INFECES DO TRATO URINRIO

Conceitua-se infeco do trato urinrio (ITU) quando ocorre colonizao por

agentes infecciosos, com invaso tecidual, em qualquer parte do trato urinrio
(exceto pela parte distal da uretra- trato estril).
Entidade clnica multifatorial;
Alta incidncia
As infeces inespecficas do trato geniturinrio so causadas principalmente por
bactrias aerbias:
o Gram-negativas (por exemplo: Escherichia coli (85% das comunitrias),
Proteus mirabilis, Klebsiella SP(preocupao no meio hospitalar),
Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa,Serratia sp, Morganella
morganii, Providencia stuartiie outras);
o Cocos Gram-positivos (por exemplo: Staphylococci,Streptococci grupos D
e B, e outros) em menor extenso, por bactrias anaerbias (por exemplo:
Bacteroides fragilis, Peptostreptococci e outras)
o Por microrganismos que requerem tcnicas especiais para serem
identificados (por exemplo: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Gardnerella vaginalis e outros).
Ocorrem em todas faixas etrias em ambos os sexos.
o Mais freqentes nas mulheres, 10% a 20% delas apresentaro uma
infeco em algum perodo de suas vidas.
o A prevalncia de bacteriria assintomtica em mulheres grvidas varia de
2% a 7%, 20% a 60% vo apresentar pielonefrite ( 70% no 3 Trimestre).
Principais causas de hospitalizao e morbidade em crianas, as ITUs tambm so
as responsveis por uma quantidade significativa de estados febris no-explicados,
em crianas abaixo dos trs anos de idade.
o Acomete 8% dos recm-nascidos e 1% a 2% da pop. Peditrica - lembrar
do refluxo vesico-ureteral que causa 40% das ITU das crianas.
Em idosos ocorre em 20% das mulheres (importncia dos prolapsos e
hipoestrogenismo como causas de ITU) e 10% dos homens (> 55 anos por
prostatismo).
Fatores pr-disponentes: diabetes, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostticas,
obstruo urinria, IRC ,mal formaes congnitas, transplantes, disfunes
miccionais, derivaes urinrias, anemia falciforme, cirurgia e instrumentao,
imunodepresso, desnutrio, cateterismo vesical principalmente o permanente.

Definies:

