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Artur Beltrame Ribeiro
Publicação: Out-2005
Define-se hipertensão arterial, em indivíduos com idade maior que 18 anos, quando os níveis
de pressão arterial sistólica (PAS) são ≥ 140 mmHg e/ou de pressão arterial diastólica (PAD) ≥
90 mmHg. Esses valores, obtidos no consultório, devem refletir pelo menos duas medidas com
intervalo de dois minutos entre elas. Recomenda-se repetir a medida da pressão arterial em
pelo menos duas ou mais visitas.
A tabela 1 define os níveis pressóricos que devem servir de referência para a classificação
pressórica de nossos pacientes conforme as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
Tabela 1. Classificação pressórica dos pacientes
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
Classificação da pressão Pressão arterial sistólica Pressão arterial diastólica
arterial (mmHg) (mmHg)
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130-139 85-89
Estágio 1 140-159 90-99
Estágio 2 160-179 100-109
Estágio 3 ≥180 ≥110
Sistólica isolada ≥140 <90
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo.
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser
utilizada para classificação do estágio.
A medida da pressão arterial deve ser realizada de acordo com a seguinte seqüência:
• Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por
cinco a dez minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover
relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco.
• Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios
físicos há 60–90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até
30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas.
1
Prof. Titular de Nefrologia da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
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• Envolver pelo menos 80%.
• Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão
voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do
nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar
novamente.
O esfignomanômetro aneróide deve ser calibrado a cada seis meses e o de mercúrio a cada
ano.
Na primeira consulta, medir nas posições deitada, sentada e em pé. Para seguimento, caso
não haja evidência de hipotensão ortostática, pode-se medir a pressão nas posições sentada
ou deitada. Na avaliação inicial deve-se, com manguito adequado, medir a pressão arterial nos
membros inferiores (manguito na coxa), para avaliar coarctação da aorta ou doença arterial
periférica.
De acordo com a IV Diretriz para Uso da MAPA (2005), existem evidências de que as variáveis
obtidas pela MAPA prognosticam melhor os eventos cardiovasculares, como infarto do
miocárdio e acidente vascular cerebral, quando comparadas às medidas casuais de
consultório. Ela ainda apresenta algumas vantagens potenciais em relação à medida casual de
consultório, como atenuação do efeito do observador sobre a pressão arterial, eliminação dos
vícios de medida, obtenção de valores que se aproximam mais da pressão habitual dos
pacientes, possibilidade de avaliação do efeito da pressão durante o sono e na ascensão
matinal e avaliação da resposta terapêutica durante as 24 horas.
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• avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva:
As diretrizes atuais sobre o uso da MAPA não recomendam a utilização da carga pressórica na
interpretação clínica, pois este dado tem baixa reprodutibilidade.
Normalmente, durante o período do sono, há uma queda fisiológica da pressão arterial, tanto
sistólica quanto diastólica. Foi observado que indivíduos hipertensos com descenso inferior a
10% apresentavam uma relação com pior prognóstico cardiovascular. Por outro lado, algumas
situações como distúrbio do sono provocado pelo exame, controle inadequado da pressão em
pacientes tratados, pacientes com hipertensão secundária, apnéia do sono, disautonomia e uso
de algumas drogas, como a ciclosporina, podem cursar com inversão do padrão pressórico ou
ausência de descenso noturno.
Classificamos o descenso de pressão durante do sono (%) para a pressão arterial sistólica e
diastólica da seguinte forma:
• Presente: ≥ 10
• Ausente: ≤ 0
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10 - Podemos fazer diagnóstico de hipertensão arterial somente pela monitorização
ambulatorial da pressão arterial (MAPA)?
Não. Apesar das importantes informações obtidas com este exame, o diagnóstico de
hipertensão arterial é clínico.
A MRPA consiste no registro da pressão arterial, que segue um protocolo definido, com três
medidas válidas efetuadas no período da manhã, entre seis e dez horas, e à noite, entre 18 e
22 horas, durante 5 dias, por pessoa treinada (paciente ou outra pessoa), durante a vigília, em
casa ou no trabalho. Não deve ser confundida com a auto-medida da pressão arterial, que é o
registro não sistematizado, realizado com a orientação do médico do paciente. São
considerados valores anormais aqueles acima de 135/85 mmHg.
