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Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos

de las cuerdas vocales


Pedersen M, McGlashan J
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4
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El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.
NDI CE DE MATERI AS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................1
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4
CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................5
DISCUSIN.................................................................................................................................................................5
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................7
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7
TABLAS........................................................................................................................................................................9
Characteristics of excluded studies......................................................................................................................9
Table 01 Excluded Studies Additional Data Table...............................................................................................10
CARTULA................................................................................................................................................................12
Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos de las cuerdas vocales i
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos
de las cuerdas vocales
Pedersen M, McGlashan J
Esta revisin debera citarse como:
Pedersen M, McGlashan J. Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos de las cuerdas vocales (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modicacin ms reciente: 3 de noviembre de 2000
Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 3 de noviembre de 2000
RESUMEN
Antecedentes
Los ndulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamao bilaterales de la porcin media de los pliegues vocales membranosos.
Son de tamao variable y se caracterizan histolgicamente por un engrosamiento del epitelio, con un grado variable de accin
inamatoria en la lamina propria supercial subyacente. Caractersticamente, producen ronquera. El tratamiento de los ndulos
de las cuerdas vocales tiene como objetivo eliminar o reducir esta ronquera.
Objetivos
Evaluar la efectividad de la ciruga versus las intervenciones no quirrgicas para los ndulos de las cuerdas vocales.
Estrategia de bsqueda
Nosotros realizamos bsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register - CCTR)
y en Medline (1966-2000), Embase (1974-2000), Biological Abstracts (1970-2000), Biological Abstracts RRM (Reports, Reviews
and Meetings) en CD-ROM (1989-2000) y artculos de revisin.
Criterios de seleccin
Ensayos con asignacin al azar y con asignacin al cuasi-azar que compararan cualquier intervencin quirrgica para los ndulos
de las cuerdas vocales con un tratamiento no quirrgico o con ningn tratamiento.
Recopilacin y anlisis de datos
No se identic ningn ensayo adecuado.
Resultados principales
Ningn estudio cumpli los criterios de inclusin.
Conclusiones de los autores
Existe la necesidad de ensayos controlados con asignacin al azar de calidad alta para evaluar la efectividad del tratamiento
quirrgico y no quirrgico de los ndulos de las cuerdas vocales.

RESUMEN EN TRMI NOS SENCI LLOS


No existe bastante evidencia para comparar las tcnicas quirrgicas con las no quirrgicas para ayudar a eliminar los ndulos de
las cuerdas vocales.
Los ndulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamao de las cuerdas vocales. Causan ronquera, incomodidad de la garganta,
dolor y una voz inestable cuando se habla o se canta. El dolor puede ser causado por infeccin, alergia o reujo. El "abuso de la
voz" es otro factor, causado por la tensin en el cuello o el canto por encima de la cuerda o coloratura personal. Los ndulos
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pueden ser eliminados quirrgicamente, pero las tcnicas no quirrgicas, como los tratamientos fonitricos, tambin estn
disponibles. La revisin de ensayos encontr que no haba bastante evidencia para comparar la ciruga con otras tcnicas. Se
necesita ms investigacin.

ANTECEDENTES
DEFINICIN
Los ndulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamao
bilaterales, de tamao variable, localizados en la porcin media
de las cuerdas vocales membranosas. Se caracterizan
principalmente por un engrosamiento del epitelio con un grado
variable de reaccin inamatoria de la lamina propria supercial
subyacente (Nagata 1983).
SNTOMAS, PREVALENCIA Y ETIOLOGA
Los ndulos vocales causan ronquera, incomodidad o dolor de
garganta, que varan con la magnitud del uso de la voz. Esto
tiene como resultado una voz inestable e imprevisible, que
puede afectar la calidad de vida, particularmente en personas
que usan su voz profesionalmente, como los cantantes (Lacina
1972). La prevalencia de ndulos en la poblacin general no
es conocida, pero se ha informado como la causa de ronquera
hasta en el 23.4% de los nios (Silverman 1975), el 0.5%-1.3%
de las consultas en clnicas de otorrinolaringologa (Bhme
1969; Nagata 1983) y el 6% de las consultas en clnicas de
foniatra. Urrutikoetxea encontr que la prevalencia de ndulos
en maestras era del 43% en 218 casos con disfona, en una
poblacin de 1046 maestras en su estudio realizado en Espaa
(Urrutikoetxea 1995). Los maestros hablan un promedio de 102
minutos cada 8 horas (Masuda 1993). Se encontraron ndulos
en el 25% de cantantes roncos (Lacina 1972).
