Tecnicas Cognitivas A-Cano

TECNICAS COGNITIVAS
ANTONIO CANO VINDEL

1

1. INTRODUCCION
1.1. Supuestos tericos
1.2. Estrategias clnicas comunes
1.3. Indicaciones teraputicas
1.4. Tipos de tcnicas cognitivas

2. TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA
2.1. La terapia racional emotiva de Ellis
2.2. La terapia cognitiva de Beck
2.3. La reestructuracin racional sistemtica de Goldfried y Goldfried
2.4. Tcnicas de autoinstrucciones (Meichenbaum)
2.5. Desvanecimiento

3. TECNICAS DE SOLUCION DE PROBLEMAS
3.1. El entrenamiento de D'Zurilla y Goldfried
3.3. Resolucin de problemas y entrenamiento en autocontrol

4. TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO
4.1. Sensibilizacin encubierta
4.2. Reforzamiento positivo encubierto
4.3. Reforzamiento negativo encubierto
4.4. Extincin encubierta
4.5. Modelado encubierto

1
. Departamento de Psicologa Bsica (Procesos Cognitivos). Facultad de Psicologa. Universidad Complutense. 28223 Madrid.

MASTER INTERVENCIN EN

LA ANSIEDAD Y EL ESTRS

Universidad Complutense de Madrid

5. TECNICAS DE MANEJO DE ANSIEDAD
5.1. Entrenamiento en manejo de ansiedad (Suin y Richardson)
5.2. Inoculacin de estrs (Meichenbaum)

6. TECNICAS COGNITIVAS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
6.1. Fobias simples
6.2. Pnico y agorafobia
6.3. Fobia social
6.4. Trastornos obsesivo-compulsivos
6.5. Trastorno de ansiedad generalizada
6.6. Trastornos por suceso traumtico
6.7. Disfunciones sexuales
6.8. Migraa y dolores de cabeza tensionales
6.9. Trastornos de alimentacin
6.10. Conflictos de la pareja
6.11. Prevencin

7. ESTRATEGIAS DE MANTENIMIENTO Y GENERALIZACION
7.1. Aspectos generales
7.2. Estrategias particulares

Tcnicas Cognitivas A. Cano 3

1. INTRODUCCION

Durante dcadas el enfoque conductista fue el paradigma dominante dentro de la
Psicologa. El conductismo supuso para la psicologa un fuerte desarrollo a nivel
metodolgico, pero el objeto de estudio se limit en gran medida al estudio de la
conducta observable. Los datos obtenidos sobre este tipo de conductas eran
contrastables y podan ser relacionados con los datos obtenidos de la situacin en la
que se encontraba el sujeto. Se asuma el modelo funcional ms simple en el que la
conducta depende de las caractersticas de la situacin. Desde los aos veinte se
estudiaron leyes generales del comportamiento, especialmente las leyes del
aprendizaje. Los xitos fueron notables, obtenindose buenos resultados. Se alcanz
un buen nivel metodolgico y unos aceptables conocimientos sobre el comportamiento
observable. Buena prueba de ello es que se consigui trasladar este conjunto de
conocimientos a campos aplicados de la psicologa, como la psicologa clnica, u otras
reas en las que es objetivo fundamental conseguir cambiar la conducta de los
individuos. En la psicologa clnica que haba surgido desde el modelo conductista del
aprendizaje emocional se haba venido suponiendo que los desrdenes emocionales
eran fruto del aprendizaje por asociacin y, por lo tanto, se corregan aplicando tcnicas
basadas en las leyes del aprendizaje clsico y operante. Bajo el rtulo modificacin de
conducta surgieron un buen nmero de tcnicas basadas en las leyes del aprendizaje
que presentan un alto grado de eficacia.

A finales de los aos 60 se ponen en cuestin algunos de los supuestos que se
haban venido manejando dentro de las teoras sobre el condicionamiento emocional.
Las principales crticas podran resumirse en los siguientes puntos (Rowan y Eayrs,
1987; Brewin, 1988, 1996).

Primero. El modelo de los dos factores de Mowrer sostena que en el
condicionamiento de respuestas de miedo se dan dos procesos, uno de
condicionamiento clsico y otro de condicionamiento operante, a travs de los cuales,
primero se condiciona una respuesta emocional negativa y despus una respuesta de
evitacin. Posteriormente se encuentra que en algunos sujetos no se han condicionado
respuestas autonmicas, pero s se dan respuestas de evitacin. Esto se podra
explicar por procesos de mantenimiento que estableceran diferencias con respecto al
proceso original de adquisicin, pero tambin se puede explicar por procesos
cognitivos.

Segundo. En el laboratorio se requieren condiciones muy precisas para que se
llegue a condicionar una respuesta emocional, condiciones que no siempre se renen
en las situaciones de la vida real y, sin embargo, las personas adquieren fobias. Esto

quizs se deba a que en el laboratorio se utilizan estmulos incondicionados menos
intensos que en la vida real. Por otro lado, si dos personas estn sometidas a las
mismas condiciones, puede suceder que una adquiera la fobia y otra no. Las leyes del
aprendizaje pretenden ser generales. Estas diferencias individuales podran ser
explicadas en base a diferencias en los procesos cognitivos que uno y otro han puesto
en marcha.

Tercero. Muchos pacientes no recuerdan ningn suceso traumtico que pueda estar
relacionado con su problema.

Cuarto. Se pueden adquirir y reducir miedos por observacin de modelos.

Quinto. Son innumerables los casos de personas que han estado sometidas a
intensos estmulos ambientales en perodo de guerra, sin que en ellos se haya dado un
condicionamiento emocional.

Sexto. Han sido notables los fracasos en el intento de generar respuestas
emocionales condicionadas en el laboratorio; por ejemplo, utilizando choques elctricos
para generar una respuesta de aversin al alcohol.

Sptimo. El principio de equipotencialidad de todos los estmulos no parece
cumplirse, sino que ms bien algunos estn ms "preparados" para ser condicionados
que otros. Adems, no todos los emparejamientos entre diferentes tipos de estmulos
resultan igualmente condicionables.

Octavo. A veces no se da la extincin de la respuesta emocional condicionada.

A la vista de estas cuestiones no resueltas, no pareca adecuado seguir centrndose
exclusivamente en un modelo de condicionamiento para explicar la adquisicin,
mantenimiento, modificacin y extincin de respuestas de ansiedad.

En los aos 60 surgen nuevos modelos que intentan explicar la conducta emocional
mediante variables de tipo cognitivo. Estos modelos se han ido desarrollando y de ellos
se han derivado tcnicas cognitivas para el tratamiento de los trastornos emocionales.

1.1. Supuestos tericos

No todos los modelos cognitivos clnicos han desarrollado tcnicas de tratamiento.
La mayor parte de las tcnicas cognitivas de intervencin han sido desarrolladas por

psiclogos clnicos a partir de su experiencia con pacientes. En estos casos el modelo y
la tcnica estn estrechamente unidos, sin embargo los datos experimentales que
puedan apoyar a ambos son ms escasos que para los modelos y tcnicas basados en
el condicionamiento.

Desde una perspectiva cognitiva se supone que entre el estmulo, o situacin, y la
conducta existen una serie de variables importantes que se pueden y se deben
estudiar. A grandes rasgos podramos afirmar que la conducta depende no slo de la
situacin en la que se encuentra el individuo, sino que tambin depende de cmo el
sujeto interpreta la situacin. Por lo que se refiere a las emociones, tanto en la
conducta emocional normal como en los trastornos emocionales, los significados
privados de las personas juegan un papel importante, pues median de una manera
decisiva en la determinacin de la reaccin emocional y, en definitiva, en la conducta.
Estos significados se estudian a partir de los informes verbales conscientes que nos
proporciona el propio individuo.

As pues, entre la situacin y la conducta, dentro de las variables del sujeto (antes
considerado la caja negra, que no se poda estudiar), se definen una serie de
conceptos, estructuras y procesos, de carcter cognitivo, que nos permiten explicar,
predecir y modificar una conducta dada, en una situacin concreta, para un individuo
determinado.

La interpretacin desajustada de las situaciones que vive el individuo dificultaran su
adaptacin al medio. As, por ejemplo, unas consecuencias negativas exageradas
conllevaran un estado de alerta. Se iniciara un proceso de estrs en el que, adems
de una serie de cambios corporales que implican activacin, se iran desatando una
serie de emociones, tales como la ansiedad o la ira.

Un sujeto que est sometido a eventos que resultan mnimamente estresantes para
otros puede aumentar considerablemente su reaccin de estrs si no maneja
adecuadamente sus pensamientos o si procesa la informacin de una manera
inadecuada. En ese caso, lo primero que se podr observar en dicho individuo es una
intensa reaccin de ansiedad, o fuertes niveles de ansiedad.

La ansiedad desde este enfoque est generada por las evaluaciones de los sucesos
internos y externos (que el sujeto interpreta como amenazantes), por las atribuciones (a
veces errneas) que realizan las personas sobre los resultados de sus acciones, por la
forma (a veces desajustada) en que se estructura o interpreta la realidad, por el
autodilogo interno o las autoinstrucciones (por lo general, en forma de pensamientos
negativos, o rumiaciones), por la forma en que el individuo lleva a cabo el proceso de

solucin de problemas, o toma de decisiones (cuando se carece de habilidades de este
tipo), etc. Cuando la intensidad de esta respuesta emocional es muy alta, encontramos
que ese nivel elevado de ansiedad est relacionado con sesgos o errores cognitivos
en la interpretacin de la situacin, o de algn otro elemento esencial. Por lo tanto, est
implcito en este planteamiento que si se modifican estas variables cognitivas podemos
modificar las conductas de ansiedad a que dan lugar las mismas y de esta manera el
individuo estara manejando mejor su estrs.

