CONDICIONES GENERALES DE GASTOS MDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR 2 CONDI CI ONES GENERALES NDICE DE CONTENIDO 1. Deniciones........................................................................ 3 2. Objeto del Seguro............................................................... 6 3. Contrato............................................................................. 7 4. Gastos Mdicos Cubiertos.................................................. 7 4.1 Gastos Hospitalarios................................................................................................ 7 4.2 Honorarios Mdicos................................................................................................. 7 4.3 Medicamentos.......................................................................................................... 8 4.4 Auxiliares de Diagnstico......................................................................................... 8 4.5 Otros Servicios Mdicos.......................................................................................... 8 4.6 Eventos Sujetos a Condiciones Particulares............................................................ 9 5. Gastos Mdicos Cubiertos con Perodo de Espera............. 15 6. Lmites de la Cobertura y Gastos a cargo del Asegurado.... 18 7. Exclusiones......................................................................... 20 8. Pago de Siniestros e Indemnizaciones................................ 23 9. Coberturas Opcionales con Costo...................................... 23 9.1 Emergencia en el Extranjero................................................................................. 23 9.2 Maternidad............................................................................................................ 24 9.3 Accidentes Personales......................................................................................... 24 9.4 Gastos de Sepelio................................................................................................. 26 9.5 Previsin Mapfre Tepeyac..................................................................................... 26 9.6 Enfermedades Catastrcas en el Extranjero....................................................... 28 9.7 Incremento a Honorarios Quirrgicos................................................................... 29 9.8 Indemnizacin por Hospitalizacin....................................................................... 29 9.9 Cobertura Internacional........................................................................................ 30 9.10 Eliminacin de Deducible por Accidente.............................................................. 30 10. Servicios Adicionales........................................................ 31 10.1 Meditel.................................................................................................................. 31 10.2 Asistencia en Viaje................................................................................................ 31 10.3 Servicio Dental...................................................................................................... 36 10.4 Servicio Visin....................................................................................................... 38 11. Clusulas Generales......................................................... 40 11.1 Clusulas de inters para el Asegurado................................................................. 40 11.2 Clusulas Operativas.............................................................................................. 44 11.3 Clusulas Contractuales......................................................................................... 44 3 CONDI CI ONES GENERALES 1. DEFINICIONES 1.1 MAPFRE. En lo sucesivo se entender por MAPFRE a la aseguradora MAPFRE TEPEYAC, S.A. 1.2 ABORTO INVOLUNTARIO (espontneo). Ocurre cuando se interrumpe el embarazo antes de la semana 20 de gestacin (133 das) con la consecuente expulsin de alguno de los productos de la concepcin (placenta, membranas o feto menor a 500 gramos). 1.3 ACCIDENTE. Es la accin sbita, fortuita y violenta de una causa externa, ajena a la voluntad del asegurado y que le origine directamente lesiones corporales que requieran tratamiento mdico o quirrgico dentro de los 30 das siguientes a la ocurrencia. Para efectos del presente contrato y conforme a las estipulaciones de ste tambin se considerar accidente cubierto: a) La alteracin de la salud por asxia o por aspiracin involuntaria de gases o vapores letales. b) La alteracin de la salud por electrocucin involuntaria. c) Envenenamiento por ingestin involuntaria de sustancias txicas o medicamentos. 1.4 ASEGURADO. Es aquella persona que obtiene el benecio de la cobertura del plan contratado, pudiendo ser asegurado titular o dependiente econmico. 1.5 ASEGURADO TITULAR. Es la persona fsica que rma la solicitud como asegurado principal. Podr autorizar a una persona para cobrar saldos pendientes a su favor derivados de gastos amparados por la pliza en caso de fallecimiento. 1.6 CIRUGA PROGRAMADA. Benecio otorgado al asegurado cuando MAPFRE conrma el pago directo al prestador de servicios antes de que ocurra la intervencin quirrgica. 1.7 COASEGURO. De los gastos cubiertos, es el porcentaje con el que participa el asegurado despus de descontado el deducible, el cual se encuentra establecido en la cartula de la pliza. 1.8 COBERTURA BSICA. Es aquella que contempla los gastos cubiertos con y sin perodos de espera, referidos en las secciones 4 y 5 de las presentes condiciones generales. 1.9 CONTRATANTE. Persona fsica o moral que celebra el contrato de seguro para s o para terceros y es el responsable del pago de la prima. 1.10 DEDUCIBLE. De los gastos cubiertos, es la primera cantidad erogada que queda a cargo del asegurado, la cual se encuentra establecida en la cartula de la pliza. 1.11 DEPENDIENTES ECONMICOS. Cnyuge, concubina o concubinario del titular e hijos solteros incluidos en la pliza. 1.12 DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Son todas aquellas pruebas clnicas, de laboratorio, gabinete o de imagen que se realicen con la nalidad de descartar otras enfermedades de caracterstica o manifestaciones similares. 1.13 DOMICILIACIN BANCARIA. Autorizacin otorgada por el contratante para que el pago de la prima o la fraccin de ella en caso de pago en parcialidades, se realice con cargo a su cuenta bancaria o tarjeta de crdito. 1.14 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO. Es toda emergencia mdica que ocurra fuera del territorio nacional, mientras el asegurado se encuentre viajando con nes distintos a la atencin de la salud. 1.15 EMERGENCIA MDICA. Es la aparicin sbita de una alteracin del estado de salud del asegurado que se maniesta con sntomas agudos que de acuerdo a su severidad ponen en peligro la vida del asegurado o la viabilidad de alguno de sus rganos. La emergencia desaparece en el momento en que se logra la estabilizacin mdica del asegurado. 4 CONDI CI ONES GENERALES 1.16 ENDOSO. Es el documento que modica, previo acuerdo de las partes, las condiciones del contrato y que forman parte de ste. 1.17 ENFERMEDAD. Es toda alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de origen interno o externo que amerite tratamiento mdico o quirrgico. Las recadas, complicaciones y secuelas se considerarn como un solo evento. Para efectos del presente contrato y conforme a las estipulaciones de ste tambin se considerar enfermedad cubierta, aplicando deducible y coaseguro:
a) Hernias, protusin y eventraciones de cualquier tipo, cualquiera que sea su causa, incluyendo las ocasionadas por un accidente. b) Lesiones accidentales cubiertas por la pliza que NO hayan recibido atencin mdica dentro de los primeros 30 das de ocurridas. 1.18 ENFERMEDADES CONGNITAS. Alteracin del estado de la salud siolgico y/o morfolgico en alguna parte, rgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el perodo de gestacin, con independencia de que se haga evidente al momento o despus del nacimiento. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el perodo de gestacin y den origen a diversas malformaciones congnitas sern consideradas como un solo evento. 1.19 ENFERMEDAD PREEXISTENTE. Se considerar preexistente, cualquier enfermedad o padecimiento: a) Que haya sido declarado antes de la celebracin del contrato, y/o; b) Que en un expediente mdico se determine su existencia a travs del diagnstico de un mdico legalmente autorizado con anterioridad a la fecha de celebracin del contrato, y/o; c) Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebracin del contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnstico, y/o; d) Por el que previamente a la fecha de celebracin del contrato, el asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnstico o tratamiento mdico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. 1.20 ESTABILIZACIN MDICA. Salir de la situacin crtica del estado agudo del accidente o enfermedad manteniendo sus signos vitales dentro de los rangos normales. 1.21 EVENTO. Se considera como un solo evento a todo tipo de afectacin inmediata a consecuencia de una enfermedad o accidente, as como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recadas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial. 1.22 HONORARIOS MDICO-QUIRRGICOS. Es el pago que obtiene el profesional legalmente reconocido, por los servicios que presta a los asegurados, de acuerdo a las condiciones generales y especiales de este contrato. 1.23 HOSPITAL. Institucin de salud legalmente autorizada para la atencin mdica y quirrgica de pacientes. 1.24 HOSPITALES SEDE. Son los indicados en el Directorio de Prestadores de Servicios a los que se tiene derecho de acuerdo al plan y zona contratada y que adicionalmente puede ser consultado a travs de Meditel o en la pgina de Internet: www.mapfre.com.mx 1.25 IMPLANTACIN. Se reere a la inclusin, insercin, inoculacin o injerto. Su aplicacin depende del tema o la especialidad de la que se trate. Puede ser tejido, substancias orgnicas, articiales, radioactivas, o aparatos elctricos como los marcapasos. 1.26 MEDICAMENTO. Sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico o rehabilitador, que se presente en forma farmacutica y que se identique como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas, que est registrado ante la Secretara de Salud para su venta y uso en el pas, y que su actividad farmacolgica est indicada para el padecimiento reclamado. 1.27 MDICO. Profesional titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina, que no sea familiar del asegurado por consanguinidad o por anidad hasta segundo grado, que puede ser Mdico General, Especialista Certicado y/o Cirujano Certicado. 5 CONDI CI ONES GENERALES MDICO ACUPUNTURISTA. Es aquel profesional que cuenta con los documentos que lo acrediten como tal (Titulo y cdula profesional), as como los estudios complementarios expedidos por alguna universidad que lo acrediten como acupunturista.
MDICO HOMEPATA. Es aquel profesional mdico que cuenta con los documentos que lo acrediten como tal (Titulo y cdula profesional), as como los estudios complementarios expedidos por alguna universidad que lo acrediten como homepata. QUIROPRCTICO. Es aquel profesional el cual cuenta con los documentos ociales que lo acrediten como tal (Ttulo y cdula profesional), y es egresado de alguna escuela de quiroprctica autorizada y reconocida por las autoridades para el ejercicio de su profesin, quien se basa en el estudio, diagnstico y tratamiento de los trastornos mecnicos del sistema neuro-esqueltico aplicando los principios de manipulacin y ajuste de la columna vertebral. 1.28 MDICO DE RED. Mdico que celebre o mantenga convenio con MAPFRE para dar trato preferencial a sus asegurados. Esta informacin se obtiene a travs de Meditel. 1.29 MEDITEL. Este servicio se otorga para cada integrante de la pliza y consiste en ofrecer asistencia telefnica las 24 horas del da y durante los 365 das del ao a nivel nacional. 1.30 PAGO DIRECTO. Es el pago que realiza directamente MAPFRE al prestador de servicios por la atencin mdica o quirrgica de enfermedades o accidentes cubiertos por el contrato, de acuerdo a los lineamientos vigentes en MAPFRE. 1.31 PARTO NORMAL. (Eutcico, natural o vaginal). Es la etapa nal del embarazo caracterizada por la expulsin del producto va vaginal pasando por las diferentes etapas del mismo y en el tiempo estimado (segn caractersticas y antecedentes de la madre) sin ninguna complicacin tanto para el producto como para la madre. 1.32 PARTO PREMATURO. Ocurre cuando se obtiene un producto entre las semanas 20 y 37 de gestacin como consecuencia de la ruptura de membranas, dilatacin cervical con contraccin uterina. 1.33 PERODO AL DESCUBIERTO. Tiempo durante el cual la pliza no est vigente. Empieza al terminar el Perodo de Gracia y termina al momento de recibir el pago de las primas vencidas. No se pagarn las reclamaciones por enfermedades diagnosticadas o accidentes que ocurran durante este periodo, ni los gastos erogados en dicho perodo por ese u otro padecimiento. Al momento de originarse un perodo al descubierto de 30 o ms das, el o los Asegurados que estn incluidos en la pliza pierden la antigedad que hayan generado estando asegurados en MAPFRE o en otra Compaa de Seguros, cesando los efectos de la presente pliza. 1.34 PERODO DE ESPERA: Se reere al tiempo continuo e ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de vigencia de la pliza antes de considerar cubiertos los gastos por las enfermedades que se enuncian en el apartado Gastos Mdicos Cubiertos con Perodo de Espera. Este perodo de espera opera para cada Asegurado. 1.35 PERODO DE GRACIA. Perodo de 30 das naturales siguientes a la fecha de vencimiento de la prima, o fraccin de ella en caso de pago en parcialidades, con que cuenta el contratante para liquidar el total de la prima o cada una de las fracciones pactadas en el contrato. Este perodo comenzar a computarse siempre y cuando la prima, o fraccin de prima, no haya sido pagada a la fecha de su vencimiento. A las doce horas del ltimo da del perodo de gracia, los efectos del contrato cesarn automticamente si el contratante no ha cubierto el total de la prima o la fraccin pactada. En el Perodo de Gracia no operar el Pago Directo si la prima no est pagada. 1.36 PRCTICA O ACTIVIDAD PROFESIONAL DE DEPORTES. La realizacin de deportes que impliquen un benecio o ingreso en efectivo, en especie o en forma de beca para el que lo realiza. 1.37 PRTESIS. Pieza o dispositivo que reemplaza a un rgano, miembro y que tiene la nalidad de adoptar de forma total o parcial la funcionalidad del rgano miembro original. 6 CONDI CI ONES GENERALES 1.38 RECIN NACIDO. Se considera como recin nacido a la persona que tenga menos de 30 das de haber nacido. 1.39 RECONOCIMIENTO DE ANTIGEDAD. Es el perodo de tiempo durante el cual el Asegurado ha estado amparado en forma continua e ininterrumpida por una pliza de Gastos Mdicos Mayores en MAPFRE o en otra Compaa de Seguros legalmente establecida en los Estados Unidos Mexicanos. Para reconocer un perodo de antigedad, el Asegurado y/o el Contratante deber comprobar a MAPFRE que durante ese perodo la prima de la(s) pliza(s) en dnde haya estado el Asegurado fue (ron) pagada(s). La antigedad reconocida ser tomada en cuenta para el cmputo de los perodos de espera sealados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos bajo estas Condiciones Generales, con excepcin de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deber transcurrir el perodo sealado de forma estricta y sin excepcin alguna. La antigedad reconocida para cada Asegurado se indicar en la pliza. 1.40 REEMBOLSO. Es el pago de los gastos erogados por el asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por esta pliza, de acuerdo a las condiciones contratadas. Slo se pagarn aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos scales vigentes.