É definido como uma condição na qual a diferença entre a medida da pressão arterial no
consultório e a da MAPA na vigília ou da MRPA é superior a 20 mmHg na sistólica e 10 mmHg
na diastólica, sem que haja mudança no diagnóstico, isto é, normotensão ou hipertensão.
Habitualmente, esta condição é vista em pacientes hipertensos em vigência de tratamento anti-
hipertensivo, que apresentam uma “reação de alerta” frente ao médico.
Ocorre quando há valores normais na medida da pressão arterial no consultório (< 140/90
mmHg) e valores anormais pela MAPA durante o período de vigília (> 135/85 mmHg) ou pela
MRPA (> 135/85 mmHg). Nesta condição, também acontece mudança de diagnóstico de
hipertensão fora do consultório para normotensão no consultório.
Apesar dos dados apontarem para uma relação direta entre essas formas de monitoração da
pressão arterial e eventos cardiovasculares, ou detecção mais precoce de lesão em órgãos-
alvo, como a hipertrofia ventricular esquerda, elas não devem substituir a medida casual no
acompanhamento do paciente hipertenso. Podem sim ser ferramentas auxiliares. A MRPA, por
exemplo, pode auxiliar na avaliação da adequação da terapia anti-hipertensiva, enquanto a
MAPA na avaliação de aparente hipertensão resistente, na adequação da terapia,
particularmente durante o período do sono e nas primeiras horas da manhã, período em que é
descrita maior ocorrência de eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio e acidente
vascular cerebral.
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As mortes cardiovasculares em nosso país representam 32,4% do total, sendo mais freqüente
a morte por acidente vascular cerebral do que aquela causada por infarto do miocárdio.
Analisando-se a fórmula:
PA = DC × RP
onde:
PA = pressão arterial;
DC = débito cardíaco;
RP = resistência periférica;
O sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), que exerce ação vasoconstritora por meio
da angiotensina II, e o sistema nervoso simpático são os principais sistemas vasopressores
terminais. Além de promover vasoconstrição, favorecem a hipertrofia da vasculatura e do
coração. O SRAA é o mais estudado e, além de resultar em vasoconstrição, promove uma
série de outras ações que podem ser divididas em:
• hemodinâmicas:
o reabsorção de sódio,
o secreção de aldosterona,
o estimula a sede,
o liberação de catecolaminas.
• não-hemodinâmicas:
o promoção de proteinúria,
o ação pró-trombótica,
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A hipertensão arterial primária, a forma mais freqüente de hipertensão, é uma doença
poligênica que resulta em anormalidades nos mecanismos de controle da pressão arterial. Há
também uma complexa associação gene-ambiente no aparecimento da hipertensão arterial.
Além da teoria citada acima, as duas outras teorias implicadas na retenção de sódio no
hipertenso são:
Estão documentados:
• ingestão de sódio,
• sedentarismo.
Hemodinâmicos:
Hormonais:
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• aumento da atividade do sistema renina angiotensina, presente inclusive no tecido
adiposo;
Triglicérides ≥ 150mg/dL
HDL Colesterol
<40 mg/dL
• Homens
<50 mg/dL
• Mulheres
Será definido como portador de síndrome metabólica todo paciente que apresentar a
combinação de pelo menos três componentes dos apresentados acima.
• eletrocardiograma,
• glicemia de jejum,
• creatinina sérica,
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• potássio sérico,
• ácido úrico,
• hematócrito e hemoglobina,
Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular esquerda como
análise da ação terapêutica anti-hipertensiva.
Baixa (0,2%)
Hipertensão grave ou refratária, hipertensão antes dos 30 ou acima dos 50 anos, sopros
abdominais ou lombares, tabagismo ou doença ateromatosa evidente em coronária, carótida
etc, assimetria de pulsos, insuficiência renal mal definida, disfunção cardíaca inexplicada,
resposta exacerbada a inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA).
Alta (25%)
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28 - Quais são os critérios indicativos de estenose de artéria renal ao doppler?
• relação entre o pico sistólico da artéria renal e o pico sistólico na aorta. Quando este
valor for maior que 3,5 há sensibilidade de 91% e especificidade de 95% para estenose
de artéria renal;
• proteinúria importante;
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• estenose de artéria renal em rim único;
Referência: Borelii FA,et al. Rev Bras Clin Terap 2004 Abril 30 (2): 80-93.