Por ejemplo, si conseguimos que una persona deje de valorar las consecuencias de
una situacin como muy amenazantes para l, si conseguimos mejorar su autoeficacia
percibida en esa situacin, o su confianza en s mismo a la hora de afrontarla, dicha
situacin dejar de producirle un grado excesivo de ansiedad que ahora le incapacita
para actuar correctamente en la misma.

Surgen as nuevos modelos y tcnicas que intentan explicar y modificar la conducta
emocional mediante variables de tipo cognitivo, como el modelo de Ellis (1962), o mejor
dicho la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962). Estos modelos que se han ido
desarrollando en la psicologa clnica, asociados por lo general con tcnicas cognitivas
de tratamiento, se han centrado especialmente en los trastornos emocionales
(principalmente los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de nimo, o
depresin).

1.2. Estrategias clnicas comunes

Los terapeutas con orientacin cognitiva utilizan una amplia variedad de estrategias,
algunas puramente cognitivas y otras ms conductuales; hasta el punto de que algunos
autores sealan que la efectividad de las tcnicas cognitivas, a veces cuestionada,
tambin podra explicarse en base a principios no cognitivos.

En toda tcnica cognitiva es importante llevar a cabo las siguientes tareas:

- explicacin de los supuestos tericos en los que se basa la tcnica,
- explicacin de las fases y procedimientos de la tcnica,
- entrenamiento en auto-observacin de pensamientos,
- evaluacin de los mismos,
- experimentos en la vida real,
- reinterpretacin de situaciones,
- explicacin del diagnstico,
- apoyo y refuerzo,

- exposicin a situaciones reales e imaginarias,
- establecer un lmite de tiempo,
- hacer pronsticos de mejoras y empeoramientos,
- reformulacin de problemas, etc.

Todo ello podra ser clasificado en los siguientes cinco apartados, como podemos
ver en esta tabla

Una propuesta de integracin de los componentes
teraputicos que se usan en las tcnicas cognitivas:

1. EXPLICACIN
1. Explicacin del diagnstico y pronstico: definicin
del problema y objetivos
2. Explicacin de los supuestos tericos
3. Explicacin de las fases y procedimientos

2. ENTRENAMIENTO EN AUTO-OBSERVACIN
1. Entrenamiento en auto-observacin de
pensamientos
2. Autoregistros

3. REESTRUCTURACIN DE ELEMENTOS
1. Reinterpretacin de situaciones
2. Reformulacin de problemas
3. Anlisis y modificacin de procesos y sesgos
cognitivos: valoracin, atribucin, atencin,
interpretacin, etc.
4. Anlisis y modificacin de metacogniciones
5. Reestructuracin sobre el propio sujeto

4. ENTRENAMIENTO CONDUCTUAL
1. Exposicin a la situacin real (tareas para casa)
2. Apoyo y refuerzo

5. PERSUASIN
1. Pronstico de mejoras
2. Lmite de tiempo
3. Exposicin de modelos que alcanzan los objetivos
4. Modificacin de estados de nimo
5. Modificacin de actitudes
6. Informacin sobre el proceso teraputico
7. Intencin paradjica

1.3. Indicaciones teraputicas

Las tcnicas cognitivas de reduccin de ansiedad y control del estrs son ms
eficaces en sujetos cuyo perfil de respuesta es predominantemente cognitivo, ya que
este tipo de tcnicas reducen ms la ansiedad a nivel cognitivo que a nivel fisiolgico o
motor (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1990). Sin embargo, algunos autores (McKay,
Davis y Fanning, 1985) apuntan algunas ideas generales sobre recomendacin de
tcnicas cognitivas en funcin del tipo de trastorno, sealando tambin que habr que
tener en cuenta las peculiaridades de cada sujeto.

1.4. Tipos de tcnicas cognitivas

Vamos a agrupar las distintas tcnicas cognitivas en cuatro grupos diferentes: 1)
tcnicas de reestructuracin cognitiva; 2) tcnicas de solucin de problemas; 3)
tcnicas de condicionamiento encubierto; y 4) tcnicas de manejo de ansiedad.

Las dos primeras podran incluirse en una nica categora, si tenemos en cuenta
que en ambos casos el objetivo principal es modificar procesos cognitivos que
producirn cambios en las emociones y en la conducta. El tercer grupo de tcnicas
tiene su propia especificidad, se trata de una traduccin de las leyes del aprendizaje
para manejar la representacin cognitiva del estmulo y de la respuesta (estmulos y
respuestas encubiertos), en lugar de usar estmulos y respuestas observables. Por
ltimo, las tcnicas de manejo de ansiedad entrenan al sujeto para que adquiera
habilidades, tanto cognitivas como conductuales, que luego se traducen en cambios
cognitivo-subjetivos, emocionales y comportamentales (aumento de seguridad,
disminucin de miedos, conducta social ms adaptada, etc.)

2. TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

A las primeras tcnicas cognitivas se les llam tcnicas de reestructuracin
cognitiva. Parece que la etiqueta reestructuracin cognitiva (cognitive-restructuring)
la ponen por primera vez Mahoney y Arnkoff (1978) para integrar en una misma
categora la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962), la Terapia Cognitiva de Beck
(1976) y el Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum (1977). Segn
Mahoney y Arnkoff (1978) estas tres tcnicas cognitivas tendran en comn el intento
de modificar directamente pensamientos especficos, creencias irracionales y otras
variables cognitivas que mediaran sobre la activacin o arousal emocional. Estas

tcnicas eran las primeras aplicaciones al campo de la psicologa clnica de los
principios del nuevo paradigma cognitivo, que estaba en parte complementando y en
parte sustituyendo al paradigma conductista.

2.1. La Terapia Racional Emotiva de Ellis

En las personas con problemas de conducta se suelen encontrar una serie de
creencias que Ellis no duda en calificar de irracionales; por ejemplo, que es ms fcil
evitar que enfrentarse a las dificultades, que uno tiene que ser competente en todas
las materias y en todas las ocasiones, que la felicidad depende de la suerte y de
factores ajenos a uno mismo, que todo el mundo debera amarnos, etc.

Segn Ellis, existen al menos 12 tipos errneos de pensamiento que estn en
la base de las conductas desadaptadas. Estas creencias irracionales juegan un papel
importante en el malestar o distress subjetivo que experimenta el paciente, por
tratarse de pensamientos catastrofistas, negativistas y profticos.

Estos pensamientos irracionales deben ser sustituidos por otros ms racionales
y adaptativos a lo largo del proceso teraputico.

Desde su experiencia clnica, Ellis (1970) considera que las ideas irracionales,
que estn en la base de la mayora de los trastornos emocionales, son las
siguientes:

1. Necesidad de aprobacin. Es una necesidad absoluta para un adulto ser
amado y aceptado por todos en cada una de las cosas que hace (en lugar de
centrarse en la importancia que para s mismo tienen las cosas que uno hace;
buscando la aprobacin de los dems por propsitos prcticos). Todo lo que hago
debe ser aprobado por los dems. Muchas personas piensen: no debo mostrar mis
miedos, mis problemas, etc.; son algo terrible que los dems no aprobarn. En lugar
de pensar: )es importante para mi?, )necesito su aprobacin?, ellos me ayudarn.

2. La culpa y la condena. Tendencia a juzgar y condenar a los dems: ciertos
actos son terribles o maliciosos y las personas que hacen tales actos deberan ser
severamente castigados (en lugar de pensar que ciertos actos son inapropiados o
antisociales y que las personas que hacen tales actos se comportan de forma
estpida). Tendencia a la autoculpa: si yo hago una cosa mal me sentir culpable (en
lugar de pensar: algunas veces no se actuar de forma apropiada).


3. La frustracin conduce inexorablemente a la depresin. Es horrible cuando
las cosas no son de la forma en que uno le gustara que fueran (en lugar de la idea
de que si algo es malo uno debera intentar cambiarlo o controlar las condiciones
para que llegue a ser ms satisfactorio y, si no es posible, sera mejor aceptar
temporalmente su existencia).

4. El sufrimiento humano es inevitable, est causado externamente y nos viene
impuesto por personas y eventos ajenos (en lugar de pensar que el malestar
emocional est causado por la visin que uno tiene de las condiciones, los
problemas, o la situacin).

5. Ansiedad: debemos preocuparnos por las amenazas o peligros potenciales.
Si algo es o puede ser peligroso o temible, uno se ver terriblemente afectado por
ello (en lugar de la idea de que uno hara mejor platndole cara y volvindolo no
peligroso; si afronto esta situacin, tratando de darme nimos, en lugar de estar
preocupado por lo que pueda suceder, lo har mejor; y esto har disminuir la
'peligrosidad' de esta situacin).

6. Es ms fcil evitar que enfrentarse con las dificultades (en lugar de pensar
que la forma ms fcil puede convertirse de hecho en la peor a largo plazo).

7. Es necesario confiar en otros ms fuertes o ms poderosos que uno mismo
(en lugar de la idea de que es mejor arriesgarse a pensar y actuar de forma
independiente).

