ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE

ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIA

seminario
taller
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA
DIVISIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
E B E
1




ENFERMERA BASADA EN LA EVIDENCIA (EBE)



PRESENTACIN
Cuidar de la salud y la vida de las personas, se ha constituido en la esencia
de la profesin de enfermera. Si aceptamos este hecho, asumiremos que el
cuidado cotidiano de los pacientes hace que cada da la enfermera se enfrente a
mltiples interrogantes para las que necesita encontrar soluciones. Lo anterior
resulta particularmente importante cuando de estas respuestas depende la toma
de decisiones respecto de las que sern las intervenciones de enfermera ms
tiles, adecuadas y pertinentes acorde a la situacin particular de cada paciente
bajo su responsabilidad.
La formacin del especialista requiere de un espacio de reflexin constante,
bsqueda y anlisis de su propia prctica profesional que paralelamente les
permita adquirir un nivel mnimo de habilidad en para cuestionar su prctica,
utilizar las bases de datos, bibliotecas digitales y otros espacios de la web
generales y especializados para el mbito de enfermera, que posibi lite superar el
abismo existente entre la teora y la prctica que se ejerce en cada escenario del
cuidado.
1
Asimismo, el especialista que avanza en la capacidad de cuestionar la
prctica, de pensar diferente y buscar nuevas formar de cuidar y tomar decis iones,
debe ser capaz de comunicarlo en trabajos acadmicos de calidad cientfica.

1
Loayza Enrquez, Blanca Katiuzca. Buscando evidencias en la ciencia y el arte del cuidado de enfermera: retos y
desafos. Evidentia. 2010 abr-jun; 7(30). Disponible en:
<http://www.index-f.com/evidentia/n30/ev1530.php> Consultado el 2 de agosto de 2010




UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA

DIVISIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

PLAN NICO DE ESPECIALIZACIN EN ENFERMERA
2

Modalidad: Seminario-taller



Dirigido a: Estudiantes del Plan nico de Especializacin
en Enfermera



OBJETIVOS
1. Identificar los elementos bsicos, conceptuales y metodolgicos de la Enfermera
Basada en la Evidencia (EBE).

2. Identificar situaciones de la prctica diaria, como posibles escenarios de aplicacin
de la EBE en la formacin de la enfermera especialista.

3. Promover en las participantes el desarrollo de habilidades para la bsqueda de
informacin cientfica correspondiente a los estndares de calidad.

4. Promover en los participantes el desarrollo de habilidades para la estructuracin
de diversos trabajos acadmicos.



CONTENIDOS
1. El cuidado y la enfermera basada en la evidencia
1.1 Conceptos y etapas de la EBE
1.2 Importancia y los resultados del cuidado basado en evidencia
1.3 Situaciones clnicas y la aplicacin de la EBE
3

2. Fases de la EBE
2.1 Formulacin y componentes de la pregunta clnica para realizar una revisin
bibliogrfica
2.2 Descriptores (DeCS/MeSH) en salud
2.3 Estrategias de bsqueda
2.4 Principales bases de datos en el campo de la salud
2.5 Exploracin de la calidad de las publicaciones y su aplicabilidad
2.6 Aplicacin de la informacin cientfica a la prctica clnica
2.6.1 Elaboracin de guas clnicas

3. Productos acadmicos, objetivos y atributos de calidad


METODOLOGA
Con el propsito de incidir en actitudes, comportamientos, usos y costumbres que
constituyen la metodologa de EBE se procurara que los participantes desarrollen
habilidades y destrezas de aprendizaje tales como: Trabajo en equipo, aprendizaje
autnomo, Organizacin de tiempos de estudio, Socializacin de experiencias de
aprendizaje durante la asesora grupal, Tener actitud de bsqueda de informacin y
Desarrollar habilidades clnicas, analticas y crticas al proporcionar el cuidado a la salud.



ACREDITACIN Y EVALUACIN
Asistencia al 90% de las sesiones del curso.
Presentacin de caso prctico.
Construccin de una carpeta con casos prcticos especficos para la especialidad.


4

Bibliografa
1. Garca C. J. Enfermera basada en evidencia y utilizacin de la investigacin. Index Enferm (Gran)
1999; 27:12-18.

2. Glvez del Toro A. Aproximacin a la prctica basada en evidencias: Definicin, fundamentos y
orgenes. In: Glvez del Toro A, ed. Enfermera basada en la evidencia. Granada, Espaa; 2007: 17-
36.

3. Icart Isern MT, Pulpn Segura AM, Gracia I Galvez I. Aplicacin de la enfermera basada en
evidencia: de la bsqueda bibliogrfica a la lectura crtica. Enfermera Clnica. 2001; 11:117-123.

4. Gutirrez Couto U, Estrada Lorenzo JM, A BP. Recursos en internet sobre enfermera basada en
evidencia. Enfermera Clnica. 2002; 13(2):103-111.

5. Abad Corpa E, Monistrol Ruano O, Altarribas Bolsa E, Paredes Sidrach de Cardona A. Lectura crtica
de la literatura cientfica. Enfermera Clnica. 2003; 13(1):32-40.

6. Fuentelsaz C, Moreno T, Martn MC, et al. Glosario de trminos para la prctica clnica basada en
evidencia. Enfermera Clnica. 2001; 12(4):173-181.
ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE
ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIA
ARTCULOS
E B E


*Catedrtico de E.U. de Metodologa de
Investigacin en Enfermera, Departamen
to de Enfermera, Universidad de Alican-
te, Espaa.