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Referência: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
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metanefrinas na urina de 24 horas e catecolaminas. Quanto à determinação da localização do
feocromocitoma, recomenda-se a tomografia computadorizada. Nos casos de tumores extra-
adrenais ou em pacientes grávidas, recomenda-se a ressonância magnética.
• síndrome de Cushing,
• hipertiroidismo,
• hipotiroidismo,
• hiperparatireodismo,
• acromegalia.
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Alterações no meio iônico da musculatura lisa dos
vasos
Desregulação da produção de, ou resposta aos
fatores vasodilatadores endógenos
Ação vasopressora direta da eritropoitina
Além disso, deve-se lembrar que entre as drogas ilícitas a cocaína aumenta a liberação e
diminui a captação neuronal da norepinefrina, provocando, desta forma, aumento na freqüência
cardíaca e na pressão arterial.
38 - Como decidir o tratamento com base na pressão arterial, fatores de risco e doenças
associadas?
A decisão terapêutica deve ser baseada não somente nos níveis pressóricos do paciente, mas
também pela presença de fatores de risco, lesão em órgãos-alvo e doenças coexistentes.
Assim, os pacientes são classificados em:
A tabela 7 mostra a redução média para as pressões sistólica e diastólica de acordo com a
variação nas medidas não-farmacológicas, de acordo com diferentes estudos.
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Tabela 7. Redução média das pressões sistólica e diastólica com medidas não-
farmacológicas
Medidas Modificação “ALVO” Variação na PAS/PAD (mmHg)
Restrição de Sódio - 100 mmol/dia 2-8/2,5
São elas:
• diuréticos,
• inibidores adrenérgicos,
• vasodilatadores diretos,
Estágio 1
Estágios 2 e 3
Seu mecanismo de ação decorre da inibição da bomba sódio-cloreto no túbulo convoluto distal.
No início do tratamento (primeira e segunda semanas), ocorre diminuição do volume
extracelular e do débito cardíaco. Cronicamente, porém, a contração de volume desaparece, o
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débito cardíaco volta ao normal e a resistência vascular periférica diminui. O mecanismo celular
responsável pela vasodilatação não é conhecido, porém, deve envolver alterações no
transporte iônico vascular.
As doses recomendadas para tiazídicos são de 12,5 a 25 mg/dia. Doses maiores estão contra-
indicadas. No Brasil, a maioria dos tiazídicos é apresentada em associações, sendo que a
clortalidona é o diurético mais utilizado. Do ponto de vista prático, a clortalidona se comporta
como um tiazídico e a dose máxima não deve também ultrapassar 25 mg/dia.
Os diuréticos de alça não estão indicados para o tratamento da hipertensão em pacientes com
função renal normal. Estão indicados em pacientes com lesão renal, em geral com níveis de
creatinina acima de 2,0 mg/dL, e insuficiência cardíaca, pois apresentam ação natriurética
muito mais potente que os tiazídicos. Também atuam como venodilatadores, reduzindo a pré-
carga, sendo muito úteis no edema agudo de pulmão. Atuam inibindo a reabsorção de sódio e
de cloreto na porção ascendente espessa da alça de Henle.
Quando usados em monoterapia, controlam a pressão arterial em cerca de 50% dos pacientes.
Porém, quando usado em associação com outros anti-hipertensivos, há potencialização do
efeito e ocorre controle da pressão arterial em cerca de 70% dos casos. Indivíduos idosos, da
etnia negra e aqueles com hipertensão sistólica isolada respondem bem aos diuréticos em
monoterapia.
• depleção de volume;
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47 - Qual o uso dos inibidores adrenérgicos no tratamento da hipertensão arterial?
A eficácia deste grupo de medicamento é, em geral, pequena, exceto pela clonidina, que tem
ação anti-hipertensiva mais potente. A grande limitação para o seu uso são os efeitos
colaterais, tais como sedação, boca seca e congestão nasal.
Com relação à clonidina, é sempre importante lembrar o efeito rebote que ocorre quando do
uso irregular ou interrupção abrupta, que pode levar a um quadro de urgência hipertensiva.