8. Miedo al fracaso y a la incompetencia. Aceptacin de la realidad (los
"debera"). Uno debera ser totalmente competente, inteligente y actuar
perfectamente en todas las posibles reas (en lugar de pensar que uno debe hacer
todo cuanto le sea posible, aceptando que no es perfecto, es humano y comete
errores). Yo debera ser competente en esta situacin, en lugar de tener miedo. En
lugar de pensar: no soy perfecto, pero debo hacer lo que pueda.

9. La carga de los traumas pasados sobre el presente. Si algo nos afect
fuertemente una vez en nuestra vida, nos afectar indefinidamente (en lugar de la
idea de que uno puede aprender de sus propias experiencias pasadas, sin mantener
prejuicios rgidos a partir de ellas).

10. Se debe tener un perfecto control sobre las cosas (en lugar de la idea de
que el mundo est lleno de probabilidad y casualidad, pero que uno puede sin
embargo disfrutar de la vida a pesar de ello).

11. La felicidad humana puede ser alcanzada sin esfuerzo, por inercia y sin
hacer nada (en lugar de la idea de que los humanos tienden a ser ms felices
cuando estn vitalmente absortos en propsitos creativos, o cuando estn dedicados
a personas o proyectos ajenos, los proyectos de cambio y las acciones que hay que
llevar a cabo para ello nos ayudan tambin a disfrutar).

12. No se tiene control sobre las emociones propias y no se pueden evitar
ciertas emociones (en lugar de pensar que uno tiene un enorme control sobre las
emociones propias destructivas y que se puede optar por trabajar en cambiarlas
hacia direcciones ms positivas).

Ms que tratarse de una tcnica especfica, con una serie de fases pautadas,
nos encontramos ante una tcnica cognitiva que resalta la habilidad personal del
terapeuta y en la que se incluyen diversas estrategias que se utilizan tambin en
otras tcnicas, pero que ha sido pionera dentro de las tcnicas de reestructuracin
cognitiva.

La tarea del terapeuta consiste en:

1. Informar al paciente de sus supuestos sobre el origen del problema.

2. Ayudarle a identificar sus pensamientos irracionales mediante
auto-observacin y feedback. Para ello se utiliza la tcnica A-B-C de Ellis. Donde A:
experiencia o evento (A)ctivadores. C: (C)onsecuencia emocional. B: creencias
([B]eliefs). Entre A y C hay que buscar siempre B (creencias irracionales). El auto-
registro debe recoger por lo tanto estas tres variables, las para que puedan ser
observadas por el propio paciente y puedada as darse cuenta de la relacin que
existe entre las mismas.

3. Convencerle mediante la discusin de lo irracional de esas ideas y
persuadirle para que las abandone.

4. Utilizar tareas para casa con el fin de ayudarle a recoger informacin sobre
situaciones reales que nos permitan convencerle de que se trata de ideas
irracionales y que son el origen de sus problemas.

Algunas de las estrategias utilizadas para llevar a cabo estas tareas son:


1. Modificar las atribuciones de causalidad con respecto a sus xitos y
fracasos.

2. Entrenamiento en intencin paradjica sobre sus anticipaciones negativas.

3. Realizar experimentos a travs de las tareas para casa que le ayuden a
confirmar los supuestos de la tcnica.

4. Reconceptualizacin de problemas.

5. Aceptacin incondicional del paciente.

6. Discusin emotiva.

7. Tcnicas de inundacin por exposicin abrupta a situaciones ansigenas.

8. Imaginacin emotiva para ponerse en las situaciones problema.

9. Activacin del paciente mediante emociones tales como el humor y la
vergenza.

10. Role-playing y prctica de conducta.

Como puede verse, la reestructuracin cognitiva que pretende esta tcnica est
probablemente ms apoyada en cambios emotivos que racionales (activacin del
paciente, imaginacin emotiva, discusin acalorada, inundacin, etc.)

Esta tcnica ha sido frecuentemente usada en clnica y ha tenido importantes
repercusiones dentro de las tcnicas cognitivas, pero no existen datos suficientes
que apoyen su utilidad de forma inequvoca (Mahoney y Arknoff, 1978; Avia, 1984).

2.2. La Terapia Cognitiva de Beck

En el modelo de Beck tambin se concede un papel causal a las cogniciones
sobre las emociones y la conducta; y los trastornos emocionales se consideran
resultado de dficit o sesgos cognitivos, que conducen a interpretaciones de la
realidad un tanto desajustadas. La principal implicacin teraputica es que al
modificar las cogniciones disfuncionales, el malestar emocional puede ser aliviado.


El trabajo original de Beck se centra en la presencia de pensamientos
irracionales en depresivos, en los que podemos encontrar la 'triada cognitiva'
(cogniciones negativas sobre uno mismo, visin negativa del presente y pesimismo
nihilista sobre el futuro). Pero Beck ha ido ms all y ha identificado una serie de
pensamientos errneos o formas de interpretar la realidad de manera problemtica,
como son los pensamientos automticos, los esquemas, los pensamientos
deformados, o los errores tpicos de las personas que sufren problemas de ansiedad,
e incluso los pensamientos prototpicos (contenidos cognitivos) de los diferentes
trastornos de ansiedad.

Beck llama la atencin sobre los pensamientos automticos, que se
caracterizan por:

1. Generalmente, no son vagos o mal formulados, sino especficos y discretos.
Aparecen en forma de mensaje taquigrafiado, en el que slo hay palabras
esenciales.

2. No son el resultado de una deliberacin, razonamiento o reflexin sobre
algn suceso o tema. No hay una secuencia lgica de pasos, tal como ocurre en el
pensamiento dirigido a un objetivo o la solucin de problemas. Son espontneos,
parecen relativamente autnomos, ya que el paciente no hace esfuerzo por iniciarlos
y, en los casos severos, resulta difcil evitarlos o desviarlos.

3. El paciente tiende a ver estos pensamientos automticos como plausibles o
razonables, aunque puedan parecer irracionales a cualquier otra persona. El
contenido de los pensamientos automticos, particularmente aquellos que son
repetitivos y parecen ser ms poderosos, es idiosincrtico o muy personalizado, pero
tiende a ser dramtico y conminatorio.

Adems de los pensamientos automticos, Beck postula la existencia de
estructuras cognitivas o esquemas. Estos esquemas son creencias desadaptadas
que constituyen el conjunto de reglas que los individuos usan para estructurar sus
experiencias. Los esquemas suponen una representacin mental de la realidad en la
que se renen los aspectos clave del objeto real. Las personas con trastornos de
ansiedad y trastornos del estado de nimo perciben la realidad de manera
desadaptada. En la terapia se deben buscar y modificar los esquemas
desadaptativos que conducen al individuo una y otra vez a interpretar la realidad de
una manera que le produce problemas

Otro componente importante del modelo de Beck son los pensamientos
deformados. Se trata de pensamientos errneos formados a partir de ciertos
sesgos o tendencias individuales en la interpretacin de la realidad. Algunos de
estos pensamientos deformados son los siguientes:

1. Inferencia arbitraria: Se saca una conclusin cuando falta evidencia, o existe
evidencia en contra.

2. Sobregeneralizacin: Se extrae una conclusin definitiva universal (siempre,
nunca, todos, nadie, etc.) de un pequeo dato.

3. Magnificacin: Tendencia a exagerar la importancia de un pequeo suceso
negativo. O por el contrario se minimiza la importancia de un evento positivo.

4. Deficiencia cognitiva: Se olvida un aspecto importante de una situacin de
manera que se fracasa al integrar o utilizar informacin relevante derivada de la
experiencia.

5. Personalizacin: Tendencia a relacionar cualquier informacin con uno
mismo aunque no exista ninguna base para hacer esta conexin.

6. Pensamiento dicotmico: Tendencia a categorizar casi todo en slo dos
categoras (bueno-malo, agradable-horrible, etc.)

Estos modos de interpretar la realidad se adquieren tempranamente y se
convierten en automticos, condicionando la experiencia.

En pacientes depresivos las interpretaciones que se encuentran se refieren a
alguna prdida, ya sea de una relacin, de status o de eficacia.

Mientras que los pacientes ansiosos tienden a interpretar las situaciones como
peligrosas (por prdida, dao, enfermedad o muerte). Esta percepcin de peligro no
suele ser realista, sino que se suelen cometer cuatro tipos de errores:

1. Sobrestimacin de la probabilidad de un suceso temido.

2. Sobrestimacin de la severidad de un suceso temido.

3. Infraestimacin de los recursos de afrontamiento.

4. Infraestimacin de las posibilidades de ayuda de otros.

No obstante, el contenido cognitivo difiere ligeramente de unos tipos de
trastornos de ansiedad a otros:

1. Trastornos de pnico. Se caracterizan por el miedo a un ataque al corazn, a
dejar de respirar, a volverse loco, etc., de manera que el paciente perdera el control
sobre sus funciones mentales y fsicas. Estos pensamientos negativos surgen por
una falsa interpretacin de algunos sntomas de activacin fisiolgica, tales como
palpitaciones, respiracin agitada, etc. Por ello se dice que el paciente con pnico
tiene miedo al miedo.

2. Agorafobia. La ideacin de aquellos pacientes que sufren agorafobia con
trastornos de pnico es la que ya se ha sealado para los trastornos de pnico. El
paciente hace anticipaciones ansiosas ante determinadas situaciones, e imagina que
en ellas se puede disparar su ansiedad. De esta manera se comienza a temer dichas
situaciones y cuando se enfrenta a ellas, efectivamente, se incrementa notablemente
su ansiedad, una ansiedad que ahora se teme, por la posibilidad de que llegue a ser
un ataque de pnico. Adems, se piensa que la probabilidad de sufrir un ataque de
pnico aumenta a medida que se est ms lejos de los puntos de seguridad (casa,
hospital, estar acompaado, etc.). Esas situaciones temidas comienzan a evitarse, lo
que refuerza el miedo a las mismas.

