INTRODUCCION

El cncer de pulmn es uno de los tumores slido ms frecuentes en

el mundo; representa el 22% de todos los canceres del hombre y el 8%
de todos los canceres de la mujer, aunque esta frecuencia, en ella, s
esta incrementando trgicamente debido al aumento del consumo de
cigarrillo. Estos cambios sociales que la mujer ha tenido en las ltimas
dcadas, han provocado que la relacin hombre/mujer variara de 10:1
en los ltimos 60 aos a 1,3:1 en la actualidad
(2)
. La mxima pendiente
la encontramos en el grupo de edad de 55-74 aos en los hombres y en
el grupo de 45-55 aos en mujeres
.

El cncer de pulmn persiste como un desafo para la medicina,
porque a pesar de los avances en las tcnicas de diagnstico y en los
recursos teraputicos, continan siendo magros los resultados del
tratamiento, evidenciados por las escasas curaciones con relacin a la
cantidad de enfermos asistidos.
La sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada solo se ha
incrementado modestamente en los ltimos treinta aos y curan aquellos
individuos con enfermedad resecable, quienes constituyen la minora
.


ETIOLOGIA
Clsicamente se consideraba la edad, el sexo, la etnia y el
tabaquismo como grandes factores predictivos del cncer pulmonar
(5)
.
En la actualidad es conocida la relacin entre el cncer de pulmn y el
hbito de fumar, especialmente en los canceres microcticos y
escamoso. El riesgo de desarrollar cncer de pulmn es unas 10 veces
mayor en los fumadores de cigarrillo con respecto a los no fumadores,
encontrndose en relacin directa con la duracin y cantidad de
cigarrillos consumidos. Pero adems de autodaarse, el fumador,
perjudica a otros exponindolos a la inhalacin pasiva del humo del
cigarrillo. Lo que nos lleva a inferi r que el cncer de pulmn es
potencialmente prevenible.
Otros factores relacionados son el asbesto que aumenta el riesgo 4
veces en los no fumadores, especialmente del adenocarcinoma, y 90
veces el riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso en los fumador es;
la raza negra es la ms comnmente afectada. Las radiaciones son
reconocidas como factor de riesgo para las oat cell; y entre otros
factores figuran: el cromo, el nquel, la cicatriz o granuloma pulmonar y
otros carcinomas primarios de pulmn.







PATOGENIA
Se ha relacionado el cncer de pulmn con los oncogenes de la
familia Ras (>K,H), Myc (C,L) y Erb. Se vio una menor sobrevida y
elevada proporcin de una mutacin en el codon 12 del gen Ras en los
carcinomas microcticoy en el 5 al 18% de los
carcinomas epidermoides se ha podido reconocer la presencia de ADN
del virus del papiloma. Se ha observado que un 10 a 20% de los
carcinomas de pulmn de clulas no pequeas
contienen pptidosneurosecretores del tipo neuroendcrino
.


ANATOMIA PATOLOGICA

El cncer de pulmn se puede dividir desde el punto de vista
anatomopatolgico, por su cuadro clnico y su respuesta al tratamiento
en 2 grandes grupos:
1. Carcinoma de pulmn de clulas pequeas: corresponde al 20%
del total en sus distintas variedades o subtipos: linfoctico,
intermedio y el combinado (combinado con escamoso
y adenocarcinoma)
2. Carcinoma de pulmn de clulas no pequeas: corresponde al
80% del total. Encontramos dentro de estos al carcinoma de clulas
escamosas (30%) relacionado con el hbito de fumar;
el adenocarcinoma (40%) en sus formas acinar,
papilar, broncoalveolar y mucinoso, no vinculado con el hbito de
fumar; y el carcinoma de clulas grandes o indiferenciado (15%)
Del 15 al 20% de los tumores pulmonares son formas
histolgicas mixtas.

Diseminacin o mtodo de propagacin: las vas de diseminacin son la
linftica, locoregional (por contigidad) y la hemtica. La diseminacin
en el momento del diagnstico es del 40% en los carcinomas de clulas
no pequeas, y del 70% en los carcinomas de clulas pequeas (4,9).
Siendo el compromiso metasttico el siguiente: ganglios, seo, medula
sea, cerebro, heptico y suprarrenal.












