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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO

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ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA EL EXAMEN MENTAL
Humberto ROTONDO
Resumido y adaptado por Manue !AM"RANO
T#CNICA DEL EXAMEN MENTAL
La tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen fsico.
Importa ms la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situacin creada por
la sintomatologa o enfermedad de ste. Existen, sin embargo, algunos principios de
orientacin de ndole muy general:
a$ La entre%ista debe ser pri%ada. La presencia de otras personas miembros de la familia,
amigos u otros pacientes! la hace insatisfactoria.
b$ E a&er&amiento a pa&iente debe ser ami'abe, pero con naturalidad. "referible es
comen#ar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta a iniciati$a
propia o cuando es en$iado por un colega o es la familia %uien lo solicita. En todos los casos el
entre$istador har constar su inters de ayudarlo a resol$er sus molestias o a e$aluar su
situacin emocional ner$iosa! sin ideas preconcebidas. &e sir$e me'or a los intereses del
paciente con la fran%ue#a. (a'o ninguna circunstancia debe enga)rsele.
En la entre$ista se obser$a su comportamiento a medida %ue manifiesta sus molestias y
discute la historia de la enfermedad o problema actual. *asi siempre dar cuenta
espontneamente de algunos de sus sntomas o maneras en %ue ha sido perturbado. +ebe
animrsele a elaborar la descripcin de lo sucedido y de cmo lo ha afectado. Entonces son
necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones funciones
psicolgicas parciales! %ue pudieran haberle perturbado. ,inalmente, algunas preguntas
adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental.
-ecurdese %ue el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar.
&$ Son esen&iaes ta&to y 'entie(a. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las
preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lengua'e %ue ste sea
capa# de entender de tal manera %ue no le perturbe. La aparicin de angustia y hostilidad
durante el examen podra estar, muchas $eces, confirmando una mala tcnica. &i por alg.n
moti$o el paciente se altera debe cambiarse el tema de la con$ersacin pre$ia reaseguracin.
/unca debe concluirse la entre$ista de'ando perturbado al examinado.
La gentile#a es esencial0 las dificultades emocionales de los pacientes son de fcil acceso una
$e# %ue ste tiene confian#a en el examinador y se da cuenta de su inters y respeto
genuinos.
+eben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente. &ntomas con respecto a
los cuales el su'eto puede estar a la defensi$a, pueden aflorar si la tcnica del examen se basa
en el respeto. *omo regla general debe e$itarse las interpretaciones y usarlas slo cuando sea
estrictamente necesario, por e'emplo, cuando la angustia es intensa, y para los fines de una
debida reaseguracin.
d$ Dentro de un tiempo pruden&ia e e)amen menta debe desarrollarse abarcando todos
los aspectos particulares enfati#ando algunos de ellos en relacin al trastorno fundamental. El
examen mental no difiere para un paciente psictico o neurtico. Los diferentes tipos de
trastorno no cambian el ob'eti$o del examen ya %ue siempre hay %ue determinar la naturale#a
de las respuestas psicolgicas y psicopatolgicas ms o menos indi$iduali#adas de la persona.
/ing.n paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. /i el se$eramente enfermo ni
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a%uel con una enfermedad menor es traumati#ado por un examen adecuado y hbilmente
conducido. *uando un paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna
ra#n no colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un
registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal perodo,
aun%ue ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. 1n
nue$o examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significati$o en el
comportamiento.
e$ E reato es&rito *ina debe ser+ en lo posible, tan conciso cuanto completo. Es esencial
mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones
ms significati$as del paciente. Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible,
mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente %ue las sustenten, de tal modo
%ue el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la formulacin, simples,
descripti$as, no ambiguas, e$itndose las expresiones tcnicas, as como a%uellas %ue
manifiesten 'uicios morales. &e anotarn tanto los halla#gos positi$os cuanto los negati$os.
ES,UEMA DEL EXAMEN MENTAL
-$ Porte+ &omportamiento y a&titud
&e describir la edad %ue aparente el paciente en contraste con la declarada0 el orden,
desorden o excentricidad en el $estir. En caso de la mu'er, los arreglos o cosmticos %ue
utili#a. 2notar si hay e$idencia de %ue el su'eto est perturbado o enfermo somticamente:
palide#, cianosis, disnea, enfla%uecimiento. 2simismo, describir la expresin facial: alerta,
m$il, preocupada, de dolor, inexpresi$a, triste, sombra, tensa, irritable, colrica, de temor,
despreciati$a, alegre, afectada, de ensimismamiento, $aca.
3alorar el habla: tono moderado de $o# con enunciacin clara y acento ordinario o
indebidamente fuerte o dbil, apagada, cuchicheante, disrtrica, ronca, tartamudeante,
montona o flexible. 4tro tanto se har con la postura y la marcha: erguida, encor$ada,
oscilante, tiesa o torpe. 2simismo, se anotar si se presentan gestos desusados, tics,
temblores, tendencia a pelli#carse, frotarse o coger su ropa. /o de'ar pasar una co'era, una
rigide# muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad crea. "or .ltimo, describir
la acti$idad general durante el examen, anotando si sta est dentro de los lmites normales o
si el paciente se encuentra agitado, in%uieto, hipoacti$o, retardado, inm$il o se mue$e
espontneamente o slo como respuesta a estmulos externos. En general, precisar si la
acti$idad es organi#ada y con ob'eti$os, o desorgani#ada, impulsi$a o estereotipada.
2simismo, si los mo$imientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes
motoras o a repetir los mo$imientos, actitudes o palabras del examinador, por e'emplo.
.$ A&titud /a&ia e m0di&o y /a&ia e e)amen
/o debe preguntrsele directamente al su'eto pero se registrar cual%uier comentario a ese
respecto. 2notar, entonces, la forma en %ue saluda y cmo relata su malestar: de manera
impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso,
no slo al hablar de sus sntomas sino al hablar en general con el entre$istador0 es decir, si se
muestra indiferente ante ste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tmida, afectada
o 'uguetonamente.
1$ Temas prin&ipaes. Moestias y manera de mani*estaras
La molestia es lo %ue el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y
trastornos principales %ue ms lo perturban, aun cuando no sea lo %ue ms amena#a su salud.
Las explicaciones %ue el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas, pero
pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondracos o los psicticos. La
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molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero %ue sea compatible con una
ra#onable bre$edad. El registro debe indicar si el paciente tiene una o $arias molestias y ha de
indicar el orden de importancia o nfasis %ue les otorga. Es, asimismo, muy importante anotar
la expresin emocional %ue acompa)a al relato ya %ue muchas $eces las emociones
expresadas en esas circunstancias son ms re$eladoras %ue el contenido de las palabras.
-espuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa y clera son sugesti$as de problemas
significati$os.
En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cual%uier malestar o dificultad
personal o francamente puede manifestar o dar a entender %ue la culpa es de alguna otra
persona. La descripcin de la calidad de la molestia debe ponerse en e$idencia dentro de lo
posible, con citas textuales expresadas por el paciente. Los temas principales de la molestia y
de las preocupaciones pueden, generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas
similares a las siguientes: 5"or %u ha $enido ac6 5Est 1d. enfermo6 5En dificultades de
alguna manera6 5*mo se ha manifestado su enfermedad, su ner$iosidad o su dificultad6 5+e
%u se ha %ue'ado o %u molestias ha tenido6 &i el paciente manifiesta %ue no tena deseos de
consultar al mdico o %ue ha sido trado, sin %uererlo l, para un examen, hay %ue elaborar
otro tipo de preguntas %ue pueden ser como las siguientes: 5"or %u lo tra'eron a%u sus
parientes o amigos6 5"ensaron %ue 1d. estaba enfermo o ner$ioso6 5"or %u pensaron eso6
Es me'or %ue el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupcin
posible. "uede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos
importantes. "ara tal efecto, el examinador selecciona las preguntas adecuadas guindose por
el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontneas del paciente, de su
comportamiento, de los aspectos formales del lengua'e y de su estado afecti$o. Estas
preguntas pueden tener las siguientes caractersticas: 57iene el paciente alguna molestia o
trastorno fsico6 5"reocupaciones especiales6 5&ituaciones especiales %ue lo han perturbado6
situacin general en el hogar, en el traba'o, en la escuela0 muertes recientes, fracasos,
desenga)os, dificultades econmicas, enfermedades0 pe%ue)as dificultades y mortificaciones,
pero constantes!.
En caso de %ue el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fcilmente accesible
por%ue no desea el examen, la exploracin ni el tratamiento, o por ser suspica#, desconfiado o
antagonista a tales procedimientos, es necesario emplear preguntas directas: 5/os han dicho
%ue 1d. ha estado enfermo6 o ner$ioso, preocupado o actuando de manera no acostumbrada!
5Es eso as6 8ueremos ayudarlo y escuchar su punto de $ista del asunto. 5Le ha ocurrido a 1d.
.ltimamente algo extra)o6 57iene 1d. moti$os para %ue'arse de algo o de alguien6 59an sido
todos correctos con 1d6 58u piensan los dems de su estado6 &i existe resistencia, debe
emplearse mucho tacto, antes de e'ercer presiones, y proceder a una a$eriguacin indirecta y
no interrogati$a: :dedu#co o me parece, %ue algo le ha sucedido, %ue algo ha ocurrido0 me
agradara %ue me contara lo sucedido para formarme una me'or idea, para aclarar cual%uier
malentendido:.
2$ Re%isi3n de as *un&iones par&iaes
2$- Aten&i3n. 2penas iniciada la obser$acin directa se precisar la atencin %ue el su'eto
presta a los procedimientos del examen o durante la entre$ista. 2nte todo se anotar la
orientacin o direccin dominante y de %u manera se mantiene despierta. &i es necesario
aplicar pruebas simples como la sustraccin seriada, no slo anotar las respuestas logradas
sino el monto del esfuer#o al responder, el grado de fatigabilidad y la presencia de
distraibilidad como un factor de interferencia.
2$. Estado de a &on&ien&ia. Las condiciones en %ue est disminuida o alterada la conciencia
se describen como estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento y sus $ariedades 3er
*aptulo ;!. 7ener en cuenta, sin embargo, %ue las alteraciones de la conciencia se presentan o
exacerban en la noche muy frecuentemente y su carcter es fluctuante. 2simismo, no slo
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compromete la orientacin, la atencin, la memoria o la acti$idad percepti$a con una
interpretacin errnea de la realidad sino %ue produce una perturbacin global del
comportamiento.
2$1 Orienta&i3n. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo, lugar, con
respecto a las otras personas y consigo mismo. En muchos, especialmente en la prctica de
consultorio, tratndose de pacientes $enidos $oluntariamente, es aconse'able el empleo de
preguntas formales concernientes a la orientacin y, en ning.n caso, debe pre'u#garse %ue
existe una orientacin correcta.
2$2 Len'ua4e. 7ener en cuenta %ue la comunicacin entre el paciente y el entre$istador se
reali#a no solamente a tra$s del lengua'e oral, sino, tambin, del mmico e, inclusi$e, del
escrito. 9ay %ue estar atento a reparar en la $elocidad de la emisin del discurso y sus
fluctuaciones en relacin a los estados o cambios de nimo en el sentido de su aceleracin o
retardo, a la tonalidad aguda o gra$e, a la intensidad exagerada o disminuida, a la
producti$idad aumentada o restringida, a la fluide# o a las detenciones, al orden o desorden de
las asociaciones, a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. 4tro
tanto hay %ue anotar a la mmica0 si est exagerada, disminuida o ausente y si concuerda con
las palabras o el estado de nimo dominante. +e otro lado, generalmente, hay concordancia
entre el lengua'e oral y el escrito.
2$5 A*e&ti%idad. La e$aluacin del estado emocional debe tomar en cuenta criterios ob'eti$os
y sub'eti$os, anotndose las emociones y estados de nimo dominantes. 9an de distinguirse
las reacciones emocionales %ue son respuestas a una situacin significati$a de los estados de
nimo de naturale#a endgena y las actitudes emocionales %ue orientan la conducta dando
significacin a las situaciones, pudiendo referirse a otras personas, a la propia persona y, en
general, a todo tipo de situacin.
&e considera, ob'eti$amente, la expresin facial, el comportamiento general, la postura, la
marcha, los gestos. +ebe prestarse atencin a la ocurrencia de lgrimas, sonro'os, sudor,
dilatacin pupilar, ta%uicardia, temblores, respiracin irregular, tensin muscular, aumento de
presin arterial, modificaciones somticas presentes en estados de tensin, angustia, miedo y
depresin. Es importante, para la con$eniente identificacin, el aspecto sub'eti$o, es decir, la
descripcin %ue hace el paciente de su propio estado afecti$o, sea espontneamente o como
respuesta a nuestras indagaciones. +e otra parte, es indispensable anotar los cambios o
modificaciones %ue se producen a propsito de tal o cual declaracin. &igno de haberse tocado
o aproximado a un asunto importante es la aparicin de una emocin intensa, y una manera
de acercarse a su me'or comprensin es ayudar a conocer las situaciones %ue la pro$ocan. 7an
importante como lo mencionado es el estudio de cmo se las controla o suprime y de %u
manera el estado afecti$o modifica o compromete el funcionamiento psicobiolgico0 por
e'emplo, precisa saber %u ha condicionado ese estado emocional, por %u responde as, tan
intensamente, %u es lo %ue siente y manifiesta y %u es lo %ue hace en ese sentido.
En cuanto a los estados de nimo, hgase similares obser$aciones, tomndose nota de
cual%uier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de nimo, su
presentacin accesual o ictal y su $inculacin a otros fenmenos crisis con$ulsi$as, por
e'emplo! en general0 buscar %u conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa
ideas de suicidio! tendencia agresi$a, prdiga, promiscua u otras. "restar atencin a la
concordancia o discordancia entre lo %ue dice el paciente y su expresin emocional. "uede
ocurrir %ue la expresin de los pensamientos no se acompa)e de las emociones o expresiones
emocionales correspondientes0 as, hable de asuntos serios sonriendo o $ice$ersa. 4tras
$ariables importantes son: la facilidad y la $ariabilidad. "uede ocurrir %ue asuntos chistosos
susciten torrentes de risa o %ue pensamientos apenas tristes pro$o%uen llanto intenso y
prolongado0 en estos casos, con causa insuficiente, 5reconoce el paciente lo excesi$o e
incontrolable de su respuesta6
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2$6 E)perien&ias pseudoper&epti%as. "ueden ocurrir en todas las esferas sensoriales, pero
las ms frecuentes son las pseudopercepciones auditi$as y $isuales0 luego, las referidas al
propio cuerpo, las tctiles y las olfatorias. "recisarlas a tra$s de la actitud alucinatoria
correspondiente, cuando exista, y anotar si se acompa)a de lucide# de conciencia o no, cul es
el contenido y las circunstancias en %ue aparecen y desaparecen. 2simismo, en %u forma
influyen en el comportamiento y en el estado afecti$o. 4tro tanto respecto a la explicacin del
fenmeno y la conciencia de anormalidad o no.
