L A TRANSICIN

EPIDEMIOLGICA EN AMRICA LATINA3

Ji& Frenk,2 Toms FF-+?~,~J os L. Bobadilla,4
Claudio !%%zrt~,~
Rafa1 Lozanq2 Jaime Seplveda6 y Mauco Jos
Se consideran incluidos en el concepto de transicin de la salud dos procesos
interr~s: la transicin de la atench sanitaria y la transicin epiakmiolgica. Esta
ltima abarca tres procesos bsicos: a) la sustitucin entre las primeras causas
de muerte
de las enfermedades infecciosas comunes por enfermedades no transmisibles
y lkmes;
b) el desplazamiento de la mayor carga de morbimortalidad desde los grupos
ms jvenes
a los grupos de edad avanzaday; c) el cambio de una situacin de predominio
de la mortalidad
en el panorama epidemiolgico a otra en la que la morbilidad es lo dominante.
En Amrica Latina se observa un pwfil de salud de gran heterogeneidad en
el que los distintos pases se encuentran en distintas etapas de la transicin
epidemiolgiba.
No obstante, la mayor parte, a difwencia de los pases desarrollados, pueden
estar
atravesando por una nueva experiencia de transicin caracterizada por: a) alta
incidencia
simultnea de enfermedades de ambas etapas, pre y postransickmal; b)
resurgimiento de
algunas enfermedades infecciosas que ya haban sido controladas: c)
irresoltrcin del procesod
e transicin, de manera que los pasesp arecen estancadose n un estadoa Tem
orbilidad
mixta; d) desarrollo de una polarizacin epkiemiolgka peculial: no solo entre
los pases,
sino dentro de ellos en distintas zonas geogrficas y entre las diversas clases
sociales. Esta
experiencia se denomina modelo polarizado prolongado~
Desde hace medio siglo, Amrica
Latina y el Caribe han experimentado una
compleja transformacin de sus condiciones
de salud. Los cambios han tenido profundas
implicaciones para el bienestar de los casi 450
millones de habitantes de esta subregin, que
actualmente representan cerca de 9% de la
poblacin mundial (1). Es necesario comprender
dichos cambios para hacer frente a las
necesidades actuales y prever las condiciones
que prevalecern en el futuro. Adems, tal

comprensin puede aumentar significativamente

nuestro conocimiento emprico y reforzar
la formulacin terica referente a la interaccin
entre los procesos demogrficos,
socioeconmicos y sanitarios.
En el presente articulo examinamos
la situacin de salud en Amrica Latina,
usando la nocin de transicin epidemiolgica
como concepto conductor del anlisis. Se
resumen los orgenes y el significado de este
concepto y se presenta un panorama general
de las condiciones de salud en la regin. A
partir de esa comparacin transversal, se seleccionan
dos casos -Costa Rica y Mxico-,
para ofrecer una visin ms dinmica de los cambios a lo largo del tiempo;
estos
casos se eligieron porque parecen representar
dos experiencias de transicin diferentes.
Por ltimo, se exponen las implicaciones del
anlisis empfrico para la formulacin futura
de la teora de la transicin epidemiolgica. Se
sugiere que algunos pases latinoamericanos
pueden encajar en un nuevo modelo de transicin
que ha de ser estudiado a fondo si se
desea comprender y conducir el proceso de
cambio en la salud mundial.
E LEMENTOS
CONCEPTUALES
Las interpretaciones de los cambios
en las condiciones de salud han sido diversas,
en particular en lo referente al descenso
de la mortalidad (2-4). En este
documento adoptaremos y adaptaremos uno
de esos marcos de referencia interpretativos:
la teora de la transicin epidemiolgica.
Consideramos que este es el concepto clave
para entender las caractersticas presentes y
futuras de la salud en Amrica Latina. El primero
en usar el concepto fue Omran en 1971
(5) aunque Frederiksen (6) ya haba analizado
previamente la retroalimentacin entre
la evolucin econmica y la demogrfica y
haba relacionado ambas con los problemas y
los servicios de salud. Al parecer de forma independiente,
Lemer present poco despus
un documento sobre lo que llam transicin
2
de la salud (7).

