A.I.M.

71 - 2001
L
obsit correspond un ex-
cs de masse grasse pouvant
avoir des consquences n-
fastes sur la sant.
Lvaluation de la masse grasse en
laboratoire peut utiliser des mthodes
telles que la rsonance magntique
nuclaire (RMN) ou labsorptiom-
trie biphotonique (DXA: Dual X-Ray
Absorptiometry). Mais, rappelle le Dr
Marie-Franoise Rolland-Cachera
(Paris), les procds les plus courants
reposent sur des mesures anthropo-
mtriques: du poids, du tour de taille,
du tour de hanches, du pli cutan. A
partir de ces mesures sont calculs di-
vers indices, et surtout lindice de
masse corporelle (IMC, poids en
kg/carr de la taille en mtre).
Toujours plus
denfants obses
La prvalence de lobsit de len-
fant est beaucoup plus leve aux
Etats-Unis que dans les pays euro-
pens, mme si une nette augmenta-
tion a t observe dans tous les pays.
A partir de la dfinition franaise
(IMC > 97
me
centile), la prvalence
de lobsit parmi les enfants fran-
ais gs de 5 12 ans a t situe
entre 10 et 14 % dans les annes
1992-1996. Ce chiffre est deux fois
suprieur celui obtenu 15 ans au-
paravant. Cet accroissement concer-
nerait surtout les obsits les plus im-
portantes. Il reflte laugmentation
observe chez ladulte (voir encadr
sur ltude ObEpi).
Le rebond dadiposit
prdit lobsit
La premire anne de vie, la va-
leur de lIMC augmente, puis elle di-
minue jusqu lge de 6 ans. En-
suite, la courbe augmente
nouveau. Cette remonte de la courbe
est appele rebond dadiposit .
Avant le rebond dadiposit, les
enfants changent souvent de canal
de corpulence (tranche de la popula-
tion dtermine en fonction du poids),
tandis quaprs, la majorit dentre
eux suivra le mme rang de centile
le reste de sa vie.
Un rebond dadiposit prcoce
a t retrouv chez pratiquement
tous les enfants obses. Ainsi, lana-
lyse des courbes denfants suivis en
consultation pour obsit lHpital
Necker (Paris) a montr que lge
moyen du rebond dadiposit est de
3 ans chez les jeunes obses, au lieu
de 6 ans chez les enfants de corpu-
lence normale.
Obsit de lenfant :
aussi nocive
que chez ladulte?
Diffrentes tudes pidmiolo-
giques ont permis de relier la fr-
quence de survenue, lge adulte,
dvnements pathologiques ou de
dcs au degr dobsit dans len-
fance. Le Dr Marie-Aline Charles a
prsent une revue de ces travaux.
G Les tudes pidmiologiques
saccordent pour conclure que les en-
fants en surpoids ou obses ont un
risque de mortalit lge adulte
augment de 50 80 %par rapport
aux statistiques nationales de sant
ou un groupe de sujets sans surpoids
issus de la mme cohorte. Cet excs
de mortalit semble surtout dorigine
cardiovasculaire.
La seule tude fournissant des
donnes sur lindice de masse cor-
porelle lge adulte suggre que
laugmentation du risque de mor-
talit associe lobsit dans len-
fance nest pas entirement expli-
cable par la persistance de lob-
sit lge adulte (Must et al., N
Engl J Med, 1992).
Une tude portant sur la prva-
lence du syndrome mtabolique
lge adulte a suggr quune obsit
remontant lenfance tait plus d-
ltre quune obsit constitue
lge adulte. Cependant, les adultes
non obses ex-enfants obses nau-
raient pas de risque supplmentaire
compars aux sujets qui nont jamais
t obses (Vanhala et al., BMJ, 1998).
G Must et al. (Am J Clin Nutr,
1996) ont retrouv un risque de ma-
ladie coronarienne, de goutte et de
cancer du colon augment chez les
hommes gs qui avaient prsent un
surpoids ladolescence. Chez les
femmes ges qui avaient eu un sur-
poids ladolescence, une augmen-
tation du risque de diabte, un sur-
crot de pathologies articulaires et
une diminution de la qualit de vie
ont t nots par rapport au groupe
tmoin.