La etiologa de los ndulos vocales no es conocida, pero
tradicionalmente se piensa que son debidos al "abuso de la voz"
y factores psicolgicos, sobre todo en nios. Otros cuadros
clnicos, como las infecciones, alergias y reujo, tambin
pueden tener un papel en la etiologa (Hugh-Munier 1997). En
un estudio de 20 mujeres adultas, Yamaguchi consider que el
abuso de la voz fue causa de los ndulos vocales (Yamaguchi
1986). El abuso se caracteriz por tensin en la regin del cuello
y hombro, ataque glotal duro, voz aguda en el registro de pecho
y canto por encima de la cuerda o coloratura propias. Sin
embargo, las deniciones de abuso vocal son subjetivas, aunque
se han hecho intentos para denir desviaciones objetivas (Xu
1991; Pedersen 1997). El impacto del estrs de la fonacin
parece ser importante, tanto clnicamente como en modelos de
laboratorio de ndulos de las cuerdas vocales (Jiang 1994). En
varones jvenes se sabe que los ndulos resuelven
espontneamente al llegar a la pubertad (Seidner 1982;
Hkansson 1984).
DIAGNSTICO
La tcnica aceptada para el diagnstico de ndulos es el examen
larngeo endoscpico (que permite la visualizacin de las
cuerdas vocales durante la fonacin y la respiracin). El examen
con un estroboscopio proporciona informacin adicional sobre
el patrn vibratorio y de cierre de las cuerdas vocales y ayuda
a excluir otra patologa de las cuerdas vocales, por ejemplo los
quistes intracordales. La estroboscopa se considera una tcnica
de examen preoperatoria necesaria en adultos y en nios tambin
es sumamente deseable, pero no siempre posible. Los criterios
acsticos y aerodinmicos por s solos no pueden ser usados
para el diagnstico, aunque las mejoras de ciertos parmetros
hacia valores normales pueden tomarse como una seal de
respuesta a la intervencin (Remacle 1999). Puesto que muchos
pacientes no son sometidos a ciruga, el diagnstico clnico no
puede ser conrmado por examen histolgico.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Existe una controversia considerable acerca del papel de la
ciruga en el tratamiento de los ndulos de las cuerdas vocales.
Histricamente, los ndulos eran extirpados, pero al conocerse
mejor la funcin vocal, se han desarrollado tcnicas no
quirrgicas ms conservadoras que son consideradas
actualmente por muchos autores como el tratamiento primario
de eleccin. Las tasas de intervencin quirrgica varan
ampliamente y los criterios exactos para la ciruga no estn
claramente denidos.
Las opciones para el tratamiento de los ndulos son las tcnicas
fonitricas y la ciruga. Recientemente, se ha hecho hincapi
en las intervenciones mdicas / farmacolgicas, como el
tratamiento de los factores exacerbantes, por ejemplo las
infecciones, la alergia y el reujo, cuando estn presentes
(Hocevar 1997; Kuhn 1998). Schlmicher-Thier, un especialista
en otorrinolaringologa que trata a los cantantes del Festival de
Salzburgo, pone nfasis en la importancia de las condiciones
prenodales, incluyendo la obtencin de una cuidadosa historia
y el diagnstico por estroboscopa. Este autor recomienda el
reposo vocal estricto y aconseja ayudar a las personas a analizar
su propia voz, para prevenir daos adicionales (comunicacin
personal, 1999).
Los tratamientos no quirrgicos son administrados por foniatras
y se basan en la modicacin del comportamiento (McFarlane
1990; Murry 1992). Estos tratamientos incluyen medidas de
higiene vocal (Verdolini 1994), la reduccin del "abuso" y el
reentrenamiento vocal (Fex 1994).
A veces, no est indicada ninguna intervencin y se recomienda
la observacin exclusivamente (Nagata 1983), ya sea porque
los sntomas no son lo sucientemente graves o porque hay una
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expectativa fuerte de mejora espontnea. Los
otorrinolaringlogos y los foniatras estn involucrados en el
diagnstico, el tratamiento de los cuadros clnicos concomitantes
y en el tratamiento quirrgico del paciente.
La extirpacin quirrgica de los ndulos incluye la extirpacin
con instrumentos microquirrgicos (Wendler 1971; Bouchayer
1988; Cornut 1989; Kleinsasser 1991) y con lser (Keilmann
1997; Remacle 1999).