3. Fobia social. Se caracteriza por un miedo exagerado a ser evaluado
negativamente por otras personas de la interaccin social. Continuamente se
monitoriza, se auto-observa, su actuacin en situaciones sociales, lo que hace
aumentar la ansiedad. Adems, se atribuye a los otros la evaluacin negativa y el
rechazo, provocados por la conducta propia (pero que en realidad hace el propio
sujeto), lo que hace tambin aumentar la ansiedad.

4. Fobias simples. Las ideas reflejan una percepcin exagerada del peligro
inherente a una situacin particular. Esta percepcin de peligro suele ser dual:
cuando el estmulo fbico no est presente, el paciente reconoce la ausencia de
peligro; esta percepcin aumenta en presencia del estmulo fbico. Como en los dos
tipos de fobias anteriores, se tiene miedo a los miedos.


5. Trastorno de ansiedad generalizada. Existe una gran diversidad de
contenidos cognitivos entre distintos pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada. Beck clasifica estos pensamientos en cinco categoras: miedo al dao
fsico, enfermedad o muerte; miedo a la enfermedad mental; miedo a la prdida de
control; miedo al fracaso y a la incapacidad de afrontamiento; y miedo al rechazo,
dominacin o desprecio. Se trata en general de personas con dudas sobre su auto-
vala y competencia que tienden a preocuparse excesivamente por casi todo.

6. Trastorno obsesivo-compulsivo. Parece que la mayor diferencia entre
obsesiones clnicas y personas normales se debe ms al distress o malestar que
generan los pensamientos intrusivos que a la ocurrencia de tales pensamientos. Los
pensamientos intrusivos actan como estmulos cognitivos. En algunos individuos
estos estmulos van seguidos de respuestas cognitivas (pensamientos automticos
negativos) y estas respuestas cognitivas son las que generan el malestar asociado
con las obsesiones. El contenido de estas respuestas cognitivas se caracteriza por la
tendencia a sentirse responsable o culpable por un posible agravio a uno mismo o a
los dems.

6. Hipocondra. Predominan las falsas interpretaciones de sensaciones y signos
corporales (de todo tipo, no slo de respuestas de ansiedad) en trminos
catastrficos, a medio o largo plazo (no a corto plazo, como sucede en los trastornos
de pnico). No se piensa en muerte inminente, sino en enfermedades graves, que
pueden llegar a ser mortales.

Resumiendo mucho podramos decir que la terapia cognitiva de Beck se
caracteriza por las siguientes notas (Beck, 1988):

1. Est basada sobre un modelo cognitivo de trastornos emocionales.
2. Est basada en un modelo educacional.
3. Es breve y est limitada en el tiempo.
4. Se trata de un esfuerzo colaborativo.
5. El terapeuta usa fundamentalmente el mtodo Socrtico.
6. Es imprescindible una adecuada relacin terapeuta - paciente.
7. Se trata de una tcnica estructurada y orientada al problema.
8. Los trabajos para casa son un aspecto esencial de esta tcnica.

Esta terapia cognitiva se estructura fundamentalmente en dos fases:
1. Identificacin de pensamientos negativos, y

2. Modificacin de pensamientos negativos.

En la primera fase (identificacin de pensamientos negativos) se usan diversas
estrategias para entrenar al paciente en esta habilidad:

1. Discusin de experiencias emocionales recientes.
2. Escribir los pensamientos.
3. Revivir una experiencia emocional a travs de la imaginacin.
4. Role-playing.
5. Exposicin.
6. Cambios de estado de nimo durante la sesin.
7. Determinacin del significado de una situacin.

En la segunda fase (modificacin de pensamientos negativos), las estrategias
que se usan son:

1. Demostracin de la relacin entre pensamiento y emocin.
2. Dar informacin sobre la ansiedad.
3. Tareas distractoras.
4. Listado de actividades.
5. Registro diario de pensamientos disfuncionales.
6. Experimentos conductuales.
7. Modificacin de creencias o supuestos.

En palabras de Beck, "...la evidencia disponible sugiere que la terapia cognitiva
es un enfoque prometedor para el tratamiento de la ansiedad, especialmente en
trastornos no fbicos. Sin embargo, una evaluacin final sobre la efectividad de este
enfoque debe esperar a la publicacin de estudios a gran escala, bien conducidos y
controlados." (Beck, 1988, p. 382)

2.3. La Reestructuracin Racional Sistemtica de Goldfried y Goldfried

Se trata de una tcnica que define su objetivo como "ensear a las personas a
pensar bien". Esta reestructuracin cognitiva se lleva a cabo en cuatro fases:

1. Informacin general sobre el papel de las cogniciones.
2. Identificacin de creencias irracionales.
3. Reconocimiento de la relacin entre cogniciones y emociones
desadaptativas en las situaciones problema.
4. Modificacin de las cogniciones en presencia de la situacin problema.

En la primera fase hay que insistir en que ciertas cogniciones son las que
generan y mantienen las respuestas de activacin fisiolgica y generan el malestar
propio de las situaciones ansigenas.

En la fase de identificacin de creencias irracionales se utilizan las creencias
ms comunes de la lista de Ellis. El terapeuta hace de abogado del diablo y pide al
paciente que encuentre pruebas en contra de "sus" creencias irracionales.

En la tercera fase el paciente lista las situaciones que le crean tensin y escribe
los pensamientos que esa situacin le elicita. Se discute con el paciente la relacin
entre los pensamientos y la tensin; para ello, se discute la racionalidad de las
interpretaciones que se hacen de la situacin y se analizan las consecuencias de las
anticipaciones negativas.

En la fase de modificacin de las cogniciones hay que romper el automatismo
entre situacin y anticipacin y entre cognicin y tensin. Para ello se utiliza un
procedimiento parecido al de la desensibilizacin sistemtica (ms parecido an a
la versin de la D.S. modificada por el propio Goldfried), en el que el paciente
imagina las situaciones que gradualmente van produciendo ms ansiedad; en lugar
de utilizar la relajacin se usa la reestructuracin cognitiva; cuando aparecen signos
de tensin se analizan los pensamientos que la generan y se reconstruye
cognitivamente la situacin.

Esta tcnica ha demostrado ser especialmente til en pacientes que
presentaban problemas de ansiedad de evaluacin y de ansiedad interpersonal,
mejorando en algunos casos a la eficacia de la desensibilizacin sistemtica.


2.4. Tcnicas de Autoinstrucciones (Meichenbaum)

Ellis habla de la autocharla o dilogo interno del paciente consigo mismo.
Meichenbaum define las autoinstrucciones como una serie continua de afirmaciones
para nosotros mismos, en las que nos decimos lo que hemos de pensar y creer e
incluso como comportarnos. Mediante este monlogo interno, en base a
pensamientos concretos que podemos controlar, influimos en nuestros
pensamientos, sentimientos y comportamientos.

Se trata, por lo tanto, de una tcnica de auto-regulacin verbal de la conducta.
El entrenamiento en autoinstrucciones supone una reestructuracin cognitiva y se
puede aprender mediante modelado y ensayo de la conducta. El procedimiento a
seguir es el siguiente:

1. El terapeuta ejecuta una tarea sencilla y se habla a s mismo en voz alta.
2. El paciente imita la conducta del terapeuta, dirigido por las verbalizaciones
de ste, que actan como gua externa.
3. El paciente verbaliza en voz alta las instrucciones mientras ejecuta la tarea.
4. El paciente verbaliza subvocalmente las instrucciones mientras ejecuta la
tarea.

En el paso uno, cuando el terapeuta ejecuta la tarea, las verbalizaciones tienen
como fin especificar o definir la tarea que se est realizando:

- el criterio para realizar la tarea,
- el plan a seguir, y
- los pasos que se necesitan

Pero, adems, el terapeuta est modelando las habilidades necesarias para
una correcta ejecucin:

1. Definir el problema antes de empezar a trabajar.

2. Dirigir la propia atencin a la tarea y utilizar la autoverbalizacin como gua.

3. Darse auto-refuerzo tras la realizacin correcta de los diferentes pasos y al
finalizar la tarea.

4. Reaccionar adaptativamente a los propios errores.

Como el mejor modelo no es aquel que lo hace todo perfecto, el terapeuta se
equivoca voluntariamente, lo que adems le permite modelar las reacciones
adecuadas tras cometer un error y verbalizar las autoinstrucciones que el paciente
debe aprender a darse en dicha situacin.

El adiestramiento en autoinstrucciones est diseado para fomentar una
actitud de resolucin de problemas y engendrar estrategias cognitivas especficas
que los pacientes pueden usar en diferentes momentos (valoracin de la situacin,
afrontamiento, manejo de la ansiedad, auto-refuerzo, etc.) y en diferentes
situaciones.

Esta tcnica si se utiliza sola presenta problemas de generalizacin de las
habilidades aprendidas a otras situaciones y problemas de mantenimiento. Por ello,
se suele usar dentro de otras tcnicas (como la inoculacin de estrs) o en
combinacin con tcnicas de resolucin de problemas o de manejo de ansiedad.