G Lake et al. (Int J Obes, 1997)
ont mis en vidence que les troubles
des rgles et lhypertension gesta-
tionnelle taient plus frquentes chez
les filles qui avaient t obses dans
lenfance que chez les autres.
G En revanche, il semble exister
une association ngative entre une
obsit ladolescence et un risque
du cancer du sein avant la mno-
pause (Le Marchand et al, Am J Epi-
demiol, 1988).
Pourquoi nos enfants grossissent-ils ?
Nutrition
La prvalence de lobsit infantile augmente rapidement en France comme dans la plupart des pays,
y compris ceux en voie de dveloppement. La diminution des dpenses dnergie
et la modification de lalimentation jouent sans doute un rle important dans cette volution,
mais lobsit a des origines multiples. La recherche actuelle porte sur la gntique,
la rgulation de lapptit et les mcanismes du dveloppement de la masse grasse,
voqus lors de la rcente Journe de Nutrition de lHtel-Dieu.
Source:
41
me
Journe annuelle de
Nutrition et de Dittique de
lHtel-Dieu, organise en
janvier 2001 Paris-La D-
fense.
Session De lobsit de len-
fant lobsit de ladulte ,
prside par les Prs Bernard
Guy-Grand (Paris) et Jean
Navarro (Paris).
GUne quipe de Boston a ralis
une enqute chez 548 enfants gs (au
dbut de ltude) de 11,7 ans en
moyenne, et qui ont t suivis 19 mois.
Il apparat quaprs ajustement pour
les autres variables (dittiques no-
tamment), la consommation de bois-
sons sucres est associe la sur-
venue dune obsit chez ces enfants.
Toute augmentation de la consom-
mation de telles boissons est en effet
lie une augmentation de lIMC et de
la frquence de lobsit (D.S. Ludwig
et al., Lancet 2001; 357: 505-8).
G Selon lditorial sign de deux
spcialistes parisiennes, France Bel-
lisle et Marie-Franoise Rolland-Ca-
chera, le phnomne observ Bos-
ton sexplique du fait que les
calories absorbes sous formes
de boissons sucres seraient
moins rassasiantes , quantit
gale, que celles absorbes sous
forme daliments solides. Les en-
fants najusteraient donc pas leur
consommation de faon adapte
(Lancet 2001; 357: 490). I
Dr F. S.
Les boissons sucres sont pires que les gteaux
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
N 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 ans
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
N 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 ans Age
Age
97 %
75 %
25 %
3 %
75 %
25 %
3 %
97 %
Ces courbes de corpulence , figurant
dans les nouveaux carnets de sant des
enfants, permettent de suivre lvolution
de lIMC et de dpister un rebond dadi-
posit prcoce.
Centiles IMC en kg/m
2
FILLES
GARONS
Rebond
dadiposit
2001 - A.I.M. 71
Quels enfants
resteront obses ?
Tous les enfants obses ne le res-
teront pas. La probabilit de per-
sistance de lobsit de lenfance
lge adulte augmente:
avec lge dapparition de
lobsit (de 20 50 % en priode
prpubertaire 50 70 % ladoles-
cence) ;
avec la svrit de lobsit;
avec les antcdents familiaux
dobsit (la prsence dune obsit
parentale accrot fortement le risque
chez le jeune enfant, alors que plus
lenfant est g, plus son propre de-
gr dobsit devient dterminant) ;
avec le sexe masculin (risque
plus lev chez les garons).
Sdentarit
et mauvaises habitudes
alimentaires, principaux
facteurs tiologiques
G Lobsit est maintenant re-
connue comme une maladie rsultant
de lexpression dune susceptibilit
gntique aux facteurs environne-
mentaux que sont les erreurs dit-
tiques, la sdentarit, le stress Ce-
pendant, quelle que soit la complexit
des systmes impliqus, explique le
Pr Mat Tauber (Toulouse), le sur-
poids et lobsit sont le plus sou-
vent la consquence dune inad-
quation entre apports et dpenses
nergtiques. Sans surprise, plus les
enfants sont actifs, moins ils passent
de temps devant la tlvision, plus
leur IMC est bas malgr un apport
nergtique lev (Deheeger et al, Int
J Obesity, 1997).
G Un dsquilibre des apports
en nutriments dans la journe pour-
rait aussi tre responsable du dve-
loppement dune obsit au cours de
la croissance.