1.41 SIDA. Sndrome de Inmuno deciencia Adquirida (SIDA) es la etapa nal de la infeccin provocada por el Virus de Inmuno Deciencia Humana (VIH). 1.42 SMGMVDF. Salario Mnimo General Mensual Vigente en el Distrito Federal. 1.43 SUMA ASEGURADA. Se dene como el lmite mximo de responsabilidad de MAPFRE, para cada asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. 1.44 TABULADOR DE HONORARIOS MDICOS. Lista detallada de procedimientos mdico-quirrgicos donde se especica el monto mximo a pagar por cada uno de ellos. Incluye honorarios mdicos por consultas, intervenciones quirrgicas y/o tratamientos mdicos. El presente tabulador nicamente operar cuando las reclamaciones sean por algn accidente o enfermedad cubiertos y se presenten va reembolso. 1.45 TOPE DE COASEGURO. Es la cantidad mxima que paga el asegurado por concepto de coaseguro por cada padecimiento cubierto, establecido en la cartula de la pliza. 1.46 TRATAMIENTO PROFILCTICO. Son todas aquellas acciones de salud que tienen como objetivo prevenir la aparicin de una enfermedad en el organismo. 1.47 UDIS: Unidades de Inversin publicadas en el Diario Ocial de la Federacin por el Banco de Mxico. 1.48 VIH. Se considera que una persona est infectada por el Virus de Inmuno Deciencia Humana (VIH) cuando en una prueba serolgica (ELISA) el resultado es positivo y esto es conrmado mediante una prueba suplementaria de Western Blot. 1.49 VITAL. Se reere a lo que es necesario, indispensable, insustituible e irremplazable para que una persona siga viva. 1.50 ZONA DE CONTRATACIN. Es la zona utilizada por MAPFRE para el clculo de la prima. 2. OBJETO DEL SEGURO Este seguro cubre los gastos hospitalarios y honorarios mdicos erogados a consecuencia de atencin mdica por accidente o enfermedad, que ocurran o se inicien durante la vigencia de esta pliza, y que sean necesarios para la recuperacin de la salud del asegurado; de acuerdo a las condiciones aplicables, hasta la suma asegurada contratada y sujeto al deducible, porcentaje y tope de coaseguro que se indican en la cartula de la pliza. 7 CONDI CI ONES GENERALES 3. CONTRATO La presente pliza, estas condiciones generales, la solicitud que el contratante, asegurado titular o asegurado ha rmado y entregado a MAPFRE, as como las clusulas adicionales o endosos adheridos a la pliza, constituyen la prueba del Contrato de Seguro. Los Agentes de Seguros y su personal carecen de facultades para hacer modicaciones o concesiones. Si el contenido de la pliza o sus modicaciones no concordaran con la oferta, el asegurado podr pedir la recticacin correspondiente dentro de los 30 das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modicaciones. (Artculo 25, Ley Sobre el Contrato de Seguro). 4. GASTOS MDICOS CUBIERTOS Si durante la vigencia de esta pliza, y como consecuencia directa de accidente o enfermedad, el asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento mdico o quirrgico requerido para el restablecimiento de la salud y siempre que stos le sean proporcionados por instituciones o por mdicos que se encuentren legalmente autorizados para el ejercicio de su actividad, MAPFRE pagar o reembolsar los gastos por los siguientes conceptos hasta la suma asegurada contratada estipulada en la cartula de la pliza, ajustndola previamente en su caso al deducible y coaseguro, as como las limitaciones consignadas en la misma. 4.1 Gastos Hospitalarios 4.1.1 CAMA EXTRA. Costo de cama extra para el acompaante del asegurado en territorio nacional durante la estancia de ste en un Hospital, siempre que el asegurado afectado se encuentre en el cuarto privado estndar. 4.1.2 CUARTO PRIVADO ESTNDAR. Cuarto privado estndar y alimentos para el paciente en territorio nacional. 4.1.3 ESTANCIA EN TERAPIA INTENSIVA, INTERMEDIA Y/O UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS. Gastos originados por estancia del asegurado en terapia intensiva, intermedia y/o unidad de cuidados coronarios. 4.1.4 SALA DE OPERACIONES, RECUPERACIN Y CURACIONES. Gastos originados por sala de operaciones, recuperacin y curaciones. 4.2 Honorarios Mdicos 4.2.1 HONORARIOS DE ENFERMERA. Si el mdico tratante determina que es indispensable, se cubrirn los honorarios de enfermera de acuerdo al tabulador, pudiendo amparar las 24 horas al da en diversos turnos (mximo 3) y hasta un mximo de 30 das. El servicio prestado de enfermera siempre deber ser intra-domiciliario y ser cubierto por reembolso. 4.2.2 HONORARIOS MDICOS POR CONSULTA. Honorarios mdicos por consulta de alguna enfermedad o accidente cubiertos por la pliza, as como las consultas del mdico tratante previas a la intervencin quirrgica y posteriores a los 15 das subsecuentes al alta hospitalaria, necesarias para el restablecimiento de la salud a excepcin de las de rutina (control prenatal, chequeos, atencin de nio sano, etc.) El pago de los honorarios mdicos por estas consultas estar sujeto al tabulador de honorarios mdicos. 4.2.3 HONORARIOS QUIRRGICOS. Los honorarios quirrgicos estarn sujetos al tabulador de honorarios mdicos hasta la cantidad sealada para los procedimientos detallados en el mismo, la cual incluir todas las atenciones prestadas al asegurado por cirujanos, ayudantes, anestesilogos, instrumentistas y circulantes as como las consultas que se originan por el procedimiento quirrgico hasta 15 das posteriores al alta hospitalaria. Los procedimientos quirrgicos que no se encuentren contemplados dentro del tabulador de honorarios mdicos vigente se valorarn por similitud. 8 CONDI CI ONES GENERALES 4.3 Medicamentos 4.3.1 MEDICAMENTOS. Medicamentos adquiridos dentro o fuera del hospital siempre que sean prescritos por el mdico tratante y relacionados con el padecimiento reclamado, presentando receta y factura correspondiente con el desglose de los medicamentos. 4.3.2 OXGENO. Consumo de oxgeno siempre que est prescrito por el mdico tratante y que tenga relacin con el padecimiento reclamado. 4.3.3 TRANSFUSIONES DE SANGRE. Transfusiones de sangre, aplicacin de plasma, sueros y otras substancias semejantes siempre prescritas por el mdico tratante. 4.4 Auxiliares de Diagnstico 4.4.1 ANLISIS DE LABORATORIO. Anlisis de laboratorio y gabinete, estudios de rayos X, istopos radioactivos, electrocardiografa, electroencefalogramas, tratamiento con terapia radioactiva, sioterapia o cualquier otro que est mdicamente justicado para el diagnstico o tratamiento de accidente o enfermedad cubierta por esta pliza, siempre y cuando sea prescrito por el mdico tratante y no sean de tipo experimental o en fase de investigacin. 4.5 Otros Servicios Mdicos 4.5.1 AMBULANCIA TERRESTRE. Gastos de ambulancia terrestre cuando el asegurado se vea imposibilitado para trasladarse por sus propios medios desde el sitio donde se encuentra al lugar donde se le va a proporcionar atencin mdica para el padecimiento reclamado, siempre y cuando sea consecuencia de una emergencia mdica y dentro de los lmites de la Repblica Mexicana. Este gasto siempre se cubrir va reembolso. 4.5.2 TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES O GINGIVALES Y MAXILARES. Tratamientos mdicos o quirrgicos dentales, alveolares o gingivales y maxilares, cuando se requieran como consecuencia directa de un accidente cubierto y ocurrido dentro de la vigencia de la pliza o como complicaciones de una enfermedad cubierta, previa autorizacin de MAPFRE. 4.5.3 TRATAMIENTOS DE CARCTER ESTTICO O PLSTICO. Tratamientos mdicos o quirrgicos de carcter esttico o plstico que resulten indispensables a consecuencia de accidente o enfermedad no excluidos en esta pliza y que hayan ocurrido dentro de la vigencia de la misma para cada asegurado. 4.5.4 PRTESIS. Los gastos que resulten de aparatos ortopdicos prtesis sern cubiertos por MAPFRE, siempre y cuando se requieran durante la vigencia del seguro como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. a) En el caso de reposicin de prtesis vitales estar cubierto siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos: MAPFRE hubiere pagado la primera prtesis, a consecuencia de una enfermedad o accidente amparado. Hayan transcurrido por lo menos 5 aos desde la ltima implantacin. La prtesis a reponer se considere como vital. b) La reposicin de prtesis no vitales, slo estar cubierta para asegurados menores de 18 aos, siempre que se cumplan los siguientes requisitos: MAPFRE hubiere pagado la primera prtesis, a consecuencia de una enfermedad o accidente amparado. Hayan transcurrido por lo menos 2 aos desde la ltima implantacin. El costo de los aparatos ortopdicos prtesis estar limitado a 120 SMGMVDF y en caso de enfermedad se aplicar un incremento de 20 puntos porcentuales al coaseguro contratado, sin tope del mismo, para ambos incisos. 9 CONDI CI ONES GENERALES 4.5.5 RENTA DE EQUIPO DE HOSPITAL. La renta de equipo, suministros y atencin especializada que sea indispensable para el cuidado mdico en el domicilio del Asegurado, siempre y cuando sea prescrito por el Mdico Tratante. 4.5.6 REHABILITACION FSICA. Tratamientos mdicos de rehabilitacin fsica realizados en centros especializados que resulten indispensables para reducir los efectos de las afecciones que producen incapacidad fsica en algn grado, que sean consecuencia de un accidente enfermedad cubierta y ocurrida durante la vigencia de la pliza, siempre y cuando sean preescritos por el mdico tratante y proporcionados por personal mdico y/o especializado en rehabilitacin fsica, que estn legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin. Los presentes tratamientos debern someterse a segunda valoracin para determinar la procedencia de los mismos. 4.6 Eventos Sujetos a Condiciones Particulares 4.6.1 PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. Con este benecio se cubren los gastos por padecimientos preexistentes a la contratacin de la pliza, con las siguientes condiciones:
1. Los padecimientos preexistentes declarados por el Asegurado en la solicitud podrn quedar cubiertos siempre y cuando: a) No haya erogado gastos, realizado estudios o tratamiento (a ttulo gratuito inclusive) o que no haya presentado sntomas y/o signos durante dos aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un seguro de Gastos Mdicos Mayores individual en MAPFRE. Los dos aos se contarn a partir de la fecha en que el Asegurado haya declarado el padecimiento preexistente a MAPFRE en la solicitud. b) El padecimiento no se encuentre excluido por las Condiciones Generales. c) El asegurado no tenga ninguna manifestacin o sntoma del padecimiento preexistente al trmino de los dos aos antes mencionados. Una vez transcurrido el perodo de cobertura continua e ininterrumpida de dos aos en MAPFRE, el Asegurado podr solicitar la cobertura de los padecimientos preexistentes declarados, a travs de la eliminacin del endoso de exclusin, adjuntando a su solicitud un dictamen mdico que indique el estado de salud respecto al padecimiento o enfermedad excluida. El dictamen deber ser expedido por un mdico que cuente con la especialidad del padecimiento declarado. MAPFRE se reserva el derecho de solicitar la informacin que considere necesaria para valorar la eliminacin del endoso de exclusin. Los gastos generados por los estudios mdicos, de laboratorio, o cualquier otro necesarios para la comprobacin y/o valoracin de Padecimientos Preexistentes, corrern a cargo del Asegurado. En caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos preexistentes declarados estarn cubiertos bajo las condiciones de suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de coaseguro de la cobertura bsica. 10 CONDI CI ONES GENERALES 2. Los padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados por el Asegurado en la solicitud podrn ser cubiertos siempre y cuando: a) No haya erogado gastos, realizado estudios o tratamiento (a ttulo gratuito inclusive) o que no haya presentado sntomas y/o signos durante cinco aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un seguro de Gastos Mdicos Mayores individual en MAPFRE. b) El padecimiento no se encuentre excluido por las Condiciones Generales. c) El asegurado no tenga ninguna manifestacin o sntoma del padecimiento preexistente al trmino de los cinco aos antes mencionados. Una vez transcurrido el perodo de cobertura continua e ininterrumpida de cinco aos en MAPFRE, el asegurado podr solicitar la cobertura de los padecimientos no declarados preexistentes, adjuntando a su solicitud, un dictamen mdico que indique el estado de salud respecto al padecimiento o enfermedad. El dictamen deber ser expedido por un mdico que cuente con la especialidad del padecimiento declarado. MAPFRE se reserva el derecho de solicitar la informacin que considere necesaria. En caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos preexistentes no declarados estarn cubiertos bajo el deducible, coaseguro y tope de coaseguro de la cobertura bsica y con una Suma Asegurada de 160 SMGMVDF o la Suma Asegurada contratada, lo que resulte menor. Para Asegurados de nuevo ingreso a la pliza, el perodo de cobertura continua e ininterrumpida de cinco aos para tener derecho a este benecio, se contar a partir de la fecha de inclusin en la pliza.
Para esta cobertura no opera el reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral 1.39.
4.6.2 ACUPUNTURA. Se cubrirn los conceptos por atencin de acupuntura, siempre y cuando se realicen por un mdico acupunturista de acuerdo a la denicin de ste, contemplada en la seccin 1 numeral 1.27 y se cumpla con los siguientes requisitos: El costo por consulta externa o de consultorio ser hasta el mencionado en el tabulador, de acuerdo al producto y zona contratada. Para todos aquellos tratamientos prolongados se deber de entregar una actualizacin del informe mdico o del tratamiento por lo menos cada 4 meses. Este informe deber de incluir el tipo de terapia aplicada, la frecuencia y la evolucin que ha presentado desde el inicio del tratamiento, as como el pronstico y estimacin de la terapia o consultas necesarias para su total restablecimiento. En adicin a la seccin 7, Exclusiones, esta cobertura no ampara: El tratamiento mdico que se efecta en forma en forma paralela al tratamiento con medicina alpata, homepata o tratamientos quirrgicos. El tratamiento con acupuntura que exceda de los 12 meses desde el inicio con el tratamiento. 11 CONDI CI ONES GENERALES 4.6.3 DOS O MS CIRUGAS EN LA MISMA SESIN QUIRRGICA. Cuando se practiquen dos cirugas en la misma sesin quirrgica, se cubrirn de la siguiente manera: Si las cirugas son practicadas en la misma incisin quirrgica: - Y un solo cirujano practica las cirugas, MAPFRE pagar los honorarios quirrgicos de la principal (mayor costo) hasta el 100% y la segunda hasta el 50%. - Y se requiere de la intervencin de dos cirujanos de diferente especialidad los honorarios quirrgicos de ambos sern cubiertos hasta el 100%. Si las cirugas son practicadas en regiones distintas del cuerpo, los honorarios quirrgicos de la principal y segunda ciruga sern cubiertos hasta el 100%.