CLINICA

Durante la mayor parte de su evolucin, el cncer pulmonar es
silencioso desde el punto de vista clnico. La presencia de sntomas
significa que la enfermedad esta avanzada y el pronstico es peor que
cuando se diagnostica por una anormalidad radiolgica asintomtica.
Los sntomas se dividen en 4 categoras:
Los que se deben al crecimiento local del tumor: tos, disnea, dolor
torcico, expectoracin, hemoptisis, etc. El crecimiento paulatino
puede llevar a una obstruccin bronquial con la
consiguiente atelectasia, neumona y ocasionalmente absceso
pulmonar. El paciente desarrolla signos caractersticos de esta
afeccin, es decir, fiebre, leucocitosis y, en los casos de compromiso
pleural, dolor tipo puntada de costado. La disnea puede depender
adems de la falta de ventilacin de los segmentos, lbulos o incluso
del pulmn en su totalidad.
Los que son producidos por la invasin del tumor en las estructuras
adyacentes: disfona, sndrome de la vena cava superior, etc. El
compromiso del mediastino puede traer manifestaciones de
obstruccin traqueal, compromiso esofgico con disfagia,
parlisis recurrencial, parlisis del nervio frnico, etc. En un tumor
del vrtice pulmonar con invasin del oprculo torcico el paciente
refiere cervicobraquialgia en el territorio cubital (Sndrome
de Pancoast Tobas). Tambin puede existir signos de irritacin
simptica (Pourfour du Petit) o de anulacin (Claude Bernard-
Horner). A nivel pericrdico se puede hallar taponamiento por
derrame con arritmias o falla cardiaca. El bloqueo linftico puede
producir derrame pleural y linfagitis carcinomatosa.
Los que se deben a metstasis: adenopata, hepatomegalia,
convulsiones, dolor seo, fracturas, etc.
Los sntomas paraneoplsicos son: de origen neurolgico
(degeneracin cerebelosa y encfalo mielitis); de origen muscular
(miositis y miastenia); dermatolgico (acantosis nigricans,
esclerodermia, dermatomisitis); esqueltico (hipocratismo digital,
uas en vidrio de reloj y osteoartropata hipertrofiante); vascular
(tromboflebitis migratoria) y metablico (Sind. de Cushing, retencin
hdrica por hipersecrecin de hormona
antidiurtica,hipercalcemia por secrecin de una hormona similar a
la parathormona.
Otros sntomas generales que se suelen encontrar son la perdida de
peso, anorexia, fiebre y astenia.