Bellisle et al (Appetite, 1988) ont
rapport dans une tude franaise que
les enfants obses gs de 7 12 ans
mangeaient moins au petit-djeu-
ner que les enfants de corpulence
normale, mais davantage au dner.
De mme, ltude de Turnin et Tauber
(Int J Obesity, 1998) a mis en vidence
que les enfants obses sautaient 2 3
fois plus souvent le petit-djeuner que
les enfants de corpulence normale.
G Les facteurs nutritionnels pour-
raient jouer un rle ds la premire
enfance : ainsi, linfluence protec-
trice de lallaitement maternel a
t souligne par une tude trans-
versale allemande portant sur 9357
enfants gs de 5 et 6 ans (Von Kries
et al, Br Med J, 1999). Chez les b-
bs allaits durant plus de 6 mois, le
risque de surpoids diminue de plus
de 30 % et le risque dobsit de plus
de 40 % (aprs ajustement sur le ni-
veau parental dducation, le taba-
gisme maternel pendant la grossesse,
le petit poids de naissance et la
consommation de beurre). En
dautres termes, les dterminants de
lobsit peuvent se mettre en place
prcocement et lobsit napparatre
que plus tard
Les obsits
monogniques :
rares et gravissimes
mais peut-tre curables
Les tudes gntiques ralises
dans les familles de sujets obses ont
considrablement fait avancer la
connaissance des mcanismes phy-
siologiques impliqus dans la rgu-
lation du poids. Selon le Dr Karine
Clment (Paris), on distingue du point
de vue gntique au moins deux types
trs diffrents dobsit:
les rares obsits monog-
niques, dont la survenue est quasi
inluctable chez les sujets porteurs
du gne;
les obsits communes, multi-
factorielles, bien plus frquentes, o
le risque gntique individuel est pra-
tiquement impossible prciser.
Llucidation de certains cas
dobsit monognique a accord une
place unique la leptine, promue
chef dorchestre de la rgulation
du poids, mais galement de plusieurs
voies endocrines chez lhomme. Son
action entrane une nette diminution
de la prise alimentaire.
G Pour valuer lexistence dune
obsit chez ladulte, lOMS re-
commande lutilisation de lindice
de masse corporelle (IMC), dit
aussi indice de corpulence ou in-
dice de Quetelet, qui correspond au
poids en kg divis par le carr de la
taille en m. On parle de surpoids
(ou de degr 1 de surpoids) au-del
de 25 kg/m
2
et dobsit (ou de-
gr 2 de surpoids) au-del de
30 kg/m
2
.
G Chez lenfant, une nouvelle
dfinition internationale de lob-
sit a t labore en mai 2000 par
le Groupe de travail sur lobsit de
lenfant de lInternational Obesity
Task Force (IOTF).
LIMC a t choisi pour valuer
ladiposit, car cet indice rpond le
mieux diffrents critres cliniques et
de composition corporelle.
Les seuils dfinissant les de-
grs 1 et 2 de surpoids chez len-
fant, dfinis par rapport une po-
pulation de rfrence internationale,
sont constitus par les centiles at-
teignant les valeurs 25 et 30 kg/m
2
18 ans. Ces valeurs correspondent
aux seuils des degrs 1 et 2 de sur-
poids chez ladulte.
Ces rfrences internationales ont
lavantage dtablir une continuit
entre les dfinitions de lobsit de
lenfant et de ladulte: elles utilisent
le mme indice (IMC) et se rfrent
aux mmes seuils. Elles sont parti-
culirement destines valuer la
prvalence de lobsit lchelle
des populations. Leur utilisation est
recommande pour les comparai-
sons entre tudes et entre pays.
G En France, on considre
quune obsit existe au-del du
97
me
centile. La situation dun en-
fant peut tre apprcie partir des
courbes dIMC de 0 22 ans, pu-
blies en 1982, compltes en 1985
et rvises en 1991, qui figurent dans
les carnets de sant depuis 1995.
Ces courbes de rfrence prsentent
les 3
me
, 25
me
, 75
me
et 97
me
cen-
tiles de la distribution de lIMC pour
les garons et les filles. Elles com-
pltent les classiques courbes du
poids et de la taille.