En caso de requerirse una tercera o ms cirugas en la misma sesin quirrgica, los honorarios quirrgicos quedarn a cargo del asegurado. 4.6.4 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO. Se cubrir cualquier complicacin del embarazo, siempre y cuando la asegurada se embarace durante la vigencia de la pliza. 4.6.5 HOMEOPATA. Se cubrirn los conceptos por atencin de homepata, siempre y cuando se realicen por un mdico homepata de acuerdo a la denicin de ste, contemplada en la seccin 1 numeral 1.27 y se cumpla con los siguientes requisitos: El costo por consulta externa o de consultorio ser hasta el mencionado en el tabulador, de acuerdo al producto y zona contratada. Para todos aquellos tratamientos prolongados se deber de entregar una actualizacin del informe mdico o del tratamiento por lo menos cada 4 meses. Este informe deber de incluir el tipo de terapia aplicada, la frecuencia y la evolucin que ha presentado desde el inicio del tratamiento, as como el pronstico y estimacin de la terapia o consultas necesarias para su total restablecimiento. En adicin a la seccin 7, Exclusiones, esta cobertura no ampara: El tratamiento mdico que se efecta en forma paralela al tratamiento con medicina alpata, acupuntura o tratamientos quirrgicos. El tratamiento con medicina homeoptica que exceda de los 12 meses desde el inicio con el tratamiento. 4.6.6 RECIN NACIDO. Los hijos de asegurados que nazcan durante la vigencia de la pliza quedarn cubiertos desde su nacimiento, sin necesidad de pruebas mdicas, cubrindoles malformaciones o padecimientos congnitos, siempre y cuando la madre asegurada tenga al menos 10 meses de cobertura continua e ininterrumpida con MAPFRE al momento del parto o cesrea, se reporte el nacimiento durante los 60 das naturales siguientes a la fecha de ocurrencia y se realice el pago de prima correspondiente del nuevo asegurado. 12 CONDI CI ONES GENERALES Esta cobertura no aplica para los hijos(as) de las hijas aseguradas. Los gastos se cubrirn a partir del nacimiento del nuevo asegurado. El plazo mximo con que cuenta el asegurado o contratante para dar aviso por escrito a MAPFRE de dicho evento ser durante los 60 das naturales siguientes a la fecha del nacimiento. Si transcurrido este plazo MAPFRE no ha recibido ninguna comunicacin, la proteccin del hijo recin nacido quedar sin efecto. Si no se cumple cualquiera de los requisitos anteriores, la aceptacin del recin nacido estar sujeta a la aprobacin por parte de MAPFRE, una vez presentados los requisitos de asegurabilidad correspondientes, y al pago de la prima. En adicin a la seccin 7, Exclusiones, esta cobertura no ampara: Gastos por padecimientos o malformaciones congnitas o nacimientos prematuros provocados por alcoholismo, drogadiccin o tratamientos de infertilidad o esterilidad. Gastos originados por complicacin del recin nacido como consecuencia de un padecimiento no cubierto o excluido de la madre asegurada. Para esta cobertura no opera el reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral 1.39. 4.6.7 PADECIMIENTOS CONGNITOS. Para los asegurados nacidos fuera de la vigencia de la pliza, o para los nacidos durante la vigencia de la pliza y que la madre no cumpla con los 10 meses de cobertura continua e ininterrumpida con MAPFRE, se cubrirn los gastos originados por los padecimientos o malformaciones congnitas, siempre y cuando cumplan con las siguientes caractersticas: No se hayan presentado signos ni sntomas, ni realizado diagnstico y tratamiento mdico a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en la pliza. No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en la pliza. El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en la pliza. Si se cumple con lo anterior, el padecimiento ser cubierto bajo las condiciones contratadas, previa valoracin mdica. Esta cobertura no aplica para los hijos(as) de las hijas aseguradas. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el perodo gestacional o al nacimiento y den origen a diversas alteraciones en la salud sern consideradas como un solo evento. En adicin a la seccin 7, Exclusiones, esta cobertura no ampara: 13 CONDI CI ONES GENERALES Gastos por padecimientos o malformaciones congnitas o nacimientos prematuros provocados por alcoholismo, drogadiccin o tratamientos de infertilidad o esterilidad. Gastos originados por complicacin del recin nacido como consecuencia de un padecimiento no cubierto para la madre asegurada. Para esta cobertura no opera el reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral 1.39. 4.6.8 PADECIMIENTOS PSIQUITRICOS O PSICOLGICOS. Se cubrirn los conceptos por atencin de dao psiquitrico o psicolgico, siempre que: El mdico tratante presente el diagnstico. Un mdico psiquiatra o psiclogo confrme dicho diagnstico. Ambos cuenten con los documentos ofciales que los acrediten (ttulo, cdula profesional y cdula de especialidad). La atencin se requiera a consecuencia de alguno de los siguientes eventos, siempre y cuando ocurra durante la vigencia de la pliza y sea un padecimiento o accidente cubierto: - Haber sufrido alguno de los siguientes eventos: a) Politraumatismo. b) Amputaciones. c) Quemaduras de tercer grado. d) Trasplantes. - Habrsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades: a) Cncer. b) Accidente Vascular Cerebral. c) Infarto al Miocardio. d) Insuciencia Renal. - Si mediante la presentacin del acta del ministerio pblico, comprueba que ha sufrido cualquiera de los siguientes eventos: a) Robo con violencia. b) Secuestro. c) Violacin. Se cubre la ansiedad y/o depresin consecuencia de los eventos o enfermedades enunciados en esta clusula. Se cubrirn los honorarios del mdico psiquiatra o psiclogo por un mximo de 24 consultas por un ao a partir de la fecha de la primera consulta por un perodo mximo de 2 aos siempre y cuando la pliza permanezca vigente con MAPFRE. Slo se brinda la cobertura en la Repblica Mexicana y hasta por una cantidad mxima sealada en el tabulador de honorarios mdicos quirrgicos. 14 CONDI CI ONES GENERALES Se deber entregar una actualizacin del informe mdico o de tratamiento por lo menos cada 6 meses, donde se describa evolucin y pronstico del paciente. Se cubrirn todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante dos aos a partir de la fecha de la primera consulta psiquitrica hasta un mximo total de 30 SMGMVDF. En adicin a la seccin 7, Exclusiones, esta cobertura no ampara: a) Los honorarios del mdico psiquiatra o psiclogo y los medicamentos que prescriba, cuando no cuente con los documentos oficiales que lo acrediten (ttulo, cdula profesional y cdula de especialidad). Los diversos trastornos incluidos en esta cobertura no sern vlidos para diagnosticar otros padecimientos. 4.6.9 POLITRAUMATIZADO. En el caso de politraumatizado se seguir el procedimiento mencionado en la seccin 4.6.3; si se requiere la intervencin de otro especialista los honorarios de ste sern cubiertos al 100% del tabulador. 4.6.10 QUIROPRCTICOS. Se cubrirn los conceptos por atencin de quiroprctico, siempre y cuando se cumpla con los siguientes requisitos: Los tratamientos cubiertos estarn enfocados nicamente a la curacin de alteraciones musculares, seas y articulares. El costo mximo por consulta o sesin ser el que se marca en el tabulador de honorarios mdicos para la sioterapia o rehabilitacin de acuerdo al producto y zona contratada. En caso de requerirse, MAPFRE pagar hasta lo que marca el tabulador de honorarios mdicos para la sioterapia o rehabilitacin. Para todos aquellos tratamientos prolongados se deber entregar una actualizacin del informe mdico o del tratamiento por lo menos cada 4 meses. Este informe deber incluir el tipo de terapia aplicada, la frecuencia y la evolucin que ha presentado desde el inicio del tratamiento, as como el pronstico y estimacin de las terapias o consultas necesarias para su total restablecimiento. 4.6.11 RIESGOS NO AMPARADOS POR EL CONTRATO, PERO QUE PUEDEN QUEDAR CUBIERTOS MEDIANTE CONVENIO EXPRESO. a) Salvo convenio expreso y por escrito, esta pliza no ampara las lesiones que sufran los asegurados: 1. En taxis areos o en aeronaves que no pertenezcan a una lnea comercial legalmente establecida y autorizada por la Direccin General de Aeronutica Civil o por su equivalente en cualquier otro pas, para el servicio de transporte regular de pasajeros. 15 CONDI CI ONES GENERALES 2. Como piloto, mecnico en vuelo o miembro de la tripulacin de cualquier tipo de aeronave, distinta a la de una lnea comercial. 3. Como ocupante de cualquier vehculo de carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. 4. En motocicletas, motonetas y otros vehculos similares de motor, utilizados con fines laborales o profesionales. Si MAPFRE acepta el riesgo cobrar la extraprima correspondiente, en caso contrario excluir los siniestros derivados del riesgo. b) Ocupacin: Si el asegurado cambia a una ocupacin diferente a la que tena al momento de contratar su pliza y que conlleve a un riesgo mayor de sufrir algn accidente o enfermedad, deber avisar por escrito a MAPFRE, sta se reserva el derecho de extender la proteccin para cubrir el riesgo al que se expone por dicha ocupacin. Si MAPFRE acepta el riesgo, cobrar la extraprima correspondiente a la nueva ocupacin, en caso contrario excluir los siniestros derivados del nuevo riesgo. Si el asegurado no avisa por escrito a MAPFRE, sta no tendr obligacin de cubrir ningn gasto por reclamacin que se derive de la nueva ocupacin. 4.6.12 TRASPLANTE DE RGANOS. Gastos por trasplante de rganos hasta la suma asegurada o 1,900 SMGMVDF, lo que sea menor, aplicando deducible, coaseguro y tope de coaseguro de la cobertura bsica. Se cubrirn nicamente los gastos del receptor del rgano en caso de que ste sea el Asegurado, as como los del donador exclusivamente por el procedimiento quirrgico para la extraccin del rgano, gastos relacionados con las pruebas de compatibilidad entre el donador y el Asegurado, gastos de recuperacin intrahospitalaria, gastos de hospitalizacin y alimentos, a consecuencia de la donacin al asegurado. En adicin a la seccin 7, Exclusiones, esta cobertura no ampara: El pago de estudios de compatibilidad entre el Asegurado y posibles donadores. Tampoco se pagarn retribuciones, donativos o compensaciones adicionales de ninguna especie. 5. GASTOS MDICOS CUBIERTOS CON PERODO DE ESPERA En los siguientes padecimientos deber transcurrir el perodo de espera estipulado con excepcin de los ocasionados a consecuencia de un accidente. 5.1 Perodo de Espera de 30 das.
Se cubrirn los gastos por las enfermedades que se presenten 30 das despus de la fecha de inicio de vigencia para cada asegurado, siempre y cuando no sean preexistentes, ni estn excluidas por las presentes Condiciones Generales. 16 CONDI CI ONES GENERALES Esta limitacin no opera en la renovacin de la pliza ni cuando los gastos erogados sean consecuencia de una enfermedad considerada como una Emergencia Mdica cubierta. 5.2 Perodo de Espera de 6 meses. Se cubrirn los gastos por padecimientos de rodilla cuando el Asegurado cumpla con 6 meses de vigencia continua e ininterrumpida en la pliza, siempre y cuando no se trate de una enfermedad considerada como Preexistente. En adicin a cumplir el perodo de espera de 6 meses, deber someterse a segunda valoracin para determinar la procedencia del siniestro, previa al evento mdico o quirrgico. En caso de accidente no hay periodo de espera. 5.3 Perodo de Espera de 10 meses. 5.3.1 Ayuda de Maternidad. Se amparan los gastos erogados por el evento nal al que se llegue por embarazo, trtese de parto normal o cesrea, topados a la suma asegurada de esta cobertura, sin aplicar el tabulador de honorarios mdicos quirrgicos. Para esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro. Esta cobertura se otorga a las aseguradas de la pliza entre 15 y 44 aos de edad. Esta cobertura slo opera en Territorio Nacional. Para el numeral 5.3.1 no opera el reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral 1.39. 5.4 Perodo de Espera de 12 Meses. Se cubrirn los gastos por los siguientes padecimientos cuando el Asegurado cumpla con 12 meses de vigencia continua e ininterrumpida en la pliza, siempre y cuando no sea Enfermedad Preexistente. 5.4.1 Tratamiento mdico o quirrgico de: Padecimientos ginecolgicos. Padecimientos relacionados con columna vertebral. Insufciencias del piso perineal. Vescula y vas biliares. Litiasis del sistema urinario. Vrices. Hipertensin Arterial. Diabetes Mellitus. 17 CONDI CI ONES GENERALES 5.4.2. Tratamientos mdicos o quirrgicos que en adicin a cumplir el perodo de espera de 12 meses, debern someterse a segunda valoracin para determinar la procedencia del siniestro, previa al evento mdico o quirrgico. Hernias de cualquier tipo, ya sea por enfermedad o accidente. Ciruga de hernia abdominal, inguinal, umbilical o bien de tumoraciones en pared abdominal. Glndulas mamarias. En caso de Fibrosis Qustica Mamaria o cualquier otra afeccin tumoral. Gastos relativos a ciruga nasal, para lo cual deber presentar fotografas y estudios radiogrcos previos al evento quirrgico. En caso de accidente no hay perodo de espera. En adicin a la seccin 7, Exclusiones, esta cobertura no ampara: Cirugas o tratamiento con fines estticos. 5.5 Perodo de Espera de 24 Meses. Se cubrirn los gastos por los siguientes padecimientos cuando el Asegurado cumpla con 24 meses de vigencia continua e ininterrumpida en la pliza, siempre y cuando no sea Enfermedad Preexistente. 5.5.1 Circuncisin, siempre y cuando no sea con nes prolcticos. No opera el reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral 1.39. 5.5.2 Cataratas: MAPFRE considerar como un solo evento las cataratas que se presenten en ambos ojos siempre y cuando el tiempo transcurrido entre la ciruga de uno y otro no sea mayor a 6 meses. En este caso se aplicar un solo deducible y coaseguro. 5.5.3 Tratamiento mdico o quirrgico de amgdalas y adenoides. 5.5.4 Padecimientos ano rectales. 5.5.5 Padecimientos prostticos y artritis reumatoide. 5.5.6 Hallux valgus (juanetes). 5.5.7 Apnea obstructiva (enfermedad del sueo). 5.5.8 Aparatos auditivos: MAPFRE cubrir los gastos por este concepto de acuerdo a lo establecido en la seccin 4, numeral 4.5.4. 5.5.9. Intervenciones quirrgicas que en adicin a cumplir el perodo de espera de 24 meses, debern someterse a segunda valoracin, previa al evento quirrgico, con el mdico que designe la compaa: Intervenciones quirrgicas para corregir problemas de refraccin (miopa, hipermetropa y astigmatismo), siempre que el asegurado tenga ms de 5 dioptras en al menos uno de los ojos y se cuente con una segunda opinin mdica, presentndose un estudio de paquimetra o topometra corneal. No opera el reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral 1.39. 18 CONDI CI ONES GENERALES 5.6 Perodo de Espera de 60 Meses. Se cubrirn los gastos por los siguientes padecimientos cuando el Asegurado cumpla con 60 meses de vigencia continua e ininterrumpida en la pliza, siempre y cuando no sea Enfermedad Preexistente. Para estos padecimientos no opera el reconocimiento de antigedad descrito en la seccin 1, numeral 1.39. 5.6.1 Infeccin por Virus de Inmuno Deciencia Humana (VIH) y sus complicaciones (SIDA), siempre y cuando los anticuerpos VIH sean seropositivos y no hayan sido detectados antes o durante este perodo. La suma asegurada mxima para esta cobertura es el equivalente en moneda nacional a 1,900 SMGMVDF, o la suma asegurada bsica, lo que sea menor, en el entendido de que el valor del salario mnimo ser el que est en vigor al momento de realizar el primer gasto. 5.6.2 Intervenciones quirrgicas para corregir problemas de refraccin (miopa, hipermetropa y astigmatismo), aun sin contar con los requisitos mencionados en el numeral 5.5.9 de sta seccin. 6. LMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO 6.1 Suma Asegurada. Toda indemnizacin que MAPFRE pague por accidente o enfermedad por asegurado, reducir en igual cantidad la suma asegurada, siendo reinstalada automticamente para otros accidentes o enfermedades diferentes que ocurran o se inicien durante la vigencia de la pliza, sin pago de prima adicional. 6.2 Deducible. El deducible aplicar en todos los casos por cada Enfermedad o Accidente cubierto por una sola ocasin cuando se trate del mismo evento. En toda reclamacin por Enfermedad ser necesario que el total de los gastos procedentes supere el deducible contratado, excepto para el pago de complementos de reclamaciones anteriores. En toda reclamacin por Accidente se eliminar el deducible contratado cubrindose desde el primer gasto erogado procedente, siempre y cuando, el monto total de la(s) reclamacin(es) supere(n) el deducible, y el primer tratamiento mdico o quirrgico se realice dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que ocurri el Accidente. 6.3 Coaseguro. Aplicar en cada reclamacin procedente por accidente o enfermedad, sea inicial o complementaria, una vez descontado el deducible contratado. 6.4 Tope de Coaseguro. Cantidad mxima de coaseguro que aplicar por cada accidente o enfermedad, sea inicial o complementaria. 6.5 Nivel Hospitalario. Cuando el asegurado acceda o reciba servicios de un hospital de clasicacin superior al establecido en su pliza de acuerdo al plan contratado, tendr una penalizacin en el coaseguro hospitalario de 30 puntos porcentuales sin tope del mismo en adicin del coaseguro contratado por los gastos erogados en dicho hospital, en este caso no opera el benecio de Pago Directo ni Ciruga Programada.
Si el Asegurado recibe atencin en un hospital de clasicacin inferior al establecido en su pliza de acuerdo al plan contratado, se podrn reducir como mximo de siete a diez puntos porcentuales 19 CONDI CI ONES GENERALES del coaseguro contratado, sobre los gastos de hospitalizacin; mantenindose el tope de coaseguro contratado de acuerdo al cuadro que a continuacin se muestra; en este caso podr operar el Pago Directo y Ciruga Programada. *pp= Puntos porcentuales 6.6 Pago Directo. Este benecio se otorga al asegurado siempre y cuando la atencin mdica o quirrgica de enfermedades o accidentes cubiertos en el contrato se lleve a cabo directamente con mdicos y hospitales en red. En caso de que el mdico no pertenezca a la red de MAPRE, se podr otorgar el Pago Directo siempre que el mdico se ajuste a los lineamientos vigentes en MAPFRE y exista consentimiento por escrito.
Para que se otorgue este benecio, el tratamiento mdico o quirrgico deber rebasar el deducible contratado. El otorgamiento de este benecio no exime al asegurado del pago de deducible y coaseguro mencionado en la pliza. Este benecio aplica slo en hospitales catalogados como sede y se extiende para la ciruga programada, siempre y cuando se realice la precerticacin correspondiente a travs del mdico supervisor. Se entiende como precerticacin al hecho de que, en caso de tratamiento quirrgico, el asegurado: a) Se comunique a MEDITEL, donde le indicarn los hospitales en los que opera el benecio de Ciruga Programada y b) Enve a MAPFRE, por lo menos con cinco das hbiles de anticipacin a la fecha de admisin al hospital, el informe mdico, el aviso de accidente y/o enfermedad, la historia clnica y el resultado de estudios practicados incluyendo copia de la interpretacin de los estudios radiolgicos. No se otorgar el beneficio de ciruga programada si el asegurado se realiza un tratamiento quirrgico adicional al autorizado. Si al momento de la atencin mdica o quirrgica de enfermedades o accidentes cubiertos la pliza no est pagada o para los casos de pago fraccionado existiera alguna fraccin pendiente de pago, no operar el Producto contratado HF Oro HF GMH Plus GMH Hospitales en el Extranjero Aplica el coaseguro contratado Aplica el coaseguro contratado N/A N/A N/A Aplica el coaseguro contratado Aplica el coaseguro contratado Aplica el coaseguro contratado Nivel A Nivel B Nivel C Reduccin hasta de 7pp*, aplica slo en el gasto nacional Reduccin hasta de 7pp*, aplica slo en el gasto nacional Reduccin hasta de 7pp*, aplica slo en el gasto nacional Penalizacin de un incremento de 30pp* Penalizacin de un incremento de 30pp* Penalizacin de un incremento de 30pp* Reduccin hasta de 10pp*, aplica slo en el gasto nacional Reduccin hasta de 10pp*, aplica slo en el gasto nacional 20 CONDI CI ONES GENERALES beneficio de Pago Directo ni Ciruga Programada, salvo que el pago de la prima se realice por Domiciliacin Bancaria y la pliza no presente periodo al descubierto. Si el asegurado se realiza un procedimiento quirrgico diferente y/o adicional al notificado a MAPFRE, deber avisar por escrito a esta, de lo contrario, la compaa aseguradora se reserva el derecho de otorgar el beneficio de Pago Directo, si es que ste beneficio aplicara. El benecio de Pago Directo tambin opera para la Cobertura Internacional, bajo los mismos lineamientos. 6.7 Reembolso. Slo se pagarn aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos scales vigentes.