CORRESPONDENCIA: Julio Cabrero Gar
ca. Departamento de Enfermera,
Universidad de Alicante, Apartado de
Correos 99, 03080 Alicante, Espaa.
Manuscrito aceptado el 12.4.99
Index Enferm (Gran)1999; 27:12-18
Este artculo est basado en la leccin
magistral presentada para optar a ctedra
de E. U. en la Universidad de Alicante en
marzo de 1999.
1. La utilizacin de la investigacin en enfermera

La prctica de la enfermera debe estar asentada firmemente en la investigacin. Esta
es, al menos, una afirmacin sostenida por un gran nmero de estudiosos y acadmicos en
la actualidad
4 1
. Por ejemplo, Mercer
5
sostiene que la investigacin es el proceso
mediante el cual crece la base del conocimiento para la prctica de la enfermera. Y voces,
quizs optimistas, afirman que la profesin de enfermera se ha comprometido a
desarrollar una base de investigacin para sostener la prctica'.
1.1. La utilidad de la investigacin en enfermera
Algunas de las crticas que recibe la investigacin en enfermera es que no est
respondiendo a su razn de ser. Es decir, no est contribuyendo a la mejora de la
prctica
9 7
y s al establecimiento de una lite intelectual y acadmica, alejada de la
prctica de la enfermera. Esta ltima es una crtica frecuente en todas aquellas disciplinas
basadas en la prctica'. Para acercarnos a este problema conviene separar dos aspectos: si
se est realizando investigacin potencialmente relevante para la prctica, y si as fuera, si
se estn incorporando los hallazgos a la prctica habitual.
El meta-anlisis de Heater, Becker y Olson" abordaba la primera cuestin: se
propusieron determinar la contribucin de la investigacin en enfermera para la prctica
del cuidado de salud. Compararon los efectos de intervenciones experimentales frente a
rutinarias o controles sobre medidas de resultado del paciente: conductual, conocimiento,
fisiolgico y psicosocial. La media del tamao de los efectos a travs de las cuatro
categoras fue de 0,59, y la varianza de 0,58. Slo en 36 de las 269 variables de resultado
del paciente el grupo control tuvo resultados ms favorables que el grupo experimental; en
las restantes, la mayora, sucedi al contrario. El hallazgo principal de este meta-anlisis
muestra que la prctica de la enfermera basada en la investigacin puede ofrecer mejores
resultados que la prctica habitual. Sin embargo, slo una pequea porcin de la literatura
emprica
ARTCULOS ESPECIALES
REVISIONES
Enfermera basada en la evidencia
Y UTILIZACIN DE LA INVESTIGACIN




Julio Cabrero Garca*

plantea investigaciones en las que se
valoran la eficacia de intervenciones de
enfermera (o relacionadas con la enfer-
mera) sobre los resultados de salud de los
pacientes
12
. A pesar de esto ltimo, otro
signo muy positivo es el aumento en el
nmero de meta-anlisis y otras revisiones
sistemticas sobre intervenciones de
enfermera o tiles para la enfermera
(vase Droogan y Cullum
13
).
No es suficiente con que se realice
investigacin relevante para la prctica y
que la misma pruebe su eficacia en trminos
de variables de resultado del paciente. Se
precisa, adems, un mtodo sistemtico y
slido para implementar en la prctica
clnica innovaciones basadas en la
investigacin, y compartir el conocimiento
mediante un proceso de diseminacin de la
investigacin, y a este proceso complejo se
le denomina "utilizacin de la
investigacin"
14
. Y sta es la segunda
cuestin aludida. Examinmosla con algn
detalle.

1.2. El problema de la difusin y la
utilizacin de la investigacin

Existe suficiente evidencia de que los
hallazgos de la investigacin son inade-
cuadamente diseminados, as como que
datos relevantes, producto de investiga-
ciones, no son utilizados en la
prctica
17 15 , 7