!Y Los conceptos introducidos por

.
2
estos autores han sido utilizados desde en
tonces de una manera un tanto imprecisa. Por
l+ ello es conveniente hacer algunas clarificaciones conceptuales. Proponemos
considerar las
transicin de la salud como el concepto ms
.n:
amplio. Para fines analticos, este concepto
$ puede considerarse integrado por dos transiciones ms especficas,
correspondientes a
dos aspectos bsicos de la salud en las pobla
ciones humanas. Por un lado, se encuentra la
transicin en las condicimes de salud, esto es,
en los procesos de salud y enfermedad que
definen el perfil epidemiolgico de una poblacin.
Esta es la transicin epidemiolgica
en sentido estricto, que se refiere a los cambios
de frecuencia, magnitud y distribucin
de las condiciones de salud, expresadas en
trminos de muerte, enfermedad e invalidez.
Por otro lado est la respuesta social organizada
a dichas condiciones, que se instrumenta
a travs del sistema de atencin ala salud
(8). La transicin de la atencin sanitaria
es la transformacin de la respuesta social,
expresada en la forma en que el sistema
de salud se organiza para el suministro de
servicios.
Por supuesto, existen estrechas
relaciones entre estas dos transiciones. Se trata
de un asunto an controvertido, pero en general
hay consenso en que la transicin de la
atencin sanitaria ha influido de manera importante
sobre la transicin epidemiolgica,
en la medida que las nuevas tecnologas han
sido aplicadas a la poblacin a travs del sistema
de atencin de salud. En efecto, uno de
los mecanismos para el cambio en las principales
causas de muerte ha sido la reduccin
de las tasas de letalidad de algunas enfermedades.
A su vez, al planificador le gustara ver
que la transicin epidemiolgica sirviera para
confirmar las transformaciones estructurales
y de funcionamiento del sistema de atencin
sanitaria, aunque esta relacin est muy lejos
de ser perfecta y de hecho es inexistente en
muchos pases que han adoptado modelos
de atencin ajenos a su realidad epidemiolgica.

Determinada en gran medida por

desarrollos sociales, econmicos y tecnolgicos
ms amplios, la transicin de la atencin
sanitaria ha involucrado por lo menos dos
cambios importantes desde mediados del siglo
XX. El primero condujo a la adopcin de
un modelo de atencin mdica guiado por
tecnologas complejas y basado en hospitales.
El segundo se refiere al desarrollo reciente
de un enfoque integral de la atencin
primaria de salud, basado en la comunidad.
Si bien estos cambios han sido de gran importancia,
no se examinarn en este articulo, que se centrar en la transicin
epidemiolgica.
No obstante, en las conclusiones destacaremos
algunas de las implicaciones de la
transicin epidemiolgica para la organizacin
futura de la atencin sanitaria.
En sntesis, el concepto de transicin
epidemiolgica se refiere a los cambios
a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad
e invalidez que caracterizan a una
poblacin especfica y que, por lo general, se
presentan junto con transformaciones demogrficas,
sociales y econmicas ms amplias.
Se trata de un concepto dinmico que
se centra en la evolucin del perfil predominante
de mortalidad y morbilidad. Ms especficamente,
la transicin epidemiolgica
implica un cambio en una direccin predominante:
de las enfermedades infecciosas
asociadas con carencias primarias (por ejemplo,
de nutricin, suministro de agua, condiciones
de vivienda), a las enfermedades
crnicas y degenerativas, lesiones y padecimientos
mentales, todos estos relacionados
con factores genticos y carencias secundarias
(por ejemplo, de seguridad personal
o ambiental, afecto u oportunidades para
la plena realizacin de la potencialidad
individual).
Existe una conexin bsica entre
la transicin demogrfica y la epidemiolgica.
El descenso inicial en la mortalidad se
concentra selectivamente en las causas de
muerte de tipo infeccioso y tiende a beneficiar
a los grupos de edad ms jvenes, en los
que las infecciones son ms frecuentes y graves.
Adems, la supervivencia progresiva mas
all de la infancia aumenta el grado de exposicin