7. EXCLUSIONES Esta pliza no cubre gastos mdicos u hospitalarios, ni los beneficios de las coberturas adicionales como consecuencia de: A. Padecimientos preexistentes, salvo lo estipulado en la seccin 4, numeral 4.6.1, Padecimientos Preexistentes. B. Malformaciones o padecimientos congnitos a excepcin de lo mencionado en la seccin 4, numerales 4.6.6 Recin Nacido y 4.6.7 Padecimientos Congnitos. C. Cualquier tipo de tratamiento psiquitrico, psicolgico o psquico (salvo lo mencionado en la seccin 4, numeral 4.6.8); estados de depresin psquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, conducta, aprendizaje, lenguaje cualesquiera que fuesen sus causas o manifestaciones clnicas. D. Complicaciones de padecimientos no cubiertos. E. Alteraciones del sueo, salvo lo mencionado en el numeral 5.4.7 de la seccin 5, Gastos Cubiertos con Perodo de Espera. F. Tratamiento mdico o quirrgico de accidentes o enfermedades que resulten por culpa grave del asegurado al encontrarse bajo los efectos de drogas, narcticos o alucingenos no prescritos como medicamento o bajo los influjos del alcohol. Salvo aquellos en los que se demuestre que el nivel de alcohol en sangre sea menor a 0.8 gramos por litro y en la prueba de aire espirado sea menor a 0.4 miligramos por litro. G. Tratamiento de calvicie, anorexia, bulimia, acn y nevos, cualquiera que sea su causa. 21 CONDI CI ONES GENERALES H. Tratamientos dietticos o quirrgicos, para reduccin de peso o para control de obesidad, cualquiera que sea su causa. I. Intervenciones quirrgicas o tratamientos para el control de la natalidad, infertilidad y/o esterilidad, as como sus complicaciones, entendindose tambin como una de este tipo de tratamientos el embarazo mltiple, parto prematuro o abortos voluntarios, provocados o inducidos. J. Gastos de atencin de recin nacidos, como son: incubadora, cunero, pediatra, circuncisin, entre otros. K. En el caso de trasplante de rganos, no estarn cubiertos los gastos del donador ajenos al procedimiento quirrgico para la extraccin del rgano, as como cualquier tipo de complicacin derivada de ste. Tampoco se cubrirn gratificaciones o remuneraciones de ninguna ndole que llegar a recibir el donador. L. Tratamiento correctivo mdico o quirrgico de estrabismo o presbiopa, cualquiera que sea su causa. M. Anteojos y lentes de contacto. N. Tratamiento con fines profilcticos y preventivos, vacunas, curas de reposo, exmenes mdicos para comprobacin del estado de salud (Check-up), los exmenes y/o estudios para diagnsticos diferenciales, los medicamentos para la disfuncin erctil (salvo que stos se presenten como complicacin de una enfermedad cubierta por la pliza), as como todos aquellos productos que funcionan como complemento alimenticio (vitaminas, protenas, leches, frmulas lcteas, etc.). As como toda sustancia, suplemento o medicamento no autorizado en Mxico por la Secretara de Salud para su venta y/o consumo. O. Los honorarios y cualquier tipo de tratamiento mdico o quirrgico realizado a travs de herbolaria, medicina alternativa, medicina biolgica, naturistas, hipnotismo y tratamientos experimentales o de investigacin. As como medicamentos de accin y terapia celular. P. Tratamientos que requiera el Asegurado infectado por el VIH y gastos requeridos para su deteccin, antes de cumplir 60 meses de cobertura continua e ininterrumpida con MAPFRE; para el caso del recin nacido infectado con el VIH no se cubrirn dichos tratamientos ni gastos si la madre no cuenta con 60 meses de cobertura continua e ininterrumpida con MAPFRE. 22 CONDI CI ONES GENERALES Adems de lo mencionado en el prrafo anterior, no se cubrirn los gastos derivados de cualquier tratamiento o examen no reconocido por la Norma Oficial Mexicana para la prevencin y control de la infeccin por VIH publicado por la Secretara de Salud. Q. Cualquier complicacin derivada durante o despus del tratamiento mdico o quirrgico de los padecimientos, afecciones o intervenciones no cubiertas o excluidas en este contrato. R. Cualquier gasto realizado por acompaantes del asegurado durante la hospitalizacin y traslados de ste. S. Gastos no relacionados con el tratamiento mdico, como los que se mencionan a continuacin en forma enunciativa, mas no limitativa: pauelos desechables, peluquera, lociones corporales, cremas, cosmticos, y dermocosmticos, medias, alimentos de acompaante, caja fuerte, depsito en garanta para el hospital, dulcera, estacionamiento, florista, servicio telefnico, renta de reproductor de DVD o Blu-Ray, control de televisin, servicio de librera, peridicos, servicio de restaurante y cafetera, fotografa del beb, paquete del recin nacido, perforacin del lbulo de la oreja y trmites del registro civil entre otros. T. Suicidio o conato de l, consciente o inconsciente, cualesquiera que sean las causas o circunstancias que lo provoquen. U. Lesiones autoinfligidas, mutilacin voluntaria, y cualquier consecuencia de la accin voluntaria del asegurado que ponga en riesgo su salud o su vida, an cuando se cometa en estado de enajenacin mental o inhalacin voluntaria de gas de cualquier clase. V. Reposicin de prtesis, salvo lo mencionado en la seccin 4, numeral 4.5.4. W. Lesiones producidas en rias provocadas por el asegurado, as como las sufridas al presentar servicio militar, naval, policiaco o en tiempo de guerra, revoluciones, a consecuencia de riesgos atmicos o nucleares de cualquier ndole, alborotos populares, insurrecciones o rebeliones, excepto las lesiones producidas por asalto (notificadas al Ministerio Pblico). X. Salvo pacto en contrario, las lesiones producidas como consecuencia de la prctica o actividad profesional de cualquier deporte. Y. Lesiones producidas como consecuencia de la prctica, ya sea profesional o amateur, de los siguientes deportes peligrosos: alpinismo, automovilismo, aviacin deportiva, salto de bungee, lucha grecorromana, espeleologa, box y tauromaquia. 23 CONDI CI ONES GENERALES Z. Homicidio cuando resulte de la participacin directa del asegurado en actos delictuosos intencionales. AA. Lesiones sufridas como consecuencia de la participacin directa del asegurado en actos delictuosos. BB. No sern cubiertas las cirugas estticas o reconstructivas ni las complicaciones que deriven de las mismas. Por ejemplo: ciruga nasal esttica, implantes mamarios, reduccin mamaria cualquiera que sea su origen, causa o consecuencia, liposuccin, lipectoma, ciruga de prpados, ciruga de papada, ciruga de glteos y cualquier otra esttica o cosmtica. CC. Cualquier gasto que no est expresamente citado en la seccin 4 Gastos Mdicos Cubiertos. DD. Exclusiones que figuren en los endosos anexos a esta pliza. EE. No se cubre la responsabilidad civil de cualquier carcter jurdico derivada del servicio recibido. FF. Los gastos por honorarios mdicos y/u honorarios quirrgicos por tratamiento mdico y/o quirrgico realizado por un familiar del asegurado por consanguinidad o afinidad hasta segundo grado. GG. Afecciones que resulten o deriven de alcoholismo y/o drogadiccin, as como sus respectivos tratamientos de desintoxicacin. HH. Las propias mencionadas en la descripcin de coberturas. II. Cualquier gasto derivado de un padecimiento en el que se haya requerido segunda valoracin y sta no se realice. 8. PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES El importe por concepto de los honorarios mdico-quirrgicos ser pagado hasta por el monto sealado en el tabulador de honorarios mdico-quirrgicos, segn el plan contratado y zona geogrca de contratacin. 9. COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO Las siguientes coberturas operan exclusivamente si en la cartula de la pliza se indica que estn amparadas y se realiza el pago correspondiente. Estarn sujetas a las condiciones generales del contrato de seguro. Todas las coberturas adicionales estn sujetas a las exclusiones generales de la pliza. 9.1 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, MAPFRE reembolsar los gastos originados por una emergencia mdica en el extranjero hasta el lmite mximo de la suma asegurada contratada, o por un perodo mximo de 90 das contados a partir de la fecha del primer 24 CONDI CI ONES GENERALES gasto erogado efectuado por el asegurado, lo que ocurra primero, segn lo indicado en los tabuladores, mismos que han sido determinados por los organismos encargados de la salud, del pas donde se atienda. La emergencia termina cuando el asegurado sale de la situacin mdica crtica que pone en peligro la vida o la viabilidad de algn rgano del asegurado. El lmite de edad de aceptacin es hasta los 64 aos de edad para plizas nuevas, pudiendo renovarse hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en la seccin 11, numeral 11.1.3. Para los recin nacidos esta cobertura operar a partir de los 31 das de nacido. La suma asegurada de esta cobertura es independiente a la contratada en cualquier otro benecio y ser la que rija durante la vigencia de la pliza. En esta cobertura aplica deducible de acuerdo a la suma asegurada contratada de este benecio, no aplica coaseguro. En esta cobertura puede operar el benecio de Pago Directo. 9.2 MATERNIDAD Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, se ampara el evento nal al que llegue por embarazo la asegurada considerada con este benecio, trtese de parto normal o cesrea. Se ampararn los gastos erogados que rebasen la Suma Asegurada de la cobertura Ayuda de Maternidad topados a la Suma Asegurada contratada para esta cobertura, sin aplicar el tabulador de honorarios mdicos quirrgicos. La inclusin de esta cobertura dentro del seguro se ve reejada de manera individual dentro del desglose por asegurado de la pliza. As mismo se cubrirn: a) Gastos erogados por la atencin intra-hospitalaria del recin nacido sano hasta el lmite mximo establecido en la pliza para este benecio, el cual es independiente de la suma asegurada contratada para el evento de maternidad. Los gastos cubiertos por este concepto son: cunero, atencin peditrica y atencin de enfermera. b) Circuncisin para el recin nacido sano, hasta el lmite mximo establecido en la pliza para este benecio de acuerdo al plan contratado, sin deducible, coaseguro ni perodo de espera. Esta indemnizacin es independiente de la suma asegurada contratada para el evento de maternidad. La edad de contratacin en esta cobertura es a partir de los 15 aos hasta los 44 aos, en caso de ser menor a esta edad se podr otorgar mediante convenio expreso. El perodo de espera que opera para esta cobertura es de 10 meses continuos e ininterrumpidos a partir de la fecha de contratacin de la misma. El reconocimiento de antigedad de otra aseguradora no aplica para esta cobertura. La suma asegurada de este benecio es independiente de la contratada en cualquier otra cobertura y ser la que rija durante la vigencia de la pliza. En esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro. Las complicaciones del embarazo se consideran como enfermedad de acuerdo a la seccin 4, numeral 4.6.4, aplicando suma asegurada, deducible y coaseguro contratado en la cobertura bsica. Esta cobertura slo opera en territorio nacional. 9.3 ACCIDENTES PERSONALES Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, se obtendr el benecio de la misma. La suma asegurada de esta(s) cobertura(s) es independiente de la contratada en cualquier otra y ser la que rija durante la vigencia de la pliza. 25 CONDI CI ONES GENERALES En cualquiera de las coberturas de Accidentes Personales no aplica deducible ni coaseguro. Muerte Accidental Se entender por Muerte Accidental del asegurado a la accin sbita, fortuita y violenta de una causa externa, ajena a la voluntad del asegurado, que le origine directamente la muerte, siempre que sta ocurra dentro de los 90 das siguientes a la fecha del accidente. Este benecio opera para cada integrante de la pliza y ampara la cobertura de muerte accidental para personas mayores de 12 aos y hasta los 64 aos de edad; aunque esta edad se ampliar en los casos de renovaciones hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en la seccin 11, numeral 11.1.3. El contrato de seguro para el caso de muerte, sobre la persona de un menor de edad que no haya cumplido los doce aos, o sobre la de una sujeta a interdiccin, es nulo. La empresa aseguradora estar obligada a restituir las primas, pero tendr derecho a los gastos si procedi de buena fe. (Artculo 157, Ley Sobre el Contrato de Seguro). Cuando el menor de edad tenga doce aos o ms, ser necesario su consentimiento personal y el de su representante legal; de otra suerte, el contrato ser nulo. (Artculo 158, Ley Sobre el Contrato de Seguro). Si como consecuencia del accidente sufrido por el asegurado y dentro de los noventa das siguientes a la fecha del mismo sobreviniera la muerte, MAPFRE pagar a los beneciarios designados del asegurado fallecido, o a falta de stos, a la sucesin del asegurado, el importe de la suma asegurada para esta cobertura. Los Asegurados que gocen de esta cobertura debern otorgar su consentimiento para ser amparados por el benecio de Muerte Accidental, de conformidad con lo indicado por el artculo 156 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. El seguro para el caso de muerte de un tercero ser nulo si el tercero no diere su consentimiento, que deber constar por escrito antes de la celebracin del contrato, con indicacin de la suma asegurada. El consentimiento del tercero asegurado deber tambin constar por escrito para toda designacin de beneciario, as como la transmisin del benecio del contrato, para la cesin de derechos o para la constitucin de prenda, salvo cuando estas tres ltimas operaciones se celebren con la empresa aseguradora. (Artculo 156, Ley Sobre el Contrato de Seguro). En este benecio es requisito indispensable designar beneciarios; en caso de no existir designacin de stos, la indemnizacin correspondiente se har por sucesin testamentaria. BENEFICIARIOS. El asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente los beneciarios, siempre que este contrato no haya sido cedido y no exista restriccin legal en contrario. El asegurado deber noticar el cambio por escrito a MAPFRE sealando el nombre del nuevo beneciario. En caso de que la noticacin no se reciba oportunamente, MAPFRE pagar al ltimo beneciario de que tenga conocimiento, quedando liberada de las obligaciones contradas en este contrato. No se cubrir la muerte accidental que ocurra por culpa grave del asegurado al encontrarse bajo los efectos del alcohol (el nivel de alcohol en sangre deber ser superior a 0.8 gramos por litro, o la prueba en aire espirado superior a 0.4 miligramos por litro, y a falta de estas una evaluacin clnica para determinar el grado de intoxicacin etlica), drogas, narcticos o alucingenos no prescritos como medicamento. Prdidas Orgnicas En caso de que el asegurado, con motivo directo de accidente y dentro de los 90 das siguientes a la fecha del mismo, sufra cualesquiera de las prdidas orgnicas enumeradas en esta seccin, MAPFRE pagar el porcentaje de la suma asegurada establecida para esta cobertura.
