Dr. Sergio Abush Torton Director de la Lnea de Servicio de Ortopedia y Traumatologa Centro de Ortopedia y Traumatologa del Centro Mdico ABC
Introduccin
Un atleta corredor es visto en consulta, quejndose de dolor recurrente en la rodilla, difcil de describir y que se presenta nicamente al correr. La evolucin de los sntomas es de aproximadamente uno a dos meses, el dolor no mejora y el desempeo del paciente se ve afectado cuando intenta correr. El paciente refiere que al caminar con la rodilla extendida, los dolores disminuyen considerablemente, sin embargo al flexionar la rodilla, los dolores se exacerban, causando restriccin de la actividad. A la exploracin fsica, se encuentra dolor en el aspecto lateral de la rodilla y contractura moderada de los grupos musculares del miembro afectado. No se encuentra inestabilidad ni hidrartrosis. Las radiografas son normales y la resonancia magntica demuestra meniscos normales. El tratamiento consiste, por lo general, en aplicar al paciente algn tipo de frula, recomendar reposo y administrar medicacin antiinflamatoria. Dos semanas despus, cuando el paciente intenta reanudar sus actividades deportivas, experimenta recurrencia de sus sntomas. La anterior, es la presentacin clsica del Sndrome de Friccin de la Banda Iliotibial (SFBIT), la causa ms comn de dolor lateral en la rodilla de los corredores. 1,2 Se estima que aproximadamente un 35% de las lesiones en corredores involucran a la rodilla. 1 La inmensa mayora de lesiones en las rodillas de los corredores, estn relacionadas al uso excesivo y generalmente responden a programas de rehabilitacin bien diseados. Sin embargo, el diagnstico preciso de SFBIT es infrecuente y esto causa una morbilidad innecesaria para los pacientes que lo padecen.
Patologa
El SFBIT es el resultado de una lesin causada por una excesiva friccin entre la banda iliotibial o fascia lata y el epicndilo femoral lateral. 3 La anatoma de este sndrome, ha sido bien descrita en la literatura. 4,5,6,7,8 La banda iliotibial, se forma por la confluencia de las fibras de los msculos tensor de la fascia lata, glteo mayor y glteo medio. Se origina en el rea del trocnter mayor y su insercin se localiza en el tubrculo del tibial anterior o de Gerdy, en el aspecto proximal y lateral a la tuberosidad tibial anterior. 4,7,8 (Figura 1)
Cuando la rodilla est en posicin de extensin, la banda iliotibial se localiza en el plano anterior al epicndilo femoral lateral. Al flexionar la rodilla, la banda iliotibial se desliza por encima de la prominencia del epicndilo femoral lateral hacia el plano posterior a la misma. (Figura 2) Lo anterior, explica la disminucin de los sntomas cuando el paciente camina con la rodilla extendida.