Pensamos que no existe ninguna diferencia entre esta tcnica y la asercin
encubierta. En ambos casos se suele usar la detencin del pensamiento para dejar
de producir pensamientos automticos que generan emociones negativas y, a
continuacin, se emplean las autoinstrucciones o las aserciones encubiertas,
dirigidas al problema, o a generar emociones positivas, a afrontar la situacin, a
auto-reforzarse, etc.

2.5. Desvanecimiento

En 1978 Ost describi una tcnica llamada "fading" o desvanecimiento, la cual
fue usada con xito en el tratamiento de dos casos de fobia severa a las ratas. En
este mtodo se usan diapositivas del estmulo fbico en lugar de imaginacin, as
como diapositivas que generen en el cliente sentimientos positivos de calma, como
antagonistas de la ansiedad. Hay dos aparatos de proyeccin de diapositivas
controlados por el paciente, de manera que puede controlar totalmente la aparicin
de la diapositiva fbica. Los dos aparatos proyectan sobre la misma pantalla (ambas
imgenes se superponen) de manera que cuando una imagen se quiere resaltar la
otra se oscurece (se va desvaneciendo una imagen a medida que la otra gana brillo).

Los pasos a seguir son los siguientes:


1. El paciente selecciona de 10 a 15 diapositivas, a ser posible del lbum
familiar, y que estn asociadas con sentimientos positivos y placenteros. A
continuacin las ordena.
2. Se ensea al paciente a imaginar la escena que representa la foto o
diapositiva, al mismo tiempo que experimenta calma y sentimientos positivos. Se
pide mirar la foto durante 10 segundos, luego cerrar los ojos y pensar en la situacin
real que refleja la foto, tratar de experimentar sentimientos positivos, verbalizarlos y,
finalmente, practicar en casa tambin estos ejercicios de imaginacin mirando la foto.

3. Ordenar 15 diapositivas sobre el estmulo fbico.

4. Fase propiamente de tratamiento. El paciente se sienta en un cmodo silln
y mira diapositivas, imagina, manipula la presentacin, etc. Primero, mira una
diapositiva positiva o agradable; a continuacin, trata de imaginar la situacin que se
representa en la diapositiva e intenta sentirse calmado, relajado y a gusto; ahora,
hace que aumente el brillo de la diapositiva fbica, al mismo tiempo que se
desvanece la diapositiva agradable; si aumenta la ansiedad, el sujeto puede hacer
que se desvanezca la diapositiva fbica (pues en todo momento controla su brillo y
duracin) y vuelva a observar la diapositiva agradable, mientras intenta imaginar y
sentir las escenas y sentimientos que estn asociados a esta diapositiva.

5. Se refuerza verbalmente al paciente inmediatamente despus de cada
ensayo en el que consiga un perodo de tiempo de exposicin a la diapositiva fbica
ms largo que en el ensayo anterior.

6. Se cambia de diapositiva fbica cuando se superan dos ensayos
consecutivos con un tiempo de exposicin superior a 20 segundos y el paciente
estima que la ansiedad que le produce es pequea (unas 30 unidades subjetivas de
ansiedad). Cuando se cambia la diapositiva fbica, que genera algo ms de
ansiedad, tambin se toma otra diapositiva positiva que resulte algo ms agradable
que la anterior.

Otros procedimientos de desvanecimiento pueden resultar tambin tiles y no
slo en la eliminacin de fobias, sino tambin, en general, para cualquier propsito
en el que sea necesario modificar el tipo de respuesta (positiva vs. negativa, o a la
inversa) a un determinado estmulo. As, por ejemplo, se utiliza en publicidad para
asociar la imagen (buena, agradable, etc.) de un estmulo conocido, a un nuevo
producto que se desea publicitar; para ello, se comienza con la imagen del estmulo
conocido y se va desvaneciendo mientras se va configurando la del nuevo producto.


Parece, por lo tanto, que ms que tratarse de una tcnica de
contracondicionamiento, se trata ms bien de una tcnica de reestructuracin de
imgenes asociadas a estmulos. Se supone que si se modifica la imagen, tambin
se modificar la respuesta al estmulo.

3. TECNICAS DE SOLUCION DE PROBLEMAS

En general, se puede afirmar que cuando nos encontramos con un problema
que produce ansiedad suele haber una percepcin de peligro que no es realista, sino
que se suelen cometer cuatro tipos de errores o sesgos:

- sobrestimacin de la probabilidad de que ocurra el problema
- sobrestimacin de la severidad del problema
- infraestimacin de los recursos de afrontamiento
- infraestimacin de las posibilidades de ayuda de otros.

Para llevar a cabo una reestructuracin de un problema muchas veces
podremos aplicar las instrucciones dadas para la reestructuracin de una situacin.

En otras ocasiones habr que llevar a cabo un entrenamiento especfico en
solucin de problemas y toma de decisiones. Por ejemplo, cuando hay uno o dos
tipos de problemas que se suelen repetir en diferentes ocasiones.

Para plantearse la solucin de un problema que preocupa debemos contar, en
primer lugar, con que se va a generar ansiedad y, en segundo lugar, con que es
difcil ser concreto y objetivo en la bsqueda de una solucin. Por ello, conviene ser
sistemtico y seguir un procedimiento reglado, con las siguientes fases (DZurilla y
Goldfried, 1971; Goldfried y Goldfried, 1975):

1. Definicin del problema. De manera clara, especfica, operativa, sin mezclar
con otros problemas, etc.

2. Listado de todas las posibles soluciones.

3. Lista de ventajas e inconvenientes de cada una de las posibles soluciones.

4. Evaluacin de las ventajas e inconvenientes de cada una de las posibles
soluciones.

5. Seleccin de la alternativa menos mala.

Es fundamental no volver atrs nunca en el proceso, si no se quiere caer de
nuevo en la ansiedad, darle vueltas a las cosas sin llegar a decidir, etc.

Veamos con ms detalle cada una de las fases

Fase 1. Definicin y formulacin del problema
- Recoger informacin
- Comprender el problema
- Buscar causas reales que estn creando y manteniendo el problema
- Descomponer y analizar el problema
- Definir el problema

Fase 2. Propuesta de soluciones alternativas
- Elaborar las posibles salidas al problema
- No entrar a discutirlas

Fase 3. Evaluacin de las alternativas
- Analizar los pros y contras de cada alternativa
- Las anticipaciones de problemas generan ansiedad

Fase 4. Toma de decisin
- Elegir la alternativa menos mala
- Tener en cuenta que no existe una perfecta
- No volver atrs en la toma de decisiones
- Elaborar un plan de actuacin
- Predecir consecuencias

Fase 5. Ejecucin y verificacin
- Puesta en marcha del plan de actuacin
- Evaluacin de los resultados

Como ya se ha sealado, es muy importante no volver atrs en el proceso,
pues de lo contrario, no servir para nada todo lo que se ha trabajado y se volver a
producir ansiedad y malestar psicolgico.


4. TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

Estas tcnicas tienen su origen en la Sensibilizacin Encubierta (Cautela, 1966).
A partir de ella, se desarrollan otras tcnicas similares en las que se presentan de
forma imaginaria:
- los estmulos antecedentes (situacin)
- la conducta (respuesta)
- las consecuencias (refuerzos y castigos)

Se extrapolan las leyes del aprendizaje a elementos imaginarios (EE, RR y
consecuencias).

4.1. Sensibilizacin encubierta

Se pretende crear una conducta de evitacin mediante la asociacin de un E
aversivo con los EE evocadores de la conducta no deseada

Procedimiento:
- Explicacin de la tcnica
- El sujeto imagina que emite la R e inmediatamente imagina el E aversivo
- Si deja de imaginar los EE elicitadores de la R no deseada, desaparece el E
aversivo

Aplicaciones: alcoholismo, obesidad, tabaco

Fundamento:
- Los estmulos encubiertos obedecen a las mismas leyes que los estmulos
observables
- Las conductas encubiertas influyen sobre las conductas manifiestas

4.2. Reforzamiento positivo encubierto

Pretende aumentar la probabilidad de ocurrencia de una conducta

Procedimiento: imaginacin de la R, seguida de Ref (tambin imaginario)

Aplicaciones: ansiedad exmenes, hablar en pblico

Si hay ansiedad, funciona tambin sin Refuerzo, por la exposicin imaginada

4.3. Reforzamiento negativo encubierto

Pretende aumentar la probabilidad de ocurrencia de una R, que hace
desaparecer un E aversivo.

Procedimiento:
- Determinar EE aversivos para el paciente
- ste imagina la situacin aversiva y cuando la imagen sea ntida el terapeuta
le pide que la sustituya por imgenes de la R cuya frecuencia se desea
aumentar

Menos estudiada que las anteriores

4.4. Extincin encubierta

Consiste en imaginar la R que se desea extinguir, sin que vaya seguida de las
consecuencias positivas habituales

Aplicaciones: obesidad, consumo de drogas

Escasamente empleada

4.5. Modelado encubierto

Procedimiento:
- Se imagina a otra persona realizando la conducta deseada
- El refuerzo o castigo que recibe el modelo incrementa o disminuye la
probabilidad de ocurrencia de dicha conducta en el sujeto que imagina

Aplicaciones: buenos resultados en fobias simples y problemas de asertividad


5. TECNICAS DE MANEJO DE ANSIEDAD

Estas tcnicas se basan en el supuesto de que el paciente afrontar mejor la
situacin, y su conducta en la misma ser ms adaptada, si se amplia su repertorio
de habilidades y destrezas para reducir o manejar su nivel de ansiedad.