26 CONDI CI ONES GENERALES ESCALA DE INDEMNIZACIONES A POR LA PRDIDA DE: Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos .................. 100% Una mano y un pie ............ 100% Una mano y la vista de un ojo o un pie y la vista de un ojo ........... 100% Una mano o un pie ............ 50% La vista de un ojo .......... 30% El pulgar de cualquier mano ............... 15% El ndice de cualquier mano ................ 10% La prdida signicar, en cuanto a las manos y a los pies, la prdida por anquilosis o separacin en las coyunturas de la mueca o del tobillo o arriba de los mismos; en cuanto a los dedos pulgar e ndice, la anquilosis o separacin de la coyuntura metacarpo-falangeal o arriba de la misma; en cuanto a los ojos, la prdida completa e irreparable de la vista. Cuando sean varias las prdidas ocurridas durante la vigencia de la pliza en uno o en varios accidentes, MAPFRE pagar la suma de las indemnizaciones correspondientes a cada una, hasta una cantidad que en ningn caso ser superior a la suma asegurada para esta cobertura. Esta cobertura podr ser contratada desde el nacimiento y hasta los 64 aos de edad, aunque esta edad se ampliar en los casos de renovaciones hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en la seccin 11, numeral 11.1.3. 9.4 GASTOS DE SEPELIO Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, en caso de que el asegurado fallezca a consecuencia directa de una enfermedad o accidente cubierto, MAPFRE indemnizar la suma asegurada contratada. La indemnizacin se realizar a los beneciarios designados en la solicitud, en caso de no existir stos, se har a la sucesin del asegurado. Para los menores de 12 aos se reembolsarn los gastos relacionados directamente con el sepelio, hasta por la suma asegurada estipulada en la cartula de la pliza, que en ningn caso podr ser mayor a 60 SMGMVDF (Salario Mnimo General Mensual Vigente en el Distrito Federal), a quien acredite haber efectuado dichos gastos. En caso de existir un remanente entre la suma asegurada y los gastos efectuados, el remanente se pagar al titular de la pliza. Los gastos se deben comprobar presentando los documentos originales que los acrediten. Las edades de aceptacin son desde el primer da de nacido hasta los 64 aos de edad, aunque esta edad se ampliar en los casos de renovaciones hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en la seccin 11, numeral 11.1.3. La suma asegurada de esta cobertura es independiente de la contratada en cualquier otra y ser la que rija durante la vigencia de la pliza. No se otorgar este beneficio si la muerte ocurre por culpa grave del asegurado al encontrarse bajo los efectos del alcohol (el nivel de alcohol en sangre deber ser superior a 0.8 gramos por litro, o la prueba en aire espirado superior a 0.4 miligramos por litro, y a falta de estas una evaluacin clnica para determinar el grado de intoxicacin etlica), drogas, narcticos o alucingenos no prescritos como medicamento. En esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro. 9.5 PREVISIN MAPFRE TEPEYAC Mediante la contratacin expresa de esta cobertura por parte del titular y el pago de la prima correspondiente, se obtendr el benecio de la misma si sucede alguna de las siguientes dos situaciones: 27 CONDI CI ONES GENERALES a. Por fallecimiento del Asegurado Titular a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto durante la vigencia de la cobertura. MAPFRE eximir del pago de primas de la Cobertura Bsica, nicamente a los dependientes econmicos del asegurado Titular asegurados en esta pliza, durante 3 aos a partir del vencimiento del perodo en curso. b. Por Invalidez Total y Permanente del Asegurado Titular a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto durante la vigencia de la cobertura. MAPFRE eximir del pago de primas de la Cobertura Bsica, al Asegurado Titular y a sus dependientes econmicos asegurados en esta pliza, durante 3 aos a partir del vencimiento del perodo en curso. Los rangos de edad del Asegurado Titular para los cuales se cubrirn los benecios antes descritos quedan como sigue: Fallecimiento. - De 18 hasta 64 aos para plizas nuevas. - Hasta 69 aos para renovaciones. Invalidez Total y Permanente de 18 hasta 59 aos. Las Sumas Aseguradas vigentes al momento de ocurrir el fallecimiento o invalidez total y permanente del Asegurado Titular, se mantendrn sin modicacin durante el perodo antes referido. Lo anterior no tendr efecto si el asegurado titular fallece o se invalida total y permanentemente por participar directamente en actos delictivos intencionales o debido a padecimientos preexistentes a la contratacin de la presente cobertura. Al dar inicio los benecios de esta cobertura, los asegurados quedarn protegidos por los planes de Gastos Mdicos Mayores del seguro individual, bajo las condiciones que se encuentren vigentes, mismas que se ajustarn conforme se actualice dicho contrato de seguro. Solo quedarn amparados en la cobertura bsica sin coberturas adicionales. La cobertura se hace efectiva al momento de ocurrir el fallecimiento o invalidez total y permanente del Asegurado Titular (de acuerdo a las edades de aceptacin), lo que ocurra primero. De tal suerte que si ocurre la invalidez total y permanente, la cobertura no podr ser contratada nuevamente por el Asegurado Titular, ni se extender el plazo de cobertura. Invalidez Total y Permanente. Se considerar Invalidez Total y Permanente cuando el Asegurado Titular haya sufrido lesiones, a consecuencia de accidente o enfermedad cubierta, que lo imposibilite permanentemente para desempear su trabajo habitual o cualquier otro compatible con sus conocimientos, aptitudes y posicin social del que pueda obtener alguna utilidad pecuniaria, y siempre que dicha invalidez haya sido continua durante un perodo no menor a seis meses contados a partir de la fecha en que fue dictaminada la invalidez por una institucin o mdico, con cdula profesional, certicados y especialistas en la materia. Causas Inmediatas de Invalidez Total y Permanente. Los siguientes casos se considerarn como causa de invalidez total y permanente, y no operar el perodo de espera: la prdida irreparable y absoluta de la vista en ambos ojos, la prdida de ambas manos, ambos pies, de una mano y un pie, o de una mano y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un ojo. Se entiende por prdida de las manos, su anquilosis o separacin a nivel de la articulacin Carpo-Metacarpiana o arriba de ella; por prdida del pie, su anquilosis o separacin al nivel de la articulacin Tibio-Tarsiana o arriba de ella; por prdida de la vista en ambos ojos se entiende la ceguera total, y por prdida de la vista de un ojo, la ceguera parcial. Benecio. Para que la invalidez se considere plenamente vlida, es necesario que el accidente o enfermedad que da origen al estado de invalidez haya ocurrido o tenga su origen durante la vigencia del seguro, quedando cubiertos por tanto, aquellos casos que hayan sido dictaminados as durante la vigencia del seguro. 28 CONDI CI ONES GENERALES En caso de que la invalidez se dictamine con posterioridad al vencimiento del contrato, quedar cubierta, siempre y cuando entre la fecha de terminacin del seguro y la del dictamen correspondiente no hayan transcurrido ms de dos aos, el accidente y/o enfermedad origen de la invalidez est cubierto por el contrato, que haya ocurrido o tenga su origen durante la vigencia del seguro, y que el Asegurado Titular no haya estado activo laboralmente en dicho lapso. El dictamen de invalidez debe realizarse por una institucin o mdico con cdula profesional, certicados y especialistas en la materia, as como ser raticado por el mdico de MAPFRE, de acuerdo con las condiciones del Asegurado Titular al momento de la reclamacin. Pruebas. Para que MAPFRE conceda este benecio, el Asegurado Titular deber presentar pruebas de que su invalidez es total y permanente. Para aprobar cualquier reclamacin, MAPFRE se reserva igualmente el derecho de exigir al Asegurado Titular pruebas mdicas adicionales para corroborar el estado de invalidez, as como la debida comprobacin de su edad si no se ha hecho la anotacin en la pliza. 9.6 ENFERMEDADES CATASTRFICAS EN EL EXTRANJERO Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, en caso de que el asegurado padezca alguna de las enfermedades o eventos mencionados en este numeral, podr ser atendido en los Estados Unidos de Amrica (U.S.A.). Esta cobertura se otorga nicamente al contratar planes con cobertura nacional. El lmite de edad de aceptacin es hasta los 64 aos para plizas nuevas pudiendo renovarse hasta los 69 aos. Para los recin nacidos esta cobertura operar a partir de los 31 das de nacido. MAPFRE cubrir los gastos que se originen por la atencin del asegurado, bajo las condiciones y limitaciones de esta pliza aplicando la suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de coaseguro contratados en esta cobertura y establecidos en la cartula de la pliza. Los gastos cubiertos sern los mismos de la Cobertura Bsica y sern amparados siempre que haya transcurrido un perodo de espera de 60 das contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de esta cobertura y sujetos a los periodos de espera de la Cobertura Bsica, as como a las exclusiones de la seccin 7, hasta el lmite mximo de la suma asegurada contratada segn lo indicado. Enfermedades o eventos cubiertos: Enfermedades neurolgicas y neuroquirrgicas, incluyendo accidente cerebro vascular. Ciruga cardiaca y angioplasta. Tratamiento de cncer, incluyendo quimioterapia y radioterapia. Trasplantes de rganos. Tratamiento mdico quirrgico para el paciente con trauma mayor (politraumatismo), incluyendo rehabilitacin. Tratamiento por insufciencia renal crnica (dilisis). Se requerir como parte del diagnstico hecho por un mdico especialista, las copias de los exmenes de laboratorio, rayos X, cuestionario mdico o cualesquiera otros reportes o resultados de pruebas de diagnstico en los que se haya basado el diagnstico denitivo. Es requisito indispensable la precerticacin (autorizacin previa por parte de MAPFRE) en todos los casos, es decir, el asegurado debe noticar y enviar a MAPFRE lo siguiente: fecha de admisin al hospital, el informe mdico, el aviso de accidente y/o enfermedad, la historia clnica y el resultado de estudios practicados incluyendo copia de la interpretacin de los estudios radiolgicos, informacin que deber de proporcionar al menos 5 das hbiles antes de realizacin de la ciruga o del tratamiento para estar en posibilidad de determinar su procedencia o no procedencia. Si el asegurado no realiza la precerticacin, los gastos que sean procedentes sern reducidos al 50%, una vez descontado el deducible y coaseguro aplicable. En caso de no contratar esta cobertura, la posible ocurrencia de alguna de las enfermedades listadas en este numeral, sern amparadas slo en territorio nacional a travs de la Cobertura Bsica, apegndose a las condiciones y limitaciones de la misma. El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en los Estados Unidos de Amrica, dentro del territorio nacional, aplicando la suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de coaseguro contratados en la Cobertura Bsica. 29 CONDI CI ONES GENERALES En caso de que el asegurado inicie su tratamiento en Territorio Nacional y requiera continuarlo en los Estados Unidos de Amrica, aplicar la suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de coaseguro contratados en la presente cobertura. No se cubren padecimientos preexistentes a la fecha de contratacin de esta cobertura. 9.7 INCREMENTO A HONORARIOS QUIRRGICOS Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, el asegurado podr optar por la contratacin de una base de tabulador de honorarios mdicos y/o quirrgicos por reembolso con la que operan los diferentes planes de Gastos Mdicos Mayores mayor a la que corresponda, en la proporcin elegida por el Asegurado. El incremento slo aplica en territorio nacional. Las edades de aceptacin son desde el primer da de nacido hasta los 64 aos de edad, aunque esta edad se ampliar en los casos de renovaciones hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en la seccin 11 , numeral 11.1.3. Esta cobertura aplica para los gastos de los padecimientos cubiertos por la pliza que se originen a partir de la fecha de contratacin de la presente cobertura adicional, misma que no incrementar en ningn caso la base de los tabuladores mdicos para padecimientos y eventos cuyo origen sea previo a la fecha de contratacin de esta cobertura adicional. 9.8 INDEMNIZACIN POR HOSPITALIZACIN Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, se obtendr el benecio de la misma. Esta cobertura adicional est sujeta a las condiciones y exclusiones generales de la cobertura bsica de la pliza. Deniciones para esta cobertura: Da de Hospitalizacin: Se entiende por da de hospitalizacin, las 24 horas continuas en que el asegurado se encuentre internado en un hospital. Indemnizacin Diaria: Es la cantidad de dinero que MAPFRE pagar al asegurado por cada da de hospitalizacin. Dicha cantidad se menciona en la cartula de la pliza. Perodo de Carencia: Es el nmero de das de hospitalizacin que deben transcurrir desde el ingreso del asegurado al hospital antes de que MAPFRE deba pagar la indemnizacin diaria. Este perodo se menciona en la cartula de la pliza. Benecio Amparado Si durante la vigencia de esta pliza y como consecuencia directa de accidente o enfermedad, el asegurado se viera precisado a internarse en un hospital privado para someterse a tratamiento mdico o quirrgico requerido para el restablecimiento de la salud, MAPFRE pagar la indemnizacin diaria hasta por 180 das continuos una vez agotado el perodo de carencia, siempre que la pliza se encuentre vigente. La suma asegurada (Indemnizacin Diaria) de esta cobertura es independiente de la contratada en cualquier otra y ser la que rija durante la vigencia de la pliza. En sustitucin a las condiciones generales de la cobertura bsica de la pliza, prevalecern las siguientes condiciones: Si la pliza en la cual se encuentra contratada esta cobertura se renueva sin interrupcin alguna, se continuar pagando la indemnizacin diaria mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, aplicando un perodo mximo de cobertura de 180 das a partir del inicio de la hospitalizacin. Si la pliza en la cual se encuentra contratada esta cobertura se da por terminada por cualquier causa imputable al contratante y/o al asegurado, o a solicitud del contratante, o concluye la vigencia de la misma y sta no es renovada y el asegurado se encuentra hospitalizado al momento de nalizar su vigencia, se le pagar la indemnizacin diaria hasta por un mximo de 30 das a partir de la fecha de terminacin de vigencia o cancelacin, lo que ocurra primero. 30 CONDI CI ONES GENERALES El lmite de edad de aceptacin es hasta los 64 aos para plizas nuevas pudindose renovar hasta los 69 aos. La cobertura podr continuar renovndose siempre y cuando el asegurado cumpla con lo mencionado en la seccin 11, numeral 11.1.3. 9.9 COBERTURA INTERNACIONAL Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de prima correspondiente, el asegurado tiene derecho a recibir atencin mdica y/u hospitalaria en el extranjero de acuerdo a las condiciones generales que rigen la presente pliza en territorio nacional, salvo que se mencione algo en contrario. Los perodos de espera en esta cobertura empiezan a contar a partir del inicio de vigencia de la contratacin de la misma. Esta cobertura slo ampara a los asegurados que residan habitualmente en territorio nacional y no opera para asegurados cuya estancia fuera de la Repblica Mexicana sea mayor a 90 das continuos. Si alguno de ellos permanece en el extranjero por un perodo mayor a los 90 das antes mencionados y hasta un mximo de 12 meses continuos, deber informar previamente a MAPFRE y pagar una extraprima. Si el asegurado no cumple con esta disposicin, cualquier siniestro que ocurra durante ese perodo en el extranjero, no estar cubierto. La suma asegurada de esta cobertura es independiente a la suma asegurada de cualquier otra cobertura, misma que aplicar junto con el deducible, coaseguro y tope de coaseguro indicados en la cartula de la pliza. Las edades de aceptacin son desde el primer da de nacido hasta los 64 aos de edad, aunque esta edad se ampliar en los casos de renovaciones hasta los 69 aos y podr continuar para aquellos asegurados que lo soliciten y que hayan cumplido con lo sealado en seccin 11, numeral 11.1.3. A continuacin se mencionan las condiciones aplicables para gastos en el extranjero: Los honorarios de mdicos, anestesilogo, primer y segundo ayudante, si fuera necesario, se pagarn al costo promedio usual y razonable para el tipo de padecimiento y hospital elegido. Cuarto semiprivado sin incluir cama extra para el acompaante. Opera el sistema de pago directo siempre y cuando el padecimiento proceda y se d previo aviso a MAPFRE con un plazo de al menos 5 das hbiles anteriores a su atencin. Es necesario presentar el informe mdico donde se indique el padecimiento y tratamiento a realizar. El lmite mximo para trasplantes es de 1,900 SMGMVDF. 9.10 ELIMINACIN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE Mediante la contratacin expresa de esta cobertura y el pago de la prima correspondiente, se exenta al Asegurado del pago del deducible en caso de que sufra un Accidente cubierto, siempre y cuando la primera atencin y gasto se realicen durante los siguientes 30 das naturales contados a partir de la fecha en que ocurra el Accidente sin que sea necesario que el monto total de la(s) reclamacin(es) supere(n) el deducible contratado. Por lo anterior, con la contratacin de esta cobertura, se modica la clusula 6.2 de las presentes Condiciones Generales. Esta cobertura aplica nicamente en territorio nacional. Son aplicables los trminos, Condiciones Generales y exclusiones de la cobertura bsica. El lmite mximo de Responsabilidad de MAPFRE para esta cobertura es el deducible nacional contratado y estipulado en la cartula de la pliza. 