Assim, mesmo quando associada a outros anti-hipertensivos, sua prescrição deve ser
cuidadosa e deve-se sempre avaliar a aderência do paciente ao tratamento farmacológico.
É importante frisar que os bloqueadores dos canais de cálcio se dividem em três subgrupos:
fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas. Os dois primeiros (fenilalquilaminas e
benzotiazepinas) têm ação predominante sobre a musculatura cardíaca e são anti-
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hipertensivos menos potentes. Já os dihidropiridínicos têm ação predominante sobre a
vasculatura e exibem ação natriurética de intensidade similar aos diuréticos tiazídicos. Assim, o
verapamil e o diltiazem estão indicados principalmente no tratamento da angina pectoris e da
hipertensão associada à angina, enquanto os dihidropiridínicos são mais indicados para a
hipertensão em geral. Os bloqueadores dos canais de cálcio não interferem nos metabolismos
glicídico e lipídico, revertem a hipertrofia do ventrículo esquerdo e não precisam ser ajustados
na insuficiência renal.
Como efeitos adversos desse grupo observa-se : cefaléia, tontura, rubor facial, taquicardia
(mais freqüentes com dihidropiridínicos de curta duração de ação) e edema periférico. Estes
efeitos colaterais são doses dependentes Os dihidropiridínicos de curta duração de ação
acarretam estimulação simpática reflexa importante, deletéria ao sistema cardiovascular.
Verapamil e diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular.
Obstipação intestinal é um efeito observado principalmente com verapamil.
Apesar de bem tolerados, podem causar alguns efeitos colaterais como tosse seca e reações
de hipersensibilidade (erupção cutânea, edema angioneurótico). São contra-indicados em
pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou com estenose da artéria renal em rim
único, com risco de queda abrupta e importante da função renal, e na gravidez, pois podem
levar à lesão fetal e morte. Devem ser usados com cautela em mulheres em idade reprodutiva
que não façam uso de método de contracepção adequada, dado o risco de gravidez. Seu uso
em pacientes com função renal reduzida pode se acompanhar de aumento dos níveis séricos
de creatinina, que, portanto, devem ser monitorados.
• diurético e IECA,
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• diurético e bloqueador dos receptores AT1,
• diurético e beta-bloqueador,
O edema causado pelos bloqueadores dos canais de cálcio não é devido à retenção hidro-
salina, mas à vasodilatação predominantemente do território arteriolar que, em conseqüência,
aumenta em demasia a pressão hidrostática intravascular e promove o efluxo de líquido para o
interstício. A ação gravitacional favorece a localização maleolar do edema. Desta forma, a
associação de diuréticos para “tratamento” do edema associado ao uso de dihidropiridínicos
não é medida recomendada.
Define-se como emergência hipertensiva a situação onde há uma elevação súbita e sintomática
da pressão arterial associada a lesões estabelecidas ou progressão dessas lesões com risco
iminente de morte. Já a urgência hipertensiva é definida como uma situação em que pode
haver lesão em órgão-alvo, mas não há risco iminente de morte. Esta diferença faz com que a
conduta seja diferente em uma e outra situação. Na urgência hipertensiva a redução pressórica
deve ser feita ao longo de 24 a 48 horas, enquanto na emergência há necessidade de redução
progressiva dos níveis pressóricos, num intervalo de tempo de uma a seis horas. Na urgência
hipertensiva é recomendado o uso de anti-hipertensivos por via oral, enquanto na emergência
é necessário o uso de agentes intravenosos.
56 - Leitura recomendada
IV Diretriz para uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. II Diretriz para uso da
Monitorização Residencial da Pressão Arterial. IV MAPA / II MRPA. Arq. Bras. Cardiol.
2005;85(suplemento II):1-19.
Bokhari SW, Faxon DP. Current advances in the diagnosis and treatment of renal artery
stenosis. Rev. Cardiovasc. Med. 2004;5:204-215.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. and the National High Blood Pressure Education
Program Coordinating Committee of the Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension
2003;42:1206-1252.
Law MR, Wald N J, Morris J K et al. Value of low dose combination treatment with blood
pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326.
Young Jr. WF, Minireview. Primary aldosteronism – Changing concepts in diagnosis and
treatment. Endocrinology 2003;144:2208-2213.
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