La diseminacin de la investigacin es el
proceso planificado y sistemtico de
comunicar las innovaciones o hallazgo
18
.
Es un concepto distinto al de im-
plementacin o utilizacin de la investi-
gacin, pero los esfuerzos ms importantes
en enfermera se han centrado ms en la
utilizacin, quedando subsumida la
diseminacin en esta ltima. Tres son los
componentes de la diseminacin
19
la
informacin, la audiencia y los investiga-
dores. La cantidad de informacin circu-
lante relacionada con enfermera se in-
crementa continuamente, lo que no es un
fenmeno especfico de enfermera.
Cullum` ha identificado 430 revistas
relacionadas con enfermera en el periodo
1993-94. Esta misma autora ha localizado
522 ensayos clnicos aleatorizados
publicados entre 1987-1994, y dentro del
mismo proyecto ha localizado adems 36
revisiones sistemticas y meta-anlisis. Un
segundo componente es la audiencia.
Existen bastantes estudios que indican que
el conocimiento de los profesionales de
enfermera sobre los hallazgos de la
investigacin es insatisfactorio, que
asimismo lo es su comprensin de los
informes de investigacin y que no existe
una decidida orientacin hacia la investi-
gacin ni tampoco una concienciacin
extendida sobre su importancia (sobre estas
cuestiones volveremos ms adelante). Estas
limitaciones son, por tanto, de orden
cognoscitivo y actitudinal. Y el tercer
componente concierne a los investigadores
y acadmicos. De stos y de las polticas de
investigacin depende que la investigacin
se oriente a cuestiones de relevancia
prctica.
La utilizacin de la investigacin es el
uso de los hallazgos de la investigacin en
cualquiera y en todos los aspectos de la
prctica profesional
21
, y aunque existen
tipos especficos de utilizacin de la
investigacin (instrumental, conceptual y
persuasivo), vale decir, en trminos simples,
que la utilizacin de la investigacin es su
uso. Desde los aos setenta se han
desarrollado diferentes proyectos para
mejorar la utilizacin de la investigacin
(WICHEN, CURN, NCAST, etc). Las
conclusiones derivadas de estas
experiencias sobre la transferencia de la
investigacin` muestran la complejidad del
proceso:
-La utilizacin de la investigacin no es
tanto una cuestin individual como
organizacional. Es un proceso complejo de
componentes polticos, organizacionales,
socioeconmicos y actitudinales (vase
Donaldson y Rutledge
23
).
-Las evidencias de la investigacin
deben ser fuertes, rigurosas, especialmente
basadas en revisiones sistemticas de
estudios metodolgicamente slidos.
-Las estrategias de utilizacin precisan
una cuidadosa planificacin y comprenden
un rango de intervenciones que incluyen
componentes educativos, de audit y de
administracin del cambio.
-Deben identificarse y consensuarse los
criterios de valoracin de las intervenciones
antes de implementar cualquier cambio.
-Existen muy pocas descripciones de los
roles o de los modelos organizacionales que
hayan combinado exitosamente
investigacin y prctica.
1.3. Factores favorecedores de la
utilizacin de la investigacin
De acuerdo con Berggre
24
, Closs y
Cheate
25
, Mulha11
26
, se pueden
distinguir los siguientes cinco factores:
-Disponibilidad de los hallazgos.
-Apoyo de los responsables de la gestin
sanitaria.
-Actitudes favorables de los profesio-
nales.
-Una cultura favorable a la innovacin.
-Apoyo financiero y disponibilidad de
tiempo.
La disponibilidad de hallazgos supone la
diseminacin de la informacin en formas
ms accesibles y eficientes, como abstracts
estructurados, revisiones sistemticas, guas
para la prctica (guidelines), etc; y que los
usuarios (profesionales de enfermera)
tengan una mejor comprensin del proceso
de investigacin cientfica, y especialmente
sean competentes en la lectura crtica de la
investigacin.
El apoyo de los administradores en el
nivel de la poltica sanitaria y el de los
administradores de enfermera y de otros
responsables de gestin. Esto puede
concretarse en actividades de audit clnico,
en la influencia modlica y favorecedora de
los cuadros de supervisin y gestin
superior de los responsables de enfermera,
en el desarrollo de programas de formacin
continua sobre la comprensin, valoracin y
uso de la investigacin, la creacin de
unidades de desarrollo de enfermera, la
presencia de nuevas figuras como la
enfermera clnica especialista, el
investigador con sede clnica, la presencia
activa de personal de enfermera en las
unidades de investigacin, etc2s,z7.zs.
Las actitudes de los profesionales, su
experiencia y motivacin (factor audiencia)
en relacin a la investigacin y la
innovacin.
Una cultura positiva hacia la investi-
gacin: el nfasis en la responsabilidad
profesional (accountability), las polticas de
mejora de la calidad, la eficiencia de la
asistencia sanitaria, el movimiento de la
prctica basada en la evidencia, etc.
La necesidad de financiacin. Por
ejemplo, la disponibilidad de ordenadores,
bases de datos documentales, acceso
ARTCULOS ESPECIALES
REVISIONES

a Internet, dotacin econmica para tareas
vinculadas a la investigacin, y la
disponibilidad de tiempo.