a factores de riesgo asociados con enfermedades

crnicas y lesiones, que incrementan
as su contribucin relativa a la
mortalidad. El descenso en la fecundidad
afecta la estructura por edades y repercute
sobre el perfil de morbilidad, pues la proporcin
creciente de personas de edad avanzada
aumenta la importancia de los padecimientos
crnicos y degenerativos. Por tanto, hay una
segunda direccin de cambio, en la medida
que la carga principal de muertes y enfermedades
se desplaza de los grupos de edad ms
jvenes a los de edad ms avanzada.
Una tercera direccin de cambio
implica el desplazamiento de la mortalidad del
primer plano de las condiciones de salud y su
sustitucin por la morbilidad como fuerza
predominante. A este respecto, el concepto
de transicin epidemiolgica va ms all del
de transicin demogrfica, ya que no solo intenta
explicar los cambios en la mortalidad,
sino tambin en la morbilidad. As, en el proceso
de transicin, el significado de la enfermedad
sufre una transformacin radical. De
ser primordialmente un proceso agudo que
con gran frecuencia termina en la muerte, la
enfermedad se convierte en un estado crnico
que mucha gente -en su mayora de
edad avanzada- sufre durante largos perodos
de su vida. De este modo se hace posible
la combinacin, aparentemente paradjica,
de una mortalidad descendente junto con
una morbilidad creciente (9).
En muchos pases en desarrollo
existe la creencia de que los cambios implicados
en la transicin epidemiolgica son un
signo de progreso. Difcilmente puede negarse
que posponer la muerte sea algo positivo.
Sm embargo, es muy cuestionable que
los padecimientos degenerativos, los accidentes
o la violencia representen una forma
de morir ms civilizada que las enfermedades
infecciosas (20). De hecho, muchas de
las circunstancias emergentes en la transicin
no son en absoluto un signo de progreso,
sino ms bien la expresin de modos
deficientes de industrializacin, urbanizacin
y consumo masivo que se traducen, entre
otros, en problemas de contaminacin atmosfrica,
accidentes laborales y de trnsito,

trastornos mentales, consumo de sustancias

nocivas como tabaco, alcohol y otras drogas,
y hbitos de alimentacin poco saludables. El
reto para los pases en desarrollo consiste en
superar los rezagos en salud (II) representados
por las infecciones y la desnutricin, sin
que se repitan los patrones patolgicos de las
naciones actualmentdee sarrolladas. Esta visin de la transicin epidemiolgica
como una forma de progreso
deriva en gran medida de la perspectiva lineal
y unidireccional planteada por la teorfa
original. Tal perspectiva se expresa claramente
en las tres obras clsicas antes mencionadas.
As, Frederiksen presenta cuatro estadios
de la sociedad -tradicional, de
transicin temprana, de transicin tarda y
moderna-, cada uno de los cuales corresponde
a un patrn predominante de morbilidad,
mortalidad y fecundidad, as como a un
modo especfico de organizar la atencin a la
salud (6). Omran propone tres etapas secuenciales
de transicin epiderniolgica y las
denomina de pestilena y hambrunas, de
descenso de las pandemias y de enfermedades
degenerativas y producidas por el
hombre (5). Recientemente, Olshansky y
Ault han sugerido un cuarta etapa, de enfermedades
degenerativas retrasadas (22). En
su trabajo germinal, Omran reconoci que
puede haber diferentes modelos de transicin,
a los cuales denomina modelo clsico
u occidental, caracterfstico de Europa y Norteamrica,
modelo acelerado, ejemplificado
por Japn, y modelo contemporneo o
tardo de algunas sociedades en desarrollo
como Sri Lanka y Chile (5). Sin embargo, las
diferencias entre los modelos se limitan al
momento de inicio de la transicin y al ritmo
con el que cada pas atraviesa las diferentes
etapas. Se mantiene el supuesto bsico de una
secuencia de etapas lineal y unidireccional. De
manera similar, Lemer presenta tres etapas
sucesivas: vitalidad baja, control cre!Y ciente de la mortalidad y concepcin ampliada de la salud (7). Como
veremos ms
adelante, una de las caracterfsticas de la transicin epidemiolgica en muchos pases lati-noamericanos es que la evolucin
lineal no parece aplicarse de manera estricta.