Cistite: limitado ao TU inferior + sintomas (disria, freqncia, urgncia e
desconforto supra pbico.
Sndrome Uretral Aguda: os pacientes com queixa de disria, frequncia e
urgncia miccional, porm, sem bacteriria significativa em uma espcime de
urina emitida (UROCULTURA NEGATIVA)
Pielonefrite - Infeco do parnquima renal em geral com febre dor lombar e
comprometimento do estado geral, pode se manifestar clinicamente
oligossintomtica ocorrendo com maior freqncia em pacientes: Idosos,
Urmicos, Transplantados renais.
Pielonefrite crnica: Conceitualmente, refere-se a um aspecto antomo-patolgico
especfico dos rins (Fibrose, retrao e cicatriz renais).
Piria: presena de > 10 picitos/ml ( resposta inflamatria).
Reinfeco: a recorrncia quando as bactrias foram erradicadas, no h foco
seqestrado, e novos microorganismos, de reservatrio fecal, foram introduzidos.
Recidiva: recorrncia de bacteriria devido ao mesmo organismo anteriormente
isolado e debelado do trato urinrio em at 1 a 2 semanas, significando que a
bactria no foi totalmente erradicada.
Infeco recorrente: infeco urinria repetida pelo mesmo agente (persistente).
Associadas a alteraes anatmicas (refluxovesico-ureteral e hiperplasia prosttica
benigna por ex.) e/ou funcionais (bexiga neurognica por ex.) ou presena de
corpos estranhos (clculo,cateter).
Bacteriria significativa: Quando em cultura de urina crescem 100.000
colnias/ml ou mais
Bacteriria no significativa: significa a existncia de nmero inferior de
bactrias.
Bacteriria assintomtica: presena de pelo menos duas culturas de urina com
crescimento de 100.000 colnias/ml, ou mais, da mesma bactria, sem sintomas.
o Obs:
Tratar no caso de: Gestantes - Procedimentos urolgicos -
Persistncia de bacteriria 48h aps remoo da sonda.
No tratar bacteriria assintomtica em: DM, idosos, leso
medular, SVD
No realizar screening e tto de bacteriria assintomtica: - Em
mulheres no grvidas e na pr menopausa
Bacteriria de baixa contagem, pode refletir: fase precoce de ITU em andamento;
diluio urinria devido a maior ingesto de lquidos; crescimento lento de certos
uropatgenos; ou sndrome uretral.
Persistncia: consiste naquela situao em que a bacteriria persiste durante e
aps o tratamento ITU.
ITU no complicadas: so as que ocorrem em aparelho urinrio sem alteraes.
So autolimitadas, no ocorrendo implicaes clnicas de maior gravidade como
formaes de abscessos ou mesmo invaso do parnquima renal. Podem ser
classificadas de acordo com sua localizao anatmica:
o ITU baixa: a cistite (aguda, crnica e intersticial), uretrite, epididimite,
orquite e prostatite (aguda, bacteriana crnica, no bacteriana e
prostatodinia)
o ITU alta: corresponde s infeces que acometem os rins -pielonefrites
Aguda e Crnica (Abscesso Renal, Papilite necrotizante, P.
xantogranulomatosa)
ITU complicadas: em aparelho urinrio com alteraes estruturais /funcionais de
natureza obstrutiva. Geralmente o agente infeccioso bem mais resistente,
levando mais facilmente a recidivas e/ou a recorrncias. O perigo adicional de
sepse e pielonefrite est sempre presente, e a morbidade e mortalidade maior
sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados.
ITU agudas ou crnicas
ITU Comunitria: Etiologia habitual da comunidade e Menor resistncia
bacteriana.
ITU Hospitalar: Adquirida no hospital; Etiologia relacionada ao paciente/ hospital
e Maior resistncia bacteriana.
Abscesso intra renal: Formao cavitria intra parenquimatosa que aparece como
complicao grave da pielonefrite
Abscesso perinefrtico: Coleo purulenta localizada entre a cpsula renal e a
fscia renal (de Gerota), complicao da pielonefrite
Abscesso paranefrtico: Coleo purulenta formada fora da fscia renal (cpsula
de Gerota), tambm uma complicao da pielonefrite
Fisiopatologia

Vias de acesso ao trato urinrio:
o Difuso linftica;
o Hematognica;
o Ascendente responsvel por 95% das ITU.
A maioria dos germes causadores de ITU originam-se na flora fecal e perineal;
As ITU esto associadas com mais freqncia aos procedimentos invasivos,
porem so de mais fcil preveno.
A E. coli o principal agente isolado nas bacteririas hospitalares.
As ITU ocorrem devido alterao no epitlio, causadas por desequilbrio entre os
fatores de defesa e os fatores agressores.
Alguns mecanismos de defesa do organismo so:
o Fluxo urinrio (elimina at 99,9% das bactrias invasoras);
o Protenas Tamm-Horsfall e oligossacardeos Tamm(uromucide bloqueia
a aderncia bacteriana ao epitlio);
o Filme urinrio (recobre a mucosa vesical inibindo a aderncia microbiana);
o Clulas epiteliais possuem ao bactericida (mecanismo pouco
conhecido);
o Esfoliao de clulas mucosas elimina os microorganismos aderidos PH
cido (varia entre 4,6 a 7,25);
o Sistema imunolgico.

Microbiologia

Sexo feminino
o E. coli (80 a 90%); Klebsiella (importantes em neonatos); S. saprophyticus
(principalmente em adolescentes); S.epidermidis (ps-cateterizao);
Virais (adenovrus); Fungos (em imunodeprimidos, por C. albicans);
Proteus, S. aureus, Enterococos.
Sexo masculino:
o Os mesmos agentes E. coli e Proteus so os mais comuns.
o OBS: Infeces virais, particularmente adenovrus, tambm podem
ocorrer, causando cistite.