2. Medicina basada en la evidencia

La cultura actual en relacin a los
cuidados de salud y la atencin sanitaria
est penetrada por ideas como responsa-
bilidad (accountaliility), razn coste-
beneficio, objetivos de eficiencia, audit y
otras que conducen a la exigencia de una
prestacin sanitaria basada en fundamentos
empricos rigurosos, avalados
cientficamente. Inmerso en esta cultura se
halla la corriente Medicina basada en la
evidencia (MBE), y ltimamente otras
iniciativas a su abrigo, como Atencin
sanitaria basada en la evidencia o Enfer-
mera basada en la evidencia. Abordaremos
en primer lugar el movimiento nodriza,
MBE, y a continuacin el de la Enfermera
basada en la evidencia.
La expresin "Medicina basada en la
evidencia" (MBE) fue acuada en la
Facultad de Medicina de la Universidad de
McMaster, Canad, en los aos ochenta
para referirse a una estrategia de
aprendizaje clnico que ya llevaba desa-
rrollndose una dcada en dicha faculta
30
.
Los impulsores de esta iniciativa la definen
como el uso consciente, explcito y juicioso
de la mejor evidencia actual para la toma
decisiones sobre el cuidado de los pacientes.
Implica integrar la maestra clnica con la
mejor evidencia externa derivada de la
investigacin sistemtica".
La prctica de la MBE sigue cuatro
pasos. En primer lugar, se formula una clara
pregunta clnica referida a un problema de
un paciente. La pregunta debe ser
especfica, detallndose el tipo de paciente,
la intervencin clnica y el resultado clnico
de inters. El segundo paso es encontrar las
mejores evidencias disponibles. Para ello el
clnico debe tener habilidades de bsqueda
efectiva y un fcil acceso a las bases de
datos bibliogrficas. Hay dos tipos de bases
de datos disponibles. Unas son bibliogrfi-
cas y permiten identificar la literatura
relevante, esencialmente a travs del
MEDLINE. El otro tipo de bases de datos
aportan directamente los documentos
primarios o secundarios de inters. Entre
estas bases hay que destacar la Cochrane
Database of Systematic Reviews, la
Scientiftc American Medicine en CDROM,
el ACP Journal Club, y otros como
Evidence-based Medicine journal, el
Journal of Evaluation in Clinical Practice,
etc. El siguiente paso es la valoracin de las
evidencias. Dos son las cuestiones a
valorar: la validez de las evidencias y su
utilidad clnica. Los clnicos deben adquirir
la suficiente maestra para analizar
crticamente la literatura. Para facilitar esta
tarea, varios equipos de trabajo, en el Reino
Unido y en Norteamrica, han desarrollado
un mtodo simple y estructurado denomina-
do "critical appraisal". La estrategia
permite valorar artculos originales sobre
diagnstico, tratamiento, pronstico, calidad
de los cuidados, y aspectos econmicos, as
como revisiones y metaanlisis. Y en ltimo
lugar, actuar sobre la evidencia. Una vez se
ha identificado la literatura vlida y
relevante, los clnicos pueden actuar
directamente sobre el paciente o crear
directrices o protocolos.
Cules son las razones de la MBE? Sus
promotores exponen las siguientes. En
primer lugar, porque la investigacin con
relevancia para la clnica est aportando
continuamente nuevas evidencias que
pueden suponer cambios importantes en el
cuidado de los pacientes. Son especialmente
estimables las evidencias que proceden de
ensayos clnicos aleatorizados. En segundo
lugar, por las dificultades de acceso,
localizacin y obtencin de la informacin
clnicamente relevante. En tercer lugar,
porque como consecuencia de los dos
motivos anteriores, el conocimiento y la
prctica clnica se vuelven obsoletos con el
paso del tiempo (esto es fcilmente
demostrable en lo que se refiere al
conocimiento.) En cuarto, porque los
programas tradicionales de educacin
mdica continua no son eficaces en la
mejora del rendimiento clnico. Y en ltimo
lugar, porque las estrategias basadas en la
MBE pueden lograr mejoras en el
rendimiento clnico y mantener actualizados
a los profesionales. Al menos as lo indican
algunos estudios realizados.
Pero, sin duda, hay otras. Cabra hacer el
smil de que la MBE no es ms que la punta
de un iceberg o el feliz catalizador de un
conjunto de reas relacionadas. stas seran:
la evaluacin de las tecnolo-
gas mdicas, la investigacin en servicios
de salud, las ciencias clnicas de la
evaluacin, la investigacin sobre los
resultados del paciente y la efectividad de la
prctica mdica (y la constatacin de las
variaciones en la prctica mdica), los
estudios sobre el uso de las tecnologas, la
valoracin socio-econmica, el anlisis de la
calidad asistencial, y aun otras`.
Vandenbrouck
34
, sucintamente, considera
que la MBE es una gran idea que comenz
hace dos o tres dcadas con el nombre de
Epidemiologa clnica. Y Muir Gray
34
, que
ha escrito un texto donde se extiende la
MBE hasta toda la asistencia sanitaria,
seala las razones externas de toda la
corriente: "En el siglo XXI el responsable
de tomar decisiones sobre la asistencia
sanitaria tendr que practicar la toma de
decisiones basada en la evidencia". El ritmo
de incremento de la necesidad y la demanda
de la asistencia sanitaria es mayor que el de
los recursos disponibles. Cuatro son las
razones principales de este fenmeno: el
envejecimiento de la poblacin, nuevos
conocimientos y tecnologas, cambio y
aumento de las expectativas de los pacientes
y, consiguientemente, cambio en las expec-
tativas de los profesionales
34
.
2.1. La nueva prctica de la medicina
Para el grupo de MBE la prctica de la
medicina est cambiando, y el cambio es tan
profundo que no dudan en usar el trmino
paradigma; un nuevo paradigma que viene a
reemplazar al viejo. Los antecedentes del
nuevo paradigma estaran en los desarrollos de
la investigacin clnica en los ltimos 30 aos,
y se cita expresamente al ensayo clnico
aleatorizado como el instrumento mximo para
valorar la eficacia de los tratamientos, cuando
pocas dcadas atrs era una rareza en la
investigacin clnica. Estos son sus supuestos:
-La intuicin y la experiencia clnica son
una parte crucial y necesaria para llegar a ser
un mdico competente.
-El estudio y comprensin de los me-
canismos bsicos de la enfermedad son
necesarios pero insuficientes para guiar la
prctica clnica.
-La comprensin de ciertas reglas de la
evidencia es necesaria para interpretar
correctamente la literatura sobre causali-
ARTCULOS ESPECIALES
REVISIONES