2$7 Ne&esidades$ Considerar8
2$7$-$ Sue9o: la a$eriguacin re%uiere precisar su duracin, profundidad y continuidad.
2simismo, la satisfaccin del haber dormido. &i el paciente se %ue'a de insomnio, ahondar
sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sue)o, si es fraccionado o si
existe despertar temprano. Luego con$iene un estudio de los aspectos formales de los
ensue)os y de las actitudes %ue el paciente tenga hacia ellos. 9ay algunos %ue les otorgan
gran $alor de realidad y pueden obrar en consecuencia.
2$7$.$ Hambre: no slo catalogarlo sobre su aumento o disminucin, sino por la satisfaccin o
no %ue produce el comer, la facilidad de saciarse o no, el recha#o a determinados alimentos o
la apetencia de slo algunos. 4tro tanto puede hacerse para la sed.
2$7$1$ Se)o: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. 2pro$echar la me'or
oportunidad para reali#arlo, pero nunca de'ar de hacerlo. "recisar las primeras experiencias,
las fantasas, los periodos de abstencin, la satisfaccin lograda y las preferencias.
2$: A&&i3n. 2l tratar acerca del :porte, comportamiento y actitud: <.=! se precisan en la
descripcin de la acti$idad general los aspectos ms saltantes de esta funcin. Es
indispensable, adems, anotar, entre otros, la facilidad para la iniciati$a motora en el sentido
de la ausencia, la mengua o el aumento.
2$; Memoria y *un&iones intee&tuaes. Es bueno iniciar la exploracin preguntando cmo
se sir$e de la memoria o si se ha $uelto ol$idadi#o. &i se presenta un defecto de memoria hay
%ue determinar si el trastorno es difuso, ms o menos $ariable o circunscrito, anotndose si
compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. 2simismo,
determinar si hay e$idencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual,
especialmente dificultad en la comprensin de la situacin global inmediata y dificultades en el
clculo. &i el efecto es circunscrito, anotar si en$uel$e alg.n perodo especfico de tiempo o
dificultad en recordar experiencias asociadas a una situacin personal determinada. En
cual%uier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la
dificultad recurriendo a la e$asin, a generalidades o llenando los $acos con material
fabricado.
Las funciones intelectuales %ue se han manifestado durante la entre$ista a tra$s del dilogo
con el examinador, seguramente, han sido calificadas de una manera cualitati$a por el tipo de
respuestas a las di$ersas preguntas %ue se le han formulado o por el discurso espontneo %ue
ha expresado. "ero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitati$o de estas
funciones intelectuales y para ello se re%uiere de pruebas simples %ue cuantifi%uen la
capacidad de clculo, informacin general o las funciones intelectuales superiores como la
comprensin, ra#onamiento, 'uicio y formacin de conceptos. 7odo ello puede dar una
estimacin muy cercana del ni$el de inteligencia.
2$-< Comprensi3n de a en*ermedad y 'rado de in&apa&idad. *omprensin es la
capacidad del paciente de penetrar y entender la naturale#a general, causas y consecuencias
de su enfermedad o problema. En un sentido ms amplio incluye el concepto %ue tiene de su
enfermedad y de las circunstancias por las %ue atra$iesa. La forma ms ele$ada de
comprensin contempla la penetracin y entendimiento de los efectos de las propias actitudes
sobre los dems y, asimismo, una utili#acin constructi$a de las propias potencialidades.
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*uando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben
e$itarse, en esta fase diagnstica, contradecirlo o cuestionar sus argumentos. 2l mismo
tiempo, usando preguntas con tacto se han de determinar las ra#ones %ue apoyan su opinin y
as e$aluar me'or el grado de calidad de su comprensin.
&i se obser$a discrepancia entre la comprensin manifiesta, teniendo en cuenta su grado de
inteligencia, educacin y condicin social, y la esperada, es importante determinar la ra#n
subyacente. Entre los factores %ue interfieren com.nmente el entendimiento de los trastornos
psi%uitricos, mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la
situacin, falta de experiencia pre$ia con situaciones similares0 una tendencia aprendida a
interpretar sntomas somticos en trminos de enfermedad fsica y los sntomas y trastornos
de comportamiento en trminos morales de folclore y de la supersticin. 4tras $eces, la
discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos, basado en supuestas o reales
implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad, una necesidad de
e$itarse turbacin o angustia, de guardar las apariencias. Estas discrepancias pueden ser
consideradas como una :falta de conciencia de enfermedad mental: en los casos de una
personalidad rgida con incapacidad para cambiar fcilmente una opinin, una actitud de
suspicacia, de odio o clera, un estado dominante de triste#a o euforia, un ale'amiento
psictico de la realidad, una a$ersin hacia el mdico, una inteligencia defectuosa, un
enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual.
1na manera de cuantificarla es tomando en cuenta cmo el trastorno ha interferido en el
traba'o o estudios o con las acti$idades sociales del paciente. La incapacidad puede graduarse
como ausente >!, le$e =! moderada <! y se$era ?!. "uede ocurrir: =@ 8ue no haya podido
traba'ar, estudiar o reali#ar las tareas domsticas por estar en cama, sentado o dando $ueltas,
por e'emplo, por ms de dos semanas. <@ Las mismas manifestaciones por menos de dos
semanas. ?@ 8ue el traba'o, el estudio o las labores domsticas sean interferidas por los
sntomas, pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente0 por e'emplo, llega tarde al
traba'o, lo reali#a mal, e$ita salir de compras, entre otros. A@ Las relaciones interpersonales
pueden haberse alterado se$eramente pleitos, tensiones familiares, irritabilidad! durante el
.ltimo mes.
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SEMIOLO=>A PSI,UI?TRICA O PSICOL@=ICA
La semiologa, o semitica, es la parte de la medicina %ue trata del estudio de los sntomas y
signos de las enfermedades0 y, la propedutica es la ense)an#a preparatoria a un determinado
conocimiento. 2s, pues, en este captulo y, teniendo en cuenta estos dos principios, no slo se
describir el sntoma o signo sino %ue se indicar su forma de exploracin y su $alor y
frecuencia en la clnica psi%uitrica. +e otro lado, aun%ue la $ida mental es una unidad, slo
con fines didcticos se la estudia di$idida en las llamadas funciones parciales.
CONCIENCIA
-$ De*ini&i3n
Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s mismo su'eto! y del mundo
circundante ob'eto! y, por lo tanto, es el refle'o de la realidad.
.$ Atera&iones
Las alteraciones de la conciencia comprenden:
.$- Estre&/amiento anorma. *onsiste en la reduccin del campo de la conciencia por
seleccin sistemtica de los contenidos actuales y pasados toma unos y de'a de lado otros!.
"ueden agregarse 'uicios falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de tipo alucinaciones
negati$as. 7picamente se presenta en pacientes en disociacin histrica y en su'etos normales
ba'o gran estimulacin emocional.
.$. Entorpe&imiento. La caracterstica fundamental es la mengua o prdida de la lucide# y
de la $igilancia. +e acuerdo a la duracin puede $ariar desde las llamadas ausencias,
intermitencias bre$simas segundos! de la conciencia sin recuerdo posterior, presentes en la
epilepsia de tipo pe%ue)o mal o los desmayos, con su carga emocional y neuro$egetati$a,
hasta la %ue aparece en los traumatismos encefalocraneanos gra$es %ue pueden durar horas,
das, meses y, raramente, a)os. El embotamiento, la somnolencia y el coma corresponden a la
intensidad del compromiso de conciencia %ue $a de la respuesta a los estmulos le$es,
medianos e intensos hasta ausencia total de sta en el coma.
.$1 Anubamiento. *onsiste en %ue, adems del entorpecimiento en grado $ariable, se
agrega producti$idad anormal de otras funciones parciales pseudopercepciones, ideas
delusi$as, trastornos del afecto y de la cognicin, entre otras!. Las siguientes son sus
$ariedades:
a$ Estado oniroide. Estado %ue con un le$e compromiso de la conciencia se sufre
pasi$amente, con predominancia del mundo de la fantasa e ilusiones, y del cual se guarda
recuerdo. &e presenta al comien#o de la es%ui#ofrenia, en las intoxicaciones medicamentosas,
en la epilepsia psicomotora y por el uso de psicodislpticos.
b$ Embria'ue(. 7iene un mnimo de entorpecimiento, pero con una intensa acti$idad ps%uica
sobrecargada con exaltacin del nimo, locuacidad y facilidad asociati$a e imaginati$a. 9ay
prdida de la autocrtica con exagerada $aloracin de las capacidades fsicas y mentales. La
intensidad y calidad de la embriague# est en relacin a la calidad y tipo de substancia txica
utili#ada alcohol, marihuana, "(*, cocana, mescalina, L&+, opio, morfina y sus deri$ados,
analgsicos!.
&$ Estado &repus&uar automatismo psicomotor!. Es el estrechamiento del campo de la
conciencia de manera s.bita y con una $ariacin de minutos a horas, das y hasta meses, de
tal manera %ue en el su'eto se ad$ierte el predominio de un sistema limitado de m$iles e
ideas con desconexin mayor o menor del resto de la acti$idad ordinaria y %ue, por lo tanto,
puede aparentar una conducta normal. En oportunidades se agrega a este entorpecimiento
abundante producti$idad patolgica del tipo de delirium. &e presenta, especialmente, en los
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trastornos disociati$os y en la epilepsia psicomotora etiologa psicolgica u orgnica,
respecti$amente!. 7iene adems, importancia en Bedicina Legal por %ue ba'o este estado un
su'eto puede reali#ar actos complicados como emprender $ia'es, actos de $iolencia u otros
extra)os de los cuales, pasado el estado, no recordar o lo har slo en forma borrosa o
fragmentaria 3er *aptulo ?A!.
d$ Deirio delirium!. 2ntes %ue sntoma es un sndrome %ue consiste en un intenso
anublamiento y, por lo tanto, se acompa)a de $ariada producti$idad psicopatolgica como ser
la desorientacin, el pensamiento incoherente, ilusiones y alucinaciones, intran%uilidad motora
y labilidad emocional con exacerbacin sintomatolgica nocturna. &ignificati$a es la
participacin acti$a del su'eto en el mundo delirante %ue lo puede lle$ar a cometer actos
insensatos. La duracin $ara de horas a das con intermitencias. +e'a amnesia total o parcial.
Ceneralmente se acompa)a de fiebre. El ms conocido de todos es el delirium tremens,
producido, especialmente, por el alcohol, en %ue aparte del temblor caracterstico estn las
pseudopercepciones #oomrficas y cenestsicas, el humor patibulario y las representaciones
$isuales terrorficas o angustiosas. El delirio, en general, se presenta en enfermedades febriles
o infecciosas, estados txicos, trastornos metablicos uremia, coma heptico!, insuficiencia
cardaca, traumatismo craneoenceflico, tumores cerebrales y otros 3er *aptulo =; de
7.4.*.!.
e$ Au&inosis a'uda. 2parte del le$e compromiso de la conciencia tiene como caracterstica la
presencia de alucinaciones auditi$as como manifestaciones llamati$as. El contenido de stas $a
de lo simple a lo comple'o: de ruidos o palabras aisladas a $oces insultantes, amena#adoras o
acusadoras %ue son interpretadas delusi$amente y dando como consecuencia un franco tema
persecutorio acompa)ado de angustia e intran%uilidad, adems de desorientacin. &e presenta
en el alcoholismo y en otras adicciones crnicas como la cocanica y barbit.rica. 7ambin en
algunas infecciones cerebrales.
*$ Con*usi3n menta amencia!. Es el anublamiento de la conciencia en el cual el pensamiento
se muestra incoherente con 'uicios falsos y fragmentarios, presencia de alucinaciones e
ilusiones con estado de nimo $ariable e inestable. La $igilancia sufre oscilaciones y la
perple'idad es muy caracterstica. La confusin mental acompa)a a los mismos procesos %ue
producen delirium y alucinosis aguda.
Aormas de e)pora&i3n. El mismo paciente puede describir la alteracin manifestando
dificultad en el pensar o en el recordar, en sentirse :aturdido: o :confundido: y preguntar, por
e'emplo: 58u me pasa6 5+nde me encuentro6, en forma perple'a.
&e comprueba, tambin, por el fracaso de la comprensin ante las circunstancias rutinarias y
la situacin inmediata, no entender el por%u del examen o no saber %u hacer con un lpi# y
un papel. 2simismo, la interpretacin ilusoria de los estmulos como los ruidos y las sombras0
la desorientacin en el tiempo, el lugar y las personas son otros indicati$os importantes. La
tendencia al sue)o cuando no se le estimula y la $ariabilidad en el grado de la $igilancia %ue $a
de la fuga# intermitencia a la desconexin absoluta del ambiente son, tambin, confirmatorias
de trastornos de conciencia.
ATENCI@N
-$ De*ini&i3n
Intimamente ligada a la conciencia $igilancia!, es la funcin psicolgica %ue permite
seleccionar un estmulo o grupo de ellos del con'unto de una experiencia, y %ue implica,
generalmente, un esfuer#o del su'eto para conseguirlo.
.$ Atera&iones
Las alteraciones de la atencin comprenden:
.$- Distraibiidad e inestabiidad de a aten&i3n. Es cuando la capacidad de concentracin
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no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no existe la tenacidad necesaria para sostener un
adecuado examen del estmulo. &e presenta como signo caracterstico en el sndrome
deficitario de la atencin de los llamados ni)os hiper%uinticos0 asimismo, como componente
importante del sndrome manaco en adultos.
.$. Hiperprose)ia. 4puesta a la anterior, es la concentracin tena# y constante de la
atencin sobre un estmulo o grupo de ellos con exclusin casi total de los otros %ue suceden
alrededor de la persona. &e presenta en la depresin, en los obsesi$os y en los hipocondracos.
.$1 Indi*eren&ia anorma. Es la falta de inters prestar atencin! a los acontecimientos del
medio ambiente %ue normalmente interesaran a cual%uier persona. &e presenta cuando hay
fatiga o ele$acin del umbral de la atencin %ue acompa)a a los sndromes orgnico
cerebrales0 tambin, como signo muy caracterstico de la es%ui#ofrenia.