En el receso lateral de la rodilla, la banda iliotibial tiene una relacin indirecta con la cpsula articular lateral. Los textos de anatoma describen una bursa que separa a estas estructuras. Estudios anatmicos e histopatolgicos en pacientes con SFBIT, demostraron que esta aparente bursa es en realidad una invaginacin de la cpsula articular que contiene una extensin del tejido sinovial y no una bursa propiamente. 5 Adicionalmente, en los casos crnicos de SFBIT, el examen del tejido sinovial en el receso lateral demuestra evidencia histolgica de hiperplasia inflamatoria, lo que sugiere su involucramiento en la patogenia de este proceso. 5
Existe evidencia que sugiere que la tensin excesiva de la banda iliotibial produce lateralizacin de la rtula. Esta puede no ser aparente en el examen clnico y sin embargo, en ocasiones, produce patologa en la articulacin patelofemoral. 9,10
Historia clnica y factores de predisposicin
Los pacientes corredores se quejan tpicamente de dolor en el aspecto lateral de la rodilla, el cual se inicia durante la carrera, despus de haber corrido una distancia de uno a tres kilmetros. 11,12 El dolor es persistente y se exacerba al correr en pendiente descendente. El dolor se puede irradiar en direccin proximal o distal y no se asocia a tumefaccin. En los casos avanzados, el atleta no puede continuar la carrera, debido al dolor. La mayora de los corredores pueden relacionar el inicio de sus sntomas a una desviacin de su estndar de entrenamiento. Muchos refieren que la presentacin de los sntomas sigui a un perodo de entrenamiento arduo. El SFBIT se presenta con mayor frecuencia en pacientes corredores, pero puede presentarse tambin en pacientes que practican otros deportes 13
e inclusive algunas actividades artsticas como el ballet. 14 En pacientes corredores, el SFBIT se presenta con mayor frecuencia al inicio de sus perodos de entrenamiento y ms an cuando antes de estos, se ha suspendido la actividad deportiva por perodos largos. A pesar de que los corredores practican durante casi todo el ao, la frecuencia de SFBIT tiende a disminuir durante los perodos vacacionales. El exceso de peralte en las pistas de carreras, ha sido implicado como causa potencial de SFBIT en aquellos atletas que corren siempre en la misma direccin de la pista. 11 En este caso, los sntomas se presentan con mayor frecuencia en la rodilla que corresponde al borde interno de la pista. La carrera en una pendiente descendente, predispone al SFBIT debido a que se reduce el ngulo de flexin de la rodilla al apoyar el pie, lo que aumenta la friccin de la banda iliotibial. En cambio, la carrera en terreno plano, tiene menor posibilidad de causar o agravar el SFBIT debido al mayor ngulo de flexin de la rodilla durante el apoyo; esto reduce la friccin de la banda iliotibial. 15
Otros factores de predisposicin al SFBIT, son las variantes anatmicas que causan mayor tensin o presin en el aspecto lateral de la rodilla, como genu varo, contractura de la banda iliotibial, hipertrofia de la misma, discrepancia en la longitud de miembros inferiores o pronacin excesiva de los pies. 5,11,12,15,16,18,19,20
Diagnstico
Durante la exploracin fsica, la palpacin en el rea del epicndilo femoral lateral produce dolor. El punto ms doloroso se localiza a 2 cm proximales al espacio articular, directamente sobre el epicndilo femoral lateral. (Figura 3)
La prueba de compresin de Noble es generalmente positiva. 12 Esta prueba se realiza con el paciente en posicin decbito dorsal. Se coloca el pulgar del examinador, presionando el rea del epicndilo femoral lateral mientras el paciente realiza movimientos de flexin y extensin. (Figura 4) El dolor ms intenso se presenta cuando la rodilla se encuentra a 30 de flexin. 6, 12 Es importante examinar los arcos de movilidad de la rodilla con apoyo y sin apoyo de la misma. El paciente, generalmente, expresar mayor dolor durante la flexin/extensin con apoyo.
La tensin de la banda iliotibial debe examinarse de manera comparativa entre la extremidad afectada y la contralateral. Esto se lleva a cabo palpando a lo largo de la banda iliotibial, flexionando rodilla y cadera en diferentes ngulos. Un examen para diagnosticar exceso de tensin de la banda iliotibial consiste en colocar al paciente en posicin decbito lateral sobre la extremidad no afectada, manteniendo cadera y rodilla en flexin de 90. El paciente debe flexionar la rodilla afectada a 90 y colocar la extremidad afectada en posicin de aduccin, extendiendo la rodilla. Cuando la banda iliotibial presenta tensin excesiva, la extremidad afectada se mantendr en un eje paralelo a la superficie de la mesa de exploracin y no caer por debajo de este eje. Este examen es conocido como prueba de Ober. 7
Los estudios radiolgicos, generalmente son normales y no son indispensables para el diagnstico. 21 La resonancia magntica (RM) puede demostrar bursitis con edema entre el epicndilo femoral lateral y la banda iliotibial. (Figura 5) As mismo, en pacientes con sintomatologa de larga evolucin, la RM puede demostrar hipertrofia de la porcin distal de la banda iliotibial. 21,22
La RM, tambin puede coadyuvar para el diagnstico diferencial de otras causas de patologa en la rodilla. La gammagrafa sea puede demostrar concentracin de la substancia radioactiva en el rea del tubrculo de Gerdy. 23,24 En este caso, se debe considerar el diagnstico diferencial de fractura de estrs o alguna otra patologa del tubrculo.