Ante situaciones estresantes el individuo reaccionar con activacin fisiolgica.
Esta activacin puede producir temor y, con ello, mayor activacin fisiolgica. Pero el
individuo puede aprender a manejar niveles moderados de activacin, consiguiendo
as que no se dispare sta.

La generalizacin de estas tcnicas, adaptndolas a otras situaciones
estresantes, incluyendo otras habilidades ms generales, ha dado lugar a otras
tcnicas de manejo de situaciones, como la inoculacin de estrs, que son en
realidad paquetes teraputicos diseados con fines concretos.

Se trata de entrenar primero a los pacientes para que aprendan a:

- aplicar distintas estrategias y tcnicas que le permitan mantener unos niveles
moderados de ansiedad

- prevenir las consecuencias negativas del mantenimiento de niveles altos de
estrs y ansiedad

- anticipar estrategias de reduccin o control de ansiedad, an antes de que
llegue a producirse la reaccin, ante los indicios internos o externos
anticipadores de ansiedad

- desarrollar la sensacin de que pueden controlar situaciones que antes eran
incontrolables

Las dos tcnicas que han alcanzado ms reconocimientos son:
- Inoculacin de Estrs (Meichenbaum)
- Entrenamiento en Manejo de Ansiedad (Suinn y Richardson)

Existen traducciones en castellano de ambas


5.1. Inoculacin de Estrs (Meichenbaum)

Tratamiento multifactico en el que se combinan distintas tcnicas.

Objetivo: dotar al individuo de una mayor resistencia y capacidad para afrontar
situaciones estresantes.

Fases:
- Conceptualizacin (educativa)
- Adquisicin de habilidades y ensayo
- Aplicacin y consolidacin

1. Conceptualizacin

- Establecer buena relacin y colaboracin con el cliente

- Explicar de forma adecuada la naturaleza y efectos del estrs

2. Adquisicin de habilidades y ensayo

- Entrenamiento en una amplia variedad de tcnicas y habilidades de
afrontamiento

- Se comienza en la clnica y se contina en situaciones reales

3. Aplicacin y consolidacin

- Exposiciones graduadas a estmulos y situaciones estresantes, tanto en la
clnica como en contextos reales

- Tienen especial importancia las sesiones de refuerzo, la planificacin del
futuro, la prevencin de recadas y la evaluacin del seguimiento


6. TECNICAS COGNITIVAS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

A continuacin vamos a resumir brevemente el estado de la investigacin sobre
las tcnicas cognitivas que se aplican en los diferentes trastornos de ansiedad. Para
un estudio ms detallado vase Michelson y Ascher (1987), y Cano Vindel (2003).

En general, en la ltima dcada del siglo XX no existan datos suficientes sobre
la eficacia de cada tcnica para cada tipo de problema; esto era especialmente cierto
en el caso de las tcnicas cognitivas. Pero en los ltimos aos las tcnicas cognitivas
se han sumado a las tcnicas conductuales (de las que parece difcil separarlas) y
han ayudado a stas a mejorar la eficacia de los tratamientos.

La psicologa cientfica ha desarrollado un cuerpo importante de conocimientos
utilizando el mtodo cientfico. La aplicacin de estos conocimientos empricamente
validados al rea aplicada de la psicologa clnica y de la salud ha permitido el
desarrollo tcnicas de tratamiento eficaces, que estn siendo sometidas a prueba
constantemente. Este cuerpo de investigacin se publica primariamente en las
revistas cientficas, que utilizan un mtodo de control de calidad de los artculos
publicados. Durante las primeras dcadas (aos 50 y 60) se desarrollaron las
tcnicas conductuales o de modificacin de conducta. Ms recientemente, este
conjunto de procedimientos teraputicos se han enriquecido con el desarrollo de las
tcnicas cognitivas. Hoy en da a este conjunto de tratamientos se les conoce como
tcnicas cognitivo-conductuales.

Por lo general, el tratamiento de los problemas ms comunes (trastornos de
ansiedad, depresin) mediante tcnicas cognitivo-conductuales produce mejores
resultados que el tratamiento farmacolgico.

As, por ejemplo, en algunas revisiones se puede observar que del 80% al 90%
de los pacientes con trastornos de pnico que reciben tratamiento cognitivo-
conductual se ven libres de sntomas en el seguimiento entre uno y dos aos, frente
al 50%, 55% para los pacientes con ansiedad tratados farmacolgicamente, y el 25%
que mejoran recibiendo terapia de apoyo. Vase Cano Vindel (2003).

En la ltima dcada ha surgido un movimiento que promueve el desarrollo y
difusin de tcnicas que han sido validadas cientficamente. A stas se les llama
tcnicas empricamente validadas. En medicina, unos aos antes se haba iniciado
un movimiento pionero que buscaba tratamientos eficaces basados en la evidencia.


La Divisin 12 de la APA (Asociacin de Psiclogos Americanos), que es la
Divisin de Psicologa Clnica, desde 1993, ha puesto en marcha un Task Force
(un Grupo de Trabajo) sobre Promocin y Diseminacin de Tratamientos
Psicolgicos Eficaces. Chambless, Sanderson, Shoham, Bennett J ohnson, Pope, et
al. (1996) realizaron un listado de tratamientos empricamente validados para
diferentes trastornos mentales, entre los que se incluan los ms frecuentes, como
los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de nimo, adicciones, trastornos
de la alimentacin, etc. Este listado contina actualizndose. Aunque falta mucha
investigacin por realizar, el mayor esfuerzo realizado hasta ahora corresponde sin
duda a las tcnicas cognitivo-conductuales. Ms del 75% de las tcnicas
empricamente validadas son de tipo cognitivo-conductual.

6.1. Fobias simples

A pesar de que las cogniciones juegan un papel importante en este tipo de
trastornos, la revisin de la literatura no apoya claramente la utilizacin de tcnicas
cognitivas con este tipo de poblacin. Algunos estudios muestran que las tcnicas
cognitivas son menos eficaces que las tcnicas comportamentales, cuando se
utilizan solas, y no aaden valor teraputico adicional, cuando se utilizan en
combinacin con las tcnicas conductuales.

Sin embargo, se seala que probablemente en las investigaciones revisadas no
se han evaluado adecuadamente los cambios cognitivos. Una buena evaluacin de
las variables cognitivas con instrumentos fiables y vlidos es fundamental para
evaluar la eficacia de las tcnicas cognitivas.

Las tcnicas ms eficaces en el tratamiento de fobias simples incluyen
exposicin al estmulo fbico; sin embargo, los mecanismos que funcionan en la
exposicin (contracondicionamiento, cambio cognitivo, etc.) no estn totalmente
aclarados. La exposicin es teraputica, pero slo bajo ciertas condiciones de control
por parte del sujeto, y la reestructuracin cognitiva aparece como una herramienta
fundamental para dar al individuo ese control que se requiere para que la exposicin
sea eficaz.

6.2. Pnico y agorafobia

La hiperventilacin es una respuesta comn del S.N.A. a las situaciones
ansigenas. Se trata tambin de un sntoma caracterstico de los ataques de pnico,

que es interpretado por los pacientes como una seal de su falta de control sobre los
cambios bruscos que est experimentando su organismo. Esta hiperventilacin
produce la sensacin de palpitaciones y disnea, aumento del ritmo cardaco y
respiratorio. El aumento del ritmo cardaco produce el incremento de la intensidad de
las sensaciones de palpitacin y el aumento del ritmo respiratorio produce una
excesiva prdida de dixido de carbono, que supone el aumento del pH de la sangre
y decremento de la presin arterial. El miedo a estos sntomas de miedo hace que
aumenten ms, en una especie de crculo vicioso.

El tratamiento de los ataques de pnico, por lo tanto, debe incluir instrucciones
sobre los siguientes puntos:

1. La fisiologa de la respiracin.
2. Efectos de la hiperventilacin.
3. Control voluntario de la respiracin.

Para la agorafobia se piensa que las estrategias basadas en la exposicin son un
elemento fundamental; sin embargo, cada vez se insiste ms en la necesidad de
complementar la exposicin con tcnicas cognitivas que ayuden a modificar
expectativas negativas, percepciones inadecuadas de seguridad, errores y
distorsiones cognitivas, falsas atribuciones asociadas con activacin fisiolgica,
prdida de control, etc., que pueden ayudar a mejorar los trastornos agorafbicos.

La concepcin tripartita de la ansiedad en tres sistemas de respuesta (cognitivo,
fisiolgico y motor) que pueden responder diferencialmente a distintos tipos de
tratamiento, sugiere la utilidad de combinar tratamientos para evocar efectos
generalizados en los tres sistemas de respuesta y un mayor grado de concordancia
entre dichos sistemas. As, las tcnicas cognitivas operaran ms sobre el sistema
cognitivo, produciendo significativos cambios metacognitivos, que pueden ser muy
efectivos en problemas tan complejos como la agorafobia. El entrenamiento en
relajacin y respiracin reducira ms la actividad fisiolgica; mientras que la
exposicin reduce ms la evitacin.