Une nouvelle dfinition internationale
de lobsit de lenfant
Ltude pidmiologique ObEpi 1997, dirige par le Pr Arnaud Basdevant
et effectue en collaboration par une quipe de lInserm et par la Sofres,
linitiative de Produits Roche, avait constat que 8,2 % de la population fran-
aise tait obse. Cette anne, sa mise jour, ObEpi 2000, est plus proc-
cupante encore: la prvalence de lobsit (IMC > 30) est passe 9,6 %.
Cette enqute ralise auprs de 26982 adultes franais des deux sexes
a aussi constat que 29,4 % des Franais, sans tre obses, sont en sur-
poids (IMC > 25). Il y a un peu plus dhommes que de femmes obses (9,6 %
contre 8,9 %), et nettement plus dhommes en surpoids (36,7 % contre 22,7 %).
Enfin, le tour de taille, facteur de risque cardiovasculaire bien connu, a
augment: un quart de la population adulte dpasse le mtre (pour les hommes)
et les 90 cm (pour les femmes).
ObEpi 2000 : la France grossit
0
10
20
30
40
50
60
IMC < 18,5
Maigreur
18,5 < IMC < 24,9
Corpulence
normale
25 < IMC < 29,9
Surpoids
30 < IMC < 40
Obsit
ObEpi 1997
ObEpi 2000
IMC < 40
Obsit
massive
5,0
4,6
58,3
56,4
28,5
29,4
7,9
9,2
0,3 0,4
En 2000, 39 % de la population franaise est en surpoids ou obse, soit
2,3 % de plus quen 1997
G Plusieurs gnes peuvent tre le
sige de mutations responsables dune
obsit monognique (voir schma).
Les mutations du rcepteur
aux mlanocortines de type 4 sont
les plus frquentes (1 2 % des ob-
sits et 4 6 % des formes svres).
Les obsits qui en rsultent sont de
transmission autosomique dominante
avec pntrance incomplte et ex-
pressivit variable. Labsence dano-
malie endocrine associe est la rgle.
Ces formes dobsit mritent dtre
identifies, car des agonistes de
lMSH seront probablement dispo-
nibles dans lavenir.
Les mutations du gne de la
leptine, du rcepteur de la leptine
ou de la pro-opiomlanocortine
(POMC) entranent des obsits dont
lanalyse clinique fine et un dosage
hormonal peuvent permettre le dia-
gnostic. Or, bien quexceptionnelles,
ces formes mritent dtre identifies
car elles peuvent (ou pourront) tre
traites.
Ces obsits sont consanguines,
de transmission rcessive. Leur p-
ntrance est complte, lenvironne-
ment ne jouant quun rle mineur. Pr-
coce et svre, lobsit sassocie
des anomalies endocrines: impub-
risme complet par hypogonadisme hy-
pogonadotrope, insuffisance thyro-
trope dorigine centrale, insuffisance
de scrtion somatotrope avec courbe
de croissance en dessous de la nor-
male, dficit isol en ACTH pouvant
conduire une insuffisance surrna-
lienne aigu ds la naissance, malaises
hypoglycmiques post-prandiaux,
troubles de la fertilit La restriction
calorique contribue moduler le ph-
notype en rduisant sa svrit, mais
elle nest jamais maintenue spontan-
ment, car ces situations saccompa-
gnent de dsordres svres du com-
portement alimentaire.
Le traitement par la leptine re-
combinante, prescrit chez une enfant
dficiente en leptine, a entran une
perte de poids de 16,5 kg en un an
(Farooqi et al., N Engl J Med, 1999).
La mise en place dun traitement sub-
stitutif par un agoniste de lMSH
est plausible chez les enfants porteurs
de mutations de POMC. Il est plus
difficile denvisager un traitement
chez les patients dficients en rcep-
teur de la leptine.
GA linverse des formes monog-
niques, les obsits communes sont
frquentes, mais le risque gntique
prdictif est difficilement valuable
lchelon individuel. Les tudes g-
ntiques tentent didentifier les gnes
en cause, apparemment nombreux.
Par exemple, une capacit accrue
prendre du poids a t observe chez
des porteurs de mutations du rcepteur
bta-3 adrnergique ou des rgions r-
gulatrices des gnes des protines d-
couplantes (UCP) du mtabolisme ner-
gtique. Dautres tudes gntiques ont
mis en cause des mutations du gne
du PPAR, impliqu dans la rsistance
linsuline et la diffrenciation des cel-
lules adipeuses (un changement pro-
line en glutamine en position 115 ex-
pliquerait 4 % des obsits).