OBJETI VOS
Evaluar la efectividad del tratamiento quirrgico versus no
quirrgico en el tratamiento de los ndulos de las cuerdas
vocales. Las medidas de resultado planeadas de la intervencin
incluyen la evaluacin global de la funcin vocal (deterioro,
invalidez e impedimento) (WHO 1998), calidad de vida
(Jacobsen 1997) y la evaluacin objetiva de las cuerdas vocales
y de la calidad de la voz (por evaluacin visual por endoscopa,
puntuacin perceptiva de la calidad de la voz, medidas
individuales aerodinmicas y acsticas (Hillman 1990; Remacle
1999), frecuencia fundamental y valores respiratorios).
CRI TERI OS PARA LA VALORACI N DE LOS
ESTUDI OS DE ESTA REVI SI N
Tipos de estudios
Todas las comparaciones con asignacin al azar o con
asignacin al cuasi-azar controladas.
Se buscaron para la revisin ensayos clnicos controlados
(ensayos que usan un grupo control pero sin un procedimiento
de asignacin al azar adecuado) y ensayos con asignacin al
cuasi-azar.
No se encontr ningn ensayo controlado con asignacin al
azar que examinara los tratamientos de inters.
Tipos de participantes
Nios y adultos con ndulos de las cuerdas vocales conrmados
visualmente. Nosotros planeamos incluir estudios en los que el
diagnstico clnico hubiera sido hecho por examen de las
cuerdas vocales por laringoscopa indirecta, endoscopa rgida
o con bra ptica o microlaringoscopa. La estroboscopa no
fue considerada obligatoria.
Tipos de intervencin
Tratamientos no quirrgicos o quirrgicos.
Las medidas no quirrgicas incluan una o ms de las siguientes:
1. Tratamiento mdico / farmacolgico de infecciones, alergias
y del reujo cido laringofarngeo
2. Consejos de higiene vocal (incluyendo modicaciones del
ambiente de trabajo)
3. Reduccin del "abuso de la voz"
4. Reentrenamiento de la voz
5. Reposo vocal
6. Observacin exclusivamente
El tratamiento quirrgico era la extirpacin de los ndulos por:
1. Tcnicas microquirrgicas directas
2. Tcnicas microquirrgicas indirectas
3. Extirpacin con lser
4. Ablacin con lser
Tipos de medidas de resultado
Las medidas de resultado primario de inters eran:
1. Puntuacin perceptiva de la calidad de la voz (tanto por el
paciente como por el investigador)
2. Calidad de vida, por ejemplo, retorno a la carrera de cantante
u otra profesin vocalmente exigente
Nosotros tambin estbamos interesados en:
1. La evaluacin de cuadros asociados con ndulos (ver bajo
el ttulo "Tipos de intervenciones no quirrgicas")
2. Evaluacin objetiva de las cuerdas vocales y de la funcin
vocal en individuos con ndulos:
a. Aspecto visual de las cuerdas vocales
b. Puntuaciones de aspereza, aspiracin y ronquera global de
la voz con medidas perceptivas.
c. Medidas acsticas de habla continua o de vocales sostenidas
y fonetogramas
d. Frecuencia fundamental con temblor y trmolos
e. Medidas aerodinmicas
Los momentos deseables de evaluacin del resultado eran: a
corto plazo, un mes; a medio plazo, seis meses; a largo plazo,
de uno a cinco aos.
ESTRATEGI A DE BSQUEDA PARA LA
I DENTI FI CACI N DE LOS ESTUDI OS
Ver: Estrategia de bsqueda del Grupo Colaborador de Revisin
(Collaborative Review Group).
Se hizo una bsqueda inicial en The Cochrane Library. Adems,
se buscaron estudios en Medline (1966-2000), Embase
(1974-2000), Biological Abstracts (1970-2000), Biological
Abstracts RRM (Reports, Reviews and Meetings) en CD-ROM
(1989-2000) y en artculos de revisin. Se us la estrategia de
bsqueda siguiente:
1. ((VOCAL CORD) OR (VOCAL FOLD) OR LARYNG*)
AND NODULE*
2. (VOCAL CORD NEOPLASM*) AND BENIGN
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3. NODULE*
4. VOICE-DISORDERS*:ME [MeSH term, include all
subheadings)
5. #1 OR #2 OR #3 OR #4
Para la identicacin de ensayos controlados con asignacin
al azar en Medline y Embase, estos trminos se combinaron
con la estrategia de bsqueda muy sensible desarrollada por la
Colaboracin Cochrane para la identicacin de ensayos
clnicos controlados. La bsqueda fue llevada a cabo de forma
independiente por los dos revisores. Las bsquedas manuales
fueron necesarias para la literatura previa a 1966, a la que se
hace referencia en los artculos ms antiguos. La lista de
referencias de las publicaciones identicadas se examin en
busca de ensayos adicionales y se estableci contacto con los
autores segn fuera necesario. Adems, se examinaron las listas
de referencias de cualquier revisin anterior sobre el tema y los
archivos personales del revisor en busca de estudios pertinentes.