DIAGNOSTICO

El diagnstico se puede dividir en tres etapas:
1-Diagnstico histolgico:
a) citologa del esputo: con buena tcnica y por lo menos 5 muestras
se llega al diagnstico citolgico en el 40-85% de los casos y los
falsos positivos oscilan entre el 1 y el 3%. Es preferible obtener
las muestras despus de la broncoscopa. Cuando ms central es
el tumor mayor ser la eficacia de la citologa.
b) broncoscopa: un 30% de los tumores, por el hecho de ser
perifricos, no son accesibles por este mtodo, pero junto con el
lavado y cepillado bronquial y las biopsias endobronquiales se
obtiene el diagnstico hasta en el 90% de los casos.
c) biopsia transbronquial, puncin transtorcica y aspirado con aguja
fina: estos mtodos sirven para el diagnstico histolgico en
tumores no accesibles o perifricos. Se describen un 15% de
falsos negativos. Todos estos mtodos deberan acompaarse
de microscopa electrnica, inmunohistoqumica, citometra de
flujo, gentica molecular y cultivos celulares (estos ltimos con la
finalidad de evaluar la quimiosensibilidad. En presencia de
ndulos solitarios en pacientes con factores de riesgo a quienes
no puede efecturseles PAF: enfisema, Epoc, bullas, etc. por
riesgo de neumotrax y en aquellos en que la PAF es negativa la
indicacin de ciruga: toracotoma exploradora con biopsia por
congelacin se impone.
2-Diagnstico de extensin local:
a) Rx de trax: (frente y perfil): las imgenes preceden en meses a
la sintomatologa, pero al ser visibles, est demostrando que el
tumor ya cumpli el 75% de su ciclo. Las imgenes pueden ser
de opacidad nodular,atelectasia, ensanchamiento hiliar, derrame
pleural, derrame pericrdico, etc. Hay que prestar at encin a
las estructuras seas, sobretodo en los tumores apicales. Puede
ser dificultosa la observacin de tumores o ganglios centrales. Las
Rx oblicuas y descentradas de vrtice muestran mejor ciertos
tumores de ubicacin apical.
b) Tomografa axial computarizada: permite observar ambos hilios,
el mediastino y el compromiso pleural; as como la respuesta al
tratamiento y recadas; Este mtodo permite considerar
la resecabilidad quirrgica y predecir el compromiso ganglionar
con una sensibilidad del 80 al 95% y una especificidad del 65%.
La TAC cerebral y abdominal se pedir cuando haya signos y
sntomas que as lo justifiquen, aunque es conveniente siempre
realizar TAC cerebral en el oat cell, an en el asintomtico
(6,12)
.
La TAC de alta resolucin y la TC helicoidal permiten detectar
lesiones pequeas menores de 1cm. (4-5mm.) determinar su
densidad, localizacin y evaluacin, y posibilitan el estudio
citolgico por medio de las PAF guiadas.
c) Mediastinoscopa: es el sistema de diagnstico ms exact o y til
para comprobar el compromiso ganglionar. Se la utiliza en los
casos en los que el diagnstico por otros mtodos haya fracasado.
d)otros,todos: mediastinotoma, videotoracoscopa y toracotoma exp
loradora: se utilizan cuando todos los mtodos anteriormente
mencionados no llegan al diagnstico. Pacientes grandes
fumadores con obstruccin al flujo de aire demostrable
por espirometra presentan en un gran porcentaje neoplasias de
estadios 0 y l por esputo con Rx normal .
3-Diagnstico de extensin a distancia:
a) RNM: no ha demostrado superioridad con respecto a la TAC en el
pulmn, pero si es de utilidad para ver invasin de columna y
mediastino.
b) Centellografa.: el centellograma seo corporal debe pedirse finte
a la sospecha de lesin sea, manifestada por dolor o contacto
tumoral con una estructura de esa naturaleza.
c) Ecografa: la ecografa heptica ser de utilidad para evaluar las
localizaciones hepticas, y la ecopleura detectar la presencia de
derrame pleural.
d) Tomografa de positrones (PET): es una herramienta de avanzada
para el diagnstico y la investigacin de un gran nmero de
procesos patolgicos. Se vale de la evaluacin del metabolismo
"in vivo" de las clulas mediaste la utilizacin de molculas
marcadas con radioistopos emisores de positrones. La molcula
ms utilizada es la 18- Fluoruro-2-desoxiglucosa (FDG), con la
que puede explorarse el consumo de glucosa a nivel tisular y si el
mismo es normal o patolgico. La utilizacin combinada de la FDG
y PET con la TAC ha tenido el impacto ms importante en el
diagnstico y estadificacin del cncer de pulmn. Es costo-
beneficio porque evita un gran nmero de cirugas
y morbimortalidad innecesarias y permite una resolucin
teraputicas adecuada en el corto plazo. Permite evaluar la
respuesta teraputica y la recurrencia con mayor precisin que las
dems modalidades por imgenes. Es un mtodo no invasivo y sin
contraindicaciones.
e) otros mtodos: los marcadores tumorales, y dentro de ellos el
Antgeno Carcinoembrionario (CAE), son muy utilizados para
evaluar el estado general en vista de cualquier tratamiento
planeado; aunque puede estar tambin alterado en fumadores o
procesos inflamatorios.