31 CONDI CI ONES GENERALES 10. SERVICIOS ADICIONALES 10.1 MEDITEL Este servicio se otorga para cada integrante de la pliza y consiste en ofrecer asistencia telefnica las 24 horas del da y durante los 365 das del ao a nivel nacional para: Orientacin mdica en casos de accidentes o enfermedades. Consulta mdica para casos de enfermedades o padecimientos no graves. Referencia de consulta mdica domiciliaria. Enlace y traslado en ambulancias terrestres va reembolso siempre y cuando se requiera a causa de un accidente o enfermedad cubierta por la pliza y rebase el deducible contratado. Asesora administrativa de Hospitales Sede, mdicos de red y mdicos supervisores de MAPFRE. Referencia sobre consultorios mdicos, laboratorios de anlisis, diagnstico y patologa, pticas y farmacias. No aplica deducible ni coaseguro. 10.2 ASISTENCIA EN VIAJE Antes de utilizar cualquiera de los siguientes servicios se deber notificar a MAPFRE salvo aquellos requeridos por emergencia mdica y que se hayan reportado dentro de las 72 horas posteriores a dicha emergencia. En caso de que el asegurado se encontrara viajando en un crucero el tiempo estipulado para notificar a MAPFRE comenzar a partir de que el asegurado toca tierra firme. El tiempo antes mencionado solo operar para la Asistencia Mdica por Enfermedad o Accidente del Asegurado en el Extranjero. Se deber notificar a los telfonos (52) 55 54 80 38 42 (por cobrar del extranjero) y 01-800-7191300 (dentro de la Repblica Mexicana) las 24 horas de los 365 das del ao, indicando su nmero de pliza, as como el lugar donde se encuentra y la clase de servicios que precise. Este servicio se otorga a travs del prestador de servicios que designe MAPFRE para brindar a los asegurados atencin en caso de requerirlo, de acuerdo a las siguientes CLUSULAS: PRIMERA. Este servicio cubre a la persona fsica que gure como titular de la pliza, as como a su cnyuge e hijos dependientes econmicos que guren en la misma, siempre y cuando convivan con el titular y vivan a sus expensas, aunque viajen por separado o en cualquier medio de locomocin. SEGUNDA. El derecho a las prestaciones consignadas en este servicio solo surtir efecto a partir de los 50 kilmetros desde el domicilio del Asegurado en las condiciones descritas en la clusula cuarta inciso a), b), c), d), h) e i) de este servicio. El traslado mdico en ambulancia no tendr la limitacin de los 50 kilmetros cuando la solicitud provenga de accidentes o situaciones mdicas de emergencia. TERCERA. Este servicio se extender a todo el mundo, teniendo un periodo de cobertura de 90 das naturales desde el inicio del viaje. En caso de que el viaje tenga una duracin mayor al periodo establecido, el asegurado deber solicitar un endoso de extensin de cobertura y pagar la extraprima correspondiente. CUARTA. Los servicios se prestarn de acuerdo a las siguientes condiciones: a) Transporte o repatriacin en caso de lesiones corporales o enfermedad. Se satisfarn los gastos de traslado en ambulancia terrestre, de terapia intensiva, area o en el medio que considere ms idneo el mdico que designe MAPFRE en coordinacin con el mdico tratante hasta el centro hospitalario adecuado o bien, segn las circunstancias, al domicilio habitual. Cuando sea absolutamente imprescindible el servicio de ambulancia area, sta se proporcionar nicamente dentro del territorio de la Repblica Mexicana y desde Estados Unidos de Norte 32 CONDI CI ONES GENERALES Amrica y Canad. Desde todos los pases restantes, el traslado areo se efectuar en avin de lnea comercial. b) Transporte o repatriacin de los asegurados acompaantes (cnyuge e hijos). Cuando el accidente o enfermedad de cualquiera de los asegurados impida la continuacin del viaje, se sufragarn los gastos de traslado de los asegurados acompaantes (cnyuge e hijos) hasta su domicilio habitual o hasta el lugar donde ste se encuentre hospitalizado, siempre y cuando dicho traslado no pueda efectuarse en el medio de transporte previsto con motivo del viaje. Si alguna de dichas personas trasladadas o repatriadas fuera menor de 15 aos y no tuviese quien la acompae, a solicitud de cualquiera de los asegurados, MAPFRE proporcionar una persona idnea para que le atienda durante el viaje hasta su domicilio o al lugar de hospitalizacin. c) Desplazamiento y hospedaje de un pariente del Asegurado. En caso de que la hospitalizacin por accidente y/o enfermedad fuese superior a cinco das, MAPFRE cubrir los siguientes gastos: 1. En territorio Mexicano, el importe del viaje de ida y vuelta de un pariente al lugar de hospitalizacin en el medio de transporte que resulte gil, as como gastos de hospedaje a razn de 10 das de SMGVDF por cada da, con mximo de 40 das de SMGVDF. 2. En el extranjero, el importe del viaje de ida y vuelta, as como el hospedaje a razn de 60 USD diarios, con un mximo de 600 USD. d) Desplazamiento del Asegurado por interrupcin del viaje debido al fallecimiento de un pariente cercano. Se abonarn los gastos de desplazamiento del asegurado cuando deba interrumpir el viaje por fallecimiento en territorio Mexicano de su cnyuge, padre, hijos o hermanos, hasta el lugar de inhumacin, siempre y cuando dicho traslado no pueda efectuarse en el medio de transporte previsto con motivo del viaje. e) Asistencia mdica por enfermedad o accidente del Asegurado en el extranjero. En caso de enfermedad o accidente del asegurado durante su viaje al extranjero, MAPFRE sufragar los gastos de hospitalizacin, intervenciones quirrgicas, honorarios mdicos y medicamentos prescritos por el mdico que lo atienda. El lmite mximo por tales conceptos ser de 10,000 USD por cada asegurado, sin deducible ni coaseguro. f) Asistencia dental de Emergencia. En caso de requerir el asegurado asistencia dental de emergencia, se sufragarn los gastos de atencin de problemas odontolgicos crticos hasta por 500 USD sin deducible ni coaseguro. Esta prestacin se limita slo al tratamiento del dolor, infeccin y extraccin de la pieza dentaria que requiera tratamiento de urgencia. g) Prolongacin del hospedaje del Asegurado en el extranjero por accidente. Se cubrirn los gastos del hotel del asegurado cuando como resultado de un accidente y por prescripcin mdica, sea necesario prolongar el hospedaje en el extranjero por asistencia mdica. Dichos gastos tendrn un lmite de 60 USD diarios, con mximo de 600 USD. h) Transporte o repatriacin del Asegurado fallecido y de los acompaantes asegurados (cnyuge e hijos). En caso de fallecimiento de uno de los asegurados durante el viaje, MAPFRE sufragar los gastos derivados de los siguientes conceptos: Cuando el deceso ocurra en territorio mexicano, MAPFRE realizar los trmites necesarios y cubrir los gastos de traslado e inhumacin del cadver al lugar de residencia respectivo en territorio nacional. El lmite mximo a cubrir por los conceptos mencionados ser el equivalente a 550 das de SMGVDF. En caso de que el deceso ocurra en el extranjero, MAPFRE nicamente cubrir los gastos de repatriacin de los restos al lugar de residencia respectivo en territorio mexicano. El lmite mximo por todos los conceptos mencionados ser de 5,000 USD. Tambin se sufragarn los gastos de traslado de los asegurados acompaantes (cnyuge e hijos) hasta su respectivo domicilio o al lugar de inhumacin, siempre y cuando dicho traslado no pueda efectuarse en el medio de transporte previsto con motivo del viaje. 33 CONDI CI ONES GENERALES Si alguno de los asegurados acompaantes fuese menor de 15 aos y no tuviese quin lo acompae, a solicitud de cualquier asegurado, MAPFRE proporcionar una persona idnea para que le atienda durante el traslado. i) Transmisin de mensajes urgentes. MAPFRE se encargar de transmitir los mensajes urgentes o justicados de los asegurados, relativos a cualquiera de los acontecimientos objeto de las prestaciones a que se reere este servicio. j) Auxilio en caso de prdida de documento o tarjetas de crdito. Si el asegurado sufriera la prdida de pasaporte o tarjetas bancarias durante el viaje MAPFRE lo asesorar sobre los requerimientos y procedimientos necesarios para la sustitucin o reposicin de tales documentos, ante las instancias que correspondan. k) Prdida de equipaje. Si el asegurado sufriera la prdida denitiva de su equipaje registrado durante su transporte en vuelo regular de aerolnea comercial, MAPFRE pagar al titular una nica cantidad de $1,500.00MN., el presente pago ser realizado en moneda nacional. No se cubrirn los daos y/o faltantes parciales del equipaje. DISPOSICIONES GENERALES PARA EL PAGO EN CASO DE EXTRAVO DE EQUIPAJE El titular tendr derecho a percibir hasta $1,500 M.N. por compensacin, sin importar la cantidad de eventos que pudieran ocurrir durante la vigencia de la pliza, incluso si la misma fuera de vigencia anual. No se tomar en consideracin el valor real del equipaje extraviado. La compensacin al asegurado ser adicional a la abonada por la lnea area conforme a lo indicado en el certicado correspondiente de acuerdo al inciso k. CONDICIONES PARTICULARES 1. Los daos al equipaje y/o faltantes parciales o totales de contenido no darn lugar a compensacin ni reembolso alguno. 2. Las compensaciones y/o reembolsos descritos son por persona y de acuerdo al producto contratado. 3. Todas las compensaciones y/o reembolsos descritos se abonarn en moneda nacional. DOCUMENTACIN NECESARIA 1. Cartula de pliza del seguro contratado 2. Pasaporte 3. Copia de los boletos de avin 4. Formulario P.I.R. (Property Irregularity Report), 5. Original del recibo de indemnizacin de la lnea area (para la compensacin por prdida total) REQUISITOS PARA OBTENER LAS COMPENSACIONES Y/O REEMBOLOS Para el cumplimiento de este benecio es indispensable que: 1. Que el equipaje se haya extraviado durante su transporte en vuelo en un avin de lnea area regular. 2. Que el mencionado equipaje haya sido debidamente despachado en la bodega del transporte areo indicado. 3. Que la prdida del equipaje haya ocurrido entre el momento en que el mismo fue entregado a personal autorizado de la compaa area para ser embarcado y el momento en que debi ser devuelto al asegurado al nalizar el viaje. 4. Que la falta del equipaje haya sido informada de inmediato a la compaa area antes de abandonar el recinto de entregas obteniendo el titular prueba por escrito de dicha falta, mediante el formulario P.I.R (Property Irregularity Report) 5. Que la falta de localizacin del equipaje haya sido informada por el asegurado a la Central de Asistencia antes de abandonar el aeropuerto en que se constat dicha falta. 6. Que la lnea area se haya hecho cargo de su responsabilidad por la prdida del mencionado equipaje y haya abonado al asegurado la indemnizacin correspondiente prevista por la compaa area. El asegurado deber probar la aceptacin de responsabilidad de la lnea area mediante la presentacin de comprobantes fehacientes. 34 CONDI CI ONES GENERALES INSTRUCCIONES EN CASO DE EXTRAVIO DE EQUIPAJE 1. Apenas constate la falta de su equipaje, dirjase al mostrador de la compaa area o a la persona responsable de la misma dentro del mismo recinto en el que llegan los equipajes. 2. Obtenga y complete el formulario P.I.R. (Property Irregularity Report), que deber ser provisto por la compaa area. 3. Antes de abandonar el aeropuerto comunquese telefnicamente con la Central de Asistencia para noticar el extravo de su equipaje 4. Informe a la Central de Asistencia su domicilio permanente, el domicilio del lugar donde estar los prximos das y su prximo itinerario. l) Cancelacin de viaje. Este servicio tiene vigencia desde la fecha de contratacin y naliza en el momento del inicio del viaje. MAPFRE, indemnizar al asegurado la cantidad de $3,000.00MN siempre que el viaje se cancele antes de su inicio exclusivamente por una de las causas siguientes sobrevenidas despus de la contratacin y que le impidan efectuar el viaje en las fechas programadas: a. Fallecimiento, accidente o enfermedad grave del asegurado o familiar directo: padres, cnyuge, hijos y hermanos del mismo. Por enfermedad grave se entiende una alteracin de la salud no preexistente que implique hospitalizacin, y que a juicio del Departamento Mdico de la Central de Asistencia del proveedor, imposibilite al asegurado para iniciar el viaje en la fecha programada Por accidente grave se entiende un dao corporal no intencional, con una causa externa, que implique hospitalizacin, y que a juicio del Departamento Mdico de la Central de Asistencia, imposibilite al asegurado para iniciar el viaje en la fecha programada. b. Si la persona que acompaa al asegurado en el viaje (se entiende por acompaante la persona que comparte la misma habitacin de hotel o la misma cabina de crucero) o un familiar directo: padres, cnyuge, hijos y hermanos del mismo, se viese obligada a anular el viaje por alguna de las causas enumeradas anteriormente y, debido a ello, tenga el asegurado que viajar solo o ser el asegurado menor o discapacitado. c. Operacin de emergencia del asegurado o padres, cnyuge, hijos y hermanos del mismo. EXCLUSIONES ESPECFICAS DEL SERVICIO DE CANCELACIN DE VIAJE Adems de las Exclusiones Generales, no se garantizan las cancelaciones de viaje que tengan su origen en los siguientes hechos o sus consecuencias: a) Tratamientos estticos, tratamientos por enfermedades o accidentes que no se consideren graves, de acuerdo a las definiciones mencionadas en el punto a inciso l), contraindicaciones de viaje o de vacunacin, la imposibilidad de seguir en ciertos destinos el tratamiento mdico preventivo aconsejado. b) Las enfermedades preexistentes del asegurado que hayan sido objeto de tratamiento mdico en los 25 das previos a la contratacin de la pliza. c) Complicaciones del embarazo desde el sptimo mes. d) Epidemias. e) Tratamientos odontolgicos no urgentes. f) Rehabilitacin. 35 CONDI CI ONES GENERALES REQUISITOS PARA OBTENER LAS COMPENSACIONES 1. Dictamen mdico indicando la gravedad de la enfermedad o accidente. 2. En caso de fallecimiento el acta de defuncin correspondiente. QUINTA. Exclusiones del servicio de Asistencia en Viaje: a) Los causados por mala fe del asegurado. b) Los fenmenos de la naturaleza de carcter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos, erupciones volcnicas y tempestades ciclnicas. c) Hechos y actos derivados de terrorismo, motn o alboroto popular. d) Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerzas o cuerpos de seguridad en tiempos de paz. e) Los derivados de la energa nuclear radioactiva. f) Los servicios que el Asegurado haya contratado sin el previo consentimiento de MAPFRE. g) Los gastos mdicos u hospitalarios dentro del territorio mexicano. h) Las lesiones derivadas de padecimientos crnicos y de las diagnosticadas con anterioridad a la iniciacin del viaje. i) La muerte producida por suicidio y las lesiones o secuelas que ocasione la tentativa del mismo. j) La muerte o lesiones originadas directa o indirectamente, de actos realizados por el Asegurado con dolo o mala fe. k) La asistencia y gastos producidos por accidentes que resulten por culpa grave del asegurado al encontrarse bajo los efectos del alcohol (el nivel de alcohol en sangre deber ser superior a 0.8 gramos por litro, o la prueba en aire espirado superior a 0.4 miligramos por litro, y a falta de estas una evaluacin clnica para determinar el grado de intoxicacin etlica), drogas, sustancias txicas, narcticos o medicamentos sin prescripcin mdica. l) La asistencia y gastos derivados de enfermedades mentales. m) Los relacionados con la adquisicin y uso de prtesis y anteojos. n) Los gastos de asistencia por embarazo, parto y/o sus complicaciones. o) La asistencia y gastos derivadas de practicas deportivas profesionales en competencias. 36 CONDI CI ONES GENERALES p) Los alimentos, bebidas, llamadas telefnicas y otros gastos adicionales a los de cargo de habitacin en el caso de hospedaje. SEXTA. Cuando se produzca alguno de los hechos objeto de las prestaciones garantizadas por este servicio, el asegurado solicitar a MAPFRE la asistencia correspondiente a los telfonos (55) 5480- 3814 (por cobrar del extranjero) y 01-800-71 913 00 (dentro de la Repblica Mexicana) las 24 horas de los 365 das del ao, e indicar su nmero de pliza, as como el lugar donde se encuentra y la clase de servicios que precise. El importe de estas llamadas telefnicas ser por cuenta de MAPFRE. SPTIMA. MAPFRE efectuar los pagos e indemnizaciones a que se reere este servicio siempre que ello no acarree lucro para los asegurados. OCTAVA. Los servicios se prestarn: a) Directamente por MAPFRE o por terceros con quienes la misma contrate bajo su responsabilidad. b) Salvo caso fortuito o fuerza mayor que lo impidan. Por ejemplo: Guerra o desastre natural. NOVENA. Los salarios mnimos generales mensuales vigentes a los que se reere este servicio sern los previstos por las autoridades y rganos competentes para el Distrito Federal. DCIMA. Todo lo no previsto en este servicio se regir por las condiciones generales y, en su caso, las especiales de la pliza. 10.3 SERVICIO DENTAL BSICO Mediante este benecio, MAPFRE proporcionar por medio de un proveedor especializado con el cual ha celebrado un contrato, los servicios dentales de carcter correctivo que a continuacin se mencionan, siempre que se originen a causa de una patologa dental por enfermedad o accidente, excluyendo con esto toda atencin de carcter preventivo. MAPFRE anexar a la pliza: gua del asegurado y directorio de la red de odontlogos. A. Los gastos amparados por este benecio son: 1.- Diagnstico y plan de tratamiento. 2.- Consulta de emergencia en horario normal (Horario de atencin regular en los consultorios de la red de dentistas). 3.- Radiologa (Periapical, oclusal y aleta de mordida). 4.- Operatoria Dental (Amalgamas y resinas). 5.