Enfin, au moins 5 gnes situs sur
les chromosomes 10, 2, 5, 20 et 11
pourraient tre impliqus. Un travail
de grande envergure est en cours pour
les identifier. I
Dr Catherine Jean
A suivre
Hypothalamus
MSH
PC1
LEPTINE
POMC
Neurones CART/POMC
Neurones NPY/AGRP
Rcepteurs
de la leptine
NPY-R
MC4-R
ACTION DE LA LEPTINE
SUR LA PRISE ALIMENTAIRE
Dans le noyau arqu de lhypo-
thalamus, la leptine stimule la
voie des mlanocortines, cest--
dire les neurones co-exprimant
les neuropeptides CART et POMC.
A partir du clivage de ce dernier
par la proconvertase 1 (PC 1) sont
produites dans le SNC lhormone
stimulante des mlanocytes
(MSH) et ladrnocorticotrophine
(ACTH). LMSH stimule son r-
cepteur hypothalamique MC4-R,
entranant une baisse de la prise
alimentaire et des dpenses ner-
gtiques.
Inversement, la leptine rprime
les neurones exprimant les neu-
ropeptides AGRP et Y. Le NP Y
stimule la prise alimentaire.
Des mutations (cadres rouges) ont
t retrouves chez lhomme et le
rongeur sur la leptine et son r-
cepteur et sur la voie des mla-
nocortines.
+
+

Abrviations:
CART: Cocaine and
Amphetamine Related
Transcript
POMC: Pro-Opio MelanoCortine
PC1: ProConvertase 1 MSH:
hormone stimulante
des mlanocytes
(et son rcepteur, MC4-R)
NPY: neuropeptide Y
(et son rcepteur, NPY-R)
AGRP: Aguti-Related Transcript
Voie des
mlanocortines
Mutations connues
L
es Laboratoires Pierre Fabre
Dermatologie ont dve-
lopp et commercialis une
srie de mdicaments, dont le ta-
zarotne (Zorac), premier rtinode
topique (voir AIM61).
A ct de cette activit phar-
maceutique, Pierre Fabre Derma-
tologie dite une revue trimestrielle
destine aux dermatologues et bap-
tise Le pso, quoi de neuf ?, et or-
ganise des tudes visant mieux
connatre le vcu des patients.
SPOT (Suivi Psoriasis Ob-
servation et Thrapeutique), se
prsente comme le premier obser-
vatoire du psoriasis en plaques. Di-
rige par le Pr Brigitte Dreno
(Nantes), cette tude observation-
nelle a pour objectif dvaluer la
qualit de vie des patients sous trai-
tement et de recueillir des donnes
pidmiologiques sur la nature et
le cot de la prise en charge du pso-
riasis. Deux mille patients seront
suivis pendant six mois par 500 der-
matologues. Ils sont rpartis gale-
ment entre patients pris en charge
depuis plus de 5 ans et patients r-
cents dune part, entre patients trai-
ts par drivs de la vitamine D et
par rtinode topique dautre part.
Lenqute VAP (Vivre avec
le Psoriasis) est mene avec las-
sociation de patients APLCP (Asso-
ciation Pour la Lutte Contre le Pso-
riasis). Elle permettra cinq mille
patients dexprimer les rpercus-
sions de leur maladie sur leur vie
quotidienne. I Dr F. T.
Daprs une confrence de presse
de Pierre Fabre Dermatologie.
Dermatologie
Le psoriasis au quotidien
A
la suite de la survenue dat-
teintes hpatiques et cuta-
nes parfois svres sous
traitement par Atrium (phnobar-
bital 45 mg, difmarbamate 105 mg,
fmarbamate 150 mg), lAgence
Franaise de Scurit Sanitaire des
Produits de Sant a suspendu lAMM
de cette spcialit dater du 14
mars 2001. Le produit a t retir
du march cette date.
Pour les patients sous traite-
ment, il est recommand de termi-
ner le traitement en respectant la
dure maximale de prescription de
4 semaines, priode de dcroissance
posologique comprise.
Pour toute information compl-
mentaire: 0155235121 I Dr F. T.
Daprs un communiqu des
Laboratoires Organon.
Alcoolisme
La commercialisation
dAtrium 300 arrte