Histricamente la utilizacin de la exposicin in vivo se consideraba el ingrediente esencial en el tratamiento del
pnico/agorafobia (aunque, quizs, en aquellos momentos sera ms adecuado hablar de la agorafobia/pnico) (Agras,
Leitenberg y Barlow, 1968; Gosh, y Marks, 1987; Marks, 1987; Mathews, Teasdale, Munby, Johnston, y Shaw, 1977;
Mathews, Gelder, y Johnston,1981). Este nfasis se explica por el modo de entender el problema, se pensaba que la
evitacin fbica se deba a una respuesta de miedo clsicamente condicionada y, por tanto, era necesario facilitar la
habituacin a las situaciones que elicitaran la ansiedad. Si se aplicaba correctamente el procedimiento de exposicin se
presuma que se podra eliminar, tanto la conducta de evitacin, como la respuesta de miedo condicionada, la cuestin
es que, aunque s es verdad que se obtenan xitos (mejoras entre un 60% aun 70% de los casos) muy pocos
pacientes podan considerarse curados y continuaban teniendo importante ansiedad y ataques de pnico a pesar de
la mejora lograda en su evitacin fbica (Barlow, 1997).

En estos momentos, prcticamente, nadie estara de acuerdo en defender que slo la exposicin resulta suficiente para
resolver totalmente el TP. Se han producido cambios centrales en el modo de entender el TP desde la aparicin del
DSM-III (APA, 1980) (Beck,1988; Barlow, 1988; Clark, 1988, 1989; Ley, 1985, 1987) y estos nuevos desarrollos
tericos han hecho que aparecieran una serie de enfoques de tratamiento especialmente diseados para el TP (Barlow y
Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1989; st, 1988; Clark, Salkovskis y Chalkley, 1985; Salkovskis, Jones y Clark, 1986).
Despus de ms de 15 aos de investigacin sobre este tema se ha puesto de manifiesto que el tratamiento ms eficaz
es la terapia cognitivo-comportamental especialmente diseada para el TP. En este enfoque de terapia se suelen incluir
los siguientes componentes: un componente educativo acerca de qu es la ansiedad y el pnico, reestructuracin
cognitiva, alguna forma de exposicin (a los estmulos externos, internos o a ambos), entrenamiento en respiracin y/o
entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Estos tratamientos para el TP estn caracterizados por elevadas tasas
de xito, claridad con respecto a los componentes especficos de la intervencin, disponibilidad de manuales de
tratamiento para el terapeuta que ayudan a ste a lo largo de las sesiones de terapia y disponibilidad de manuales de
auto-ayuda para los pacientes que resultan de gran utilidad tambin en terapia (Beck y Zebb, 1994).
Botella, 2001, p. 467-468

6.3. Fobia social

El fbico social presenta sus metacogniciones demasiado centradas en s
mismo; su actividad cognitiva est continuamente monitorizada; se siente objeto
social pblico, que es observado por todos y pretende dar una buena imagen, pero
teme que la est dando mala; su auto-eficacia percibida en situaciones sociales es
muy baja, de manera que se ve a s mismo como muy vulnerable.

Los estudios que se han realizado con tcnicas cognitivas arrojan resultados
favorables, pero son escasos y casi todos se han llevado a cabo con poblaciones no
clnicas. Parece aconsejable la utilizacin de este tipo de tcnicas dentro de
paquetes ms amplios que incluyan entrenamiento en habilidades sociales,
relajacin, exposicin, etc.

Este tipo de trastorno se presta especialmente para la intervencin a nivel
grupal, con 6 u 8 miembros, e igual porcentaje de varones y mujeres, as como con
dos coterapeutas, uno masculino y otro femenino. Tambin estn especialmente
indicados los trabajos para casa.

6.4. Trastornos obsesivo-compulsivos

Los pacientes obsesivo-compulsivos presentan una considerable dificultad para
tolerar la ambigedad y se muestran especialmente rgidos, tienen dificultades para
tomar decisiones y no siempre tienen un alto grado de activacin fisiolgica.

El tratamiento que quizs ms se ha empleado en la modificacin de obsesiones
con compulsin comprende: prevencin de respuesta, exposicin in vivo y modelado.
En algunos experimentos se ha aadido alguna tcnica cognitiva, dando como

resultado que el entrenamiento en autoinstrucciones no mejora la eficacia de la
exposicin, pero la terapia racional emotiva es tan eficaz como la exposicin. No
obstante hay que sealar la ausencia de datos concluyentes en relacin con las
tcnicas cognitivas. Sin embargo, parece conveniente hacer reestructuracin
cognitiva con los obsesivos, en el sentido de restar importancia a sus pensamientos
intrusivos, pues su problema no es que tengan ms pensamientos de este tipo, sino
que le dan ms importancia.

Si las obsesiones no van seguidas de compulsin los tratamientos que ms se
han utilizado son: detencin de pensamiento, entrenamiento en habituacin
(saciacin) y exposicin prolongada. En todos los casos, el componente efectivo
comn es la exposicin a ideas obsesivas hasta que se produzca habituacin a tales
pensamientos.

6.5. Trastorno de ansiedad generalizada
Las tcnicas de reestructuracin cognitiva parecen ser efectivas al reducir los
pensamientos negativos, las preocupaciones y el estado de vigilancia. Los
componentes ms eficaces parecen ser:

1. Auto-registro sistemtico de pensamientos.
2. Exploracin de los elementos disfuncionales e irracionales de las cogniciones
negativas.
3. Desarrollo de respuestas alternativas apropiadas para sustituir a las
cogniciones negativas.
4. Ensayo de estas nuevas respuestas alternativas dentro y fuera de la sesin.
5. Ensayo de tareas relevantes y habilidades cognitivas de solucin de
problemas.

Las intervenciones en reestructuracin cognitiva, con pacientes que presentan
ansiedad generalizada, debern prestar especial atencin a los siguientes aspectos:

1. Estos pacientes frecuentemente tienen problemas para hacer estimaciones
realistas sobre la probabilidad de ocurrencia de algn suceso que pueda
afectarles.

2. Tienden a anticipar resultados negativos o catastrficos a demasiados
sucesos.


3. Suelen pensar en trminos absolutos, insistiendo en las necesidades de
aprobacin, perfeccin y control.

4. Tienden a cometer sesgos o distorsiones del tipo de abstraccin selectiva y
sobregeneralizacin.

5. Conviene entrenarles en auto-instrucciones dirigidas al problema y en
estrategias de solucin de problemas como alternativa a los pensamientos
catastrofistas.

6.6. Trastornos por suceso traumtico

En los casos en los que el trauma ha sido la guerra (Vietnam) las tcnicas que
ms se han utilizado son: terapia de grupo, hipnosis, quimioterapia y terapia de
conducta (desensibilizacin sistemtica, inundacin, reestructuracin cognitiva). Sin
embargo, no existen estudios controlados sobre la eficacia de diferentes tcnicas.

Las recomendaciones que se suelen hacer son:

1. Casi todos los enfoques teraputicos insisten en la necesidad de reprocesar
los sucesos traumticos, ya sea mediante exposicin imaginaria, discusin, hipnosis,
etc., tanto a nivel cognitivo como conductual.

2. Otro elemento comn a casi todos los tratamientos es la necesidad de que
exista un fuerte apoyo social que proporcione seguridad al paciente.

3. Es muy alto el riesgo de abandono del tratamiento. Las vctimas de suceso
traumtico desarrollan muchas conductas de evitacin y de escape a todo tipo de
situaciones que guarden alguna relacin con dicho suceso. Puede ayudar la
participacin de algn familiar o persona que proporcione seguridad y apoyo social; o
el realizar el tratamiento en un medio hospitalario.

4. Estos pacientes sufren una serie de problemas colaterales que afectan de
forma importante a sus vidas: dificultad para comunicar pensamientos y sentimientos
(que suele generar problemas de pareja, falta de amigos, hostilidad, agresividad,
etc.), dificultades para resolver problemas, etc.

5. Se han descrito dos tipos de pacientes: el sobrecontrolado, que presenta
frecuentes conductas de evitacin (incluso cognitiva) y el infracontrolado, que

presenta problemas de intrusismo u obsesin. En algunos casos pueden darse
ambos estilos de respuesta, segn el momento.

6. El resultado teraputico ptimo es que el suceso traumtico sea aceptado e
integrado de tal forma que el paciente pueda aprovechar esta experiencia (salir
refortalecido de cara al afrontamiento de otros sucesos traumticos, poder ayudar a
otras personas que han sufrido un trauma similar, etc.)

6.7. Disfunciones sexuales

Ciertos elementos cognitivos parecen jugar un papel muy importante en el
desarrollo y mantenimiento de las disfunciones sexuales. Estos factores incluyen
actitudes, creencias y ansiedad inducida cognitivamente.

Los principios en los que se basa la intervencin son:

1. Mutua responsabilidad de los dos miembros de la pareja para corregir la
disfuncin. Hay que distinguir entre responsabilidad y culpa.

2. Eliminacin de la ansiedad de ejecucin.

3. Educacin. Muchas disfunciones provienen de la falta de conocimientos.

4. Cambio de actitudes. Eliminar las actitudes negativas hacia las conductas
sexuales, mediante la lectura, discusin, pelculas, etc.

5. Eliminar los problemas de comunicacin y solucin de problemas sobre
temas sexuales

6. Modificacin de roles y estilos de vida inapropiados para una vida sexual
sana.

7. Reestructuracin de la relacin de pareja (comunicacin, solucin de
problemas, estilos de vida, educacin de los hijos, etc.)

8. Intervencin fsica y mdica si es necesario.

9. Modificar la conducta sexual a base de ensear tcnicas sexuales efectivas.


La ansiedad suele ser un problema asociado a los trastornos sexuales y es
probable que adems desempee un papel etiolgico y en el mantenimiento de los
mismos.

En este campo tambin hay una notable falta de estudios sistemticos sobre la
eficacia de diferentes tcnicas. Los tratamientos ms usados son los propuestos por
Masters y J ohnson (1970).