EL ESTADO,DE LA SALUD
ENAlMERICALmNA
La transicin epidemiolgica en
Amrica Latina y el Caribe se inici antes de
la dcada de los aos treinta. Alrededor de
1930, en la mayor parte de los pases latinoamericanos
la esperanza de vida al nacer era
inferior a 40 aos y ms de 60% de las muertes
eran debidas a enfermedades infecciosas.
Hacia 1950, la esperanza de vida de la regin
en conjunto era superior a los 50 aos y solo
en Hait y Per era de 40 aos. A principios
de la dcada de los ochenta, la esperanza de
vida promedio era de 64 aos, mientras que
en frica era de 49 anos, en el sur de Asia, de
55, y en el este de Asia, de 68.
No todos los pases han participado
de igual forma en este descenso de la
mortalidad. A principios de la dcada de los
ochenta, las condiciones de salud de los pases
latinoamericanos presentaban una heterogeneidad
significativa. Cuba y Costa Rica
mostraban tasas de mortalidad infantil menores
de 20 por 1000, mientras que las tasas
de Hait y Bolivia eran ms de seis veces mayores
(figura 1). De manera similar, la proporcin
de muertes antes de los 5 anos de edad
respecto del total de muertes era de menos de
20% en seis pases, de cerca de 40% en algunas
naciones centroamericanas, Ecuador y
Per y, probablemente, de ms de 40% en
Bolivia y Hait, si bien no hay datos disponibles
en estos ltimos pases.
La figura 1 contiene tambin datos
de la proporcin de muertes por algunas
causas, a saber, dos de las principales causas
representativas de las enfermedades previas
a la transicin (diarrea e infecciones respiratorias)
y dos de los padecimientos tpicos de
la etapa posterior (enfermedades cardiacas y
accidentes). En Costa Rica, la proporcin de
muertes por diarrea no llega a 2%, mientras
que en Guatemala y Honduras pasa de 16%.
En cuanto a las enfermedades respiratorias
existen diferenciales similares, si bien menos
acentuadas,
Las enfermedades cardiacas
488 muestran gradientes en la otra direccin. En
algunos pases -Cuba, Costa Rica, Chile y

Argentina-, aproximadamente 30% de las

muertes se deben a estas enfermedades,
mientras que en El Salvador, Guatemala y
Ecuador la proporcin correspondiente es
inferior a 5%.
Esencialmente, los gradientes de
las causas seleccionadas de muerte por infecciones
y enfermedades crnicas muestran que
los diversos pases de la regin se encuentran
en diferentes etapas de la transicin epidemiolgica.
Las muertes ocasionadas por accidentes
y violencia ofrecen un panorama interesante.
Los pases con una transicin epidemiolgica
tradicional presentan una
tendencia a un incremento gradual de este tipo
de causa de muerte. En los pases latinoamericanos
parece no existir una correlacin
entre esta causa de muerte y su etapa respectiva
en la transicin epidemiolgica. Si bien
existen diferencias, en promedio la proporcin
de muertes ocasionadas por accidentes y
violencia parece similar en los diferentes pases;
si acaso, los pases con el nivel de salud
ms pobre muestran una proporcin relativamente
mayor de muertes violentas.
Hemos reunido datos comparables
para un perodo de 50 aos o ms a fin
de mostrar los cambios en la composicin de
las muertes por tipo de causa en dos pases,
Costa Rica y Mxico (figura 2). Costa Rica representa
un pas que se encuentra en una
etapa avanzada de la transicin epidemiolgica
y Mxico puede considerarse un caso ca53
racterfstico de los pases que presentan una
PI distribucin relativamente uniforme tanto de
.
s
enfermedades infecciosas como crnicas.
z
(Nuestra meta era reunir tambin series
w comparables para pases en etapas tempraP nas de la transicin epidemiolgica, pero los
!c
s
datos disponibles son escasos.) Hacia 1930,
tanto en Costa Rica como en Mxico, ms de
.%
490
60% de las muertes eran ocasionadas por enfermedades