Quadro Clnico

Cistite
o Disria / polaciria / nictria / Sensao de esvaziamento incompleto/
Hematria / Urgncia miccional / Desconforto supra-pbico supra / Dor
plvica.
o Tratamento:
Analgsicos
Sulfametoxazol + Trimetropin (400+80 mg, 7dias; 800+160 mg, 3
dias)
Norfloxacina 400 mg 12/12 h, 3 dias
Ciprofloxacina 250 mg 12/12h, 3 dias
Levofloxacina 250 mg 1x/dia, por 3 dias.
o Complicaes
Pielonefrites
Abscesso perineftico
Hidronefrose infectada
Pielonefrite enfisematosa
Abscesso renal

Pielonefrite Aguda
o Dor Lombar (ngulo costovertebral)/ Febre e calafrios / Polaciria /
disria/ Nusea e vmitos/ Giordano + = dor percusso do ngulo costo-
vertebral
o Paciente com pielonefrite pode apresentar:
Bacteriria com dor lombar, arrepios, febre e sintomas sugestivos
de infeco no tracto urinrio.
Bacteriria, com ou sem sintomas do ap. Urinrio inferior mas com
arrepios, febre e dor e tenso no flanco.
o No complicada:
Trato urinrio normal;
Hospedeiro sadio;
Associadas: E.coli, K. pneumoniae, S. saprophyticus e outros gram
negativos
Status clnico determina o tratamento: internado/domiciliar
o Complicada
Alterao estrutural ou funcional (estenose da JUP; Refluxo
vesico-ureteral; vlvula de uretra posterior; pionefrose)
Hospedeiro comprometido
Associasdas: E.coli, K. pneumoniae, Proteus, Psudomonas,
Enterococus cloacae e Enterococus. faeclis
Tratamento internado: medicao parenteral
o Indicaes de internao:
Absolutas: Sepse, vmitos persistentes, obstruo do trato urinrio,
diagnostico incerto, progresso de ITU no complicada.
Relativas: Idade> 60 anos; Imunodeprimidos; Anormalidade do
trato urinrio; condies sociais e econmicas; leucograma.
o Tratamento Ambulatorial
Analgsicos Antibiticos (7 a 14 dias)
Quinolonas (p.ex. Ciprofloxacina 500 mg 12/12h); SMZ+TMP;
Cefalosporinas 1
a
. e 2
a
. Gerao; Ampicilina-Sulbactan;
Amoxacilina+Clavulanato
Repetir cultura 5 a 7 dias aps inicio do tratamento e 6 semanas
aps o trmino do tratamento
o Tratamento Hospitalar
Antibiticos por 21 dias: Quinolonas; Aminoglicosdeos
Cefalosporinas de 2
a
. Ou 3
a
. Gerao
Repetir cultura 5 a 7 dias aps inicio do tratamento e 6 semanas
aps o trmino do tratamento
o Critrios para alta: Afebril > 48 h + Leuco normal