Tratamiento
El SFBIT, al igual que la gran mayora de lesiones en las rodillas de corredores, responde favorablemente al tratamiento conservador - no quirrgico.
2,11,12,18,19,20, 25,26, 27, 28,29 El tratamiento consiste en evitar o alterar los factores de predisposicin, controlar la reaccin inflamatoria, corregir las anomalas biomecnicas, fortalecer y estirar los grupos musculares involucrados y modular el retorno del paciente a la actividad deportiva. Dependiendo de la duracin y severidad de los sntomas, en necesario que los pacientes suspendan, durante algn perodo, las actividades deportivas que incluyan correr. Los corredores con sintomatologa de corta evolucin, generalmente responden dentro de los primeros 10 -15 das. En casos avanzados o de larga evolucin, los pacientes debern abstenerse de correr por un perodo de seis a ocho semanas. Se pueden permitir actividades deportivas en tanto que no produzcan sintomatologa. La bicicleta y las escaladoras agravan el dolor en muchos corredores con el SFBIT, por lo tanto, estas actividades se deben prohibir en la fase temprana del tratamiento. En cambio, la natacin y la caminata dentro del agua, son excelentes mtodos de acondicionamiento aerbico y por lo general no agravan los sntomas. El proceso inflamatorio se puede tratar administrando antiinflamatorios no esteroideos, estos en dosis moderadas, durante un perodo de siete a diez das. Si los sntomas no mejoran, se puede continuar e inclusive incrementar, la dosis de antiinflamatorios por otro perodo similar. En los casos avanzados o resistentes, se puede utilizar inyecciones de esteroides. En este caso, se administran un mximo de tres inyecciones secuenciales, una cada dos semanas, en el rea del epicndilo femoral lateral que es la regin ms dolorosa. 6,12,16,19,29 As mismo y durante la evolucin de la sintomatologa, es importante aplicar crioterapia y administrar analgsicos para evitar as mayores tensiones de los grupos musculares. 30,31
La ortoterapia y el uso de modificaciones en los zapatos, son tiles en pacientes que presentan problemas estructurales o variaciones anatmicas. 19,29,32,33 La pronacin excesiva se puede tratar con una ortosis semirgida que soporte el aspecto medial del pie. Las discrepancias de longitud en los miembros inferiores, se corrigen con virones o insertos hechos a la medida, de acuerdo a la discrepancia. En algunos casos es recomendable consultar con ortesistas profesionales. La fisioterapia constituye al elemento ms importante para el tratamiento de SFBIT, ya sea como parte de la teraputica conservadora o bien despus de haber practicado un procedimiento quirrgico. 28 La rehabilitacin tiene como propsito principal, restituir flexibilidad de la banda iliotibial as como fuerza y flexibilidad de los msculos que actan sobre la misma. 34 La banda iliotibial es parte integral de la musculatura de la cadera, por lo tanto la rehabilitacin debe incluir el fortalecimiento de todos los grupos musculares y en especial de los msculos abductores. Es indispensable incluir ejercicios de estiramiento de la banda iliotibial para evitar recurrencia de la sintomatologa. Estos se deben realizar durante cada sesin de fisioterapia. La flexibilidad muscular mejora progresivamente practicando el estiramiento de la banda iliotibial por lo menos dos a tres veces al da. El estiramiento de la banda iliotibial se realiza con el paciente en posicin recumbente; la extremidad contralateral se cruza por encima de la extremidad afectada y el paciente debe inclinarse hacia el lado no afectado. (Figura 6) El paciente deber experimentar sensacin de estiramiento en la cadera de la extremidad afectada. Despus de cada sesin, es conveniente aplicar crioterapia en el rea dolorosa por perodos mnimos de 10 a 20 minutos. 31,35