dad, pronstico, tests diagnsticos y la
estrategia de tratamiento.
-El supuesto final es que los mdicos
cuya prctica est basada en la comprensin
de la evidencia subyacente darn un mejor
cuidado al paciente.
2.2 Crticas a la MBE
Probablemente la crtica ms exhaustiva
y sistemtica realizada hasta el momento
sea la de Feinstein y Horwit
35
, aunque no
la nica. Los propios proponentes de la
MBE han sealado algunas limitaciones e
intentado aclarar algunos malos
entendidos
31 , 20
. Vandenbroucke
33
traza
un sugerente paralelismo entre la MBE y la
"Mdecine d'Observation" de Pierre Louis
de primera mitad del siglo XIX en Paris,
que le permite mostrar algunos de los
peligros que asaltan a la MBE y que podran
hacerla seguir la misma derrota que a la
Escuela de Paris: su fracaso.
Una crtica central a la MBE y otras
avenidas prximas, como la epidemiologa
clnica y la estadstica, reside en el peso
mayor que se otorga al conocimiento
estadstico frente a la experiencia o la
ciencia bsica. Tannenbau
44
sostiene que
el razonamiento sobre pacientes
individuales descansa tanto sobre la
experiencia personal como en teoras
causales y conocimiento estadstico. El
razonamiento sobre un individuo no es
probabilstico, sino que se enmarca en
trminos causales.
Para Feinstein y Horwit
35
la novedad de
la MBE no est en la prctica que se
propone (lo que implica negar un cambio de
paradigma, o sin ms no aceptar la versin
paradigmtica), sino en los contenidos
reunidos para usarlos como, esencialmente,
un nuevo libro de texto en medicina clnica.
Un libro confinado a contenidos
suministrados por ensayos clnicos,
meta-anlisis y revisiones sistemticas.
Aunque ha llegado a ser un tpico
afirmar que gran parte de la prctica mdica
no est basada en evidencias, los ltimos
estudios realizados muestran que la realidad
es muy otra
46 , 45
. Y adems, la mayora de
las intervenciones basadas en evidencias no
se fundamentan en el ensayo clnico
aleatorizado.
El ensayo clnico aleatorizado, a pesar
de haberse convertido en el gold standardie
la investigacin clnica y ncleo
de la MBE, presenta algunas limitacio-
nes
36 , 35
: se centra en datos "duros" como
medidas de resultado (muerte, enfermedad,
etc), y en datos derivados de endoscopias,
biopsias, citologas, tests diagnsticos, etc,
para las lneas base; hace escaso uso de
datos "blandos", como tipos de sntomas,
severidad, rasgos distintivos para subgrupos
de pacientes; se omiten detalles clnicos
potencialmente cruciales: respuesta a corto
plazo, agentes teraputicos previos,
dificultad de seguimiento de las
recomendaciones de los tratamientos, etc35;
no estn exentos de sesgos de seleccin; se
realizan en contextos de investigacin
especializados; la proporcin de sujetos que
entran a formar parte del estudio con
respecto al grupo de pacientes elegibles es
baja; la mortalidad experimental no es
despreciable; existe contaminacin de
tratamientos entre los grupos del estudio; y
todo ello dificulta, y no slo, la
generalizacin y aplicabilidad de los
resultados. Adems, existen otras formas
de evidencias, como las que se derivan de
los estudios cualitativos, o de series de casos
-que son insustituibles-, que difcilmente
entraran en las bases de datos de la
MBE
42 , 41
.
La MBE se centra en el paciente pro-
medio. Los ensayos clnicos no responden a
cuestiones sobre pacientes individuales,
pero el clnico experto combina las
evidencias con su conocimiento terico y su
experiencia clnica para tomar decisiones
aplicables a pacientes concretos
47 , 42
(de
ah que algunos consideren que la MBE es
ms un subconjunto de la prctica clnica
efectiva, y no tanto un sustituto o una
alternativa
47

Existen zonas de la prctica donde las
evidencias sobre el riego-beneficio son
incompletas o contradictorias; otro conjunto
de decisiones implican combinaciones de
razonamiento teraputico ad hoc y
fisiopatolgico. Existen muy pocos ensayos
clnicos sobre intervenciones profilcticas
para los factores de riesgo. Hay mbitos
donde los ensayos clnicos o no son
pertinentes (ticos) o no son posibles (para
la mayora de los marcadores diagnsticos).
Y la disponibilidad de evidencias variar
enormemente segn especialidades.
Otras crticas son ms generales o
incluso de ndole sociolgica. La MBE est
siendo absorbida por los polticos y los
gestores, que la presentan como una
panacea, a expensas de la ciencia mdica.
Feinstein y Horwitz
35
se preguntan por las
fuentes de autoridad de la MBE: cmo
trabaja?, quin elige a quienes deciden?,
quin determina los temas que sern
elegidos para ser objeto de meta-anlisis y
de decisiones autorizadas?. Las revisiones
sistemticas,sern siempre suficientemente
crticas?. Smith
41
habla de lobby para
referirse a todo el conjunto MBE. Y existen
crticas ms radicales, como la de James',
para el que la MBE supone una huida de los
datos crudos, de las fuentes primarias, del
mtodo cientfico, y que en el mejor de los
casos la MBE es una forma inconsistente e
incompatible con la ciencia. Una muestra de
este tipo de crticas es la sentencia de
Charlon
36
: "If we needed to make a choice
between medical science and megatrials as
the basis of clinical practice then would
have to choose science".

3. La enfermera basada en la evi-
dencia (EBE)

La enfermera no es una profesin
basada en la investigaci
48
, o si se pre-
fiere, no est basada en evidencias; existe
una separacin entre lo que se conoce y lo
que se practica
49
; la investigacin slo en
un alcance muy limitado es utilizada en la
prcticas
50
. Hunt observ que gran parte
de la prctica ritualstica (asentada en la
experiencia y la tradicin) que previamente
haba identificado el Royal College of
Nursing del Reino Unido dos dcadas antes
segua siendo realizada aos despus. Ms
recientemente, Camia ha encontrado, en una
investigacin realizada con muestras de
estudiantes de enfermera y de profesionales
del Reino Unido, que la prctica no basada
en la investigacin era una realidad, en
particular en actividades como la alimen-
tacin y lavado pre-quirrgico, la admi-
nistracin rutinaria de frmacos, planes de
cuidado fundamentales, cuidados de las
zonas de presin, registro rutinario de
signos vitales, aseo matutino temprano;
aunque algunas prcticas s estaban basadas
en evidencias: el manejo del dolor, la
caterizacin y la admisin de pacientes.
ARTCULOS ESPECIALES
REVISIONES

Los datos en conjunto reflejan que la rutina
y la prctica orientada a la tarea son la
moneda de uso.