Asistimos a los congresos PEVOC III 1999 y al XXIrd
Conference of the Union of European Phoniatricians 1999, pero
no se obtuvieron referencias adicionales. Los investigadores
principales estuvieron de acuerdo en que ellos no haban podido
realizar estudios con asignacin al azar prospectivos, porque
la investigacin de la voz no es una prioridad para las
fundaciones y gobiernos. Los posibles trminos de bsqueda
adicionales se discutieron en los dos congresos en los que fue
presentado el tema. El texto completo de los artculos de los
ensayos recuperados fue revisado luego de forma independiente
por los dos revisores y se aplicaron los criterios de inclusin.
Todas las diferencias en opinin sobre los estudios a incluir en
la revisin fueron resueltas por discusin entre los dos revisores.
MTODOS DE LA REVI SI N
No se identic ningn ensayo adecuado para la inclusin en
esta revisin.
En caso de que tales ensayos estn disponibles en el futuro, se
aplicarn los mtodos siguientes:
OBTENCIN DE LOS DATOS
Los datos de los estudios sern obtenidos de forma
independiente por los dos revisores, usando formularios de
datos estandarizados. Se obtendrn los datos de tal forma que
sea posible un anlisis tipo intencin de tratar (intention-to-treat
analysis). Despus de llenar todos los formularios de datos,
todos los primeros autores de los ensayos a ser incluidos o
posiblemente incluidos recibirn una copia para que hagan sus
comentarios.
En el caso que falten datos, los revisores escribirn a los autores
del estudio para solicitarles los datos que falten.
EVALUACIN DE CALIDAD
La calidad de todos los ensayos se evaluar de forma
independiente por los dos revisores. Las diferencias sern
resueltas por discusin. Se planea una modicacin del mtodo
de Schulz y cols. (Schulz 1995).
Los estudios seleccionados se evaluarn en los que respecta a
las siguientes caractersticas:
1. la suciencia del proceso de asignacin al azar y de
asignacin (A: adecuado, B: incierto, C: no adecuado)
2. el potencial de sesgo de seleccin despus de la asignacin
al grupo de estudio, es decir, las prdidas durante el seguimiento
y si el anlisis se hizo por intencin d tratar
3. si haba cegamiento de los asesores de resultado respecto al
grupo de estudio al que pertenecan los participantes
4. calidad de la evaluacin de resultados (A: adecuado)
Los estudios se calicarn A, B o C segn su calidad
metodolgica global:
A: mantenimiento en un mnimo del sesgo en las cuatro
categoras anteriores, es decir, asignacin al azar adecuada;
pocas prdidas durante el seguimiento y anlisis por intencin
de tratar; cegamiento de los asesores de resultado; calidad alta
de la evaluacin del resultado.
B: cada uno de los criterios que guran en A cumplidos
parcialmente
C: uno o ms de los criterios de A no cumplidos
ANLISIS DE LOS DATOS
Los datos sern por intencin de tratar. Si los datos son de
suciente calidad (categoras A y B) se combinarn para
proporcionar un resumen de efecto, de otra manera no se
combinarn datos. La calidad del estudio se usar en un anlisis
de sensibilidad. Si los datos lo permiten, el anlisis se realizar
separadamente para diferentes tipos de tratamiento fonitrico,
as como para el tratamiento quirrgico versus el tratamiento
no quirrgico de los ndulos considerado en conjunto.
Es probable que los resultados se midan de varias maneras,
usando diversas variables categricas. Los datos pueden ser
dicotomizados si resulta apropiado. Se buscar consejo
estadstico para determinar la mejor manera de presentar y
resumir los datos.
DESCRI PCI N DE LOS ESTUDI OS
Se identic un total de 659 estudios a travs de la bsqueda
electrnica. Se hizo una bsqueda manual de ms de 250
trabajos previos a 1966. No se identic ningn ensayo
controlado con asignacin al azar por estas bsquedas y, por
consiguiente, no se llev a cabo obtencin ni sntesis de datos.
Los estudios que se seleccionaron para la evaluacin slo
proporcionaron sistemticamente diagnsticos y tratamientos
(Ver: "Caractersticas de los Estudios Excluidos"). De estos
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estudios, 18 eran retrospectivos y dos eran prospectivos. Todos
carecan de grupos control. En todos los estudios se consigna
el nmero de pacientes y la tasa de efecto ("calidad de la voz
subjetiva buena"). Sin embargo, la tasa de recurrencia slo se
discuti en 11 estudios y el tiempo de observacin se consigna
en slo seis estudios. Las medidas objetivas no eran utilizables
para el metanlisis por las razones explicadas ms arriba, pero
tambin debido a la falta de comparabilidad y consistencia.