El retorno a las actividades deportivas, cuando los pacientes ya se encuentran asintomticos, deber ser gradual y progresivo. En el caso de los corredores, distancia, velocidad y resistencia debern iniciarse en niveles inferiores a los que se desarrollaban antes de la lesin. 36 Es muy importante evitar pendientes y aceleraciones sbitas, hasta que el paciente se encuentre asintomtico durante varias semanas. En los casos en que se presente cualquier recurrencia de dolor, se deber indicar suspensin de la actividad deportiva y restituir de inmediato fisioterapia adicional. En muy raras ocasiones, el SFBIT no responde al tratamiento conservador. Es importante recordar que la ciruga est indicada nicamente cuando el tratamiento conservador intensivo no ha dado resultados satisfactorios y cuando el paciente se resiste a modificar su actividad deportiva. 13,36 Se han descrito diferentes tcnicas quirrgicas de las cuales se han reportado resultados satisfactorios. Uno de los procedimientos consiste en resecar un fragmento triangular en la porcin posterior de la banda iliotibial, directamente sobre el epicndilo femoral lateral. 18 Otro procedimiento, descrito por Noble, consiste en liberar un segmento del aspecto posterior de la banda iliotibial. Es este, se practica una incisin transversa sobre la banda iliotibial, de aproximadamente 2 cm de longitud, a nivel del epicndilo femoral lateral. 6, 12, 36, 37 (Figura 7)
Actualmente, la ciruga artroscpica tiene aplicacin en el tratamiento del SFBIT. Una de las tcnicas, una vez que se ha practicado artroscopia diagnstica, consiste en resecar el tejido hiperplsico inflamatorio y la invaginacin capsular, presentes en el receso sinovial lateral. 38 (Figura 8) Otra tcnica artroscpica consiste en resecar nicamente el receso lateral. 39 Con ambos procedimientos se mantiene intacta la banda iliotibial. Los resultados de la ciruga artroscpica han sido satisfactorios a largo plazo. 38, 39
En general, todos los procedimientos quirrgicos antes mencionados son efectivos para aliviar la sintomatologa de SFBIT. Sin embargo, si se considera la importancia de la banda iliotibial como estabilizador lateral de la rodilla 40 y teniendo en cuenta que la ciruga artroscpica puede tener resultados muy satisfactorios, 38,39 es importante cuestionar, en la actualidad, la prctica de tcnicas de reseccin y/o liberacin de la banda iliotibial debido a la invasin quirrgica que estos procedimientos ocasionan a la misma. Sin embargo, cuando existe indicacin para tratamiento quirrgico y el procedimiento de eleccin incluye liberacin o reseccin de la banda iliotibial, es conveniente que ste sea precedido de una evaluacin artroscpica de la rodilla, para descartar otras causas de sintomatologa. 26 En estos casos, es importante advertir a los pacientes que existe la posibilidad de no poder recuperar su nivel de competitividad previo a la lesin.
Conclusin
El Sndrome de Friccin de la Banda Iliotibial es una de las causas ms frecuentes y poco reconocidas de dolor en las rodillas. Constituye la causa ms comn de dolor lateral en las rodillas de los corredores. El diagnstico es clnico en la mayora de las ocasiones y se facilita con una adecuada historia clnica y una minuciosa exploracin fsica. Por lo general, no se requiere de exmenes de imagenologa para su diagnstico. Esta condicin, generalmente responde al tratamiento conservador y en muy raras ocasiones requiere de tratamiento quirrgico. La ciruga artroscpica ha demostrado resultados satisfactorios a largo plazo, manteniendo intacta la banda iliotibial como estabilizador lateral de la rodilla.
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