infecciosas. A principios de la
dcada de los ochenta, esta proporcin haba
disminuido a menos de 20%. El descenso ms
drstico en ambos pases se registr en la
proporcin de muertes por enfermedades
diarreicas: en Costa Rica, de 18 a 2%, y en
Mxico, de 26 a 7%. Por otra parte, ambos
pases registraron un incremento significativo
en la proporcin de muertes ocasionadas
por enfermedades crnicas: en Costa Rica, de
15% en 1930 a 59% en 1980; en Mxico, de 18%
en 1950 a 47% en 1984 (vase la figura 2).
A pesar de que la transicin epidemiolgica
en ambos pases, Mxico y Costa
Rica, podra clasificarse a pziw como parte del
modelo tardo (5), existen diferencias importantes
que parecen indicar que una clasificacin
como esa resultarfa imprecisa. El cuadro
1 compara las tasas de mortalidad de los dos
pases en dos grupos de causas: enfermedades
diarreicas e infecciones respiratorias agudas
(IRA) en uno, y enfermedades cardiovasculares
y neoplasias malignas en el otro. En
1930 la tasa de mortalidad por diarreas e IRA
fue apenas superior en Mxico, pero como en
Costa Rica la disminucin de dichas enfermedades
fue ms rpida, las tasas de mortalidad
correspondientes divergen, con lo cual
la relacin entre ambas pasa de 1,2 en 1930 a
3,5 en 1984. Las dos causas crnicas de muerte
muestran una evolucin opuesta, ya que las
tasas de ambos pases tienden a converger y
su razn pasa de 0,36 en 1960 a 0,82 veinte
aos despus.
Para ilustrar el efecto combinado
de los dos procesos, en el cuadro 1 se muestra
la razn entre la tasa de mortalidad por
enfermedades crnicas y la tasa de mortalidad
por enfermedades infecciosas. En Costa
Rica hay un rpido incremento de 0,23 en 1930
a cerca de 1 en 1960, y a 8,0 en 1984. La tendencia
en Mxico es muy diferente, dado que
la razn es 0,26 en 1960 y aumenta solo a 1,4
en 1984. Esto significa que mientras Costa Rica
ha pasado definitivamente a una situacin
epidemiolgica dominada por las enfermedades
crnicas, Mxico ha oscilado en una situacin
mixta en la que ninguno de los dos
grupos de enfermedades llega a predominar.

H ACIA UN NUEVO
MODELO DE TRANSICIN
Los datos presentados apuntan a
una situacin ms compleja que la usualmente
reconocida en discusiones sobre la
transicin epidemiolgica. Los principales
elementos que contribuyen a dicha complejidad
son dos. El primero es la existencia de
grandes diferencias, aun entre pases de regiones
relativamente homogneas como
Amrica Latina. El segundo deriva del posible
surgimiento de un nuevo modelo de transicin
epidemiolgica.
En cuanto al primer elemento, los
pases latinoamericanos parecen dividirse en
tres grupos bsicos de acuerdo con su patrn
de transicin. El primero est representado
por las naciones que se encuentran en una
etapa avanzada de transicin, dentro de una
modalidad no muy diferente a la de los pases
desarrollados, si bien con un retraso considerable.
De hecho, este grupo responde bastante
bien a lo que Omran (5) denomin el
El segundo grupo lo integran
modelo tardo de transicin. Los integrantes
de este grupo son Cuba, Costa Rica y
Chile, cuyos patrones evolutivos especficos
presentan grandes diferencias, pero que en
relacin con el resto de Amrica Latina y el
Caribe constituyen un subgrupo homogneo.
El hecho de que esta homogeneidad en
condiciones de salud presente un contraste tan
acentuado con la enorme heterogeneidad poltica
de esos tres pases es un reto para la investigacin
futura de los determinantes macrosociales
de las condiciones de salud.
pases que se encuentran todava en una etapa