3.1 Algunos hitos de la Enfermera
basada en la evidencia

Siguiendo la exposicin de Icart
51
, los
primeros documentos sobre el tema apa-
recen a principios de 1996 (recordemos,
1991 en el caso de la MBE) en revistas
britnicas, y en los primeros nueve meses de
1997 la base de datos MEDLINE reuna 55
referencias con el sintagma evidence based
and nursing, mientras que para el periodo
1992-1996 slo aparecen 16. En marzo de
1997 se celebra en Londres la 1 st National
Conference on Evidence Based Nursing,
auspiciada por el Royal College of Nursing
y la revista Nursing Standard. Otro hecho
significativo es la aparicin de la revista
Evidence Based Nursing, en 1998. Se han
inventariado 522 ensayos clnicos
aleatorizados
20
, y 36 revisiones
sistemticas sobre la efectividad en reas de
la prctica de enfermera". Y relacionado
con la EBE, aunque no estrictamente EBE,
hay que destacar la publicacin The Online
Journal of Clinical Innovations, cuyo
primer nmero tiene fecha de junio de 1998,
una revista electrnica dedicada a recolectar
nuevos conocimientos para su trasformacin
en nueva prctica, y hacer que las fuentes de
innovacin clnica (nuevas soluciones o
prcticas que solucionen problemas) sean
accesibles a losprofesionales de
enfermera. Y por ltimo, CINAHL Clinical
Innovations Database (CCID), que
suministra acceso a bsquedas de la
literatura, repertorios bibliogrficos, sntesis
narrativas preliminares y valoracin del
cuerpo de conocimientos resultantes segn
criterios de mrito cientfico y significacin
clnica, identificacin de tcticas de
innovacin, y recomendaciones para la
innovacin que estn disponibles online.
3.2. Problemas para una enfermera
basada en la evidencia

Empecemos por una definicin de EBE.
Es la incorporacin de la evidencia
procedente de la investigacin, la maestra
clnica y las preferencias del paciente en la
toma de decisiones sobre el cuidado de
salud de los pacientes individuales
52
.
Qu aade la EBE a la tradicin del
tema sobre la diseminacin y utilizacin de
la investigacin? Segn Estabrooks
21
, la
EBE es ms abarcadora que la utilizacin
de la investigacin, ya que no slo se centra
en las evidencias de la investigacin, sino
que incorpora otras evidencias,
principalmente el juicio clnico y la
experiencia. Pero abordemos, en primer
lugar, las posibles limitaciones de la EBE
en cuanto a la incorporacin de las evi-
dencias externas, producto de la investi-
gacin. Debemos reconocer dos hechos:
1. La insuficiencia de evidencias de la
investigacin para la prctica.
2. El proceso de utilizacin de la
investigacin es muy complejo.
El segundo hecho no es especfico de
enfermera, el primero s, al menos si se
compara con la situacin de la medicina. Y
esto permite ya un primer acercamiento a la
realidad y futuro de la EBE. La EBE (en el
sentido ms restringido de incorporacin de
las evidencias de la investigacin), podra
entenderse como un doble proceso: uno de
diseminacin y otro de utilizacin (aunque
ya se ha sealado antes la dificultad de tal
separacin).
Es de diseminacin todo lo concerniente
a la (i) facilitacin del acceso de la
informacin: desarrollo de mejores
estrategias de bsqueda en las bases de
datos, mejora de la indizacin de las bases
de datos, creacin de nuevas bases de datos
compiladoras de las mejores y ms ntidas
evidencias, como la biblioteca Cochrane de
revisiones sistemticas, el inventario de
ensayos clnicos aleatorizados de la
Colaboracin Cochrane, las revistas
compiladoras de evidencias como el ACP
Journal Club, el EvidenceBased Medicine
journal o el EvidenceBased Nursing journal,
los abstracts estructurados, etc. Pero la
cantidad de evidencias disponibles para la
prctica de enfermera es insuficiente, por lo
que los esfuerzos por facilitar el acceso de la
informacin a los profesionales de enfer-
mera van a tropezar con una seria limi-
tacin en el origen (recordemos que
Droogan y Cullun
13
slo pudieron identi-
ficar 36 revisiones sistemticas sobre la
efectividad de intervenciones en el rea de
enfermera, y en cuanto a ensayos clnicos
aleatorizados, 522
20
). Parcialmente este
estado de cosas se explica por una menor
tradicin y madurez de la
investigacin en enfermera (con respecto a
medicina), que se traduce, por un lado, en
un predominio de diseos exploratorios y
descriptivo
53
, y por otro, en una reciente
incorporacin (a partir de los aos sesenta)
de los temas clnicos en la investigacin;
pero tambin por una orientacin y
vocacin diferentes, que son efervescentes
en este momento. En efecto, sea por
razones epistemolgicas o profesionales, se
asiste en enfermera, desde los aos
ochenta, a un fuerte mpetu por la
investigacin cualitativa. Hicks y Hennessy
se quejan de que organizaciones como la
Colaboracin Cochrane y en general todo el
movimiento de la MBE se cian casi con
exclusividad a la metodologa experimental;
existiendo el riesgo, ahondado por los
requerimientos de muchos sistemas de
salud de datos "duros", de una
infravaloracin de lo cualitativo, parte
esencial de enfermera
55 , 53
. Las evidencias
en enfermera procedern no slo de la
investigacin cuantitativa, tambin de la
cualitativa, de anlisis de mejora de la
calidad y de informes clnicos de "histories
from the field' (investigacin cuantitativa,
cualitativa y audit).
La (ii) audiencia es otro de los compo-
nentes del proceso de diseminacin.
Recordemos que la formacin y destrezas
de los profesionales de enfermera en
lectura y valoracin de informes de
investigacin est muy lejos de estar
generalizada en la profesin, y aadamos
que la solucin no est slo en la im-
plantacin universal dentro de la formacin
de pregrado y posgrado de cursos de
investigacin, sino que, como sucede en
medicina, la investigacin vigorice sus
instituciones educativas, informe la
instruccin y subsecuentemente infunda la
prctica clnica
56
.
El ltimo componente de la disemina-
cin es el referido a los investigadores. Dos
limitaciones de cara a la EBE: la escasez de
estudios de replicacin y de lneas
programticas de investigacin (hay
demasiadas investigaciones aisladas, sin
continuidad y esto puede agravarse con la
proliferacin de estudios cualitativos).
Cules son las dificultades para la EBE
desde la vertiente de la implementacin de
la investigacin?. Como cuestin previa,
creemos que la MBE (y la
ARTCULOS ESPECIALES
REVISIONES