- Ciruga Dental (Extraccin simple y de restos radiculares expuestos). B. Exclusiones del servicio DENTAL BSICO a) Gastos cuya naturaleza sea exclusivamente preventiva. b) Medicamentos, anestesia general o sedaciones. c) Gastos hospitalarios. d) Tratamientos y erogaciones fuera del territorio Nacional. e) Cualquier complicacin derivada o que se manifieste durante o despus del tratamiento odontolgico o quirrgico por las lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en el contrato. f) Cualquier complicacin derivada o que se manifieste durante o despus del tratamiento odontolgico o quirrgico por negligencia del paciente a las indicaciones del odontlogo tratante. 37 CONDI CI ONES GENERALES g) Tratamientos o intervenciones quirrgicas de naturaleza experimental o de investigacin. h) Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico como restauracin plstica, correccin o eliminacin de defectos. i) Ningn tratamiento que no est especificado dentro de la cobertura del plan. j) Resinas en dientes posteriores en adulto o las afecciones resultantes por la aplicacin de este tratamiento. k) Los tratamientos de las Especialidades no cubiertas como: Endodoncia, Ciruga (Excepto la Extraccin simple y Extraccin de restos radiculares o races expuestas), Prtesis, Ortodoncia, Cosmtica Dental, Periodoncia y Ciruga Ortogntica. C. Proceso para presentar una reclamacin: 1.- El Asegurado elige al Odontlogo de red de su preferencia y solicita una cita. 2.- El Asegurado acredita su identidad en el consultorio mostrando identicacin ocial (IFE) y su credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores de MAPFRE. 3.- El Odontlogo recaba los datos generales del asegurado. 4.- El Odontlogo solicita conrmacin del servicio con el proveedor del servicio. 5.- El call center del proveedor conrma el servicio, da autorizacin y las caractersticas del plan contratado. 6.- El Odontlogo realiza diagnstico y explica el plan de tratamiento. 7.- El Asegurado rma de conformidad en la cha Odontolgica por cada tratamiento realizado. 8.- El Odontlogo complementa su diagnostico y enva al proveedor los tratamientos realizados para su pago. Para este benecio aplicar el deducible y coaseguro estipulados en el anexo 43 de la presente pliza. MAPFRE entregar al contratante la pliza correspondiente especicando los alcances y lmites de este benecio, as como tambin poner a su disposicin la gua para presentar alguna reclamacin sobre estos servicios. 10.3.1 DENTAL ESTANDAR Mediante la contratacin expresa de este benecio y el pago de la prima correspondiente, el asegurado podr ampliar los benecios sealados en la seccin 10 numeral 10.3 SERVICIO DENTAL BSICO. Los servicios correctivos amparados por este benecio sern cubiertos siempre que se originen a causa de una patologa dental por enfermedad o accidente. A. Los gastos amparados por este benecio son: Ciruga Avanzada Endodoncia Para este benecio aplicar el deducible y coaseguro estipulados en el anexo 43 de la presente pliza. B. Exclusiones del servicio DENTAL ESTANDAR En adicin a lo estipulado en la seccin 10 numeral 10.3 inciso B, Exclusiones del servicio DENTAL BSICO, este beneficio no ampara: Toda atencin de carcter preventivo. 38 CONDI CI ONES GENERALES MAPFRE entregar al contratante la pliza correspondiente especicando los alcances y lmites de este benecio, as como tambin poner a su disposicin la gua para presentar alguna reclamacin sobre estos servicios. 10.3.2 DENTAL PLUS Mediante la contratacin expresa de este benecio y el pago de la prima correspondiente, el asegurado podr ampliar los benecios sealados en la seccin 10 numerales 10.3 SERVICIO DENTAL BSICO y 10.3.1 DENTAL ESTANDAR. Los servicios correctivos amparados por este servicio sern cubiertos siempre que se originen a causa de una patologa dental por enfermedad o accidente. A. Los gastos amparados por este benecio son: Terceros Molares Prtesis Para este benecio aplicar el deducible y coaseguro estipulados en el anexo 43 de la presente pliza. B. Exclusiones del servicio DENTAL PLUS En adicin a lo estipulado en la seccin 10 numeral 10.3 inciso B, Exclusiones del servicio DENTAL BSICO y numeral 10.3.1 inciso B, Exclusiones del servicio DENTAL ESTANDAR, este beneficio no ampara: Servicio de prtesis en retratamientos de endodoncia. MAPFRE entregar al contratante la pliza correspondiente especicando los alcances y lmites de este benecio, as como tambin poner a su disposicin la gua para presentar alguna reclamacin sobre estos servicios. 10.4 SERVICIO VISIN ACCESO FCIL Mediante ste benecio, MAPFRE proporcionar por medio de un proveedor especializado con el cual ha celebrado un contrato, los servicios optomtricos correctivos que a continuacin se mencionan. MAPFRE anexar a la pliza: gua del asegurado y directorio de la red de pticas. A. Los gastos amparados por este benecio son: 1.- Consulta optomtrica. 2.- Paquete: Armazn oftlmico, incluye plsticos Ultralite CR-39 monofocales o bifocales Flat Top L-28. 3.- Estuche de tela. 4.- Lentes de contacto oftlmicos graduados (producto para 1 ao de 1 par de suaves 4 cajas de frecuent y no cosmticos). 5.- Solucin Multiplus Ultra 120ml. 6.- Estuche para lente de contacto bsico. B. Exclusiones del servicio de VISIN ACCESO FCIL a) Atencin fuera de la Repblica Mexicana. b) Todos los gastos realizados por el asegurado por cualquier ciruga practicada para efectuar alguna correccin visual. c) Cualquier tratamiento adicional a las micas no indicado en la cobertura del plan contratado. 39 CONDI CI ONES GENERALES d) Lentes de contacto denominados Gas Permeable. e) Cualquier armazn mayor al tope en clave del plan contratado. f) Cualquier reclamacin presentada, de servicios realizados en pticas fuera de red. g) Lentes Antisolares. C. Proceso para presentar una reclamacin: 1.- El Asegurado elige la ptica de su preferencia. 2.- El Asegurado acredita su identidad en el consultorio mostrando identicacin ocial (IFE) y su credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores de MAPFRE. 3.- El Optometrista recaba los datos generales del asegurado. 4.- El Optometrista solicita al proveedor conrmacin del servicio. 5.- El call center del proveedor conrma el servicio y las caractersticas del plan contratado. 6.- El Optometrista realiza la Consulta Optomtrica y recomienda el producto adecuado para el asegurado. 7.- El Optometrista explica las condiciones del plan contratado y muestra los productos que cubre el plan al asegurado. 8.- El Optometrista realiza la orden de trabajo y notica al asegurado la fecha de entrega del producto adquirido. 9.- El plan de visin autoriza nicamente un (anteojos lentes de contacto) por asegurado por ao pliza. 10.- No aplica reembolso. Para este benecio aplicar el deducible y coaseguro estipulados en el anexo 43 de la presente pliza. MAPFRE entregar al contratante la pliza correspondiente especicando los alcances y lmites de este benecio, as como tambin poner a su disposicin la gua para presentar alguna reclamacin sobre estos servicios. 10.4.1 VISIN STANDARD Mediante la contratacin expresa de este benecio y el pago de la prima correspondiente, el asegurado podr ampliar los benecios sealados en la seccin 10 numeral 10.4 SERVICIO VISIN ACCESO FCIL. Para este benecio aplicar el deducible y coaseguro estipulados en el anexo 43 de la presente pliza. B. Exclusiones del servicio VISIN STANDARD En adicin a lo estipulado en la seccin 10 numeral 10.4 inciso B, Exclusiones del servicio VISIN ACCESO FCIL, este beneficio no ampara:
Toda atencin de carcter preventivo. MAPFRE entregar al contratante la pliza correspondiente especicando los alcances y lmites de este benecio, as como tambin poner a su disposicin la gua para presentar alguna reclamacin sobre estos servicios. 10.4.2 VISIN PLUS Mediante la contratacin expresa de este benecio y el pago de la prima correspondiente, el asegurado podr ampliar los benecios sealados en la seccin 10 numerales 10.4 SERVICIO VISIN ACCESO FCIL y numeral 10.4.1 VISIN STANDARD. Para este benecio aplicar el deducible y coaseguro estipulados en el anexo 43 de la presente pliza. 40 CONDI CI ONES GENERALES B. Exclusiones del servicio VISIN PLUS En adicin a lo estipulado en la seccin 10 numeral 10.4 inciso B, Exclusiones del servicio VISIN ACCESO FCIL, este beneficio no ampara:
Toda atencin de carcter preventivo. MAPFRE entregar al contratante la pliza correspondiente especicando los alcances y lmites de este benecio, as como tambin poner a su disposicin la gua para presentar alguna reclamacin sobre estos servicios. 11. CLUSULAS GENERALES 11.1 Clusulas de inters para el Asegurado 11.1.1 Renovaciones La primera y las ulteriores renovaciones que tenga este contrato se sujetarn a las condiciones de cobertura y procedimientos que MAPFRE tenga registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas a la fecha de expedicin de la pliza de renovacin respectiva. Si el contratante desea cambiar a un plan con mayor cobertura deber solicitarlo por escrito, el cambio estar sujeto a la presentacin y aceptacin de los requisitos de asegurabilidad que corresponda. En caso de que en la renovacin se viesen incrementados los perodos de espera, se aplicarn los contratados en la pliza original siempre que el asegurado haya mantenido su cobertura continua e ininterrumpida con MAPFRE. El pago de la prima acreditado mediante recibo extendido en las formas usuales de MAPFRE se tendr como prueba suciente de tal renovacin. Se perder el derecho a la renovacin en cualquier momento si MAPFRE descubre que hubo dolo o mala fe de acuerdo a lo sealado en la seccin 11, numeral 11.3.5. 11.1.2 Renovacin Automtica MAPFRE se obliga a otorgar al asegurado la renovacin de su contrato en forma automtica en las condiciones que prevalezcan para la nueva vigencia. En cada renovacin la prima que deber pagarse en trminos de la seccin 11, numeral 11.1.4, se aplicar de acuerdo a la edad y sexo del asegurado. El incremento que se efectuar para cada renovacin ser el que corresponda, conforme a los procedimientos y parmetros calculados con informacin homognea, suciente y conable, establecidos en la Nota tcnica registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. 11.1.3 Plan Vitalicio Cuando el asegurado llegue a la edad de 65 aos y tenga al menos cinco aos completos de cobertura continua e ininterrumpida con MAPFRE, ste podr continuar renovando su pliza de forma vitalicia en un plan de igual o menor amplitud (suma asegurada, tipo de hospital y coberturas adicionales) en el cual estuvo asegurado antes de iniciar con este benecio. Eventualmente, la suma asegurada y el deducible podrn actualizarse consecuencia de la inacin presentada en los servicios mdicos, publicada por el Banco de Mxico, de los ltimos perodos, siempre y cuando, exista dentro de la oferta comercial de MAPFRE la opcin de suma asegurada y deducible necesario de acuerdo al ndice de inacin antes mencionado. El perodo a considerar para el clculo de la inacin para el ajuste de la Suma Asegurada de la cobertura bsica ser a partir de que el asegurado cumpla con las caractersticas para tener derecho al plan vitalicio de la ltima actualizacin de suma asegurada obtenida con el plan vitalicio. 41 CONDI CI ONES GENERALES 11.1.4 Primas La prima de esta pliza es la suma de las correspondientes a cada uno de los asegurados de acuerdo a su ocupacin, zona de contratacin, suma asegurada, deducible, coaseguro, tope de coaseguro, edad y sexo y vence en el momento de inicio de vigencia del contrato. En cada renovacin o inclusin(es) de asegurado(s), la prima se determinar de acuerdo a su ocupacin, zona de contratacin, suma asegurada, deducible, coaseguro, tope de coaseguro, sexo y edad alcanzada por cada uno de los asegurados, aplicando las tarifas en vigor en esa fecha. Si el contratante opta por el pago fraccionado de la prima, las exhibiciones pactadas vencern al inicio de cada fraccin en que, para efecto del pago de la prima, se hubiere dividido el perodo del seguro. Para el pago fraccionado de la prima (semestral, trimestral y mensual, ste ltimo con domiciliacin bancaria) se aplicar la tasa de nanciamiento por pago fraccionado pactada a la fecha de celebracin del contrato. En caso de que el contratante y/o asegurado hubiera manifestado su consentimiento previo y por escrito, el importe de la prima podr ser pagado mediante depsito bancario o cargo a tarjeta de crdito o cargo a cuenta de cheques. El estado de cuenta donde aparezca el cargo correspondiente har prueba plena de dicho pago. El contratante gozar de un perodo de gracia de 30 das naturales para liquidar el total de la prima o cada una de las fracciones pactadas en el contrato. A las doce horas del ltimo da del perodo a que se reere el prrafo anterior, los efectos del contrato cesarn automticamente si el contratante no ha cubierto el total de la prima o la fraccin pactada. En caso de siniestro, MAPFRE podr deducir de la indemnizacin, el total de la prima pendiente de pago. Si durante el perodo de gracia no ha sido pagada la prima correspondiente, no operar el pago directo. Si las reclamaciones presentadas son procedentes, sern cubiertas por reembolso. SOLICITUD DE INFORMACIN Durante la vigencia de la pliza, el contratante podr solicitar por escrito a la institucin le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervencin en la celebracin de este contrato. La institucin proporcionar dicha informacin, por escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la fecha de recepcin de la solicitud. 11.1.5 Alta de Asegurados Los hijos de asegurados que nazcan durante la vigencia de la pliza quedarn cubiertos desde su nacimiento, sin necesidad de pruebas mdicas, siempre y cuando el nacimiento se notique a MAPFRE durante los 60 das naturales siguientes a la fecha del nacimiento, que la madre tenga al menos 10 meses continuos de cobertura en la pliza al momento del nacimiento y se realice el pago de prima correspondiente del nuevo asegurado. Si no se cumple cualquiera de los requisitos anteriores, la aceptacin del recin nacido estar sujeta a la aprobacin por parte de MAPFRE, una vez presentados los requisitos de asegurabilidad correspondientes, y al pago de la prima. Si el asegurado titular contrae matrimonio, su cnyuge quedar cubierto por la pliza siempre y cuando se cumpla con los requisitos de asegurabilidad, de acuerdo a las polticas vigentes al momento de la solicitud. En el caso de hijos adoptivos, quedarn cubiertos por la pliza siempre y cuando se cumpla con los requisitos de asegurabilidad, de acuerdo a las polticas vigentes al momento de la solicitud. Una vez que MAPFRE acepte incluir al cnyuge o al hijo adoptivo, segn sea el caso, deber pagarse la prima correspondiente de acuerdo a la edad y sexo. 11.1.6 Baja de Asegurados Causar baja de esta pliza cualquier asegurado que: 42 CONDI CI ONES GENERALES a) Fallezca. b) Siendo cnyuge, concubina o concubinario, se separe legalmente del Asegurado Titular. c) Siendo hijos asegurados contraigan matrimonio. En cualquier caso, los asegurados que causaron baja, podrn contratar otra pliza a su nombre, hasta por la misma suma asegurada, deducible, coaseguro, tope de coaseguro y coberturas adicionales, sin requisitos de asegurabilidad, siempre que la nueva pliza se solicite dentro de los 30 das siguientes a su baja respectiva. Si la pliza se solicita posteriormente a los 30 das de la fecha en que causaron baja, los asegurados perdern la antigedad reconocida y debern presentar los requisitos de aceptacin vigentes. La fecha de baja a considerar ser cuando se realice alguno de los eventos antes mencionados. Tambin causarn baja de la pliza los Asegurados que solicite el Contratante, para lo cual se obliga a comunicarlo por escrito a MAPFRE, entendindose que los benecios del seguro para estas personas cesarn a partir de la fecha en que se reciba dicha noticacin. En caso de baja de cualquier Asegurado durante la vigencia de la pliza, no operar el Perodo de Benecio y MAPFRE devolver la prima total cobrada no devengada, descontando previamente el costo de los derechos de pliza estipulados en la cartula de la misma, siempre y cuando no se tengan siniestros en curso de pago. 11.1.7 Edad El lmite de edad de aceptacin para nuevos Asegurados es hasta los 64 aos pudiendo renovarse hasta los 69 aos. Por lo que respecta a los hijos, stos se aceptarn desde el primer da de nacidos y hasta que cambien su estado civil, siempre y cuando se cumpla con lo sealado en la seccin1, numeral 1.11. Dependientes Econmicos. Si a consecuencia de la inexacta declaracin la edad real de los asegurados, al tiempo de la celebracin o en su caso la renovacin del Contrato de Seguro, hubiere estado fuera de los lmites jados, los benecios de la pliza quedarn rescindidos para los asegurados y MAPFRE reintegrar la prima no devengada correspondiente que se hubiere pagado. Si la edad del asegurado estuviere comprendida dentro de los lmites de admisin jados por la empresa aseguradora, se aplicarn las siguientes reglas: I. - Cuando a consecuencia de la indicacin inexacta de la edad, se pagare una prima menor de la que correspondera por la edad real, la obligacin de la empresa aseguradora se reducir en la proporcin que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebracin del contrato; II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicacin sobre la edad del asegurado, tendr derecho a repetir lo que hubiere pagado de ms conforme al clculo de la fraccin anterior, incluyendo los intereses respectivos; III. - Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad, se estuviere pagando una prima ms elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estar obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habra sido necesaria para la edad real del asegurado en el momento de la celebracin del contrato. Las primas ulteriores debern reducirse de acuerdo con esta edad; y IV. - Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y sta se encuentra dentro de los lmites de admisin autorizados, la empresa aseguradora estar obligada a pagar la suma asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real. Para los clculos que exige el presente artculo se aplicarn las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la celebracin del contrato . (Artculo 161, Ley sobre el Contrato de Seguro). 