.$2 Perpe4idad anorma. +eri$a de los contenidos extra)os y sobreagregados %ue impiden
la determinacin del problema actual y %ue pueden producir extra)e#a o ansiedad ante esta
incapacidad. &e presenta, especialmente, en la depresin melanclica y en la es%ui#ofrenia en
sus comien#os.
.$5 Arustra&i3n de ob4eti%o. Es la falla en la culminacin de la direccin de la atencin hacia
el estmulo escogido intencionalidad correcta! por la aparicin de experiencias a'enas %ue la
des$an o interrumpen de la meta precisa. Es un sntoma importante de la es%ui#ofrenia %ue
explicara la disgregacin en esta psicosis, y %ue ha dado cuerpo a la denominada teora del
dficit psicolgico para la es%ui#ofrenia sustentada por *hapman y BcChie.
1$ Aormas de e)pora&i3n
+urante la entre$ista, se obser$a la manera en la %ue el paciente presta atencin a los
procedimientos del examen y la forma espontnea o meditada concentrada! como responde a
las preguntas. "recisar la magnitud del estmulo %ue se re%uiere para despertar su atencin, el
tiempo %ue la mantiene y la facilidad o dificultad con %ue se desprende de ella. "ruebas
sencillas pueden ayudar a cuantificar las alteraciones. 2s, la cancelacin de ceros prueba de
3aldi#n! es muy .til, pero puede ser reempla#ada con la de tachar una letra cual%uiera en un
escrito determinado. 2simismo, la substraccin seriada restar, de D en D, de =>>!. 7ambin la
exposicin bre$sima segundos! de una lmina %ue contenga die# ob'etos. &e anota a%uellos
%ue capta, aprende o identifica en ese tiempo.
ORIENTACI@N
-$ De*ini&i3n
Es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento determinado, y %ue
permite al su'eto dirigir las acti$idades de acuerdo a sus intereses y necesidades.
.$ Atera&iones. Las alteraciones comprenden:
.$- Desorienta&i3n autopsBCui&a. Es a%uella %ue se refiere a la persona no saber %uin se
es! y %ue puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una
interpretacin delusi$a.
.$. Desorienta&i3n aopsBCui&a. *uando se refiere al tiempo fecha! o lugar ubicacin!. &e
presenta en similares condiciones %ue la anterior.
.$1 Desorienta&i3n en e &D&uo de tiempo. &e presenta la lentificacin o aceleracin del
tiempo transcurrido, como sucede en los sndromes depresi$os o manacos respecti$amente.
4tro tanto acontece con la doble cronologa %ue se obser$a en la es%ui#ofrenia como una
contabilidad peculiar del tiempo a'ena a la ordinaria, pero sin desconocer a sta.
1$ Aormas de e)pora&i3n
Ceneralmente, para la orientacin autops%uica basta, pre$io al conocimiento del nombre,
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apellido, edad, profesin, preguntar por estas condiciones. El desconocimiento de la identidad
implica un se$ero desorden orgnico cerebral. En la exploracin del tiempo, preguntar por el
da de la semana, el momento del da, el mes y el a)o. &i no sabe, pedirle %ue estime
aproximadamente o adi$ine. La desorientacin puede ser parcial0 p. e'., saber el a)o pero no
el mes0 el mes, pero no el da de la semana. En cuanto al lugar, preguntar por la calle, barrio o
distrito de la institucin o consultorio donde se le atiende. La orientacin con respecto a los
lugares habituales no se pierde sino en las desorientaciones gra$es. 1na forma de explorar es
pedirle %ue expli%ue el recorrido de su casa al lugar del examen. 7ener en cuenta %ue la
desorientacin puede acompa)arse de una serie de condiciones %ue hay %ue considerar para
precisarlas. 2s, la desorientacin puede estar en relacin a un trastorno de conciencia, un
estado de nimo exaltado, de pnico o terror, un dficit de memoria, una interpretacin
delusi$a, una indiferencia o apata y a una absurda desorientacin en un simulador.
LEN=UAEE
-$ De*ini&i3n
Es la expresin de ideas o pensamientos a tra$s de la palabra o de sonidos articulados o
inarticulados lengua'e oral!, de signos grficos con$encionales escritura!, o mediante
ademanes y gestos mmica! %ue permiten la relacin y el entendimiento entre las personas.
.$ Atera&iones
.$- Las alteraciones del en'ua4e ora comprenden:
aF Disartria. +ificultad para la articulacin de las palabras %ue contienen determinadas letras0
est en relacin a lesiones o afeccin txica de los centros ner$iosos o de los ner$ios
perifricos como sucede en la embriague# alcohlica, en la intoxicacin por drogas y en la
parlisis general progresi$a.
bF Anartria. Es el grado mayor de la anterior. El paciente tan slo puede emitir un gor'eo. &e
presenta en los accidentes cerebroE$asculares, sfilis del &/* y tumores cerebrales.
&F Disaia. Es un defecto de pronunciacin de las palabras por dificultad en la emisin del
sonido correcto de determinada letra: rotacismo para la :erre:, labdacismo para la :ele: y
sigmacismo para la :ese:, entre las ms frecuentes. &e presenta por insuficiente iner$acin en
el aparato fonador, malformaciones de la lengua o del $elo del paladar, tartamude# o disfemia
%ue es la falta de coordinacin en la pronunciacin de determinada slaba de la palabra,
generalmente la inicial al comien#o de la frase. "uede deberse a lesiones de los sistemas
pontocerebelosos, bulbares o trastornos congnitos del desarrollo o a malos aprendi#a'es
tempranamente ad%uiridos.
dF A*asia. Es la imposibilidad de expresarse por medio del lengua'e, oral o escrito, y de
entender las palabras %ue se le dirigen se estudia in extenso en el curso de /eurologa!.
eF Gerborrea. logorrea o ta%uilalia!. Es la exageracin del lengua'e hablado por aumento de
su producti$idad hablar incesante! y, frecuentemente, coincidente con una aceleracin del
tempo ps%uico0 se presenta en las excitaciones psicomotrices y en las crisis manacas,
tambin en la embriague# alcohlica.
*F Mutismo. Es la ausencia del lengua'e hablado %ue se presenta en la inhibicin gra$e de la
depresin melanclica, en la catatonia es%ui#ofrnica y en la simulacin0 en los delirantes, por
temor o por otras ra#ones igualmente delusi$as.
'F Musita&i3n. &e trata de mo$imientos de los labios sin expresin de sonidos o en los %ue
existe una murmuracin constante, en $o# muy ba'a, como si se hablara consigo mismo. &e
presenta en es%ui#ofrnicos autistas!.
/F SoioCuio. El paciente habla en $o# alta acompa)ndose de ademanes y gestos, como
dirigindose a un auditorio imaginario generalmente coincide con contenidos alucinatorios!.
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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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iF Neoo'ismo. Es el uso de palabras in$entadas o condensadas, comprensibles slo para el
paciente. &e presenta en es%ui#ofrnicos y es la expresin de conceptos delusionales0 tambin
en deficientes mentales.
4F Ensaada de paabras. &e caracteri#a por la emisin de palabras sin conexin alguna y,
por lo tanto, el discurso se torna incomprensible. "uede presentarse en deficientes mentales
gra$es. &e denomina es%ui#ofasia en los es%ui#ofrnicos.
HF E&oaia. -epeticin no intencionada por parte del paciente de la palabra o frase dirigida
por el interlocutor, generalmente, con la misma entonacin. &e obser$a en los catatnicos, en
pacientes estuporosos y en algunos orgnico cerebrales. Entre sus $ariedades tenemos: la
metalalia, %ue es la repeticin tambin no intencionada pero no de lo pronunciado por el
interlocutor, sino de lo odo de alguna persona del alrededor, muy caracterstico de los ni)os
autistas0 y la palilalia, %ue es la repeticin m.ltiple de la misma palabra o frase.
F Lo'o&onBa. Es la repeticin m.ltiple y compulsi$a de la .ltima slaba de las palabras. La
palilalia y la logoclona indican organicidad.
mF Coproaia. Es el empleo incontrolable de palabras obscenas, como se obser$a en la
enfermedad de Cilles de la 7ourette y en algunos trastornos de personalidad.
nF Gerbio&uen&ia. Es el uso innecesario de rebuscadas palabras y formas gramaticales %ue
tornan el discurso artificioso, formalista y hasta grotesco. &e presenta en pacientes con ideas
de grande#a, en hipomanacos, en dementes incipientes y en personalidades histrinicas.
oF Oi'o*asia. *onsiste en la pobre#a de la cantidad de palabras y formas gramaticales
utili#adas0 muy caracterstico de los deficientes mentales y dementes, especialmente en
a%uellos casos incipientes. +ebe distinguirse de la %ue depende del grado de desarrollo cultural
ad%uirido.
pF Gerbi'era&i3n. Es la repeticin frecuente y anormal de un $ocablo o frase corta %ue se
intercala en el discurso. "resente en los es%ui#ofrnicos y deficientes mentales.
.$. Las alteraciones del en'ua4e es&rito comprenden:
aF Dis'ra*ia. Es la dificultad de elegir las letras %ue han de formar las palabras debido,
generalmente, a alteraciones en los mecanismos motores.
bF A'ra*ia. Incapacidad de escribir por ausencia total de las imgenes grficas.
&F Ma&ro'ra*ia y mi&ro'ra*ia. &on formas de disgrafia0 la primera consiste en escribir con
tra#os muy grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse hacia arriba, tal como se presenta
en la fase manaca de la enfermedad manacoEdepresi$a0 en la segunda, los tra#os son muy
pe%ue)os y con tendencia a dirigirse hacia aba'o, como se obser$a en la melancola.
Bodificaciones serias en los tra#os de la escritura habitual se producen en los casos de parlisis
de origen central y perifrico, y en el temblor %ue produce el alcoholismo, la demencia senil o
arteriosclertica y la parlisis general progresi$a, entre otras. 2ctualmente se obser$an
disgrafias como consecuencia de las impregnaciones medicamentosas, particularmente de
neurolpticos.
Los contenidos del lengua'e escrito guardan relacin con el estado mental del paciente de tal
manera %ue pueden estar presentes las mismas alteraciones del lengua'e oral. En los pacientes
es%ui#ofrnicos de larga data crnicos!, en sus escritos, son frecuentes los subrayados,
adornos, signos cabalsticos, dibu'os y otros, con lo cual el su'eto destaca la importancia de su
ideacin. 7ambin puede encontrarse microescritura y escritura en espe'o escritura en forma
in$ersa %ue para leerla debe ponerse frente a un espe'o!.
.$1$ Las alteraciones en el en'ua4e mBmi&o comprenden:
aF Hipermimia. Es la exageracin de los rasgos fisonmicos en relacin o no al estado
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afecti$o dominante. La acentuacin de las arrugas de la frente %ue forman la omega en la
depresin, las $erticales del entrece'o %ue dan el signo de 3eraguth y ambos, ms las
comisuras labiales cadas y la cabe#a inclinada, reciben el nombre de signo de &chule en la
melancola. La perple'idad tiene tambin una expresin caracterstica. En la agitacin manaca
el rostro es de alegra, satisfaccin y euforia con risa estruendosa o escandalosa. En estado de
xtasis, clera, amor y miedo hay tambin marcada hipermimia.
bF Hipomimia. Es la marcada disminucin de la mmica. La expresin facial del paraltico
general con la desaparicin de las arrugas y surcos nasogeniano y nasolabial es muy
caracterstica. En la catatona es%ui#ofrnica tambin se la encuentra.
&F Amimia. Es la inmo$ilidad de la expresin facial %ue no traduce $ida afecti$a. Buy
caracterstica es la facies parFinsoniana o fi'a fig!. 7ambin se encuentra en el estupor
melanclico o en el catatnico y en los sndromes confusionales.
dF E&omimia. Es la ecolalia en relacin a la mmica.
eF Paramimia. Es la gesticulacin %ue no corresponde ni a las palabras expresadas ni al
estado afecti$o dominante. Es un signo muy caracterstico de la es%ui#ofrenia. "uede tambin
estar presente en pacientes con deficiencia mental. Es un arma de los simuladores.
1$ Aormas de e)pora&i3n
2parte de la atenta obser$acin %ue se presta a la emisin del discurso en su entonacin+
fluide# y contenido, a $eces se re%uiere de estimulaciones especiales como pedirle %ue lea en
$o# alta prrafos de un escrito o escriba un dictado en un momento determinado. 2simismo,
puede pedrsele %ue relate su .ltimo $ia'e, si lo ha hecho, o discierna sobre su tierra natal, las
acti$idades de su profesin u ocupacin y as por el estilo. "recisar si el discurso es espontneo
o si re%uiere de constante estimulacin. -ecordar %ue existe normalmente una relacin
estrecha entre el afecto y el lengua'e.
AAECTIGIDAD
-$ De*ini&i3n
Es la experiencia afecti$a total %ue comprende fundamentalmente los sentimientos, las
emociones y el nimo humor!. "or sentimientos se entiende estados afecti$os comple'os,
duraderos y no intensos. E'emplos: orgullo, celos, amor, $ergGen#a. En cambio, las emociones
son tambin estados afecti$os %ue aparecen de manera brusca, ms o menos $iolenta, pero de
pasa'era duracin. El miedo, la clera y la angustia son considerados como tpicos e'emplos de
emociones. "or .ltimo, el estado de nimo es la manifestacin afecti$a pre$alente y sub'eti$a
%ue domina y colorea la experiencia total de un indi$iduo en un momento dado, e indicara el
e%uilibrio %ue existe entre los distintos sistemas funcionales del organismo y el grado en %ue
las circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del su'eto.
.$ Atera&iones
Las alteraciones de la afecti$idad comprenden:
.$- An'ustia o ansiedad. Es una respuesta emocional lgica del organismo ante lo nue$o y
lo no estructurado, muchas $eces necesaria mientras no desorganice la conducta!, como
sucede durante el aprendi#a'e. *omo respuesta global del organismo tiene un correlato
fisiolgico, especialmente en relacin al sistema ner$ioso autonmico, %ue se traduce por
tensin, aprensin, temor, excitabilidad neuromuscular y sensiti$o sensorial. En la $ertiente
ps%uica se expresa como un miedo sin ob'eto actual y definido con conciencia de peligro o
amena#a inminente e insoportable asociada a un sentimiento de desamparo o incertidumbre.
