminucin de estrs.








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ANEXO 2 LISTA DE COTEJO
UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO
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INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN LA MANIPULACIN MNIMA AL
RECIN NACIDO PREMATURO
DATOS DEL (LA) ENFERMERO (A):
Edad: aos. Sexo M F Categora
Nivel acadmico Antigedad real
Antigedad en el servicio Turno

Cdigo de identificacin del paciente
DATOS DEL RECIN NACIDO:
Sexo: M F No. De cuna Das de estancia
Semanas de gestacin
Cdigo de identificacin del paciente
OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las intervenciones del personal de
enfermera en la manipulacin mnima del recin nacido Prematuro en el servicio
de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el Hospital Materno de la
Secretara de Salud

LISTA DE COTEJO

Aspectos a evaluar
Cumple
S No
1.- Lleva a cabo los cinco momentos para la higiene de las manos
2.- Elige la posicin ms cmoda para el neonato fisiolgicamente
estable, a la vez que favorece la flexin de sus miembros y su
oxigenacin

3.- Busca para el neonato la posicin que favorezca el contacto
mano-cara-boca y su autoregulacin

4.- Busca la alineacin cabeza-tronco-cadera
5.- Le proporciona cambios de posicin al menos dos veces por turno
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6.- Usa el nido como dispositivo de contencin para el neonato
7.- Usa dispositivos (almohadillas, rollos) como soporte flexible y
estable, para reducir presin sobre la boca y la piel.

8.- Para el aseo de la piel, utiliza nicamente agua
9.- Realiza el aseo de la piel, de forma suave y delicada
10.- Evita el bao e inmersin durante la primera semana de vida
11.- Observa signos de estrs durante las intervenciones de
enfermera

12.- Para la fijacin del sensor de temperatura utiliza apsitos
adhesivos lo ms pequeos posible

13.- Utiliza apsitos hidrocoloides como segunda piel para la fijacin
de cintas y dems adhesivos

14.- Para la remocin de adhesivos, solo usa agua tibia
15.- Se coordina con el equipo de salud para agrupar actividades,
permitiendo periodos de descanso y recuperacin.

16.- En intervenciones dolorosas, proporciona tcnicas de consuelo o
aminora el dolor como la succin no nutritiva, sacarosa, contencin o
acunamiento

17.- Le administra analgsicos o anestsicos tpicos en
intervenciones d enfermera que provoquen dolor

18.- Emplea alguna escala de valoracin del dolor en nios
prematuros.

19.- Monitoriza la saturacin de oxgeno y signos vitales durante las
intervenciones de enfermera

20.- Aumenta la FiO2 al aspirar secreciones del tubo endotraqueal
21.- Anima al contacto piel a piel de mam-pap-hijo (madre canguro)
22.- Ensea e invita a los padres a participar en los cuidados de su
hijo, como bao, cambio de paal, alimentacin

23.- Favorece periodos de sueo-vigilia mediante el control de la
iluminacin natural o artificial con dispositivos adecuados para cunas
o incubadoras

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24.- Evita cambios sbitos de iluminacin ambiental o le coloca
antifaz

25.- Le coloca antifaz cuando recibe fototerapia
26.- Asla al recin nacido con fototerapia de los dems neonatos
27.- Evita conversaciones cerca de las incubadoras o cunas
28.- Evita tener aparatos de audio en el servicio como radio, telfono
celular, iPod, etc.

29.- Mantiene su telfono celular en modo vibrador y sale del rea
para contestar.

30.- Disminuye volmenes de conversaciones, telfonos del servicio,
timbres, alarmas de aparatos electromdicos

31.- Utiliza alarmas visuales en los aparatos electromdicos
32.- Responde con prontitud a las alarmas
33.- Responde con prontitud al llanto de los nios
34.- Si el neonato se mantiene en cuna de calor radiante, utiliza
barrera plstica

35.- Si el neonato se mantiene en incubadora, sta es de doble pared
36.- Cierra puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad
37.- Evita apoyar objetos sobre la incubadora o cerca de la cuna
radiante y golpear sus paredes o apoyarse para escribir sobre ellas

38.- Le coloca tapones auditivos
39.- Ubica a los nios ms lbiles en sectores menos ruidosos de la
sala

40.- Sabe si se programa el mantenimiento preventivo y correctivo del
equipo biomdico en el servicio

41.- Proporciona las intervenciones de enfermera de forma agrupada
42.- Toca al RN prematuro de forma suave y sutil durante las
intervenciones

43.- Proporciona las intervenciones de enfermera en menos de 20
minutos.


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ANEXO 3
Consentimiento informado

Ttulo del protocolo: Intervencin educativa de enfermera en estimulacin mnima
del recin nacido prematuro
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo________________________________________ he ledo y comprendido la
informacin anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera
satisfactoria. He sido informado y entendido que los datos obtenidos en el estudio
pueden ser publicados o difundidos con fines cientficos. Convengo en participar
en este estudio de investigacin.


Firma del participante Fecha


Esta parte debe ser completada por el investigador:

He explicado al Mtro (a)._____________________________ La naturaleza de los
propsitos de la investigacin; le he explicado acerca de los riesgos, beneficios
que implica su participacin. He contestado a las preguntas en la medida de lo
posible y he preguntado si tiene alguna duda. Una vez concluida la sesin de
preguntas y respuestas, se procedi a firmar el presente documento.



Firma del investigador Fecha