EBE) plantea implcitamente el proceso de
implementacin, esto es, el modelo o
paradigma de prctica clnica, como una
cuestin individualizada, a diferencia de lo
concerniente al proceso de diseminacin
(como se ha podido ver). Y sta es su
principal limitacin de cara a la EBE.
Hemos visto con anterioridad la suma de los
elementos que concurren en la utilizacin:
disponibilidad de hallazgos, apoyo poltico
y administrativo sanitarios, actitudes de ls
profesionales, disponibilidad de tiempo y de
financiacin, resistencia al cambio. En
absoluto un proceso individual. A
diferencia de lo que sucede en medicina, en
la que en mayor o menor medida, los
elementos que intervienen en la utilizacin
de la investigacin estn presentes, en
enfermera, justamente por lo contrario, una
traslacin mimtica de MBE en EBE puede
resultar difcil: no hay soporte contextual
para un modelo de prctica tipo MBE en
enfermera.
Y qu limitaciones puede tener la EBE
en toda su extensin semntica, esto es, la
incorporacin de otras evidencias, adems
de las de la investigacin en la toma de
decisiones clnicas? Antes veamos que la
enfermera no se reconoce del todo bien con
el tipo y jerarqua de evidencias externas (de
la investigacin) que consagra la MBE.
Lorentzon sale al paso afirmando que
evidencia en enfermera es todo aquello que
puede contribuir a mejorar la prctica. Su
planteamiento no resuelve la delintacin
del tipo de evidencias tiles. Estabrooks2t
distingue los dos tipos principales de
evidencias: derivadas de la investigacin y
no derivadas de la investigacin, y entre
stas ltimas dos principales: la experiencia
y el juicio clnico. stas son evidencias
falibles, correosas, pero insoslayables. Se
necesita saber sobre ellas: cules son sus
elementos?, cmo se miden?, cmo
optimizarlas?, pueden jerarquizarse?,
cmo integrarlas con otras evidencias?, etc.
La EBE apenas ha mostrado inters por
estas cuestiones.
Bibliografa
1. Akinsaya, J.. Making research useful to che
practising nurse. Journal of Advanced Nursing,
1994;19: 174-9.
2. Burns, N. & Grove, S.K. The practice of nursing
research: Conduct, critique and utilization. Phila-
delphia, Saunders, 1987.
3. Hancok, C. Promoting Nursing Research: The
RCN's role. Nurse Researcher, 1993. 1(2):72-80.
4. Hockey, L. The nature and purpose of research.
En DFS Cormack, (ed.) The Research Process in
Nursing. Oxford: Blackwell, 1991.
5. Mercer, R.T. Nursing Research: The bridge to
excellence in practice. Image, 1984. 16: 47-50.
6. Cavanagh, S.J. & Tross, G. Utilizing research
findings in nursing: policy and practical considera-
tions. Journal of Advanced Nursing, 1996. 24:
1083-8.
7. Hunt, J. Indicators for nursing practice: che use of
research findings. Journal of Advanced Nursing,
1981. 6: 189-94.
8. Bircumshaw, D. The utilisation of research
findings in clinical nursing practice. Journal of
Advanced Nursing, 1990. 15: 1272-80.
9. Webb, C. & MacKenzie, J. Where are we now?
Research mindedness in the 1990s. Journal of
Clinical Nursing, 1993. 2: 129-33.
10. Hardey, M. The dissemination and utilization of
nursing research. En M. Hardey & A. Mulhall,
Nursing Research. Theory and Practice. London:
Chapman and Ha11.1994.
11. Heater, B.S., Becker, A.M. & Olson, R.K.
Nursing interventions and Patients Outcomes: a
Meta-Analysis of Studies. Nursing Research, 1988.
37: 303-7.
12. Abraham, I.L., Chalifoux, Z. & Evers, G.
Conditions, interventions, and outcomes: a quanti-
tative analysis of nursing research (1981-1991). In
Patients Outcomes Research: Examining che effecti-
veness of nursing practice (Moritz P. Ed.), National
Institute of Health, Bethesda, Maryland. 1992.
13. Droogan, J. & Cullum, N. Systematic reviews in
nursing. International Journal of Nursing Studies,
1998. 35: 13-22.
14. Mitchell, C.A. The Evolution of Research: from
Science to Pratice. En G. LoBiondo-Wood & J.
Harber, Nursing Research: Methods, Critical
Appraisal and Utilization (3 ed.). St Louis: Mosby.
1994.
15. Walsh, M. & Ford, P. Nursing Rituals. Oxford:
Butterworth-Heinemann. 1989.
16. Arimitage, S. Research utilisation in practice.
Nurse Education Today, 1990. 10: 10-5.
17. Camiah, S. Utilization of nursing research in
practice and application strategies to raise research
awareness amongst nurse practitioners: a model for
success. Journal of Advanced Nursing, 1997. 26:
1193-202.
18. Crosswaite, C. & Curtice, L, Disseminating
research results -che challenge of bridging che gap
between research and health action. Health Promo-
tion Intemational, 1994. 9: 289-96.
19. Dickson, R. Dissennation and implementation:
che wider picture. Nurse Researcher, 1996. 4 (1): 5-
14.
20. Cullum, N. The identification and analysis of
randomized controlled trials in nursing, a prelimi-
nary study. Quality in Health Care, 1997. 6: 2-6. 21.
Estabrooks, C.A. Will Evidence-based Nursing