El grado se$ero de la ansiedad Ey sus concomitantes somticosE cuando se presenta en forma
de crisis ata%ue! se denomina pDni&o, diferencindose de la ansiedad 'enerai(ada. La
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Mg. VIOLETA HURTADO CHANCAFE - 12 -
EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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selecti$idad limitada e intensa genera la *obia. La angustia acompa)a a una serie de procesos
orgnicos como las arritmias cardacas, las $al$ulopatas, especialmente al prolapso mitral, al
angor pectoris, a la enfermedad obstructi$a pulmonar crnica, a los tumores
aminosecretantes, al hipertiroidismo, a la enfermedad de Cus/in', al sndrome menopusico,
al uso de estimulantes, alucingenos o al sndrome de abstinencia del alcohol y otros. "resente
tambin en la es%ui#ofrenia, sobre todo al comien#o0 frecuentemente complica la depresin y
se considera el e'e dinmico de las antes llamadas neurosis.
.$. Triste(a. Es un sentimiento desagradable, penoso y aflicti$o %ue se acompa)a de
rela'acin con pobre#a de los gestos y mo$imientos y de un tono montono, cansado, lento o
%ue'umbroso de la $o#. "uede no existir llanto, pero cuando existe es muy significati$o, pese a
%ue sea contenido por el su'eto. El grado mximo de la triste#a se denomina mean&oBa y los
intermedios distimias. La triste#a en sus diferentes gradaciones y presentaciones es un
sntoma casi obligado de los estados depresi$os.
.$1 Depresi3n. Es un sndrome %ue tiene como sntomas cardinales a la triste#a o al estado
de nimo $enido a menos, a la dificultad para elaborar el pensamiento, a la lentificacin
motora. El deprimido se siente desanimado, pesimista, desesperan#ado y desesperado.
2dems, se agrega a esta sintomatologa la mengua o prdida del inters por los ob'etos del
entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de culpa, ideas de suicidio y muerte, disminucin del
apetito, estre)imiento, insomnio, impotencia o frigide# como un compromiso del estado $ital.
La angustia, en mayor o menor grado, siempre est presente. En los casos gra$es se
comprueba ideas delusi$as, elaboraciones pseudopercepti$as y estupor o agitacin motoras. El
sndrome depresi$o es uno de los ms frecuentes de la clnica psi%uitrica, y en su etiologa
confluyen factores genticos neurobio%umicos, psicosociales y orgnicos cncer pancratico,
enfermedad de 2ddison o uso de sustancias hipotensoras, contracepti$as, digitlicas!.
.$2 Ae'rBa. Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfaccin %ue se acompa)a de
$i$e#a y $ariabilidad de gestos y mo$imientos y de un tono de $o# de sonoridad cambiante
interrumpido por sonrisas. El '.bilo o euforia es el grado mximo de alegra, y sta es uno de
los sntomas obligados del sndrome manaco.
.$5 ManBa o sBndrome manBa&o. 7iene como sntomas cardinales, a la manera de la
depresin, el estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para $erbali#ar %ue
pueda llegar al pensamiento ideofugal fuga de ideas! y el aumento de la acti$idad motora %ue
puede ascender hasta una solemne agitacin. 2 esta sintomatologa bsica se agregan con
frecuencia, la distraibilidad de la atencin y el optimismo con sobre$aloracin de las
capacidades fsicas y mentales acompa)ado de ideas megalomanacas. *uando el sndrome se
presenta atenuado se denomina hipomana. El sndrome manaco no tiene la misma frecuencia
de presentacin %ue el depresi$o, pero los factores etiolgicos son similares, especialmente en
relacin a la enfermedad bipolar o enfermedad manacodepresi$a. 7ampoco hay %ue de'ar de
mencionar los factores orgnicos, como las endocrinopatas de tipo hipertiroidismo o la
enfermedad de *ushing0 los neurolgicos, como determinados tumores cercanos al diencfalo,
la esclerosis m.ltiple o la epilepsia psicomotora0 el uso de sustancias simpatomimticas,
anticolinrgica o antidepresi$as, entre otras.
.$6 ApatBa. Es la incapacidad, ms o menos prolongada, para experimentar sentimientos con
conser$acin de las funciones cognosciti$as. Existe una carencia de afecto o de su
expresi$idad. /o hay capacidad de goce o de sufrimiento. &e presenta en neurosis gra$es, en
las diferentes formas clnicas de la psicosis es%ui#ofrnica, en los estados demenciales y como
sntoma importante en el sndrome de estrsEpostEtraumtico. 2fn a la apata y
confundindose con ella, se describe la *riadad a*e&ti%a+ %ue es la falta de afecto por las
necesidades e intereses de las otras personas, pero no de las propias y %ue se manifiesta en la
ausencia de resonancia o empata afecti$a indiferencia si los dems estn tristes o alegres,
satisfechos o descontentos!. &e presenta como rasgo de carcter en las personalidades
psicopticas, como sntoma, en los sndromes delirantes demenciales de tipo paranoico0 en los
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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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melanclicos, con la denominada anestesia dolorosa, en la cual el paciente se %ue'a de no
poder sentir el cari)o y la comprensin %ue le muestran y tienen las personas %ue lo rodean, a
pesar %ue lo reconoce0 como aplanamiento afecti$o constituye uno de los llamados signos
negati$os de la es%ui#ofrenia.
.$7 Ambitimia o ambi%aen&ia a*e&ti%a. Es la ad'udicacin de sentimientos o emociones
opuestos, aparentemente irreconciliables, sobre un mismo su'eto, ob'eto o situacin en un
mismo momento. &e presenta, a $eces, cuando hay compromiso de la conciencia confusin!,
en la es%ui#ofrenia sntoma cardinal para (leuler!0 tambin en cuadros psicticos le$es. En las
neurosis se presenta como sentimientos opuestos, pero no en el mismo momento.
.$: Paratimia, dis&ordan&ia o in&on'ruen&ia ideoa*e&ti%as. Es la falta de relacin entre
lo expresado $erbalmente y el $i$enciar afecti$o cuantitati$a y cualitati$amente. Este sntoma
es pri$ati$o de la es%ui#ofrenia.
.$; Labiidad emo&iona. Es la presencia de rpidos y a $eces contradictorios cambios
emocionales falta de resolucin!. &e nos impone como desproporcionado a los estmulos de la
situacin. *onsiste en accesos de risa o de llanto de $ariable intensidad por estmulos
estresantes o a $eces inocuos. La incontinencia emocional, una forma extrema, se presenta en
los orgnicoEcerebrales sndrome pseudobulbar!, pero tambin en las psicosis y neurosis,
personalidades anormales y hasta en su'etos normales en determinadas circunstancias como
en los $elorios, por e'emplo.
.$-< In%ersi3n de os a*e&tos. &e refiere a la irrupcin de sentimientos opuestos a los %ue
anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas. El cambio puede ser gradual y
comprensible o s.bito e incomprensible. El $alor clnico ser ms se$ero cuanto ms dramtico
sea el cambio afecti$o. 2s, la in$ersin de afectos manifiesta indica una franca psicosis. "or
este mismo mecanismo se llega a la negacin de la paternidad %ue el profesor 9onorio
+elgado consideraba pri$ati$o de la es%ui#ofrenia.
.$-- An/edonia. *onsiste en la mengua o incapacidad de goce sin prdida de las funciones
cognosciti$as. &e presenta en la es%ui#ofrenia &. -ado la consideraba como patognmica de
sta!0 sin embargo, se manifiesta tambin en las depresiones. En stas, como una %ue'a
expresada por el paciente y sufrida por l0 mientras %ue en el es%ui#ofrnico se comprueba por
el obser$ador clnico.
.$-. Ae)itimia. Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados afecti$os.
Estos estados afecti$os se refieren especialmente a a%uellos %ue subyacen en los llamados
trastornos psicosomticos y en algunos sndromes organicocerebrales. &e comprueba ms en
la medicina interna %ue en la psi%uiatra!.
1$ Aormas de e)pora&i3n
2 tra$s de la entre$ista se puede comprobar si hay una concordancia de la afecti$idad con la
ideacin y la acti$idad motora. 2$eriguar si existen fluctuaciones del nimo: diurnas,
nocturnas, por perodos o durante la entre$ista 58u parte del da es ms difcil6 5*ul es la
ms desagradable o temida6 5"or %u6, ritmo, horario!. "artiendo del pesimismo expresado
$erbalmente o a tra$s de la actitud o mmica, establecer la presencia de tendencias suicidas
profundi#ar al respecto!. La comprobacin de triste#a expresada $erbalmente o por respuesta
a la pregunta de si es capa# de alegrarse, permite explorar la depresin. En las facies del
depresi$o se encuentra el signo de la omega pliegues de la frente %ue simulan esta letra
griega!, las comisuras labiales cadas y la profundi#acin de los pliegues $erticales del
entrece'o %ue constituye el signo de la 3eraguth y, todos ellos en con'unto, ms la cabe#a
inclinada, el de &chule. 2dems, la actitud general es caracterstica por la lentificacin de los
mo$imientos, la marcha casi arrastrando los pies, encor$amiento del cuerpo y $o# %ueda.
&ugiere apata la indiferencia con ausencia de reaccin a estmulos habituales, as como la falta
de inters por lo %ue hace o por lo %ue sucede a su alrededor. En la angustia, como en el
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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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miedo, hay hipertonia muscular, dilatacin pupilar, logoftalmus y sudor facial. Los mo$imientos
son rpidos de pies y manos si estn sentados! o hay in%uietud motora de traslacin. 3o#
entrecortada. La cuantificacin de los estados depresi$os y de angustia puede reali#arse a
tra$s de cuestionarios especiales como los de 9amilton, 7aylor, (ecF, Hung, subtest del BB"I,
los di$ersos de la 7a$istocF *linic de Londres, entre otros. 3er anexo /@ IJEJA!.
PERCEPCI@N
-$ De*ini&i3n
4rgani#acin e interpretacin de los estmulos %ue llegan al organismo a tra$s de los rganos
de los sentidos. *onstituye un proceso %ue re%uiere la integridad anatmica y funcional del
&/* y de los rganos sensoriales especiali#ados. Este proceso implica la relacin entre la $ida
interior del su'eto y el mundo circundante y la concordancia entre el estmulo y la significacin
del ob'eto.
.$ Atera&iones
Las alteraciones en la percepcin comprenden:
.$- En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa orgnica, lo %ue significa %ue
las experiencias percepti$as son mas $$idas, cromticas, sensibles o audibles hiperestesia
sensiti$oEsensorial!, como sucede e$entualmente en la mana, ba'o la accin de
psicodislpticos, en el trastorno de ansiedad generali#ada y en algunos estados de xtasis.
"uede estar disminuida, tambin sin causa orgnica, y por lo cual las caractersticas de la
percepcin son menos $i$aces o ntidas %ue lo normal /ipoestesia!, de tal manera %ue en la
sensibilidad general llega hasta la analgesia0 en la esfera $isual %ue todo apare#ca plido y
gris.
.$. En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generali#acin o falta de uno o ms
de los caracteres percepti$os como sucede en la )antopia y &oropsia por altos ni$eles de
xantosina o bilirrubina circulante, o en la $isin coloreada como consecuencia del consumo de
sustancias psicodislpticas, o en la ausencia de la $isin de un color como ocurre en la
&e'uera &romDti&a o datonismo0 especial mencin merece la sinestesia %ue es la unin
en un mismo rgano sensorial de la propia respuesta percepti$a y de otra a'ena, como sucede
en la audicin coloreada. &e presenta en personalidades impresionables o artsticas o ba'o el
efecto de sustancias alucingenas como la mescalina. &e denominan au&ina&iones
*un&ionaes o re*e4as, generalmente auditi$as, las %ue aparecen en relacin a determinados
estmulos reales como ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un a$e, el ruido
de una canilla %ue gotea agua. +esaparecen al cesar el estmulo real. &e presentan en la
es%ui#ofrenia y en la psicosis debida al alcohol con mayor frecuencia.
.$1 En cuanto a la forma espacial, estn las disme'aopsias y sus $ariedades como las
micropsias, macropsias y metamorfopsias %ue se caracteri#an por%ue los ob'etos se perciben
ms pe%ue)os, ms grandes o con modificaciones simultneas de la forma y el tama)o en el
mismo ob'eto, respecti$amente0 todos estos trastornos se producen cuando hay lesin cerebral
o en casos de delirium tremens o ba'o el efecto de sustancias psicodislpticas0 la dipopia y la
poiopia, en %ue el ob'eto $isual se duplica o multiplica en ms de dos0 son frecuentes cuando
existen problemas retinianos, de acomodacin y con$ergencia o por lesiones del lbulo
temporal epilepsia!.
.$2 Pseudoper&ep&iones. &on alteraciones %ue consisten en percibir ob'etos %ue no existen
en la realidad o, si existen, ad%uieren apariencia distinta o extra)a. 2 las primeras se les
denomina au&ina&iones+ %ue pueden presentarse en cada rgano de los sentidos, siendo las
ms frecuentes las auditi$as, %ue $aran desde sonidos elementales hasta pseudoperceptos de
contenidos meldicos, musicales o $oces humanas perfectamente organi#adas0 las $oces %ue
oyen los es%ui#ofrnicos o las %ue se presentan en la alucinosis aguda de los alcohlicos son
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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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e'emplos caractersticos. 7ambin pueden estar presentes en los deprimidos y hasta en los
manacos. Los contenidos alucinatorios auditi$os son muy $ariables en contenido:
persecutorios, denigrantes, acusatorios, mandatorios, comentadores0 raramente halagGe)os.
Las alucinaciones $isuales tambin $an de las simples a las comple'as: fotopsias o fotomas a
fantopsias hasta $erdaderas escenificaciones. Las au&ina&iones e)tra&Dmpi&as son las %ue
se presentan fuera del campo $isual0 prximas a stas, estn las &o'ni&iones &orp3reas %ue
consisten en la certidumbre de la existencia de algo o alguien con carcter de percepcin real
detrs o arriba del su'eto. La con$iccin puede tener carcter delusi$o o no0 las /ipna'3'i&as
y las /ipnoIp3mpi&as son las %ue suceden antes de conciliar el sue)o o al momento de
despertar, respecti$amente0 las negati$as, %ue se refieren a la ausencia de $isin de ob'etos
presentes como sucede en trastornos disociati$os %ue antiguamente se calificaban de histeria
escotoma intencional por factores psicgenos!.
Las alucinaciones del 'usto y o*ato son menos frecuentes y diferenciadas0 se presentan en el
aura de la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en algunos es%ui#ofrnicos %ue relatan el
en$io de olores o sabores.