inicial de transicin. Esto significa que muestran

tasas de mortalidad infantil elevadas
-con frecuencia superiores a 100 por 1000
nacidos vivos- y que su patrn de morbilidad
est dominado por infecciones comunes
y desnutricin. Los pases caractersticos de
este grupo son Hait, Bolivia y Per. Algunos
de estos pases han empezado a registrar un
incremento de los padecimientos crnicos y
degenerativos, pero el peso abrumador de la
enfermedad sigue estando representado por
dolencias cuya permanencia no tiene justificacin
tcnica, dado que pueden ser prevenidas
con tecnologas utilizadas desde hace
muchos aos o incluso dcadas.
Entre los pases que han llegado
a una etapa avanzada y los que apenas se
ubican en una etapa inicial, se encuentra un
tercer grupo que est experimentando lo que
podra ser una nueva experiencia de transicin,
diferente a la de los pases desarollados.
Mxico constituye uno de los mejores ejemplos
de este proceso. Por razones que se expondrn
ms delante, proponemos llamara
dicho proceso modelo polarizado prolongado.
Las caractersticas de este nuevo modelo
se han esbozado en un articulo anterior
(II). Aqu procederemos a efectuar un anlisis
ms detallado de dichas caractersticas a la
luz de algunos datos examinados previamente
en este trabajo.
El modelo polarizado prolongado
de la transicin epidemiolgica presenta
los siguientes rasgos distintivos:
1) Superposicin de etapus. Como ya se
dijo, la teora original de la transicin epidemiolgica
sugiere una secuencia unidireccional
de patrones predominantes de morbimortalidad.
De manera similar a la concepcin
de Rostow (13) sobre las etapas relativamente
fijas del desarrollo econmico, esta teora supone
que todos los pases tienen que pasar por
distintas etapas en las que predominan ciertos
patrones de mortalidad y morbilidad. Sin
embargo, en varios pases de Amrica Latina
las diferentes etapas no se suceden sino que
se superponen considerablemente. El caso de
Mxico ilustra con claridad esta situacin. La
figura 1 muestra cmo hacia 1980 Mxico haba
alcanzado un punto en el que en el total

de muertes, las proporciones atribuibles a

diarreas, enfermedades respiratorias, enfermedades
cardiacas y accidentes y violencia
eran muy similares, alrededor de 10% en cada
uno de estos grupos. De hecho, el pas sufra
simultneamente altas incidencias de enfermedades
tanto pre como postransicionales.
En 1980 los cuatro padecimientos aludidos
ocuparon los primeros lugares entre las causas
de muerte en Mxico. Las enfermedades
del corazn, responsables de 12% de las defunciones,
tuvieron una tasa de 77,7 por
100 000 habitantes. Los accidentes representaron
11% de las muertes, con una tasa de 72,0
por 100 000. Las diarreas ocuparon el tercer
lugar, con 9,4% de las muertes y una tasa de
61,2 por 100 000. Finalmente, las neumonas
tuvieron una tasa de 573 por 100 000, correspondiente
a 8,8% de las defunciones (14). Estas
cifras indican que 41% de las muertes fueron
debidas a cuatro causas marcadamente
heterogneas. As pues, existe una superposicin
en la que tanto las principales enfermedades
infecciosas como las causas no
transmisibles de muerte mantienen gran importancia
absoluta y relativa.
2) Contratransicin. La naturaleza linea!
y unidireccional de la teora original no
permita mucha libertad de movimientos de
contraflujo que, no obstante, han sido comunes
durante la ltima dcada en muchos
pases latinoamericanos. El resurgimiento de
enfermedades tales como el paludismo, el
dengue y, ms recientemente, el clera, constituye
una prueba de peso en este sentido. En
Mxico, la incidencia de paludismo aument
de unos 45 casos por 100 000 habitantes en
1974 a 110 por 100 000 en 1985 (U). La mortalidad
por paludismo se ha mantenido en cero,
pero en cuanto a morbilidad, esta enfermedad
ha ganado un peso considerable. Lo anterior
ilustra cmo el cambio de mortalidad a
morbilidad puede ocurrir no solo en las enfermedades
degenerativas, como ha sido caracterstico
de los pases desarrollados, sino
tambin en los procesos infecciosos, como
est ocurriendo ahora en algunos pases en
desarrollo.
3) Transicin prolongada. Los dos
procesos antes descritos conducen a una situacin