La mayora de los estudios se centr en la etiologa, sntomas,
diagnstico, tratamiento o pronstico. Los 20 estudios evaluados
tenan estructuras metodolgicas que incluan, en parte, el
diagnstico, tratamiento, recurrencias y seguimiento, pero todos
carecan de grupos control y casi todos eran retrospectivos. Por
consiguiente, todos estos estudios fueron excluidos. No hubo
ninguna discrepancia entre los revisores acerca de la exclusin
nal de estudios.
CALI DAD METODOLGI CA
No aplicable.
RESULTADOS
No se encontr ningn estudio que satisciera los criterios de
inclusin para esta revisin. Los estudios que fueron
considerados durante la revisin se discuten en la seccin
"Caractersticas de los Estudios Excluidos", ms adelante, y
sus datos de resultado se muestran en la Tabla 01.
Resumen de los anlisis
No disponible para esta revisin.
DI SCUSI N
Para la revisin, se us una estrategia de bsqueda exhaustiva.
Se hicieron todos los esfuerzos posibles para identicar estudios
pertinentes, incluyendo dos presidencias de congresos en 1999.
Adems, se estableci contacto con investigadores lderes para
identicar ensayos adicionales y trabajos no publicados acerca
del tratamiento de ndulos vocales.
Ningn estudio se excluy debido al idioma. Si bien se hicieron
varios esfuerzos para identicar trabajos no publicados, es
posible, sin embargo, que algunos estudios se hayan omitido.
Sin embargo, la ausencia de estudios elegibles para la revisin
no fue debida al uso de criterios de seleccin restringidos, sino
debido a la ausencia de ensayos controlados con asignacin al
azar que evaluaran ciruga versus tratamiento no quirrgico
para los ndulos de las cuerdas vocales.
Se identic una gran cantidad de estudios que describen la
etiologa, mtodos para el diagnstico o el tratamiento de
ndulos de las cuerdas vocales.
Un problema importante que se subraya en estos estudios
descriptivos es la falta de consenso sobre la denicin de
ndulos de las cuerdas vocales y su relacin con posibles
factores etiolgicos. No todos los pacientes con ndulos vocales
son sintomticos y a algunos les puede gustar la calidad de voz
que le coneren los ndulos. En 65 estudiantes de canto
asintomticos, Lundy encontr dos con ndulos diagnosticados
con videoestroboscopa (Lundy 1999). Adems, Malmgren y
cols. no encontraron una buena asociacin entre la percepcin
del paciente y la del fonatra despus del tratamiento y el tamao
o cambio de tamao de los ndulos vocales (Malmgren 1990).
Esto provoca dudas acerca de si el aspecto endoscpico de las
cuerdas vocales realmente es una medida de resultado robusta,
a pesar de ser una de las ms ampliamente usadas. Se han
utilizado otras medidas de resultado diversas para evaluar la
efectividad de las intervenciones, muchas de las cuales son
subjetivas y a menudo no se hace ninguna referencia a su
convalidacin. Algunos estudios usaron medidas psicolgicas
y de calidad de vida y unos pocos usaron medidas perceptivas
y objetivas. Haba problemas con muchos de los estudios de
intervenciones para los ndulos de las cuerdas vocales en el
sentido de que tenan errores metodolgicos y estadsticos,
como deniciones incoherentes de variables importantes,
tamao de muestra inadecuado, falta de informe de los lmites
de conanza, seguimientos cortos o ausentes, puntos de
evaluacin demasiado separados y falta de datos.
Los veinte estudios (18 retrospectivos y dos prospectivos) sobre
intervenciones que tenan una estructura metodolgica podran
ser divididos a grandes rasgos en tres grupos:
1. microciruga y foniatra postoperatoria (Wendler 1971; Motta
1986; Bouchayer 1988; Cornut 1989; Kleinsasser 1991;
Keilmann 1997)
2. foniatra sola (Bhme 1969; Lacina 1972; Yamaguchi 1986;
Yotsukura 1988; McFarlane 1990; Koufman 1991; Fex 1994;
Benninger 1995)
3. foniatra combinada cuando se consider necesario (sin
criterios de inclusin) con microciruga (Nagata 1983; Lancer
1988; Murry 1992; Krecicki 1993; Ford 1994; Remacle 1999).
No se menciona ningn grupo control.
Los seis estudios que describen microciruga y foniatra
postoperatoria incluyeron 644 pacientes, con buenos resultados
en 613. Once de 163 pacientes que respondieron a la cita para
la evaluacin de seguimiento tuvieron recurrencias.