En la sensibiidad 'enera se encuentran las alucinaciones tctiles J/Dpti&asF %ue se
refieren a sensaciones cutneas indiferenciables de las corporales en %ue los pacientes
informan %ue los tocan, los su'etan, los soplan, los %ueman, les pinchan, les hacen cos%uillas,
los sierran, los estrangulan, los siegan, experimentndolas con dolor o sin l. 7ambin la
sensacin de ser calentados y de ser enfriados alucinaciones trmicas! o de ser humedecidos
Jau&ina&iones /B'ri&asF. Las primeras, frecuentes en es%ui#ofrnicos y, las segundas, en las
psicosis orgnicas. Las denominadas alucinaciones &enest0si&as a partir de las tctiles %ue se
refieren a la sensacin de estar petrificado, desecado, reducido de tama)o, $aco, hueco, de
creerse por dentro de oro o de piedra. El cuerpo recibe corrientes elctricas, rayos o fluidos
di$ersos. *on frecuencia afectan a los rganos genitales y hay extraccin del semen,
masturbacin y $i$encias de coito.
7ambin, en esta esfera, se presentan alucinaciones del esCuema &orpora %ue $an desde
considerar %ue el cuerpo crece de tama)o o disminuye, se desfigura se hace ms grueso, ms
pesado, ms ligero hasta %ue slo partes del cuerpo cambian de forma y tama)o. La
pseudoe%ita&i3n, como la sensacin de ingra$ide# %ue el paciente interpreta como
:capacidad de $olar:. La autos&opia, fenmeno ilusorio raro, consiste en la $isin del propio
cuerpo o parte de l, interna o externa, como un doble o imagen en espe'o. Estas alteraciones
estn presentes en es%ui#ofrnicos, en el sndrome de *otard y en depresi$os melanclicos,
tambin ba'o el efecto de sustancias txicas para el &/*.
Las ilusiones, la otra gran categora de las pseudopercepciones, consisten en la errnea
percepcin por deformacin del estmulo y %ue puede ser fcilmente corregible por el su'eto,
pero %ue en el paciente, especialmente en el psictico puede no suceder as. Las alucinaciones
pueden presentarse en cada uno de los rganos de los sentidos, siendo ms frecuentes las
$isuales, las auditi$as y las cenestsicas. Las ilusiones no necesariamente entra)an patologa
ps%uica y suelen presentarse por fallas en la atencin o ba'o tensin emocional0 asimismo,
cuando hay miedo, angustia o fatiga or ruidos como $oces o sombras como personas o
animales amena#antes!. Las ilusiones pueden estar presentes en algunos sndromes
depresi$os, en estados confusionales y en muchos comple'os delirantes, pero su $alor clnico
es limitado. La paraidoia+ afn al fenmeno ilusorio, consiste en la percepcin de figuras
estticas o m$iles en campos pobremente estructurados como sucede en las nubes, en $ie'as
paredes, en alfombras o en manchas en los muros. 4tro tanto puede suceder con ruidos
montonos %ue se tornan musicales. Estos fenmenos se $i$en con reconocimiento de su
cualidad de errneo0 hay, pues, conciencia de realidad. En el delirium febril, por e'emplo,
pueden acentuarse las paraidolias hasta hacer desaparecer al ob'eto real, es decir, la paraidolia
se transforma en ilusin.
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1$ Aormas de e)pora&i3n
,undamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio. La actitud de escucha, las
musitaciones, los gestos y ademanes cuando estn a solas, acciones como coger algo in$isible,
mirar con atencin a%u y all o la utili#acin de tapones en los odos, por e'emplo, son claros
indicios de alteraciones percepti$as. *omprobadas estas alteraciones, es con$eniente precisar
si se acompa)an de compromiso del sensorio o estn en relacin con determinado estado de
nimo o si ocurren en completa lucide#. Los contenidos pseudopercepti$os son importantes
determinarlos tanto en su aspecto formal como en lo temtico0 as mismo, las circunstancias
en %ue aparecen o desaparecen: fatiga, silencio, oscuridad, distraccin. 7ener en cuenta la
conciencia de anormalidad o no de este tipo de fenmeno. En los pacientes reticentes muchas
$eces es necesario partir asumiendo %ue existen pseudoEpercepciones y en el interrogatorio
afirmar: :las $oces %ue 1d. escucha...: 4tro tanto sucede con los es%ui#ofrnicos de larga
data, o en el agudo muy explorado, %ue tratan de disimularlas al percatarse del inters del
entre$istador.
PENSAMIENTO
-$ De*ini&i3n
"roceso comple'o por el cual se aprehende un ob'eto o un aspecto de un ob'eto o situacin.
2s, 'u#gar, abstraer, concebir, ra#onar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son
formas de pensar. 7ener en cuenta %ue los procesos percepti$os antes %ue antagnicos son
suplementarios en un acto cognosciti$o dado. El pensamiento se reconoce a tra$s del
lengua'e oral, escrito o mmico.
.$ Atera&iones
Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el curso o progresin y en lo
formal o intrnseco:
.$- Contenido. E Pensamiento deusiona o deirante es a%uel %ue se relaciona,
especialmente, con la alteracin del 'uicio, es decir, con la creencia o el saber errneo e
inmodificable pese a los argumentos lgicos en contra. *uando esta forma de pensamiento se
presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se denomina
deusi3n o deirio y cuando deri$a de una experiencia mrbida, percepti$a o afecti$a
frecuentemente se designa como idea deusi%a, deusi3n se&undaria o deirio se&undario.
La con$iccin delusional puede aparecer de un modo s.bito o desarrollarse paulatinamente a
partir de un temple o estado de nimo delusional caracteri#ado por un sentimiento de alarma,
de %ue algo $a a suceder sin saberse cmo ni cundo, %ue existe un significado no precisado
en el mismo y en su entorno amena#a, sospecha, desconfian#a, conmocin, horror,
inseguridad, agobio, perple'idad, expectati$a angustiada! llamado 7rema por *onrad. *uando
cristali#a la delusin y llega a constituir una estructura coherente cerrada en s misma, se trata
entonces de un sistema delusional. Los temas son muy $ariados y algunos caracteri#an
determinados sndromes o entidades psicopatolgicas0 as, en los deprimidos aparecen ideas
delusi$as de ruina, culpa, acusacin, minus$ala0 en los paranoides las de persecucin,
referencia, alusin, da)o0 alcurnia, grande#a, megalomanacas en general, en los episodios
manacos0 negacin, nihilista, de enormidad, especialmente, en el sndrome *otard y en
algunas es%ui#ofrenias0 msticas, religiosas, mesinicas, erticas, en los es%ui#ofrnicos
hebefrnicos y paranoides0 de reforma, de %uerella o rein$indicacin y celotpicas, en los
paranoicos. 2d%uiere un $alor clnico importante para el diagnstico de es%ui#ofrenia cuando el
tema es raro y extra)o y la claridad de la conciencia est conser$ada. "uede presentarse,
tambin, en los trastornos orgnico cerebrales 2l#heimer! o en las psicosis txicas, como
sucede con el delirio dermatomrfico de la intoxicacin cocanica o en el sndrome paranoide
producido por la anfetamina. 2simismo, la interpretacin delusi$a es frecuente en los
trastornos de conciencia y en las psicosis afecti$as.
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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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Pensamiento obsesi%o. &e refiere a pensamientos, representaciones o grupos de
pensamientos %ue e'ercen un dominio sin moti$o sobre la mente y %ue, en reaparicin
constante e inoportuna, tienen tendencia a la repeticin infinita y a la incoercibilidad, a pesar
del esfuer#o $oluntario para desecharlos. La lid %ue se entabla entre las representaciones o
pensamientos y el normal fluir de ste pro$oca un tono afecti$o altamente angustioso. La
obsesin como resultante es $i$ida con conciencia de falsedad o, por lo menos, de inutilidad y
siempre con la con$iccin de %ue no es sugerida del exterior, padecindose, adems, a plena
lucide# de conciencia. Los temas obsesi$os son muy $ariados y estarn de acuerdo a la
'erar%ua de $alores del su'eto y a su acti$idad preeminente del momento.
Lo ms $alioso entra en conflicto obsesi$o antinomia!0 para unos, los de mayor $alor sern la
salud, la moral, la religin, la sexualidad, la existencia, la filosofa0 para otros, lo absoluto, los
n.meros, el orden, la limpie#a o la $erificacin. En todo caso son casi siempre de tipo
negati$o: tristes, crueles, angustiantes, deprimentes, atormentadores, odiosos, espantosos,
penosos0 nunca alegres ni felices. Estos temas se con$ierten en preocupaciones exclusi$as
lle$ando a la duda %ue obliga a la repeticin interminable %ue en el caso del acto, se denomina
&ompusi3n, es decir, el pensar %ue no se ha e'ecutado bien un acto simple o comple'o %ue
obliga a recomen#arlo o repetirlo en su totalidad. El la$ado repetido de manos es una de las
compulsiones ms frecuentes. La duda &ompusi%a conforma la famosa locura de la duda. En
la clnica el fenmeno obsesi$o se presenta acompa)ando a la depresin melanclica, a la
es%ui#ofrenia, a algunos sndromes orgnico cerebrales como el epilptico y por s solo,
constituye la anteriormente llamada neurosis obsesi$a y ahora denominada trastorno obsesi$o
compulsi$o.
Pensamiento A3bi&o. Es a%uel %ue est constituido por ideas %ue apare'an temores
irracionales a ob'etos, situaciones o seres $i$ientes cuya presencia real, y a $eces imaginada,
pro$oca angustia %ue puede llegar hasta el pnico. El su'eto reconoce como anormal su
respuesta. En la actualidad su clasificacin se ha simplificado en tres grupos:
aF A'ora*obia. Es el temor de estar o sentirse solo en lugares p.blicos y donde podra tener
dificultades para escapar o ser auxiliado en caso de s.bita incapacidad. Ello moti$a una
conducta e$itati$a. "or lo tanto, las muchedumbres, los grandes almacenes, los cines, se
tornan ob'etos fbicos. 2dems, el agorafbico puede tener miedo de estar solo o de apartarse
de su fuente de seguridad y, por ello, sentirse indefenso o incapa# de huir.
bF Aobia So&ia. La caracterstica fundamental es un miedo persistente e irracional a las
situaciones en %ue el su'eto puede $erse expuesto a obser$acin o e$aluacin por parte de los
dems, con un deseo apremiante de e$itar tales situaciones. 7ambin existe miedo a
comportarse de una manera humillante o embara#osa. Los e'emplos incluyen hablar o actuar
en p.blico, utili#ar los urinarios o la$abos comunales, comer en p.blico y escribir en presencia
de otras personas.
&F Las Aobias Simpes. *onstituyen una categora residual una $e# excluidas las dos
anteriores. Los ob'etos temidos son a menudo animales insectos, reptiles, ratones! y
situaciones &austro*obia o miedo a los espacios cerrados, aunndose una a&ro*obia o
temor a las alturas, por e'emplo!.
+esde el punto de $ista clnico las fobias son manifestaciones de los trastornos de ansiedad en
las clasificaciones actuales. La agorafobia es ms frecuente en las mu'eres. La fobia social
suele empe#ar al final de la infancia o al principio de la adolescencia. Buchos indi$iduos
normales tienen dificultades de hablar en p.blico, pero slo ser fobia social a menos %ue la
ansiedad y el miedo pro$ocado se considere excesi$o e irracional, con conducta de e$itacin!.
*omo sntoma puede estar presente en la melancola, en la es%ui#ofrenia y constituir por si
sola la llamada anteriormente neurosis fbica y ahora trastorno fbico.
Ideas sobre%aoradas. &on pensamientos en %ue el aspecto afecti$o del con$encimiento
predomina sobre el racional, de manera %ue stos tienen un lugar pri$ilegiado en la $ida del
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su'eto llegando a orientar unilateralmente su conducta. /ormalmente este tipo de ideas se
encuentra entre los polticos, artistas, religiosos o los partidarios de un club deporti$o
:hinchas:!. *uando estos contenidos ideicos se manifiestan como una prolongacin de la
personalidad se constituye la llamada personalidad del fantico. Las ideas sobre$aloradas de
tipo hipocondriaco son las ms comunes y acompa)an con mucha frecuencia a los estados
depresi$os, en oportunidades a la es%ui#ofrenia, en su comien#o, y a la patologa de la tercera
edad.
.$. Curso o pro'resi3n. La dis're'a&i3n del pensamiento consiste en la asociacin laxa,
distante o ilgica de pensamientos entre s %ue tornan incomprensible su sentido racional o
emocional a pesar %ue el paciente elabore frases %ue, siendo adecuadas por separado, no
estn relacionadas consecuentemente y, por lo tanto, el ra#onamiento no llega a una
conclusin $era#. *uando la disgregacin no es muy marcada puede pasar inad$ertida en el
lengua'e hablado, pero fcilmente ob'eti$able en el escrito. En otras oportunidades puede ser
tal %ue el discurso se componga de palabras aisladas o fragmentarias, condensaciones de
ellas, neologismos o solamente slabas, constituyendo una ensalada de palabras, como llaman
algunos a esta alteracin extrema.
*aractersticas similares se obser$an cuando hay trastornos de conciencia, especialmente
cuando sta oscila entre el entorpecimiento y la lucide#, llamndose entonces pensamiento
in&o/erente. La disgregacin est presente en la excitacin psicomotora y en su'etos
normales ba'o gran tensin emocional. En los procesos es%ui#ofrnicos tienen $alor diagnstico
cuando no hay alteracin en el ni$el de la conciencia.
Pensamiento in/ibido o lentificado. Es manifestado por el paciente como una dificultad en su
fluide#0 las asociaciones son escasas y existe una franca dificultad en la elaboracin mental con
una pobre $ariedad ideacional %ue, sin embargo, con esfuer#o logra un pensamiento
completi$o. Este trastorno es frecuente en las llamadas depresiones inhibidas y se presenta,
tambin, en los compromisos de conciencia, en los sndromes psicorgnicos y en algunos
es%ui#ofrnicos preocupados y afligidos.
A&eera&i3n de pensamiento y *u'a de ideas pensamiento ideofugal!. 2%u la asociacin
y la facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteracin anterior, y se transforma en
*u'a de ideas cuando pierde la direccin hacia la meta inicial %ue lo origin, o se cambia con
frecuencia hacia otras, por intercurrencias externas o internas intercaladas, %ue la distraen
constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las asociaciones, muchas $eces slo por
asonancia o contiguidad %ue no permiten la completi$idad del ra#onamiento. Esta alteracin
asociada a la $erborrea y el nimo eufrico es muy caracterstica de los episodios manacos.