Pielonefrite Crnica
o Alternncia de perodos de exacerbao dos sintomas com perodos
assintomticos
o Dor lombar / flanco : contnua, uni ou bilateral/ Febrcula ou febre +
calafrios / Debilidade / anemia/ Piria
Pielonefrite Xantogranulomatosa
o Forma anatomopatolgica da pielonefrite crnica: presena de
macrfagos, contendo gordura em seu interior (xantomas).
o Etiologia desconhecida.
o Frequentemente associada a litase renal ou processos obstrutivos.
o O diagnstico por se assemelhar ao tumor renal.
o Anorexia, perda de peso, massa abdominal palpvel e dor lombar so
observados tambm em tumores renais. Febre, leucocitose, leucocitria,
cultura de urina positiva e antecedentes de ITU sugerem a possibilidade de
pielonefrite
o Exames de imagem como ultra-som, a tomografia e a ressonncia
oferecem dados que sugerem o diagnstico, porm no so especficos.
o Tratamento cirrgico: Nefrectomia total quando a doena compromete
todo o rim e Nefrectomia parcial na doena segmentar.
Abscesso Renal
o Atualmente a maioria est relacionada a patologias obstrutivas, clculos
renais ou diabetes mellitus, e causada predominantemente por bacilos
gram negativos.
o Apresentao clnica semelhante a Pielonefrite aguda
A falta de resposta inicial terapia antibitica para uma
pielonefrite um sinal de alerta para seu diagnstico.
Mais insidioso
o Diagnostico
TC o exame de eleio;
EAS encontra-se alterado em 70% dos pacientes, podendo ser
normal em abscessos corticais.
o Teraputica:
Mdica
Antimicrobianos contra Gram Negativos so uma boa
opo inicial Tratamento prolongado, com durao de 4
semanas.
O tratamento clnico, sem drenagem, pode ser utilizado em
abscesso pequeno com menos de 4 cm.
Cirgica (drenagem percutnea)
Os abscessos renais com mais de 4 cm: drenagem
percutnea, dirigida por ultrasonografia ou tomografia.
A cirurgia indicada quando a drenagem percutnea tem
contra-indicao ou no atingiu seus objetivos ou em
abscessos multicavitrios.
Abcesso Peri renal
o Apresentao clnica clssica: febre e dor lombar 2 semanas aps ITU ou
infeco cutnea.
o Rotura de abscesso intrarenal. Bactrias: E.coli, Proteus, Klebisiella,
E.aureus.
o Sepse ou febre baixa, dor costovertebral, tenso e espasmo do psoas
o Leucocitose, piuria, bacteriuria e proteinuria. Hematria micro ou
macroscpica. Urinocultura (> 100.000 col/ml).
o TC: exame de eleio
o Teraputica:
Antibitico parenteral
Drenagem percutnea/aberta
Observao com antibioticoterapia por 24/48 horas
Corrigir anormalidade/nefrectomi
Pionefrose
o Hidronefrose infectada associada a destruio supurativa do parnquima
renal com perda total ou quase total da funo.
o Infeco grave - alta probabilidade de quadro sptico
o Ecografia - exame de eleio em 1 abordagem
o Tomografia para esclarecer a causa
o Tratamento
Antibitico parenteral
Drenagem percutnea/aberta
Observao com antibioticoterapia por 24/48 horas
Nefrectomia

Diagnstico

Anamnese
Exame fsico
Exames complementares
o Hemograma
Leucocitose
Neutrofilia
VHS e protena C-reativa aumentados
Achados de infeco bacteriana Inespecfico
o EAS
Piria ( > 10 picitos por campo)
A presena ou ausncia de piria no confirma e nem afasta
infeco.
Bacteriria
Hematria
Nitrito +
Cilindros leucocitrios (raros, sugerem acometimento renal)
No exame diagnstico, apenas sugere infeco.

o Urocultura
A amostra de urina a ser cultivada deve ser colhida do meio do jato
de mico (jato mdio), aps limpeza da genitlia externa com
gua ou soluo fisiolgica, em tubo esteril e cultivada
prontamente, no mximo em 2 horas aps a colheita
< 10.000 colnias/ml = contaminao
10.000 - 100.000 colnias/ml = suspeito (repetir)
> 100.000 colnias/ml = bacteriria significativa (infeco)
o Cateterismo vesical
Quando h dificuldade na coleta (jato mdio)
o Puno supra-pbica
Dvida diagnstica
Qualquer nmero de colnias/ml = Infeco
o Exames de imagem
Os objetivos do estudo de Imagem em um paciente com (ITU) so
trs:
Descobrir a presena de qualquer anormalidade Urolgica;
Identificar pacientes nos quais a leso renal crnica e a
cicatriz resultaram de uma ITU prvia no diagnosticada
ou/e no tratada adequadamente;
Auxiliar no Diagnstico de Pielonefrite Aguda.
Exames:
RX simples de abdmen
Ultra-sonografia
o Descarta hidronefrose e abscessoa renais
o Pode evidenciar pielonefrite eguda Detecta 30% das
cicatrizes renais (diferena dos rins > 1 cm)
o Detecta apenas 40% dos casos de refluxo
vesicoureteral.
Uretrocistografia Miccional
o Crianas < 5 anos com ITU
o Qualquer ITU febril
o Meninas escolares com + de 2 ITUs
o Qualquer menino com ITU
o Maior sensibilidade em diagnosticar refluxo
vesicoureteral.
Cintilografia com DMSA (cido dimercaptosuccnico)
o Quando o diagnstico de pielonefrite incerto
o No diferencia pielonefrite aguda x crnica
o Se houver refluxo vesico-ureteral, fazer para avaliar
cicatrizes renais
o Mais sensvel e precisa para detectar cicatrizes.
Urografia Exretora*
o Avalia estrutura e funo das vias urinrias
superiores
o Feito quando diagnosticadas anormalidades nos
outros exames
Tomografia computadorizada