Los ocho estudios que examinaron la foniatra sola incluyeron
465 pacientes, 282 de los cuales tuvieron un resultado bueno.
Sin embargo, 25 de 134 que respondieron a la cita para la
evaluacin de seguimiento tenan recurrencia.
La foniatra con microciruga secundaria eventual se llev a
cabo en seis estudios. De los 895 pacientes, 666 tuvieron buenos
resultados.
Haba 37 recurrencias en los 348 pacientes seguidos.
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Se observaron algunas tendencias en los estudios con el
transcurso del tiempo. En los estudios ms recientes:
1. la estroboscopa se usa para conrmar el diagnstico
2. los investigadores tienen ms probabilidades de identicar
factores agregados como infecciones, alergias, reujo cido y
factores del medio ambiente
3. existen mayores probabilidades de que se hayan realizado
anlisis de la voz cuantitativos pre y postratamiento.
CONCLUSI ONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica
Existe evidencia insuciente, en la forma de ensayos
controlados con asignacin al azar, en la que basar conclusiones
conables sobre la efectividad comparativa de intervenciones
quirrgicas o no quirrgicas para los ndulos de las cuerdas
vocales.
Implicaciones para la investigacin
Aunque se ensea que los ndulos de las cuerdas vocales se
forman como resultado del "abuso de la voz", cada vez ms se
reconoce que ste es un punto de vista bastante simplista.
Primeramente, los "ndulos" tienen un aspecto heterogneo,
que va desde los aumentos de tamao difusos o ms delimitados,
donde la anomala histolgica parece concentrarse ms en la
lamina propria supercial, hasta las lesiones blanquecinas bien
delimitadas, diminutas, que representan un engrosamiento focal
del epitelio. Estos diferentes tipos pueden no tener
necesariamente la misma etiologa o pronstico y se necesitan
estudios adicionales para determinar los factores causales ahora
que las lesiones pueden visualizarse mejor con tcnicas de
obtencin de imgenes ms modernas.
Segundo, el momento en el que los ndulos se vuelven
patolgicos puede depender de la percepcin del individuo de
su voz y de las demandas de su voz. Como con cualquier
rgano, es posible mejorar su rendimiento fsico mediante
entrenamiento y optimizacin del ambiente en el que se espera
que funcione. Sin embargo, probablemente existen lmites
fsicos a la produccin de sonidos (en trminos de vitalidad,
rango del diapasn, intensidad, timbre y control no) impuestos
por la laringe, por las limitaciones anatmicas y siolgicas
del aparato vocal del individuo. Puede ser necesario reconocer
que las demandas vocales son, de hecho, tambin grandes para
el individuo o su laringe en su ambiente de trabajo, p.ej., la
cantidad de ruido del fondo o la irritacin de las cuerdas vocales
por un contaminante. Estos factores pueden ser muy importantes
para determinar el xito de una intervencin.
En tercer lugar no existe ninguna "normas de oro" (gold
standard) para medidas de resultado objetivas en foniatra y a
menudo existe poca correlacin entre las medidas ms objetivas
y subjetivas de evaluacin.
Los objetivos del tratamiento deben ser denidos
cuidadosamente, p.ej., resolucin de ndulos en el examen
endoscpico, mejora en los niveles de deterioro, actividad y
participacin, medidas acsticas, perceptivas y aerodinmicas.
Cualesquiera que sean las medidas escogidas, deben ser tan
objetivas como sea posible y tener relevancia real para el
paciente.
Cuarto, no hay ninguna evidencia clara de qu pacientes se
beneciaran con la ciruga y cules con las tcnicas de foniatra.
Hay evidencia de que las tcnicas de foniatra ms
conservadoras son ecaces y, por consiguiente, en este momento
probablemente no se justica un ECA de tcnicas no quirrgicas
versus tcnicas quirrgicas como tratamiento de primera lnea
para los ndulos vocales. Sin embargo, tambin existe evidencia
de que la ciruga es beneciosa, pero no est claro en qu
medida sera til en aquellos en los que ha fracasado la foniatra.
Puede ser que en los "fracasos" de tratamiento tambin fracasen
todos los tipos de intervencin. Aun cuando los ndulos sean
extirpados, si los factores causales no se modican, los ndulos
son recurrentes. Alternativamente, podra sostenerse que en los
casos resistentes, el dao de la mucosa es irreversible y esto
slo puede ser corregido por extirpacin quirrgica, que
proporciona las condiciones adecuadas para que las tcnicas de
foniatra sean ecaces. Aunque la "foniatra" es un tratamiento
de primera lnea, no hay ningn consenso acerca de cules son
las tcnicas empleadas por los foniatras que son ms ecaces
ni acerca de durante cunto tiempo deben usarse. Las tcnicas
varan desde mejorar la higiene vocal, la modicacin de las
conductas, reduccin del "abuso", el reentrenamiento vocal y
el apoyo psicolgico. Es probable que ms de un factor requiera
habitualmente intervencin y que esto deba ser personalizado.