"resente en cuanta menor en los estados expansi$os, hipomanacos y en las di$ersas
embriagueces de grado moderado. La fuga de ideas extrema por un mecanismo in$erso al
pensamiento inhibido y exceso de asociaciones, puede llegar, como ste, al mutismo.
Pensamiento proi4o o &ir&unstan&ia. 7iene como fundamento la mengua de la capacidad
de sntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial de lo accesorio, elaborando un discurso
cargado de minuciosidades y detalles %ue inter$ienen en los acontecimientos, pero %ue alargan
innecesariamente el relato, aun%ue no se pierde el sentido principal, llegando finalmente a
conclusiones precisas y concordantes con la realidad. "resente en los trastornos orgnico
cerebrales como las demencias y las epilepsias deteriorantes, y en las personalidades con
rasgos pedantes.
"oCueo o inter&epta&i3n de pensamiento. La fluide# se detiene bruscamente por la falta,
en ese momento, de asociaciones consecuentes %ue le permitan continuar el discurso %ue,
pasado un bre$e lapso, puede ser reanudado con el mismo u otro tema. 2 diferencia de la
ausen&ia, este trastorno se produce con la conciencia clara y el su'eto se percata y explica su
dificultad. "resente, especialmente, en los es%ui#ofrnicos catatnicos0 tambin, en los estados
de perple'idad o de terror, y durante el sentimiento de $aco de los deprimidos y
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es%ui#ofrnicos en general.
.$1 Aormaes o intrBnse&os. Pensamiento esCui(o*r0ni&o$ &e rige por una serie de
caractersticas como %ue el su'eto :piensa mayormente en trminos ms concretos, realistas y
factuales y como consecuencia las cosas tienen un $alor ms personal %ue simblico:
Kassanin!. +e otro lado, el pensamiento no tiene una organi#acin lgica normalmente
sindtica y s utili#acin de metnimos y expresiones idiosincrticas con interpenetracin y
sobreinclusin de temas. +e esta manera se puede tipificar, entre otras, las alteraciones
siguientes:
Pensamiento autBsti&o o dereBsti&o+ en el %ue el mundo sub'eti$o recuerdos, $i$encias,
ensue)os o producciones anormales como las alucinaciones! se impone sobre el ob'eti$o,
haciendo caso omiso de la realidad presente aun%ue la percibe correctamente. 2fines o
deri$adas de esta alteracin estn el simbolismo primiti$o, el poder mgico del pensamiento y
la palabra, la reificacin o concretismo de lo mental y la participacin en el alma a'ena y en el
ser de las cosas.
Ena4ena&i3n de pensamiento. Implica %ue ste escapa al control del su'eto perdiendo su
autonoma y son sus $ariedades los pensamientos hechos o introducidos, la substraccin
robo!, la publicacin del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras.
Ambi%aen&ia. *onsiste en referir 'uicios opuestos sobre un mismo su'eto, ob'eto o situacin
en un mismo momento. "or e'emplo :Los est $i$o pero est muerto:.
Ad4udi&a&i3n de si'ni*i&a&iones ad%enti&ias. Las palabras y conceptos ad%uieren
denotacin distinta de la habitualmente aceptada.
4tra alteracin intrnseca es el pensamiento de*i&itario u oi'o*r0ni&o, caracteri#ado por
una estructura rudimentaria donde los conceptos son escasos, la abstraccin y generali#acin,
siempre difciles, lo son a.n ms cuando se trata de lo %ue est relacionado con sus propias y
elementales necesidades. "recaria tanto la comprensin cuanto la explicacin de los hechos
por la no distincin entre causa y efecto, todo y partes, y realidad y fantasa.
Pensamiento demen&ia. *omparte muchas de las caractersticas del anterior, pero es
ad%uirido. /o es homogneo en su produccin, pues al lado de fallas noto
rias se logran aciertos notables, indicando %ue en alg.n momento el funcionamiento fue
normal0 sin embargo, estos aciertos no tienen mayor continuidad. 2simismo, al lado de la
prdida de las capacidades mentales superiores se comprueba un menoscabo de la memoria,
atencin y expresin $erbal con una tendencia a la repeticin.
Neoo'ismos. *onsisten en la formacin de nue$as palabras a base de uniones, de una parte
de un $ocablo con una parte de otro, y las cuales ad%uieren un significado especial. Los
neologismos son propios de los es%ui#ofrnicos, pero pueden presentarse en personalidades
histrinicas o pedantes con el ob'eto de llamar la atencin por una supuesta originalidad0
tambin en los deficientes mentales por mal uso de las palabras.
1$ Aormas de e)pora&i3n
2 tra$s de la entre$ista y de un ordenado, pero no incisi$o interrogatorio, se logran los
me'ores resultados. El discurso espontneo permite $alorar la ri%ue#a asociati$a y conceptual,
la consistencia y profundidad de los raciocinios o temas tratados, ordenados y
congruentemente en relacin a los intereses, necesidades o el ni$el cultural del su'eto.
2simismo, a pesar de la dificultad o la facilidad de produccin ideica, no hay %ue de'ar pasar
por alto la ideacin paranoide en pacientes recelosos, desconfiados o egocntricos con
preguntas acerca de sus relaciones con la gente en general o los compa)eros de traba'o y
estudio. "reguntar si considera %ue alguien o algunos tienen inters en per'udicarlos, burlarse,
criticarlos o en$idiarlos0 si son due)os de su pensamiento, o si existen fuer#as o personas %ue
se apoderan, sustraen o publican su pensamiento ena'enacin!0 asimismo, si se cree %ue lo
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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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obser$an, acosan o persiguen o si hay personas %ue lo mal%uieren. /o de'ar de preguntar
tampoco, en su'etos de nimo alegre o expansi$o, acerca de la posesin de ri%ue#as,
abolengo, proyectos a e'ecutar, aumento de las capacidades intelectuales o fsicas. 4tro tanto
hay %ue precisar en alguien de humor triste, respecto a ideas de culpa, reproche, temor al
castigo di$ino o de la 'usticia por actos supuestamente deshonrosos o per'udiciales a terceros,
por e'emplo. 7ampoco de'ar de formular preguntas en relacin a obsesiones y fobias en
su'etos rgidos, ordenados y escrupulosos, preguntndoles si hay ideas o pensamientos difciles
de erradicar de la mente, tendencia a repetir actos para comprobar su exactitud o si existen
temores infundados a ob'etos o situaciones %ue se reconocen inofensi$os.
La calidad final del pensamiento puede sopesarse a tra$s de pruebas simples como hallar
diferencias y similitudes o dar el significado a refranes conocidos. +e otro lado, para el anlisis
funcional del pensamiento existen pruebas especialmente dise)adas como las de Lung, HucFer,
9anfmannEKassanin y la de Mechsler misma.
INTELI=ENCIA
-$ De*ini&i3n
*apacidad para resol$er con buen xito situaciones nue$as por medio de respuestas
adaptati$as. Esta capacidad implica la utili#acin de una serie de funciones psicolgicas con
primaca del pensamiento.
.$ Atera&iones
Las alteraciones de la inteligencia comprenden:
.$- Retardo o de*i&ien&ia menta. Es el funcionamiento intelectual por deba'o del promedio
general %ue se origina durante el perodo temprano del desarrollo. "ara la 4B& existen dos
categoras: el retardo mental propiamente dicho, debido fundamentalmente a causas
ambientales y sin alteracin del &/*0 y la deficiencia mental debida a padecimientos del &/*.
La clasificacin del retardo mental se basa, especialmente, en los resultados de la aplicacin de
pruebas psicomtricas, para lo cual el concepto de cociente intelectual *I! es preponderante.
Entindese por *I a la relacin entre la edad mental EB! obtenida en la prueba aplicada, y la
edad cronolgica E*! en a)os de edad cumplidos por el examinado. El resultado se multiplica
por cien para obtener el porcenta'e de donde se obtiene la frmula de *I N EBOE* P =>>.
&e considera el *I de =>> como normal. La 4B& preconi#a, tomando este criterio, la
clasificacin siguiente: retardo mental le$e, cuando el *I $ara entre ;>EQJ0 moderado, entre
?;EAJ0 se$ero o gra$e, de <>E?A0 y profundo, cuando el *I es menor de <>. Ceneralmente, los
dos .ltimos se acompa)an de padecimientos del &/*. +e otro lado, aun%ue la clasificacin
psicomtrica es .til, el concepto de adaptabilidad social, pese a no tener una medicin precisa,
es posiblemente ms confiable, ya %ue muchos ni)os con *I ba'o funcionan bien como adultos
debido a un buen a'uste social, mientras otros con *I con menor menoscabo terminan en los
hospitales u otras instituciones debido a su conducta aberrante. &on, tambin, .tiles la
consideracin de entrenables y educables. Los primeros, estn comprendidos entre los %ue
poseen un *I entre <> y ?A, %ue se benefician con programas especiales para %ue puedan
cuidarse por s mismos y reali#ar tareas sencillas. Los retardos comprendidos entre los *I: ?;E
QJ son educables, a tra$s, tambin, de programas especiales, llegando a participar en grado
suficiente para ad%uirir pericia $ocacional en tareas necesarias para su automantenimiento.
Los retardos con menos de <> de *I tendrn %ue depender por completo y ser cuidados
durante toda su $ida.
El retardo mental puede ser consecuencia de lesin del &/* de di$erso origen, y de un aspecto
muy especial y frecuente entre comunidades primiti$as o estratos econmicamente
desamparados, cual es la depri$acin psicosocial. 3er *aptulo ==!.
.$. Demen&ia. Es el deterioro de las funciones mentales pre$iamente normales, %ue se
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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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manifiesta principalmente en el menoscabo de la inteligencia, el pensamiento, la atencin y la
memoria0 secundariamente en la afecti$idad y la conducta. Este disturbio es susceptible de
comen#ar en cual%uier poca de la $ida: infancia, ni)e#, adolescencia, adulte# y con mucha
mayor frecuencia en la senescencia. La distincin entre retardo mental y demencia infantil no
siempre es fcil0 sin embargo, si se considera %ue el retardo mental es congnito o ad%uirido
preco#mente perodo natal o perinatal!, entonces todos los disturbios ps%uicos deficitarios
gra$es de naturale#a orgnica, precedidos por una etapa de a)os, en el cual el ni)o desarroll
y se comport de acuerdo a su edad cronolgica, debe incorporarse a los disturbios
demenciales. En cambio, el llamado sndrome deficitario de la atencin o da)o o disfuncin
cerebral mnima no se acompa)a de reduccin o retardo intelectual y, en consecuencia, no es
una demencia, a pesar de las serias dificultades de aprendi#a'e exhibidas por estos pacientes.
2 la es%ui#ofrenia tambin se le achaca una forma demencial.
1$ Aormas de e)pora&i3n
1na buena apreciacin de la inteligencia se obtiene a tra$s del estudio del pensamiento. La
llamada inteligencia medida es a%uella %ue se obtiene por intermedio de pruebas elaboradas
especialmente con ese fin, %ue $aran en comple'idad, de acuerdo a la conceptuali#acin
acerca de la nocin de inteligencia. 2s, el -a$en o "rueba de Batrices "rogresi$as est
saturado del factor :g: de &pearman. La prueba de Meschler o Escala de (elle$ue M2I& para
adultos y MI&* para ni)os! consta de una serie de subtests %ue e$al.an funciones como la
memoria, la formacin de conceptos $erbales, la capacidad de anlisis y sntesis, la
concentracin, la atencin, la anticipacin, la coordinacin $isomotora y la organi#acin $isual.
La importancia de esta prueba radica no slo en la obtencin de un ni$el o de un *I de acuerdo
a lo esperado para una edad determinada, sino en el estudio funcional de la inteligencia por la
discordancia o concordancia de los diferentes subtests. Rtil por lo tanto, tambin, para la
exploracin de las demencias.
MEMORIA
-$ De*ini&i3n ,uncin de recordar o re$i$ir una experiencia pasada con conciencia ms o
menos definida de %ue esa experiencia, denominada recuerdo, es reproducida. +e otro lado, la
memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes:
=.= Bemori#acin y fi'acin memoria antergrada!.
=.< *onser$acin de la informacin.
=.? -ecuerdo o e$ocacin memoria retrgrada!.
=.A -econocimiento.
.$ Atera&iones
.$- Cuantitati%as. Las hipermnesias consisten en un aumento extraordinario de la capacidad
recordatoria muchas $eces cua'ado de hechos tri$iales. &e presentan en las psicosis agudas,
en los estados excitatorios y febriles, en los estados crepusculares de origen epilptico o
histrico disociati$o! y en los trances de muerte inminente. Las amnesias se definen de
manera general como la prdida de la funcin memorstica0 stas pueden referirse a la
e$ocacin y estar en relacin a la extensin y al contenido. 2s, habr una amnesia masi$a
cuando compromete grandes porciones del pasado o de todo l0 otra, %ue slo compromete
grandes porciones limitadas y corresponden a la amnesia lacunar0 o selecti$a, cuando el ol$ido
se refiere a determinadas informaciones relacionadas entre s, aun%ue pertene#can a
diferentes pocas de la $ida del su'eto. &i se tiene en cuenta la e$olucin, la amnesia puede
ser re$ersible, progresi$a o irre$ersible. La causa de la amnesia puede ser orgnica como
sucede en los traumatismos encefalocraneanos, las enfermedades infecciosas, $asculares,
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tumorales, txicas o degenerati$as cerebrales y %ue pueden tomar cuales%uiera de los tipos
descritos. *omo dismnesias, se conocen las hipomnesias %ue pueden estar en relacin a la
dificultad de mantener nue$as informaciones: dismnesia de fi'acin o dificultad para e$ocar de
nue$o los hechos u ob'etos %ue antes se recordaban con facilidad. La de fi'acin se comprueba
en el paciente %ue no puede mantener en la memoria datos sencillos como nombres, cifras,
pe%ue)os sucesos, inclusi$e a los pocos minutos de haber recibido la informacin, pero los
puede recordar pasadas unas horas o das. &e presenta en los estados depresi$os, en los
sndromes ansiosos, en las demencias incipientes, cuando hay disminucin del ni$el de
$igilancia o de la atencin y en los sndromes donde predomina la apata0 la dismnesia de
e$ocacin es la dificultad para recordar en el momento oportuno datos %ue antes se e$ocaban
adecuadamente, pero estos recuerdos pueden aparecer en otras circunstancias sin esfuer#o
alguno. &e presenta en similares situaciones %ue la anterior.