43 CONDI CI ONES GENERALES MAPFRE se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobacin de la fecha de nacimiento de los asegurados. Una vez comprobada la edad, MAPFRE har la anotacin correspondiente en la pliza o extender el comprobante respectivo y no podr exigir nuevas pruebas de edad. 11.1.8 Perodo del Seguro Las partes convienen expresamente en que el perodo del seguro contratado inicialmente o por renovacin ser de un ao y coincidir siempre con el plazo que cubre la prima respectiva y que se indica en la cartula de la pliza. 11.1.9 Perodo de Benecio Si la pliza no presenta un perodo al descubierto, se continuarn pagando los gastos complementarios por cada enfermedad o accidente, sin que se aplique un perodo mximo de cobertura para estos pagos, hasta el agotamiento de la suma asegurada y de acuerdo con las condiciones generales vigentes al momento de ocurrir el primer gasto. Si por causas atribuibles a MAPFRE se genera un perodo al descubierto, no ser aplicable en perjuicio del asegurado. Si la pliza se cancela por falta de pago, MAPFRE cubrir los gastos erogados a consecuencia de siniestros cubiertos y ocurridos en la vigencia del contrato, incurridos en los treinta das siguientes al trmino de la fecha de cancelacin o hasta agotar la Suma Asegurada, lo que ocurra primero. En caso de cancelacin de la pliza con base a lo estipulado en el numeral 11.1.10. Cancelacin, o en caso de baja de un Asegurado, MAPFRE quedar relevado de cualquier responsabilidad de pago por aquellos gastos erogados posteriormente a la fecha de cancelacin de la pliza, o a la fecha de baja del Asegurado. 11.1.10 Cancelacin En caso de que el Contratante solicite la cancelacin de la pliza, MAPFRE devolver la prima total cobrada no devengada, descontando previamente el costo de los derechos de pliza estipulados en la cartula de la misma, siempre y cuando no se tengan siniestros en curso de pago. Sern causa de terminacin del presente contrato: a) Omisiones o inexactas declaraciones. (Clusula 11 numeral 11.3.5) b) Agravacin del Riesgo. (Clusula 11 numeral 11.1.11) c) A solicitud del contratante. d) Falta de pago de primas. (Clusula 11 numeral 11.3.1) 11.1.11 Agravacin del Riesgo Si alguno de los asegurados inicia la prctica profesional de un deporte o inicia la prctica de algn deporte expresamente excluido, cambia de ocupacin, comienza a desempearse con alguna ocupacin adicional o inicia la exposicin a un riesgo adicional o diferente al que tena al momento de contratar su pliza, deber avisar por escrito a MAPFRE, quien se reserva el derecho de extender la proteccin para cubrir el riesgo al que se expone el asegurado. Si MAPFRE acepta el riesgo, cobrar la prima correspondiente, o bien excluir los siniestros derivados del nuevo riesgo. Si el contratante no avisa por escrito a MAPFRE, cesarn de pleno derecho las obligaciones de MAPFRE, de conformidad con el artculo 52 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. 44 CONDI CI ONES GENERALES El asegurado deber comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si l provoca una agravacin esencial del riesgo, cesarn de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo. (Artculo 52, Ley Sobre el Contrato de Seguro). 11.1.12. Rehabilitacin de Pliza En caso de que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de primas como se prev en la clusula 11.3.1, ste puede ser rehabilitado, siempre y cuando no hayan transcurrido ms de 90 das desde la fecha de su ltima cancelacin y el CONTRATANTE lo solicite por escrito a MAPFRE, en cualquier momento de dicho lapso. Bajo estas circunstancias podr proceder la rehabilitacin del contrato implicando un periodo al descubierto y prdida de benecios, por lo que en ningn caso MAPFRE pagar las reclamaciones por enfermedades o accidentes cuyos sntomas o signos se hayan iniciado durante este periodo, ni los gastos erogados en dicho periodo por cualquier padecimiento, despus de haber cesado los efectos del contrato de seguro. Los periodos de espera indicados en la clausula 5 Gastos mdicos cubiertos con periodo de espera, comenzaran a contar a partir del da y la hora en que surta efecto la rehabilitacin. 11.2 Clusulas Operativas 11.2.1 Territorialidad Salvo pacto expreso en contrario, la presente pliza slo ser aplicable a los gastos mdicos realizados dentro de los lmites territoriales de los Estados Unidos Mexicanos a consecuencia de un padecimiento cubierto. 11.2.2 Residencia Para efectos de este contrato, solo estarn protegidos bajo esta pliza los asegurados que residan habitualmente dentro de la Repblica Mexicana. 11.3 Clusulas Contractuales 11.3.1 Pago de Primas Si no hubiere sido pagada la prima, o cualquiera de las fracciones de ella en los casos de pago en parcialidades, dentro del Perodo de Gracia (30 das naturales siguientes a la fecha de su vencimiento), los efectos del contrato cesarn automticamente a las doce horas del ltimo da del Perodo de Gracia. El perodo anterior se establece de conformidad con el artculo 40 de la Ley Sobre el contrato de Seguro, que a la letra dice: Si no hubiese sido pagada la prima o la primera fraccin de ella, en los casos de pago en parcialidades, dentro del trmino convenido, el cual no podr ser inferior a tres das ni mayor a treinta das naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos del contrato cesarn automticamente a las doce horas del ltimo da de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el trmino, se aplicar el mayor previsto en este artculo. Salvo pacto en contrario, el trmino previsto en el prrafo anterior no ser aplicable a los seguros obligatorios a que hace referencia el artculo 150 Bis de esta Ley. (Artculo 40, Ley Sobre el Contrato de Seguro). En el Perodo de Gracia no operar el pago directo si la prima no est pagada. 11.3.2 Requerimiento de documentacin MAPFRE podr solicitar al asegurado o beneciario la documentacin sobre los hechos relacionados con el siniestro, de conformidad con los artculos 69 y 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, que a la letra citan: 45 CONDI CI ONES GENERALES La empresa aseguradora tendr el derecho de exigir del asegurado o beneciario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realizacin y las consecuencias del mismo. (Artculo 69, Ley Sobre el Contrato de Seguro). Las obligaciones de la empresa quedarn extinguidas si demuestra que el asegurado, el beneciario o los representantes de ambos, con el n de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluiran o podran restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observar en caso de que, con igual propsito, no le remitan en tiempo la documentacin de que trata el artculo anterior. (Artculo 70 Ley Sobre el Contrato de Seguro).
11.3.3 Competencia Si para los casos previstos en la clusula 11, numeral 11.3.10, el reclamante no opta por el arbitraje previsto en la misma, as como para cualquier otro no contemplado en tal clusula, podr hacer valer sus derechos en los trminos previstos por la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. La competencia por territorio para demandar en materia de seguros ser determinada, a eleccin del reclamante, en razn del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo ser competente el Juez del domicilio de dicha delegacin; cualquier pacto que se estipule contrario a lo dispuesto en este prrafo ser nulo. En caso de juicio, se deber emplazar a MAPFRE en el domicilio que se indica en la cartula de la pliza. En caso de controversia, el reclamante tendr la prerrogativa de acudir a la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros en sus ocinas Centrales o en sus delegaciones, a la Unidad de Atencin a Clientes de La Compaa, o acudir directamente ante los Tribunales competentes. 11.3.4 Prescripcin Todas las acciones que deriven de este Contrato de Seguro prescribirn en dos aos, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, tal como lo previene el Artculo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, salvo los casos de excepcin consignados en el Artculo 82 de la misma Ley. La prescripcin se interrumpir por las causas ordinarias y por aquellas a que se reere la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirn: I.- En cinco aos, tratndose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida. II.- En dos aos, en los dems casos. En todos los casos, los plazos sern contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. (Artculo 81, Ley Sobre el Contrato de Seguro). En todos los casos, los plazos sern contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. El plazo de que trata el artculo anterior no correr en caso de omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el da en que la empresa haya tenido conocimiento de l; y si se trata de la realizacin del siniestro, desde el da en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realizacin. Tratndose de terceros beneciarios se necesitar, adems, que stos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor. (Artculo 82, Ley Sobre el Contrato de Seguro). 11.3.5 Omisiones o Inexactas Declaraciones El contratante y asegurados estn obligados a declarar por escrito a MAPFRE, de acuerdo con la solicitud y cuestionario respectivos, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan inuir 46 CONDI CI ONES GENERALES en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del Contrato de Seguro. La omisin o inexacta declaracin de los hechos importantes a que se reere el prrafo anterior facultar a MAPFRE para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato de Seguro, aunque no hayan inuido en la realizacin del siniestro. El proponente estar obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan inuir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del contrato. (Artculo 8 Ley Sobre el Contrato de Seguro). Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, debern declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado. (Artculo 9 Ley Sobre el Contrato de Seguro). Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deber declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero asegurado o de su intermediario. (Artculo 10 Ley Sobre el Contrato de Seguro). Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se reeren los artculos 8o, 9o y 10 de la presente ley, facultar a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya inuido en la realizacin del siniestro. (Artculo 47 Ley Sobre el Contrato de Seguro). 11.3.6 Moneda Todos los pagos relativos a este Contrato de Seguro, ya sean por parte del contratante, asegurado o MAPFRE, sern en moneda nacional, conforme la Ley Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos en vigor a la fecha de pago. Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de esta pliza, sern reembolsados en el equivalente en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio vigente para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera, publicado en el Diario Ocial de la Federacin, correspondiente al da en que se haga el pago. 11.3.7 Otros Seguros Si al momento de la reclamacin las coberturas por accidente o enfermedad otorgados en esta pliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en esta u otras aseguradoras o instituciones, el asegurado no podr recibir ms del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. 11.3.8 Noticaciones Tan pronto como el asegurado o el beneciario en su caso, tengan conocimiento de la realizacin del siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, debern ponerlo en conocimiento de la empresa aseguradora. Salvo disposicin en contrario, el asegurado o el beneciario gozarn de un plazo mximo de cinco das para el aviso que deber ser por escrito si en el contrato no se estipula otra cosa. (Articulo 66 Ley Sobre el Contrato de Seguro). Cualquier reclamacin o noticacin realizada por el contratante y/o asegurado, relacionada con el presente seguro, deber hacerse por escrito a MAPFRE en su domicilio social indicado en la cartula de la pliza. Cualquier reclamacin o noticacin realizada por MAPFRE relacionada con el presente seguro, deber hacerse por escrito en el ltimo domicilio que haya noticado el contratante para tal efecto. 11.3.9 Inters Moratorio En caso de que MAPFRE, no obstante haber recibido los documentos e informacin que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin que le haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de 47 CONDI CI ONES GENERALES pagar la indemnizacin, capital o renta en los trminos del Artculo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar al asegurado, beneciario o tercero daado una indemnizacin por mora de conformidad con lo establecido en el Artculo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. El crdito que resulte del contrato de seguro vencer treinta das despus de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin. Ser nula la clusula en que se pacte que el crdito no podr exigirse sino despus de haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio. (Artculo 71, Ley Sobre el Contrato de Seguro). Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deber pagar al acreedor una indemnizacin por mora de acuerdo con lo siguiente: I.- Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de Inversin, al valor de stas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se har en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversin tengan a la fecha en que se efecte el mismo. Adems, la empresa de seguros pagar un inters moratorio sobre la obligacin denominada en Unidades de Inversin conforme a lo dispuesto en el prrafo anterior, cuya tasa ser igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversin de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico en el Diario Ocial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; II.- Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligacin, la empresa de seguros estar obligada a pagar un inters moratorio que se calcular aplicando al monto de la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de los Estados Unidos de Amrica, de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico en el Diario Ocial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; III.- En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el clculo del inters moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artculo, el mismo se computar multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables; IV.- En todos los casos, los intereses moratorios se generarn por da, desde aqul en que se haga exigible legalmente la obligacin principal y hasta el da inmediato anterior a aqul en que se efecte el pago. Para su clculo, las tasas de referencia debern dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el nmero de das correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento; V.- En caso de reparacin o reposicin del objeto siniestrado, la indemnizacin por mora consistir en el pago del inters correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligacin principal conforme a las fracciones I y II de este artculo y se calcular sobre el importe del costo de la reparacin o reposicin; VI.- Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtir efecto legal alguno. Estos derechos surgirn por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligacin principal, aunque sta no sea lquida en ese momento. Una vez jado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolucin denitiva dictada en juicio ante el juez o rbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo debern ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligacin principal as determinado; VII.- Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo, el juez o rbitro adems de la obligacin principal, deber condenar al deudor a que tambin cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y 48 CONDI CI ONES GENERALES VIII.- Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y trminos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas le impondr una multa de mil a diez mil das de salario, y en caso de reincidencia se le revocar la autorizacin correspondiente. (Artculo 135 Bis, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros). 11.3.10 Arbitraje Mdico En caso de que MAPFRE rechace una reclamacin considerando que la enfermedad es preexistente, el reclamante podr optar en acudir ante una persona fsica o moral que sea designada por el reclamante y MAPFRE, a n de someterse a un arbitraje privado. MAPFRE acepta que si el reclamante acude a esta instancia, se somete a comparecer ante este rbitro y sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho arbitraje, el cual vincula al reclamante, y por este hecho se considerar que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia. El procedimiento de arbitraje ser establecido por la persona designada de comn acuerdo por el reclamante y MAPFRE, quienes en el momento de acudir a ella debern rmar el convenio arbitral respectivo. El laudo que emita, vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada. Este procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante, y en caso de existir ser liquidado por MAPFRE. 11.3.11 Subrogacin La empresa aseguradora que pague la indemnizacin se subrogar hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del dao sufrido correspondan al asegurado. Si el dao fue indemnizado solo en parte, el asegurado y la empresa aseguradora concurrirn a hacer valer sus derechos en la proporcin correspondiente. El derecho a la subrogacin no proceder en el caso de que el asegurado tenga relacin conyugal o de parentesco, por consanguinidad o anidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que haya causado el dao, o bien si es responsable de la misma. La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero PPAQ-S0041-0033-2012 de fecha 04/04/2012. MAPFRE Tepeyac, S.A., hace de su conocimiento que los datos personales recabados, se tratarn para todos los fines vinculados con la relacin jurdica celebrada. Consulte el aviso integro en: www.mapfre.com.mx S A G M - 5 8 1 - A EN EL D.F. 5230 70 00 01 800 0 627373 PARA MAYORES INFORMES CONSULTA A TU AGENTE DE MAPFRE