Practice Make Practice Perfect? Canadian Journal of
Nursing Research, 1998; 30: 15-36.
22. Kitson, A., Ahmed, L.B., Harvey, G., Seers, K &
Thompson, D. From research to practice: one
organizational model for promoting research-based
practice. Journal of Advanced Nursing, 1996. 23:
430-40.
23. Donaldson, N. & Rutledge, D.R. Expediting che
harvest and transfer of knowledge for practice in
nursing: Catalyst for a journal. The Online Journal
of Clinical Innovations, 1998. 1: 1-25.
24. Berggren, A.C. Swedish midwives' awareness of
actitudes to and use of selected research findings.
lournal of Advanced Nursing, 1996. 23: 462-70.
25. Closs, S.G. & Cheater, F.M. Utilization of
nursing research culture, interest and support.
Journal of Advanced Nursing, 1994. 19: 762-73.
26. Mulhall, A. Nursing, research, and che evidence.
Evidence-Based Nursing, 1998.1:4-6.
27. Haynes, A. & Jones, R. Implementing findings
of research. British Medical Journal, 1994.3 08:
1488-92.
28. Tierney, A.J. & Taylor, J. Research in practice:
"an experimenC in research practitioner collabora-
tion. Journal of Advanced Nursing, 1991. 16:50670.
29. Hicks, C. & Hennersey, A. Mixed messages in
nursing research: their contribution to che persisting
hiatus between evidence and pracitice. Journal of
Advanced Nursing, 1997. 25: 595-601.
30. Rosenberg, W. & Donald, A. Evidence-based
medicine: an approach to clinical problem solving.
British Medical Journal, 1995. 310: 1122-27.
31. Sackett, D.L., Rosenberg, W, Gray, J.A.M.,
Haynes, R.B. & Richardson, W. S. Evidence-based
medicine: what it and what it isn't? British Medical
Journal, 1996. 312: 71-2.
32. Guerra, L. La medicina basada en la evidencia:
un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica
clnica. Medicina Clnica, 1996. 107:377-382.
33. Vanderbroucke, J.P. Evidence-based Medicine
and "Mdecine d'Observation". Journal of Clinical
Epidemiology, 1996. 49: 1335-8.
34. Gray, J.A.M. Atencin sanitaria basada en la
evidencia. Cmo tomar decisiones en gestin y
poltica sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone,
1997.
35. Feinstein, A.R. & Horwitz, R.I. Problems in che
"Evidenc" of "Evidence-based Medicine. The
American Journal of Medicine, 1997. 103: 529-35.
36. Charlton, B.G.Megatrials are subordinate to
medical science. British Medical Journal, 1995. 311:
257.
37. Dearlove, O., Rogers, J.O. & Sharples, A.
Author's redefinition is better but not perfect. British
Medical Journal, 1996. 313: 170.
38. Jones, G.W. & Sagar, S.M.No guidance is
provided for situations for which evidence is lacking.
British Medical Joumal, 1995. 311: 258.
39. Chikwe, J. Evidence general practice: findings of
study should prompt debate. British Medical Joumal,
1996. 313: 114-5.
40. James, N.T. Scientific method and raw data
should be considered. British Medical Journal, 1996.
313: 169-70.
41. Smith, L.N. Where there is wisdom...? The
poverty of medical evidence. British Medical
Journal, 1996. 313: 798-99.
42. Maynard, D.Evidence-based Medicine: an
incomplete method for infornng treatment choices.
The Lancet, 1997. 349: 126-28.
43. Rao, J.N. & Middleton, J.D. Evidence-based
Medicine. Reviews may not be suffici ently critical of
evidence. British Medical Journal, 1996. 312: 1610-1
44. Tanenbaum, S.LWhat physicians know. New
England Journalof Medicine, 1993.329:1268-9.
45. Ellis, J., Mulligan, I., Rowe, J & Sackett, D.L.
Inpatient general medicine is evidence based. The
Lancet, 1995. 346: 407-10.
ARTCULOS ESPECIALES
REVISIONES
46. Gil, P., Dowell, A.C., Neal, R.D., Smith, N.,
Heywood, P. & Wilson, A.E. Evidence-based
general practice: a retrospective study of interven-
tions in one training practice. British Medical
Journal, 1996. 312: 819-21.
47. Newton, J.& West, E.. Evidence-based medicine
and compassion. The Lancet, 1996; 347: 1839. 48.
Pearcey, P.A. Achieving research-based nursing
practice. Journal of Advanced Nursing, 1995.
22:33-9.
49. Luker K. Research and development in nursing.
Joumal of Advanced Nursing, 1992. 17:1151-2.
50. Funk, S.G., Champagne, M.T., Wiese, R.A. &
Tornquist, E.M.BARRIERS. The Barriers to Re-
search Utilization Scale. Applied Nursing Research,
1991. 4: 39-45.
51. Icart, M.T. Enfermera basada en la evidencia:
un nuevo desafo profesional. Enfermera Clnica,
1998. 8: 77-83.
52. Mulhall, A. Nursing research: what difference
does it make? Joumal of Advanced Nursing, 1995.
21: 576-83.
53. Hayes, P. Evidence-based practice. Clinical
Nursing Research, 1997. 6: 123-125.
54. Lorentzon, M. Where do ideas come from?
Setting research agendas. En P. Smith (ed.), Nursing
Research. Setting New Agendas. London:
Amold.1998.
55. French P. The development of evidence-based
nursing. Journal of Advanced Nursing, 1999. 29:
72-8.
56. Downs, F.S. Research as a survival technique.
Nursing Research, 1996. 45: 323.
ARTCULOS ESPECIALES
REVISIONES