.$. Cuaitati%as. Las paramnesias son fallas en el proceso de reconocimiento, locali#acin y
e$ocacin, pero desde el punto de $ista de la calidad. 2s, en cuanto al reconocimiento estn
los fenmenos del d'S $u y d'S $cu %ue se caracteri#an por%ue el su'eto tiene la sensacin
de haber $isto o haber experimentado respecti$amente con anterioridad el lugar o la situacin
en %ue se encuentra en ese momento, aun%ue no categricamente0 la $ariante 'amais $u,
impresin de no haber $isto o estado anteriormente en el lugar, en %ue se encuentra y %ue de
hecho le es harto conocido, se comprueba como los anteriores en pacientes histricos y en los
momentos pre$ios a la crisis temporales. El *aso re&ono&imiento es la atribucin de la
calidad de conocido con certidumbre a un ob'eto o situacin percibido o no por primera $e#. En
algunos pacientes es%ui#ofrnicos es posible comprobar %ue consideren a extra)os como
amigos o parientes y negar firmemente %ue sus amigos o parientes sean tales y s, ms bien,
impostores o dobles. Este .ltimo sntoma corresponde al sndrome de &osias o de *apgras. Las
&on*abua&iones son falsos recuerdos de sucesos $erosmiles %ue el su'eto considera %ue
reali# o presenci, muchas $eces a partir de la insinuacin premeditada del examinador, como
sucede en los pacientes con trastornos globales de la memoria e$ocati$a o cuando predomina
la alteracin de la fi'acin en la presbiofrenia o el sndrome de KorsaFo$, en el %ue las fantasas
suplen los recuerdos.
1$ Aormas de e)pora&i3n
Esta puede comen#arse preguntando directamente si se ha $uelto ol$idadi#o0 de contestar
afirmati$amente se confrontar luego con los resultados de los exmenes. &i est presente un
defecto de memoria se debe precisar si es difuso, circunscrito, constante o $ariable. &i el
compromiso es para la memoria reciente o remota y si se acompa)a de otros disturbios del
funcionamiento intelectual. &i el defecto de memoria es circunscrito, debe aclararse si est en
relacin a situaciones especficas personales como el matrimonio o la identidad personal. 7ener
en cuenta %ue el paciente tiende a soslayar el dficit recurriendo a la e$asin, a
generali#aciones o llenando los $acos con material fabricado como sucede en las
confabulaciones. (uenos datos de memoria retrgrada se obtienen en la re$isin de los hechos
cronolgicos de la historia personal como los ani$ersarios, comien#o y fin de los estudios y de
los traba'os, lugares de residencia y edades de los hi'os, por e'emplo. "ruebas simples como la
retencin de un nombre, un color y una direccin, inmediatamente y despus de ; a =>
minutos, permiten explorar la memoria de fi'acin, retencin o memori#acin. "ara la memoria
inmediata se puede utili#ar la repeticin de series numricas series de dos a ocho dgitos a la
$elocidad de uno por segundo! %ue deben ser repetidos por el su'eto en cuanto finali#a su
enunciado0 los n.meros escogidos no deben estar en su orden natural ni sugerir fechas
histricas conocidas.
ACCI@N
-$ De*ini&i3n
&e refiere, especialmente, a la acti$idad exterior, $isible y hasta cuantificable, pero en ntima
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relacin con la acti$idad interior del organismo. *omprende, fundamentalmente, la conducta
motora.
.$ Atera&iones
Las alteraciones de la accin pueden ser:
.$- Cuantitati%as. *omprende la a'ita&i3n y el estupor con sus estadios intermedios. La
agitacin se refiere al aumento patolgico de la acti$idad motri#, muchas $eces acompa)ada
de la ps%uica. Esta acti$idad puede ser ms o menos organi#ada o francamente
desorgani#ada. El aumento patolgico de la acti$idad motri# puede estar o no acompa)ada de
hiperacti$idad mental, como se presenta en la llamada in%uietud ansiosa0 exaltacin, cuando a
un grado menor de acti$idad motri# se agregan sntomas ps%uicos como la euforia, las ideas
megalomanacas y el pensamiento ideofugal tal cual se obser$a en la hipomana0 agitacin
propiamente dicha, cuando existe una hiperacti$idad tanto motri# cuanto ps%uica, pero mucho
mayor %ue en las anteriores y %ue obliga al empleo de medios de contencin, especialmente,
farmacolgicos en la actualidad0 furor, %ue es el grado extremo de la agitacin y se manifiesta
con tendencias destructi$as y agresi$as. 2un%ue esta alteracin forma parte de di$ersos
sndromes, las caractersticas estarn en relacin a la etiologa0 as, se puede distinguir la
agitacin catatnica %ue puede sobre$enir despus de un estado de estupor, presentndose
bruscamente con actos incoordinados, $iolentos, repetiti$os e inconsecuentes entre ellos
mismos %ue el paciente reali#a sin fin premeditado0 los actos resultantes son peligrosos para l
y para los dems. *uando es de etiologa es%ui#ofrnica se acompa)a de los sntomas
fundamentales de esta enfermedad0 la agitacin delusional est constituida por un tipo
destructi$o, agresi$o o defensi$o, conducta %ue se reali#a sobre los ob'etos y personas %ue
rodean al paciente, pero en estrecha relacin con la interpretacin delusi$a de ste acerca de
la realidad circundante. La $iolencia est en relacin al contenido delusional de da)o o de
persecucin y la organi#acin conductual al grado de claridad de la conciencia0 generalmente
se presenta en forma de crisis0 la agitacin ansiosa se caracteri#a por los actos repetiti$os,
especialmente, de traslacin u otros mo$imientos del cuerpo y sin actuar sobre los ob'etos o
personas %ue lo rodean. Esta acti$idad improducti$a la refiere el su'eto a su intran%uilidad
interior. La agitacin tiene, tambin, caractersticas especiales en las psicosis txicas y
sintomticas, en la epilepsia y en trastornos disociati$os en %ue se muestra por episodios
dominados por una tendencia precisa: fuga con terror, agresi$idad o erotismo,
respecti$amente, por e'emplo.
El estupor se refiere a la ausencia patolgica de mo$imientos inmo$ilidad patolgica! sin
respuesta a los estmulos habituales y se acompa)a o no de alteraciones del tono muscular. &u
duracin es $ariable, entre horas, das o semanas. 1n grado menor de estupor se denomina
in/ibi&i3n. 2%u, como en la agitacin, la etiologa es muy $ariada. 2s, se describe el
estupor or'Dni&o producido por la encefalitis, el tumor cerebral u otra condicin similar y
corresponde a un $erdadero apagamiento de toda acti$idad ps%uica, amn de la
correspondiente sintomatologa neurolgica. El estupor diso&iati%o histrico!, llamado,
tambin, psicgeno o estado catalptico, se caracteri#a por%ue 'unto con la inmo$ilidad
patolgica no se encuentra resistencia negati$ista ni hipertonas musculares y cuando ms una
ligera hipotona. &i se le impone al paciente una posicin for#ada o incmoda, no la mantiene
por largo rato, tomando espontneamente otra ms habitual. Ceneralmente permanecen con
los o'os cerrados. La expresin facial es de indiferente placide# y conformidad o de asombro y
extra)e#a, pero no de temor. Existe mutismo. El estupor mean&3i&o, caracteri#ado por una
facies de profunda triste#a, mutismo completo y aun%ue la inmo$ilidad es extrema,
habitualmente el paciente se le$anta para reali#ar sus necesidades elementales. El recha#o a la
ingestin de alimentos es tambin completo. &u comien#o no es s.bito sino %ue se instala
despus de un perodo ms o menos prolongado en un paciente %ue ha tenido un estado
depresi$o. El estupor manBa&o llega a la inmo$ilidad consecuti$a a una fase de hiperacti$idad
o de agitacin. &e distingue la $ariabilidad de los estados afecti$os por los %ue atra$iesa el
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su'eto aun%ue de manera fuga#, por su expresin facial0 otras $eces por los mo$imientos
oculares o los intentos de hablar fuga de ideas puramente ps%uica!. El estupor &atat3ni&o
es el estupor por excelencia. La acti$idad motora presenta grados di$ersos %ue $an desde
empobrecimiento y lentificacin de los mo$imientos hasta la prdida total de ellos. En los
grados ms marcados se acompa)a, habitualmente de hipertona muscular, o de
pseudoflexibilitas crea el paciente mantiene la postura en %ue se le ubi%ue por incmoda %ue
sea como si su cuerpo fuera de cera!. Las manifestaciones $erbales espontneas son escasas y
lacnicas o faltan en absoluto. El discurso reacti$o tiene las mismas caractersticas, pero por la
expresin facial se aprecia %ue ha comprendido el lengua'e del interlocutor. En otras
circunstancias la facies del estuporoso puede denotar ms bien un nimo placentero
indiferente y, al mismo tiempo, de comprensin pasi$a de los acontecimientos %ue se producen
en su alrededor. 4tras $eces concuerdan con los contenidos alucinatorios y delusionales,
especialmente si el estupor es de origen es%ui#ofrnico. Tste tiene una gradacin creciente,
desarrollndose con bastante rapide# das o semanas! y su duracin puede ser hasta de
meses. La recuperacin es, tambin, gradual, aun%ue un poco ms rpida. 4tras $eces el
curso es oscilante con perodos de exacerbacin y disminucin de sntomas. En oportunidades,
en plena fase estuporosa profunda aparecen cortos perodos, casi siempre nocturnos, %ue
duran minutos u horas, en el curso de los cuales aminoran y hasta desaparecen los sntomas0
luego $uel$e a la fase estuporosa profunda.
+e otro lado, es importante reconocer lo %ue se denomina abuia+ %ue sera la incapacidad
absoluta para culminar un acto $oluntario no necesariamente de mo$imientos! por falta de
decisin, especialmente, para los actos $oluntarios superiores0 puede ser transitoria o
permanente. *omo /ipobuia, mas frecuente, se considera la mengua o disminucin de la
capacidad resoluti$a o la dificultad para la iniciati$a motora. "resente en su'etos normales
cuando el traba'o ha sido excesi$o o la fatiga es intensa. En la patologa mental se comprueba
en los estados depresi$os, al comien#o de la es%ui#ofrenia y en el curso de stos, como uno de
los signos negati$os de la enfermedad0 en las intoxicaciones crnicas y en los sndromes
ansiosos de larga data.
.$. Cuaitati%os. 9ay %ue considerar los denominados impusos irresistibes %ue consisten
en la e'ecucin irrefrenable de algunos actos en forma muchas $eces $iolenta y %ue escapan a
todo control0 existe la cleptomana, %ue es la apropiacin de ob'etos a'enos sin tener en
cuenta el $alor pecuniario de stos0 la dromomania o fuga, %ue es la aparente necesidad
imperiosa de cambiar de lugar o ale'arse del medio habitual0 la piromana %ue es el impulso a
producir incendios0 y, entre otros, el impulso homicida %ue culturalmente corresponde al 2moF
de los malayos. La etiologa de estas alteraciones est en relacin a desrdenes de tipo
epilptico o histrico como es en la fuga o dromomana, pero fundamentalmente a
personalidades anormales de tipo psicoptico.
+e otro lado, en el sndrome catatnico se obser$a una serie de manifestaciones %ue 9.
+elgado engloba como itera&i3n anorma o repeticin inmoti$ada, %ue $a de la perse$eracin
a la catalepsia, en la cual se mantiene, por tiempo prolongado, una misma posicin o postura,
ya sea por%ue el mismo su'eto la tom o el examinador se la impuso. "resenta asimismo
ne'ati%ismo, %ue $ara de la abstencin a la e'ecucin del acto contrario de la indicacin
solicitada0 al primero se le denomina pasi$o, y acti$o al segundo. En cambio, en la obedien&ia
automDti&a el paciente reali#a pasi$a e inmediatamente las indicaciones, sugerencias u
rdenes %ue se le nombren, llegando a e'ecutarlas, pese a %ue entra)en dolor o peligro.
En las rea&&iones de e&o basta %ue el paciente obser$e u oiga determinados actos, palabras
o frases para %ue inmediatamente las repita0 as, la ecopraxia, ser la imitacin de los actos
%ue $e e'ecutar, especialmente del interlocutor o del su'eto cercano a l0 la ecomimia se
refiere a la imitacin de los gestos y ademanes, y, la ecolalia, a la del lengua'e hablado.
1$ Aormas de e)pora&i3n Especialmente por la obser$acin atenta. "ara el efecto hay una
serie de escalas, llamadas de conducta, %ue sir$en para ese fin, como la ,ergusE,alls, por
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e'emplo. +e otro lado, es indispensable comprobar el tono muscular, la excitabilidad refle'a y la
temperatura, entre otros, ante un estado estuporoso para descartar cual%uier compromiso
neurolgico.
CONCIENCIA DEL KOL
-$ De*ini&i3n. &aberse a s mismo como $i$iente y actuante de manera coherente, certera y
autnoma en la realidad y en el tiempo.
.$ Atera&iones
.$- E transiti%ismo. Es la confusin entre el Uo propio y el a'eno, de tal manera %ue los
pacientes piensan %ue otros experimentan o hacen a%uello %ue en la realidad sienten o
reali#an ellos. En los es%ui#ofrnicos se comprueba %ue sus propios sntomas se atribuyen a
una o $arias personas sanas: tambin se obser$a en intoxicaciones por L&+ y otras drogas
psicotomimticas.
.$. Trans*orma&i3n de a personaidad o del modo de ser!. 3a desde la afirmacin con el
sentimiento respecti$o del cambio fundamental de la personalidad, llegando, inclusi$e, a creer
%ue la anterior ha sido $i$ida por alguien distinto, como sucede en algunos es%ui#ofrnicos,
hasta slo modificaciones caracterolgicas, como ocurre al comien#o de las psicosis y en los
procesos psicoteraputicos. &e obser$a transitoriamente en las llamadas crisis de la
adolescencia o cuando modificaciones en el medio externo obligan a cambios en los roles y
status, como sucede al ale'arse de la familia, al ingresar al ser$icio militar, durante el
no$ia#go, el matrimonio, los estudios profesionales y su culminacin.
.$1 Despersonai(a&i3n. El su'eto se %ue'a de no ser el mismo, pero sin ser una persona
distinta. La experiencia pierde su connotacin emocional, predominando el sentimiento de
extra)e#a o irrealidad o %ue sta se ha parali#ado. Banifiesta %ue sus pensamientos y actos se
suceden mecnicamente. &e acompa)a de extra)e#a de lo percibido y cambios en la
percepcin del propio cuerpo. &e presenta en forma de crisis, estados o perodos. "uede
manifestarse, transitoria y espordicamente, en su'etos normales despus de estrs o de
agotamiento. &e encuentra en los trastornos de angustia, trastornos disociati$os,
hipocondriacos, estados obsesi$os, la melancola, la epilepsia y en la es%ui#ofrenia,
especialmente al comien#o.