ITU NA GESTAO

Importncia clnica
ITU aumenta os riscos:
o Feto
o Gestante
o Gestao
Evoluo
o Prematuridade
o Baixo peso
o Crescimento retardado da placenta
o bito fetal
Tratamento
o No tratar com dose nica
o No aguardar cultura p/ iniciar atb
o Iniciar tratamento emprico com derivados de penicilina
o Se no houver resposta em 2-3 dias, trocar antibitico
o INTERNAR OS CASOS DE PIELONEFRITE
o SEMPRE fazer cultura de controle
Drogas Seguras
o Penicilinas: ampicilina; amoxacilina; penicilina
o Cefalosporinas: Cefalexina; Cefalotina e cefazolina; Cefuroxima;
Ceftriaxona
Antibiticos que devem serem evitados
o No terceiro trimestre de gestao:
Sulfametoxazol+trimetoprim. As sulfas competem com a
bilirrubina fetal podendo fazer kernicterus.
Nitrofurantona pode causar anemia hemoltica em recm-nascidos
com deficincia de G-6-PD;
o Durante toda a gestao.
Quinolonas produzem artropatia devidos a danos na cartilagem em
animais de experimentao. H relatos no ser humano.
Tretraciclinas produzem mancha nos dentes.
Aminioglicosideos produzem surdes no feto.

Bacteriria assintomtica na gestao
o suspeitado - Pela piria (> 15 picitos/campo); Bacteriria no
exame de urina parcial.
o Confirmado - Pela cultura que revela > 100.000 colnias/ml ; 80% dos
casos o organismo responsvel a E.coli.
o Se no forem tratadas, 20% a 40% desenvolvero pielonefrite, alm de
prematuridade, mortalidade fetal, baixo peso, crescimento retardado da
placenta e bito materno.
o Tratamento geral
Nitrofurantona 100mg ao deitar por 10 dias.
Solicitar cultura 10 dias aps o trmino do tratamento.
o Tratamento na recorrncia - Taxa de recorrncia: 30% -
Nitrofurantona 100mg 4x/dia por 21 dias.
Persistindo a infeco - cultura positiva:
Manter durante toda a gestao 100mg de
nitrofurantoina ao deitar.
No ultimo trimestre substituir a nitrofurantoina por
cefalexina 250 mg ao deitar.
o Esquemas de tratamento mais utilizados:
Nitrofurantona 50 a 100 mg VO 6/6 horas por dez dias.
Ampicilina 500 mg VO 6/6 horas, por sete a dez dias.
Cefalexina 500 mg VO 6/6 horas por dez dias.
o Cistite - Tratamento
Cefalexina, 250mg, 4/dia
Nitrofurantona, 50-100mg; 4/dia
o Pielonefrite - Tratamento
Ampicilina 1g EV 6/6h, at o antibiograma, ou;
Cefalotina 1 g EV de 6/6 horas at antibiograma ou
Cefazolina 1 a 2g EV 8/8h at antibiograma, ou;
Cefotaxima 1g EV 8/8 at antibiograma, ou;
Ceftriaxone 2g IV 24/24h at melhora clnica, ou;
Cefuroxima 750mg 8/8h at melhora clnica.
Avaliar a necessidade de associao com aminoglicosdeos.
Gentamicina 1 mg/kg 8/8 horas IM ou EV.
Amicacina 1,5 mg/kg/dia, IM ou EV.
Quando: a- Paciente grave; b- Urocultura com
resistncia a cefalosporinas; c- Infeco recorrente; d-
Febril aps 72 horas do incio do tratamento.
ITU casos especiais - Tratamento

INFECO URINRIA NA TERCEIRA IDADE

E.coli ocorre em menos da metade dos casos.
Entre os germes Gram Positivo, predominam o S.aureus e Enteroccos.
O S. Saprophyticus, comum nas pacientes jovens, raramente infecta as mulheres
idosas.


Anexos: