14-08-2014

1
Anamnesis/ hiptesis de diagnstico
kinsico.
Signos y sntomas en la enfermedad

Klgo. Paula Mdinger R.
MDU
Programa AVI AVNI Minsal

Es la ciencia que estudia los
sntomas y signos de las
enfermedades
Introduccin a la Semiologa
El objetivo es llegar a conocer las
manifestaciones de la enfermedad y
finalmente llegar al diagnstico.
Introduccin a la Semiologa
Sntomas:
Las molestias o sensaciones subjetivas de la
enfermedad
Dolor, nuseas, vrtigo
Introduccin a la Semiologa
Sntomas:
Astenia
Adinamia
Anorexia
Dolor
Sensacin febril
Perdida de peso
Debilidad
Estado Afectivo (neuropsiquiatrico)

Introduccin a la Semiologa
Signos:
Las manifestaciones objetivas o fsicas
de la enfermedad
Ictericia
Palpacin de un aneurisma abdominal
Auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco
Introduccin a la Semiologa
14-08-2014
2
Sndrome:
Agrupacin de sntomas y signos
Puede tener diferentes causas
Sndrome febril,
Sndrome hipertirodeo,
Sndrome menngeo
Introduccin a la Semiologa
Enfermedad
Tiene caractersticas propias y una causa
especfica
en el siglo XVII por Sydenham en el siglo XVII:
Entidades reconocibles por manifestaciones caractersticas
Por una evolucin o curso natural tpico.

Introduccin a la Semiologa
COMO HACER UNA
BUENA EVALUACION??
Una buena evaluacin nos lleva a un buen
diagnostico!!!!!!!!!
Para llegar a un Diagnostico:
Se recoge la informacin:
Mediante la historia clnica
Luego el examen fsico.




Despus se ordena la informacin hasta quedar en
condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas
ms probables.
Historia Clnica, Anamnesis
Mtodo para hacer la historia que incluye la capacidad del
clnico para relacionarse con el paciente.
Saber QUE preguntar y COMO hacerlo.
Entrevista = se obtiene la informacin ms valiosa.
Con esta informacin se confecciona la historia clnica o
anamnesis
Historia Clnica, Anamnesis
Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse:
Conversar con las personas que puedan informarnos
Familiares o conocidos.

Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista
mdica, se agrega la informacin que aporta el examen
fsico.
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/732/1/
Guia-basica-para-la-confeccion-de-una-Historia-Clinica.-
Desde-los-datos-de-identidad-del-paciente-hasta-la-
confeccion-de-la-historia-de-la-enfermedad-actual
Historia Clnica, Anamnesis
14-08-2014
3
Lugar dnde se desarrolla la entrevista?

Comodidad
Privacidad
Silencio
Iluminacin
Historia Clnica, Anamnesis
Se debe guardar las reservas del caso "secreto
profesional".

Es normal que quieran estar presentes uno o ms familiares, a
quienes hay que saber acoger.

No conviene que participen muchas personas,
Es fcil distraerse
La comunicacin con el enfermo se puede ver interferida.
Historia Clnica, Anamnesis
Actitud y preparacin profesional
Se debe mantener siempre una actitud de servicio.

Tener la serenidad y tranquilidad necesarias para
ofrecer su atencin en las mejores condiciones.

Tener una preparacin profesional adecuada
Historia Clnica, Anamnesis
Saber escoger el trato ms adecuado para cada
paciente
Siempre respetuoso
No caer en un plano muy familiar por el riesgo de perder
de perspectiva la relacin mdico-paciente.
Historia Clnica, Anamnesis
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
Los primeros minutos:
Que el paciente exprese sus molestias
Que d a conocer el motivo de su consulta.

En la medida que nos orientamos respecto al problema,
tomamos control de la entrevista para precisar mejor
las molestias.
Historia Clnica, Anamnesis
Saber qu preguntar
Clnicos con experiencia relacionar las
distintas molestias revisar los sntomas y
los signos clnicos


HIPOTESIS
DIAGNOSTICA
Historia Clnica, Anamnesis
14-08-2014
4
Saber cmo preguntar:
No influir las respuestas
"no es cierto que est con menos dolor?



"desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual,
ha aumentado o ha disminuido?"
Historia Clnica, Anamnesis
Cmo tomar nota de la informacin que se
recoge
Mientras transcurre la entrevista
Hacer anotaciones muy breves
Puede incluso en un borrador, slo para recordar los aspectos
principales.
Historia Clnica, Anamnesis
Qu dejar registrado en las fichas clnica?
El clnico debe mantener reserva con la informacin
que se le ha confiado
Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un
documento que puede ser solicitado por los tribunales de
justicia.
Historia Clnica, Anamnesis
Qu dejar registrado en las
fichas clnicas?
Dejar constancia de la situacin del paciente
Evitar opiniones que comprometan el honor de otras
personas o la credibilidad de la Institucin.

El adjudicar responsabilidades penales les
corresponder a los magistrados.

Historia Clnica, Anamnesis
Examen fsico

Resumen semiolgico

Consideraciones diagnsticas

Evolucin diaria

Epicrisis


Cuidado con el lenguaje no hablado
Cuidado con los comentarios
Cuidado con las interrupciones
Cuidado con establecer relaciones inadecuadas
Historia Clnica, Anamnesis
14-08-2014
5
Cmo presentar la informacin

Esquema tradicional
Identificacin del paciente
motivo de la consulta
historia clnica
Antecedentes
examen fsico siguiendo un orden establecido.

Historia Clnica, Anamnesis
Estructura bsica de la historia clnica
Anamnesis
Identificacin del paciente (datos personales)
Problema principal o motivo de consulta
Enfermedad actual o anamnesis prxima
Antecedentes personales o mrbidos (anamnesis
remota)
Fisiolgicos
Patolgicos
Medio ambiente
Hbitos
Antecedentes familiares y hereditarios

Anamnesis Prxima y Remota
Identificacin del paciente:
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad.
Telfono o direccin.
Previsin.
Actividad que desempea.
Anamnesis Prxima y Remota
Problema principal o motivo de consulta.
Esta seccin es slo una mencin muy corta
del motivo por el que consulta el paciente.
"El paciente consulta por llevar 5 das con
fiebre
"Paciente ingresa al hospital por presentar
deposiciones negras".
Anamnesis Prxima y Remota
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es
en esta seccin dnde se precisa la enfermedad que
est cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de
enfermedad que l o la paciente ha presentado, cmo
han evolucionado en el tiempo.
Se van narrando los hechos ocurrido.
Es un documento histrico de lo que al paciente le
ocurri en los das, semanas o meses precedentes.
Anamnesis Prxima y Remota
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Interesa que todo se exponga en un lenguaje directo,
bien hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que
realmente ocurri y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no
necesariamente relacionados entre s, conviene
relatarlos en prrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese
prrafo conviene agotar sus distintos aspectos:
cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara,
con qu otras manifestaciones se asocia.
Anamnesis Prxima y Remota
14-08-2014
6
Antecedentes. Anamnesis Remota
En esta parte se mencionan distintos
antecedentes ordenados segn su naturaleza.
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos,
traumatismos).
Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Anamnesis Prxima y Remota
Antecedentes. Anamnesis Remota
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Anamnesis Prxima y Remota
Tener presente los siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.
Ser delicado al momento de examinar.
Disponer de todo lo necesario para
efectuar un buen examen fsico.
El examen fsico
Tener presente los siguientes aspectos:
Respetar las medidas de aislamiento
bacteriolgico.
Informar al paciente.

El examen fsico
Finalmente la despedida tambin es
importante

Hipotesis de diagnstico kinsico.