ESTADIFICACION

Desde 1985 el mtodo de estadificacin aceptado es el siguiente:
Tx: clulas neoplsicas presentes en secreciones pero no visibles en
la Rx de trax y mediante la broncoscopa
T0: sin evidencia del tumor primario
TI: tumor de hasta 3 cm de dimetro rodeado de parenquima pulmonar
sano o pleura visceral sin compromiso del bronquio lobar
T2: tumor de ms de 3 cm de dimetro o que invade la pleura visceral;
tiene asociada atelectasia o neumonitis obstructiva hasta el hilio.
Extensin distal mxima de hasta 2 cm de la carina.
T3: tumor de cualquier tamao que comprometa la pared torcica, el
diafragma, la pleura mediastnica o el pericardio y sin afectar los
vasos o vsceras vecinas, o tumor a menos de 2 cm de la carina
T4: tumor de cualquier tamao que comprometa grandes vasos
vecinos o la carina. Presencia de derrame pleural neoplsico
N0: no se demuestra compromiso ganglionar.
Nl: metstasis en ganglios peribronquiales, hiliar homolateral o ambos
N2: metstasis en el mediastino homolateral y /o ganglios
linfticos subcarinales.
N3: metstasis,enganglios mediastnicos contralaterales, hiliar contral
ateral y escaleno o supraclavicular homolateral y/o contralateral
M0: sin metstasis a distancia demostrables
Ml: con metstasis a distancia demostrable.



Estadios:

E I TI-2 N0 M0
E II TI-2N1-2M0
E IIIa T3 N0-l M0
Tl-2-3 N2 MO
E IIIb T4 N0-1-2-3 M0
T1-2-3 N3 M0
E IV Cualquier TN con M1

La mayora se presenta al diagnstico con enfermedad estadio III o IV.



TRATAMIENTO

Constituye a los profesionales de la salud ser la vanguardia en esta
lucha contra el cncer, pero no solo al profesional altamente
especializado, sino al mdico del primer nivel de atencin, el mdico de
la comunidad, este con quin el paciente establece habitualmente su
primer contacto, y que puede jugar un rol fundamental en:
1. Diagnstico precoz
2. Orientacin o derivacin adecuada para su correcto tratamiento
3. Estrategias de prevencin
4. Orientacin de estilos de vida saludables (dieta, actividad fsica)
5. Reduccin del riesgo: tabaquismo.
En la actualidad se aceptan tres gestos efectivos en
cesacin tabquica: a) intervencin mdica como base fundamental del
tratamiento, b) terapia de reemplazo nicotnico (spray nasal, gomas de
mascar de polacrilex,transdrmicas y parches, inhaladores bucales y
cigarrillos), c) drogas auxiliares no nicotnicas (bupropion)
(5)
.
Ciruga: el tratamiento quirrgico del cncer de pulmn esta an en
espera de un mtodo mas efectivo para el control de tumor primario, y
es la ciruga la terapia de eleccin para el estudi o temprano de la
enfermedad (I Y II); La lobectoma y la linfadenectoma es el proceder
mnimo que se debe realizar con carcter oncolgico y menor morbilidad
y mortalidad asociada; otros tipos de resecciones incluyen a
la neumonectoma, bilobectoma y reseccin en cua.
La toracotoma axilovertical es la ms empleada
.