Los estudios futuros haran bien en hacer esfuerzos para
cuanticar o por lo menos denir cada uno de estos factores.
Existe un acuerdo general acerca de que el tratamiento
quirrgico de los ndulos debe apuntar a eliminar la cantidad
mnima de mucosa de la cuerda vocal. No se ha determinado
con certeza si las tcnicas quirrgicas fras son mejores que el
tratamiento con lser, pero con los instrumentos modernos es
probable que el resultado quirrgico dependa ms de la
habilidad y experiencia del cirujano que del instrumento.
El papel de la foniatra postoperatoria no est claro; algunos
autores arman que las recurrencias son ms probables sin l.
Es probable que la posibilidad de recurrencia dependa del
cumplimiento de las instrucciones preoperatorias acerca de
tcnicas de foniatra, de factores anatmicos, siolgicos, del
medio ambiente y psicolgicos. Algunos pacientes tienen
probabilidades de "curarse" con o sin foniatra postoperatoria
y algunos sufrirn recurrencias adicionales a pesar de l.
No hay ninguna duda de que los ndulos vocales son un cuadro
difcil de estudiar y de tratar cuando su etiologa no se
comprende totalmente; adems, no existe ninguna medida
objetiva robusta de funcin vocal y hay muchas variables que
pueden afectar el resultado de una intervencin. Estn siendo
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desarrolladas medidas de resultado ms orientadas al paciente
y su valor est siendo lentamente denido. Existe la necesidad
de un estudio prospectivo cuidadosamente diseado para
determinar el papel de la ciruga como tratamiento de segunda
lnea de los ndulos vocales. Es probable que se requiera un
nmero grande de sujetos. Esto puede lograrse con un ensayo
multicntrico.
AGRADECI MI ENTOS
Nosotros deseamos agradecer su ayuda a Kasper Hjby Nielsen,
de la Danish National Library of Science and Medicine, a Jenny
Bellorini y a Christine Clar del Cochrane ENT Group y a Mirko
Tos, del ENT Department, Gentofte University Hospital,
Copenhague.
Martin Burton fue el tutor inspirador de la revisin.
POTENCI AL CONFLI CTO DE I NTERS
Ninguno conocido.
FUENTES DE FI NANCI ACI N
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Recursos internos
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REFERENCI AS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisin
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TABLAS
Characteristics of excluded studies
Reason for exclusion Study
Allocation: retrospective without control group
Outcome: observation time not given
Benninger 1995
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcome: observation time not given
Bouchayer 1988
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Bhme 1969
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcomes: follow-up and observation time not given
Cornut 1989
Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate and observation time not given
Fex 1994
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given
Ford 1994
Allocation: prospective, no control group for 5 pt. with nodules (but for others)
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given
Keilmann 1997
Allocation: retrospective without control group
Participants: sex not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given
Kleinsasser 1991
Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate and observation time not given
Koufman 1991
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given
Krecicki 1993
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcomes: recurrence rate not given, observation time nor given
Lacina 1972
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcomes: observation time not given
Lancer 1988
Allocation: prospective, no control group
Participants: age not given
McFarlane 1990
Allocation: retrospective, no control group
Participants: age not given
Outcomes: observation time not given
Motta 1986
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: observation time not given
Murry 1992
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Nagata 1983
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Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos de las cuerdas vocales
Characteristics of excluded studies
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Remacle 1999
Allocation: retrospective without control group Wendler 1971
Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate not given
Yamaguchi 1986
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: recurrence rate and observation time not given
Yotsukura 1988
TABLAS ADI CI ONALES
Table 01 Excluded Studies Additional Data Table
Observation
Time
Recurrence No. Positive
Effect
Intervention Sex / Age No. of
Patients
Design Study ID
Not given 14 (of 96
evaluated)
108 + effect voice therapy 76 female 30
male 9
children
115 patients Retrospective Benninger
1995
Not given 9 300 + effect microsurgery 309 patients Retrospective Bouchayer