en la que no existe una resolucin clara

del proceso de transicin. Muchos pases latinoamericanos
parecen estancados en una
situacin de morbimortalidad mixta en la que
sigue habiendo una gran incidencia de infecciones
comunes sin que se llegue al predo493
494
mnio absoluto de los procesos crnicos. En
este sentido puede hablarse de una transicin
prolongada (20). Esta es una de las caractersticas
distintivas del nuevo modelo de
transicin. Podra argumentarse que la mayor
parte de los pases industrializados experimentaron
tambin la superposicin de
etapas, ya que pasaron por un perodo en el
que coexistieron los dos tipos de morbilidad.
El rasgo distintivo de muchos pases latinoamericanos
es el carcter prolongado de dicha
coexistencia, tal como ilustra el cuadro 1 para
el caso de Mxico.
4) Polarizacin epidemiol~. Las tres
caractersticas hasta ahora descritas no afectan
de igual forma a los diferentes grupos sociales
y regiones geogrficas, sino que, por el
contrario, exacerban las desigualdades previas
en materia de salud. En efecto, tradicionalmente
han existido marcadas diferencias
cuanfifafivus en el nmero de muertes que sufre
cada grupo social. Pero la transicin polarizada
prolongada introduce diferencias
cualitativas nuevas en el fipo de enfermedades
que padecen los diversos grupos sociales. As,
la superposicin de etapas en el nivel nacional
ocurre porque las poblaciones pbres y
rurales continan sufriendo una morbimortalidad
pretransicional, mientras que los habitantes
urbanos experimentan en mayor
grado un patrn de morbilidad postransicional.
Por lo tanto, la heterogeneidad de Amrica
Latina en materia de salud no solo ocurre
entre pases, sino dentro de ellos. La persistencia
e incluso la exacerbacin de las desigualdades
sociales parece explicar la naturaleza
prolongada de la transicin.
Es necesario aclarar que no suscribimos
la visin maniquea que a menudo se
refleja al contrastar categoras vagas como
enfermedades de la pobreza versos enfermedades
de la abundancia. La realidad resulta

mucho ms compleja de lo que sugerira

una simplificacin de dos perfiles opuestos,
En particular, resulta equivocado identificar
los trastornos pretransicionales como un
problema de los pobres y los postransicionales
como problema de los ricos. Ms bien, la
polarizacin epidemiolgica parece obedecer
a procesos histricos que han conducido a la
divisin entre una poblacin rural cuya economa
es primordialmente agrfcola y una poblacin
urbana basada en una economa industrial
y de servicios. Aunque este es un
punto que requiere mayor investigacin, se
puede afirmar que son los pobres quienes experimentan
en mayor grado las dos categoras
de trastornos, cuya diferenciacin depende,
entonces, de la ubicacin rural o
urbana (16). Como ya sealamos, las enfermedades
crnico-degenerativas y las lesiones
no deben considerarse como signos de
progreso, sino que son tambin enfermedades
de la pobreza.
Existe un grupo especial cada vez
mas numeroso, los inmigrantes recientes a las
grandes ciudades, en el que parecen chocar
los dos tipos de morbimortalidad, de forma
que el proceso de transicin se comprime.
Desgraciadamente, no hay suficiente informacin
sobre las condiciones de salud de los
inmigrantes rurales al medio urbano para
poder confirmar esta hiptesis, que requiere
de mayor investigacin.
Los datos sobre diferencias intranacionales
de mortalidad respaldan el concepto
de polarizacin epidemiolgica. Por
ejemplo, el Brasil muestra contrastes notables
entre sus diferentes regiones. En 1984 las
muertes por infecciones intestinales aportaban
11% de la mortalidad en las zonas pobres
del noreste, donde seguan siendo la primera
causa de muerte, mientras que en las regiones
prsperas del sur constituan el nmero
13 de la lista de causas de mortalidad, con una
proporcin de 2,1%. En contraste, la enfermedad
isqumica coronaria representaba 15%
de la mortalidad en el sur, donde constitua la
segunda causa de defuncin (en una proporcin
Ligeramente inferior a la de los tumores
malignos), mientras que en el norte representaba
tan solo 4,9% de las muertes y ocupaba