6.8. Migraa y dolores de cabeza tensionales

Existen muchos tipos de dolores de cabeza, pero el 94% de estos dolores
pertenecen a las categoras de migraoso o tensional.

Los factores comunes a los diferentes tratamientos cognitivo-conductuales para
el tratamiento de dolores de cabeza tensionales son:

1. Los sujetos aprenden a identificar y monitorizar las fuentes de estrs y
ansiedad.

2. Los sujetos aprenden a identificar el papel que sus pensamientos juegan en
sus reacciones a los estresores.

3. Los sujetos aprenden estrategias de afrontamiento especficas

Las personas con alta habilidad inicial para reconocer las fuentes de estrs y sus
propias reacciones a las mismas son en principio buenas candidatas para las
intervenciones cognitivas, mientras que las personas que no reconocen la mediacin
cognitiva sobre sus dolores de cabeza necesitarn un fuerte apoyo externo con la
medida de sus progresos, que puede suministrrselo el biofeedback. Por otro lado,
las personas que muestran fiablemente niveles altos de tensin muscular previos al
dolor de cabeza, se beneficiarn ms si se aade la relajacin a su entrenamiento
cognitivo-conductual.

6.9. Trastornos de la alimentacin

La anorexia nerviosa y la bulimia son dos trastornos de la alimentacin cuya
incidencia se ha incrementado en los ltimos 20 aos. Las tcnicas conductuales que
se han aplicado a estos trastornos son: tcnicas basadas en el condicionamiento

operante, desensibilizacin sistemtica, entrenamiento en habilidades sociales y
prevencin de respuesta. Aunque todos obtienen beneficios a corto plazo, presentan
en general problemas de mantenimiento y generalizacin. En los trastornos de
alimentacin se hacen seguimientos hasta de cinco aos.

Las tcnicas cognitivo-conductuales se han centrado en la modificacin de
variables tales como creencias irracionales, pensamientos disfuncionales y
habilidades de solucin de problemas. Se han publicado casos tratados con xito
mediante este tipo de tcnicas.

En diferentes pacientes con trastornos de alimentacin se suelen dar una serie
de constantes que se repiten con cierta frecuencia. Por ejemplo, se trata casi
siempre de mujeres, entre 18 y 22 aos, con alta ansiedad, tendencia a la
agorafobia, mala imagen corporal y autoconcepto muy negativo. En el I.S.R.A.
presentan un perfil caracterstico, con un pico en M (escala Motora), en el perfil de
sistemas de respuesta, y con otro pico en F2 (rasgo especfico de ansiedad
interpersonal).

Las jvenes con bulimia nerviosa se exigen a s mismas metas excesivas en
cuanto a la ingesta de comida, su figura, su peso y el control de los mismos, y
cuando no alcanzan estas metas se evalan a s mismas muy negativamente, a
pesar de que tales metas son a menudo inalcanzables. Esto tambin ayuda a que el
desorden se mantenga, puesto que conduce a la paciente a exigirse ms para
alcanzar el xito en el rea de la vida ms importante para lla (controlar su figura,
su peso...) Entrando as en un crculo vicioso que tambin colabora en la persistencia
del desorden.

6.10. Conflictos de pareja

Los conflictos de pareja suelen generar hostilidad y conductas agresivas; los
conflictos no resueltos generan gran cantidad de malestar y acumulan ansiedad. Las
parejas en conflicto desarrollan una serie de sesgos o distorsiones (como el de la
atribucin de intenciones al otro) que dificultan la comunicacin.

El tratamiento de conflictos de pareja suele incluir tcnicas de condicionamiento
operante, entrenamiento en comunicacin y entrenamiento en solucin de
problemas. Es conveniente tratar a los dos miembros de la pareja y puede ser til
que haya dos coterapeutas, uno de cada sexo.


Puede ser muy til la consulta del captulo sobre "problemas de pareja" de Wright
y Mathieu en el manual de Ladoucer y cols. (1981). Ver Bibliografa.

6.11. Prevencin

Si tomamos un modelo amplio de estrs y ansiedad, las labores de prevencin
se pueden realizar a dos niveles:

1. Reducir las experiencias traumticas o los niveles de estrs en el ambiente.

2. Incrementar la resistencia al estrs o las habilidades de manejo de ansiedad, o
llevar a cabo una reestructuracin cognitiva para establecer una relacin realista
(adaptativa) entre la intensidad del estmulo estresante, su grado de peligrosidad, su
probabilidad de ocurrencia, etc. y la reaccin al mismo.

Las intervenciones en el nivel ambiental deberan ir dirigidas a remover los
obstculos, modificar las normas y costumbres, cambiar las actitudes culturales y los
estereotipos que fomentan la ansiedad innecesaria.

Las intervenciones en el nivel individual pueden abordarse desde diferentes
programas:

1. Programas de entrenamiento en afrontamiento de situaciones.
2. Inoculacin de estrs.
3. Programas de fomento del apoyo social.
4. Reestructuracin cognitiva y modificacin del appraisal (valoracin de
situaciones).

7. ESTRATEGIAS DE MANTENIMIENTO Y GENERALIZACION

La generalizacin se refiere a la ocurrencia de pensamientos, conductas o
estrategias aprendidos en el ambiente teraputico, bajo diferentes circunstancias
extraterapeticas. El mantenimiento puede ser entendido como una generalizacin
de los cambios en el tiempo.

En los tratamientos conductuales tradicionalmente se habla de la necesidad de
programar estrategias de mantenimiento y generalizacin a lo largo del tratamiento
para que las ganancias obtenidas en la clnica no se circunscriban a ese ambiente y

ese momento. Para cumplir estos objetivos se usan especialmente las tcnicas
cognitivas y las tareas para casa.

Meichenbaum ha sealado que al promover el mantenimiento y la generalizacin
es esencial que el cliente conozca los cambios que ha experimentado y que atribuya
estos cambios a s mismo, ms que al terapeuta o a influencias ambientales. As
pues, se trata no slo de producir cambios conductuales, sino de observar tambin
cmo stos son percibidos y organizados por el propio individuo. El cambio en la
conducta no conduce automticamente al cambio en el auto-esquema
(representacin organizada del conocimiento, atributos y creencias sobre uno
mismo).

En general se reconoce que podemos procesar informacin en dos modos:
activo o automtico. El primero requiere atencin, el segundo no. El modo activo es
reflexivo y utiliza elementos metacognitivos, es decir, el individuo es consciente de su
actividad cognitiva y su regulacin; el modo automtico es rutinario y vulnerable a
respuestas estereotpicas. Por lo tanto, el clnico debe promover el procesamiento
activo ms que el procesamiento automtico, para lo cual debe dar informacin
metacognitiva que ayude al paciente a auto-observarse y a comprobar las
afirmaciones que le hace el terapeuta.

7.1. Aspectos generales

Es esencial para el mantenimiento y la generalizacin de resultados que en la
fase de tratamiento se tengan en cuenta los siguientes aspectos generales:

1. Que el paciente llegue a dominar completamente las habilidades relevantes. El
tratamiento intensivo es el mejor fundamento para la generalizacin y el
mantenimiento del cambio conductual.

2. Aplicar estas habilidades a diferentes situaciones. Para ello habr que
entrenar al paciente sobre distintos modelos ideales, para diferentes condiciones
estimulares, habr que proponerle tareas para casa y, en general, utilizar tcnicas
cognitivas (entrenar los pensamientos adecuados, el pensamiento orientado a la
solucin de problemas generales, etc.) y conocimiento metacognitivo sobre su propia
actividad mental y los cambios que estn sucediendo en el.

3. Evaluar los progresos, relacionar los progresos con la teora y la exposicin
razonada de la tcnica.

4. Superar los obstculos que van surgiendo, incluyendo entrenamiento en
soluciones generales.

7.2. Estrategias particulares

Las estrategias particulares que se suelen incluir para fomentar el mantenimiento
y la generalizacin son:

1. Promover atribuciones internas (debidas al propio paciente) de cambio.

2. Entrenar en estrategias generales.

3. Identificar las barreras que se van encontrando.

4. Transferir la directividad desde el terapeuta al cliente.

5. Discutir la necesidad de continuar esforzndose por el cambio, en todo
momento, an despus del tratamiento.

6. Planificar las situaciones de alto riesgo.

7. Ir desvaneciendo la frecuencia de las sesiones.

8. Trabajar sobre una gran variedad de objetivos.

9. Implicar al cliente en la planificacin de la generalizacin y el mantenimiento.

10. Planificar la recuperacin para el caso de recada.

11. Discutir la aplicacin de habilidades a situaciones no tratadas.

12. Listar los contactos que ayudan al paciente a sentirse mejor.

13. Modificar el ambiente para que se apoyen las nuevas conductas.

14. Enfocar los problemas como otros que se han aprendido a resolver.

15. Listar las personas que pueden ayudar a mantener las ganancias.

16. Practicar ms all del criterio (sobreaprendizaje).

17. Entrenar en ambientes naturales.

Para que los cambios conductuales acaecidos en el tratamiento se transfieran a
otros ambientes y se mantengan en el tiempo ser fundamental que se mantengan
los cambios cognitivos y que se haya producido algn cambio en el estilo de vida. El
paciente deber luchar por mantener estos cambios. Ahora tiene normas generales
para aplicar a situaciones particulares, pero deber mantener una actitud activa si
quiere seguir conservando sus ganancias teraputicas.

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