1$ Aormas de e)pora&i3n
Las modificaciones de la conciencia del Uo pueden ser $erbalmente comunicadas por desa#n
despersonali#acin! o dudas transformacin de la personalidad! %ue producen en el su'eto y,
naturalmente, por el interrogatorio. +e otro lado, se pueden deducir a partir del
comportamiento.
HAM"RE K APETITO
-$ De*ini&i3n
&e entiende por hambre la necesidad de alimento como una urgencia fisiolgica del organismo
para sal$aguardar la homeostasis, y en relacin a la cantidad de nutrientes0 en cambio, apetito
es la necesidad selecti$a de los alimentos, muchas $eces ms en concordancia a los factores
culturales %ue a los nutriti$os.
.$ Atera&iones
Las alteraciones del hambre y el apetito comprenden:
.$- Anore)ia. Es la prdida del hambre o apetito. En la clnica psi%uitrica es ms frecuente
la /ipore)ia, de com.n presentacin en las depresiones en general, especialmente en la
llamada Bayor, donde es uno de los primeros sntomas en aparecer en forma de fcil saciedad
y uno de los .ltimos en eliminarse0 tambin, en los estados estuporosos o de perturbacin de
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la conciencia0 asimismo, en las enfermedades orgnico cerebrales con lesin de la hipfisis o
sin ella.
En los estados obsesi$os el paciente se pri$a de comer por efecto de un temor anormal
denominado sitiofobia. 2 $eces acompa)ada de enfla%uecimiento y de repugnancia, se
comprueba en la hipocondra. El recha#o de alimentos se manifiesta en oportunidades como
una expresin de negati$ismo en catatnicos y en algunos es%ui#ofrnicos %ue, por el
contenido anormal del pensamiento temor a ser en$enenados, por e'emplo!, se niegan a
alimentarse.
La anorexia mental o ner$osa es una entidad patolgica caracteri#ada por%ue el su'eto rehusa
comer. *on mayor frecuencia se presenta en mu'eres y se acompa)a de amenorrea. En el
hombre es rara. La edad de presentacin es entre los =< y <= a)os. 2lgunos autores insisten
en %ue no hay anorexia sino una reaccin de disgusto al alimento. Buchos tienen un hambre
$ora# y se resisten a comer, otros slo ingieren determinados alimentos. En oportunidades se
alterna con episodios de bulimia.
El enfla%uecimiento por restriccin alimenticia puede alcan#ar ni$eles ca%ucticos y llegar por
lo tanto a confundirse con la enfermedad de &immonds o la de &heehan con las cuales hay %ue
hacer el diagnstico diferencial. En algunos casos la anorexia puede ser tan se$era %ue el
paciente fallece 3er *aptulo VV!
.$. "uimia. Es el aumento desordenado e insaciable del hambre %ue se obser$a en el
sndrome de agitacin y en la deficiencia mental, a $eces en la demencia, la es%ui#ofrenia, y,
en oportunidades, en los trastornos psicogenticamente condicionados de larga data0
aisladamente, en personalidades psicopticas.
*uando en la psicosis el su'eto come con estas caractersticas, el sntoma se denomina
sitiomana. La bulimia como entidad nosogrfica se refiere a episodios recurrentes de
comilonas consumo rpido de una gran cantidad de alimentos en un perodo de tiempo,
usualmente menor de dos horas! al lado de otras manifestaciones como autoinduccin del
$mito, repetidos intentos para ba'ar de peso, uso de diurticos o catrticos, ayunos y
aislamiento social. La bulimia hay %ue distinguirla de la hiperfagia hipotalmica producida por
tumores a ese ni$el.
.$1 Pi&a o aotrio*a'ia y maa&ia. La pica se puede definir como una anormalidad del
apetito en el sentido de la inclinacin a comer sustancias inasimilables como tierra, ceni#as,
madera, papel, 'abn, parafina, sustancias en descomposicin o excrementos coprofagia!. &e
obser$a especialmente en deficientes mentales profundos, dementes seniles o paralticos
generales0 de modo raro en es%ui#ofrnicos y manacos y, excepcionalmente, en epilpticos, y
personalidades anormales. En los es%ui#ofrnicos se puede obser$ar, de otro lado, por la
naturale#a de sus trastornos, engullir ob'etos %ue entra)an peligro para su salud y $ida como
piedras, monedas, cla$os, lla$es, agu'as y dems. 7odas estas des$iaciones de la alimentacin
se consideran como per$ersiones en el sentido de no cumplir con el fin de nutrir el organismo,
pero la denominada malacia :no siempre carece de sentido trfico:, como dice 9. +elgado0 as,
las comidas muy condimentadas o con excesi$o sabor cido pueden ser$ir para estimular el
hambre o para compensar una hipoclorhidria. La geofagia comer tierra! en los ni)os puede
estar de acuerdo con la carencia de determinados elementos minerales. 2simismo, los
denominados anto'os de las embara#adas pueden estar indicando insuficiencias nutricionales.
+e otro lado, hay %ue tener en cuenta los aspectos culturales de la alimentacin y las normas
de aprendi#a'e social y no tomar como alteracin lo %ue para el grupo es habitual y para los
dems extico. 9asta hace poco tiempo entre los norteamericanos los tomates eran
considerados como $enenosos o incomibles0 en el Lapn, la leche de $aca era considerada
como un alimento de uso no humano. 7ambin las creencias religiosas obligan a abstenerse de
determinados alimentos, como sucede con los mahometanos0 la carne de cerdo entre los
'udos, o en el caso de ciertas sectas hind.es %ue, al considerar a la $aca como animal
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sagrado, no ingieren su carne y llegaran a morirse de hambre antes de comerla. En el otro
extremo, en muchos pases y algunos de ellos cercanos a nosotros, se come como plato
ex%uisito hormigas, gusanos, culebras, monos o cocodrilos, entre otros.
1$ Aorma de e)pora&i3n
,undamentalmente por el interrogatorio, donde hay %ue precisar la cantidad ingerida asociada
a satisfaccin, ansiedad, frecuencia, recha#o con repugnancia o por fcil llenura0 asimismo, las
preferencias alimenticias o los recha#os selecti$os. 7ambin la obser$acin es importante o los
informes de terceros por%ue muchas $eces o niegan sus excesos, sus preferencias, su
insuficiencia, o no le dan importancia al considerarlos normales.
SUEMO
-$ De*ini&i3n
Es una funcin fisiolgica cuya funcin y mecanismo a.n no estn bien precisados0 sin
embargo, la distincin entre sue)o normal o de onda larga, y sue)o parad'ico o sue)o B4-,
deri$ada del estudio electroencefalogrfico, electromiogrfico y de los mo$imientos oculares,
es un buen aporte a la clnica.
.$ Atera&iones
Las alteraciones del sue)o comprenden:
.$- Entre las /iposomnias est el insomnio, %ue no es solamente la agripnia falta total del
sue)o! sino %ue tambin se considera entre ellas la mengua de la duracin, la dificultad para
conciliarlo, el sue)o entrecortado o el despertar temprano. +ebe distingurselo del
pseudoinsomnio %ue consiste en la enorme diferencia de la %ue'a comunicada y la comprobada
por la obser$acin de los dems o por los halla#gos del registro electroencefalogrfico tomado
mientras el paciente duerme. Ello ocurre en los su'etos fatigados o con reposo incompleto, en
el sue)o superficial y cargado de ensue)os o como %ue'a hipocondriaca idea sobre$alorada!.
El insomnio puede ser o&asiona cuando se produce por emociones intensas, fatiga o
ambiente no familiar, o causado por enfermedades somticas, especialmente por a%uellas %ue
cursan con fiebre, dolores o contracturas estimulacin interocepti$a $isceral %ue produce
impulsos aferentes nocicepti$os!. 7ambin por condiciones psicopatolgicas como la angustia
%ue demora la aparicin del sue)o, tornndolo entrecortado y con presencia de pesadillas. En
otras oportunidades se instalar el temor a no poder conciliar el sue)o, como un mecanismo
de retroalimentacin0 el no dormir acrecienta la angustia y la angustia impide dormir. La
depresin, especialmente la del trastorno depresi$o mayor, se acompa)a de despertar preco# y
tanto ms temprano cuanto ms intenso es el cuadro de fondo. En el estudio EEC en estos
casos se comprueba %ue el sue)o de onda larga es el disminuido. En general, el deprimido
duerme menos horas totales %ue un su'eto sano. En la mana, el insomnio es casi completo, y
en la hipomana la disminucin de las horas de sue)o tiene las caractersticas de los
depresi$os. En los cuadros orgnico cerebrales crnicos es asimismo frecuente el insomnio
como ocurre en las demencias tipo 2l#heimer, inclusi$e con in$ersin del ciclo sue)oO$igilia.
.$. Hipersomnias. Es el aumento del tiempo diario de sue)o %ue puede presentarse de modo
continuo o en forma de crisis. 2s, la etar'ia o /ipersomnia propiamente dicha, es un
trastorno cuantitati$o opuesto al grupo anterior, de mucha menor frecuencia. &e presenta en la
enfermedad del sue)o y en otras encefalitis de $ariada etiologa0 tambin en a%uellas
condiciones %ue comprometen la regin mesoenceflica, en la hemorragia cerebral, en las
intoxicaciones con narcticos o alcohol, en determinadas infecciones y en algunas afecciones
endocrinas0 sin causa orgnica demostrable en la letargia ner$iosa, como sucede en la histeria.
En la narcolepsia o sndrome de Celineau %ue se caracteri#a por accesos de sue)o fulminante
acompa)ados o no de cataplexia, %ue comien#an y terminan en forma brusca, el EEC
comprueba %ue el tipo de sue)o es el B4-. En el sndrome de KleinELe$in la crisis de sue)o se
asocia a bulimia y se presenta en forma peridica. En el sndrome de "icFWicF el acceso de
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EXAMEN MENTAL DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO
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sue)o se acompa)a de obesidad y trastornos respiratorios.
.$1 Parasomnias. &on trastornos cualitati$os del sue)o, muchos de ellos sin mayor
significacin clnica, como el somnilo%uio o hablar dormido %ue se presenta en la etapa del
sue)o ligero, con mayor frecuencia. El sonambulismo, es decir, la presencia de una acti$idad
bien coordinada y comple'a, pero no extraordinaria, %ue e'ecuta el su'eto sin despertar. El
substrato neurofisiolgico es similar al de la hipnosis. Electroencefalogrficamente se
comprueba ondas largas del sue)o %ue son sustituidas por una norma similar a la encontrada
en la $igilia rela'ada. La enuresis, en ni)os y adolescentes, ocurre en un momento %ue se
puede reconocer al despertar espontneamente del sue)o de la etapa cuatro0 y en los adultos
ocurre electroencefalogrficamente durante una norma similar al sonambulismo. El pa%or
no&turno es un episodio en el cual el su'eto despierta aterrori#ado y confuso, pero amnstico
en cuanto a la causa de la ansiedad0 correspondera a la acti$idad paroxstica en estructuras
lmbicas del lbulo temporal y es ms frecuente en ni)os. Las pesadias, no como un mal
sue)o sino como sensacin confusa y terrorfica de aprensin, parlisis y ansiedad %ue es
recordada al despertar. La 4a&atio &apitis, como mo$imientos pendulares de la cabe#a, %ue
algunos autores los extienden a todo el cuerpo y se presentan al momento de conciliar el
sue)o0 frecuente en ni)os. La &atape)ia de despertar, como falta de mo$ilidad $oluntaria
en plena $igilia, se presenta al final del sue)o0 electroencefalogrficamente corresponde a una
alteracin del sue)o B4-. Las /ipna'ias son dolores %ue aparecen durante la iniciacin del
sue)o como la topoparesia o la braCuia'ia parest0si&a nocturna.
.$2 Los trastornos de sue9o %i'iia como la demora progresi$a de una hora al acostarse y
le$antarse %ue produce una menor sensibilidad a los horarios sociales. El retraso o des*ase
del sue)o, %ue consiste en una dificultad para %uedarse dormido al acostarse y trae como
consecuencia la somnolencia diurna y el sue)o compensatorio de los fines de semana, o el
des*ase tempora %ue est $inculado a los $ia'es en 'et del este al oeste o al %ue se produce
en el traba'o por turnos horarios m.ltiples o cambiantes del sue)o!, %ue se acompa)a de
%ue'as gastrointestinales frecuentes y re%uiere de perodos $ariables de adaptacin entre
turnos.
1$ Aormas de e)pora&i3n
El interrogatorio es fundamental y debe estar $inculado a las %ue'as ms frecuentes respecto
al sue)o, como son la dificultad para dormirse o para mantenerse dormido es decir, despertar
con frecuencia durante la noche! o despertarse prematuramente por la ma)ana o la falta de
sue)o reparador. +eterminar si el paciente est so)oliento durante el da o tiene necesidad de
hacer siesta y si su rendimiento en las tareas habituales es normal. "recisar a %u hora se
acuesta o si cambia de da en da. *unto tiempo le parece %ue debe dormir0 si se despierta a
inter$alos frecuentes durante la noche o cunto tiempo le lle$a la siesta. &i se suman las horas
de sue)o es posible %ue el total sea mayor de lo %ue el paciente pensaba. +istinguir, tambin,
las horas en %ue est en cama en otras acti$idades %ue no son el sexo o el sue)o como, por
e'emplo, las lecturas o las con$ersaciones telefnicas. 7ener en cuenta, asimismo, %ue la
irritabilidad durante el da, la fatiga fsica, la falta de eficiencia y la mengua en la capacidad de
concentrarse pueden ser sntomas $inculados a insomnio como se comprueba en la pri$acin
del sue)o en los laboratorios para tal fin.
LECTURAS RECOMENDADAS
=. +ELC2+4, 9. *urso de "si%uiatra "rimera parte!, (arcelona. Ed. *ientficoEBdica, =JQJ.
<. -474/+4, 9. +iccionario abre$iado de trminos usuales en psicologa y psi%uiatra. Lima.
+epartamento de "si%uiatra, 1./.B.&.B, =JDQ.
?. H2B(-2/4 B. &ndromes "si%uitricos (sicos y sus 3ariedades. Bimeografiado. Lima.
+pto. de "si%uiatra. 1./.B.&.B. =JDI.
A. -474/+4, 9., Btodos de Exploracin y +iagnstico "si%uitrico. Lima, Bimeo.E +pto.
"si%uiatra 1./.B.&.B., =JD?.
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Mg. VIOLETA HURTADO CHANCAFE - 2! -

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