En los estadio I y II siempre esta indicada la ciruga, en el
estadio IIIa la ciruga ha demostrado que prolonga la sobrevida a 5 aos
del 10 % al 20% siempre que la reseccin quirrgica sea completa. En
los estadios IIIb y IV no esta indicada, con una excepcin: aquellos
casos con metstasis cerebral nica y tumor torcico resecable,
pudiendo conseguir en estos pacientes una sobrevida a 5 aos de hasta
el 25%. A veces, al diagnstico la neopl asia se presenta con un ndulo
nico en cada pulmn y el tratamiento debe considerar el de peor
pronstico o el tumor ms avanzado. La ciruga se puede efectuar con
criterio paliativo en los casos de hemoptisis, abscedacin o presencia de
dolor intratable.
Los resultados de la ciruga han mejorado en la ltima dcada, con
menor del 4% de morbimortalidad y aproximadamente 30% de recidiva
locales.
Numerosos ensayos han utilizado la quimioterapia o
radioterapia neoadyuvante en pacientes con compromiso ganglionar
(N2), pudiendo ser posteriormente resecado el 50% de los tratados.
Radioterapia: puede ser una alternativa de la ciruga cuando sta
presenta excesivo riesgo. Se puede obtener un control local en el 60%
de los pacientes con estadio III y una sobrevida del 20% a 5 aos. La
dosis habitual aplicada es de 50-60 Gy. Una segunda utilidad de la
radioterapia es la paliativa en la enfermedad avanzada, como
teraputica antlgica, cuando existe atelectasia, en los casos de
hemoptisis y en el sndrome de la vena cava superior.
La radioterapia cerebral profilctica reduce el riesgo de presentar
metstasis cerebrales y se asocia a un aumento significativo de
la sobrevida del 5% a tres aos; parece que la mejor indicacin consiste
en dosis totales de 3000 cGy administradas en 10 fracciones luego de
completada la quimioterapia y dentro de los 3 a 5 meses del diagnstico.



Quimioterapia
: Est indicada en los estadios IIIb y IV. La mayora de
las recadas son por metstasis a distancia, constituyendo sta una
fuerte razn para el uso de quimioterapia pre o postoperatoria. En
teora, la quimioterapia postoperatoria debera eliminar
las micrometstasis ocultas y mejorar la sobrevida. Generalmente se
usan regmenes basados en cisplatino, y de segunda lnea se sugi ere el
uso de etopsido; Otros agentes activos
serian: vincristina, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine, gemcitabine, vindes
ina, ciclofosfamide, entre otros Las combinaciones de dos o tres drogas
activas producen 80-9O% de respuesta con 10-50% de respuestas
completa, dependiendo del estadio.

La quimioterapia, la radioterapia o ambos hasta el presente no han
demostrado (asociados a la ciruga) ser superiores a esta ltima sola.
Sera razonable recomendar quimioterapia adyuvante para aquellos
pacientes con estadio Ib a IIIa. La neoadyuvancia est en investigacin,
para el estadio II y T3 N0-1 con probabilidad de diseminacin o recidiva
local, en estos casos la asociacin quimioterapia ms radioterapia puede
ser ms apropiada.
En el uso de drogas antineoplsicas se debe dar preferencia a
aquellas que incrementan la curabilidad, debido al alto costo del
tratamiento.















Coclusion

Actualmente el Cncer de Pulmn, principalmente el tipo de clulas no
pequeas (CPCNP), es la neoplasia maligna ms frecuente, y causante
de un tercio de todas las muertes por cncer, con un aumento de su
incidencia en los ltimos aos; debido al alto consumo de tabaco, que
constituye uno de los principales factores modificables a travs de la
prevencin primaria.
El presente trabajo constituye una revisin bibliogrfica actualizada
basada en la gran diversidad de manifestaciones clnicas que puede
presentar un paciente con cncer de pulmn, pero inevitablemente
consultan en estadios avanzados de la enfermedad con bajos
porcentajes de respuesta teraputica, de esto surge la necesidad de
realizar un diagnstico precoz en pacientes asintomticos con
diagnsticos en etapas resecables.
La radiografa de trax y la TAC conjuntamente con la broncoscopa y
citologa constituyen recursos tiles para el diagnstico, accesibles en la
mayora de los centros hospitalarios de derivaciones regionales.
El tratamiento quirrgico del cncer de pulmn esta an en espera de
un mtodo ms efectivo para el control del tumor primario, y es la ciruga
el nico proceder curativo; quedando las medidas paliativas a los casos
avanzados o condiciones mdicas coexistentes que impiden la ciruga,
los que contribuyen a prolongar la vida de estos pacientes,
disminuyendo su sintomatologa y mejorando sus condiciones generales
y su calidad de vida.













Revisin bibliogrfica individual de Cncer de
Pulmn em los Fumadores

Nombre(s): Osiclei Samuel Rodrigues

Grupo: 2B

Docente: Neftali Mamani Opi




Data: 09/10/2012