el sptimo lugar como causa de mortalidad

(27). De manera similar, un estudio
reciente en Mxico (R. Lozano, datos inditos,
1991) revel que en 1987 la mortalidad por
infarto de miocardio en el conjunto del pas
fue de 25,5 defunciones por 100 000 habitantes;
considerada por regiones, esta tasa mostraba
variaciones considerables: 37,8 en el
norte, 30,l en la ciudad de Mxico, 20,9 en la
regin central y 19,4 en el sur (que incluye los
estados ms pobres).
C ONCLUSIONES
La mayor parte de los pases de
Amrica Latina y el Caribe experimentan actualmente
una profunda transicin epidemiolgica.
La disminucin de las enfermedades
infecciosas y parasitarias ha sido
sustancial, pero es an insuficiente y ha ido
acompaada de un incremento rpido de los
procesos crnicos. El resultado es una
complejidad creciente de los perfiles de salud
de la mayor parte de los pases latinoamericanos.
Algunos pases como Mxico parecen
presentar un patrn de transicin que
no se ajusta bien a los modelos previamente
descritos. Como la mayor parte de los pases
latinoamericanos se encuentran en plena
transformacin, resulta prematuro aventurar
la forma definitiva que tomar en ellos la
transicin epidemiolgica. De hecho, ser
necesario confirmar el modelo polarizado
prolongado mediante un seguimiento
cuidadoso de la evolucin epidemiolgica de
los pases.
Cualquiera que sea el resultado,
es claro que cuanto mayor sea la complejidad
epidemiolgica, mayor ser la necesidad de
que esta se refleje en un sistema concordante
de atencin de salud. Al respecto, la transicin
epidemiolgica debe guiar la transicin
de la atencin a la salud, tal como se indic
en la primera parte de este articulo. La transicin
epidemiolgica en Amrica Latina
presenta ya caractersticas propias que ameritan
el desarrollo de modalidades de suministro
de servicios ms adaptadas a las realidades
particulares de la regin.
La comprensin de la transicin
epidemiolgica es importante para que los
pases puedan planear la transicin de la

atencin de salud. En paises como Mxico,

que estn experimentando un modelo polarizado
prolongado, son tres las directrices que
deben guiar la reformulacin de la respuesta
social a las condiciones de salud.
En primer trmino, se debe realizar
un esfuerzo para reducir a niveles mnimos
la incidencia de enfermedades infecciosas
y desnutricin. Es necesario aplicar de
lleno todas las tcnicas actualmente disponibles
que hayan probado ser efectivas en funcin
del costo, como son la terapia de rehidratacin
oral y las inmunizaciones. Al mismo
tiempo, se requieren polticas orientadas al
mejoramiento de los factores estructurales
subyacentes (por ejemplo, suministro de agua,
condiciones habitacionales y sanitarias) que
favorecen las infecciones.
En segundo trmino, es necesario
idear un modelo anticipatorio de prevencin
primaria a fin de contener la amenaza
creciente de las enfermedades crnicas y degenerativas.
Los sistemas de salud estn sometidos
a una formidable presin debida a la
alta incidencia de enfermedades cardiovasculares
y malignas. Incluso los pases ms ricos
se encuentran en problemas serios debido
a esta presin. Muchas naciones
latinoamericanas tienen una oportunidad
nica de prevenir el incremento de las enfermedades
cardiovasculares y el cncer al
tiempo que superan los rezagos en salud.
En tercer trmino, debera aplicarse
un principio de equidad por el cual la
utilizacin de los servicios sea proporcional a
las necesidades de salud. As, las primeras dos
estrategias deberfan concentrarse en los grupos
vulnerables en los que los problemas son
ms agudos. Solo de esta manera podrn los
pases como Mxico superar el carcter prolongado
de su transicin y la inaceptable polarizacin
en las condiciones de salud de sus
poblaciones.