1988
1 year 11 of the 38
described
recurrence
38 + effect voice therapy 96 adults 64
children
160 patients Retrospective Bhme 1969
Not given 1 recurrence 100 + effect microsurgery adults 101 singers Retrospective Cornut 1989
Not given Not given 3 + effect voice therapy 3 female
adults 17 -
53 years
3 patients Retrospective Fex 1994
Not given Not given 105 + effect 85 patients
only voice
therapy 20
microsurgery
(after initial
voice therapy
no effect) +
voice therapy
105 patients
(11 also with
microwebs)
Retrospective Ford 1994
4 months Not given 5 + effect microsurgery 5 patients Prospective Keilmann
1997
Not given Not given 83 + effect microsurgery 16 - 45 years 104 patients Retrospective Kleinsasser
1991
Not given Not given 48 + effect voice therapy 10 male 76
female adults
41.5 years
(SD 15.9)
86 patients Retrospective Koufman
1991
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Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos de las cuerdas vocales
Table 01 Excluded Studies Additional Data Table
Not given Not given 16 + effect
50 + effect
80 + effect
25 surgery
130
pharmacological
+ speech
therapy 96
surgery +
speech
therapy
181 female
18 male 52
children
251 patients Retrospective Krecicki 1993
Not given Not given 15 + effect voice therapy 13 female
7 males
adults
20 patients Retrospective Lacina 1972
Not given 5 recurrence
due to
"organic"
reasons (all
in surgery
group)
20 + effect 6 speech
therapy 6
surgery +
speech
therapy 8
surgery
13 female 7
male adults
20 patients Retrospective Lancer 1988
one year <1 %
recurrence
44 + effect voice therapy 30 female
adults
3 male adults
11 children
44 patients Prospective
(no control
group)
McFarlane
1990
Not given 10 (reactive
nodules or
scarring)
50 + effect microsurgery 50 patients Retrospective Motta 1986
Not given 4 recurrence
(group not
given)
27 + effect
17 + effect
11 + effect
28 voice
therapy 20
surgery +
voice therapy
11 voice
therapy +
ENT
follow-up
48 female 11
male
59 patients Retrospective Murry 1992
5 months Recurrence
in 4 patients
out of 36 with
follow-up
information
23
recurrence of
77 with
follow-up
information
and regular
voice therapy
340 patients
+ effect
72 surgery
300 voice
therapy or no
treatment *
There
appears to
be some
inconsistency
between the
text and the
data tables in
this study.
209 female
119 male 44
children
372 patients Retrospective Nagata 1983
5 months 1 recurrence Not
extractable
preoperative
voice therapy
microsurgery
+ post
operative
voice therapy
88 patients Retrospective Remacle
1999
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Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos de las cuerdas vocales
Table 01 Excluded Studies Additional Data Table
2 / 6 years 10 had
recurrence
out of
follow-up
information in
62 patients
75 + effect 75
microsurgery
70 female 5
male adults
75 adult
patients
Retrospective Wendler
1971
Treatment
time 3-4
months
Not given 20 + effect 30 + voice
therapy
30 female 30 adult
patients
Retrospective Yamaguchi
1986
Not given Not given 6 + effect 7 voice
therapy
7 female 7 patients Retrospective Yotsukura
1988
CARTULA
Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos de las
cuerdas vocales
Titulo
Pedersen M, McGlashan J Autor(es)
METTE PEDERSEN: protocol development, trials searching, quality assessment
of trials, data extraction, data analysis, review development.
Contribucin de los autores
JULIAN MCGLASHAN: protocol development, trials searching, quality
assessment of trials, data extraction, data analysis, review development.
2000/1 Nmero de protocolo publicado
inicialmente
2001/2 Nmero de revisin publicada
inicialmente
3 noviembre 2000
Fecha de la modificacin ms
reciente"
3 noviembre 2000
"Fecha de la modificacin
SIGNIFICATIVA ms reciente
El autor no facilit la informacin Cambios ms recientes
El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilit la informacin
Fecha de localizacin de nuevos
estudios an no
incluidos/excluidos
El autor no facilit la informacin
Fecha de localizacin de nuevos
estudios incluidos/excluidos
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Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos de las cuerdas vocales
El autor no facilit la informacin
Fecha de modificacin de la
seccin conclusiones de los
autores
Dr Mette Pedersen
Consultant Phoniatrician
Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery
The Medical Center
stergade 18,3
DK-1100 Copenhagen
DENMARK
Tlefono: +45 33 15 96 00
E-mail: m.f.pedersen@dadlnet.dk
Facsimile: +45 33 13 77 05
Direccin de contacto
CD001934-ES Nmero de la Cochrane Library
Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Grupo editorial
HM-ENT Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLI SI S
Esta revisin no tiene grcos.
GRFI COS Y OTRAS TABLAS
Esta revisin no tiene grcos ni tablas
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