Вы находитесь на странице: 1из 1

L

a Commission de Transpa-
rence, qui fixe le service m-
dical rendu (SMR) par les m-
dicaments, a en fait pour mission de
juger de lintrt de leur rembourse-
ment par la Scurit sociale (voir
lditorial dAIM61). Les conclusions
de ses rcents travaux, largement di-
vulgues dans la presse, conduisent
se poser la question : est-il rentable
pour la Scurit sociale de soigner les
artritiques avant le stade chirurgical ?
Deux chiffres dabord, pour rappe-
ler lampleur du problme : lartrio-
pathie des membres infrieurs (AMI)
touche huit cent mille personnes en
France, et est responsable de 60 000
hospitalisations et 6 000 amputations
par an. Elle est prise en charge 100 %.
Une thrapeutique
bien comprise
G Avant que sonne lheure de la
chirurgie (voir encadr), chacun sac-
corde sur la ncessit dune sur-
veillance chographique par des
mains exprimentes et sur le fait
que tout artritique est consid-
rer comme un polyvasculaire. Un
bilan cardiovasculaire complet (caro-
tides, coronaires) est donc impratif.
G Chacun saccorde galement
pour sefforcer de corriger les fac-
teurs de risque. On sait que, chez
lartritique, il sagit le plus souvent
du tabagisme et/ou du diabte. On
ne ngligera pas non plus lHTA, les
troubles lipidiques, la sdentarit
G La prescription dun anti-agr-
gant plaquettaire (aspirine ou, au-
jourdhui, clopidogrel) fait elle aussi
lunanimit.
ne saurait oublier
de soulager le patient
Mais en ce qui concerne ltat
fonctionnel des membres inf-
rieurs ? Comment combattre la clau-
dication intermittente et largir le p-
rimtre de marche du patient ? Deux
mesures thrapeutiques ont dmon-
tr leur efficacit.
G Lexercice physique (marche)
dune part.
G Mais aussi certains vasodilata-
teurs artriels, et tout particulirement
le naftidrofuryl (Praxilne). Ce der-
nier a montr son efficacit sur la
symptomatologie fonctionnelle lors
de plusieurs tudes contrles. Au
bout de 6 mois, le primtre de
marche est doubl sous naftidrofuryl
pour la plupart des patients ; cette
amlioration est suprieure de 30 %
celle observe sous placebo*.
Ltude europenne NIQOL (Naf-
tidrofuryl In Quality Of Life), mene
en France (Liard et coll.), en Alle-
magne et en Belgique chez 234 pa-
tients en ambulatoire, a confirm ces
donnes, avec une baisse significa-
tive de la frquence et de lintensit
des douleurs de claudication inter-
mittente. Une amlioration trs si-
gnificative de la qualit de vie tait
observe sous naftidrofuryl.
Ce mdicament a t le seul va-
sodilatateur retenu dans lartriopa-
thie des membres infrieurs par le
consensus britannique Scottish In-
tercollegiate Guidelines Network.
En France, il faut rappeler quen
1997 (ce nest pas si vieux), lAMM
du naftidrofuryl a t valide, no-
tamment dans le traitement symp-
tomatique de la claudication inter-
mittente des artriopathies chroniques
oblitrantes des membres inf-
rieurs **. Cette indication purement
symptomatique est-elle mprisable ?
Si oui, il faudrait considrer que la tri-
nitrine na pas non plus dintrt rel,
puisque son action sur le myocarde
est elle aussi essentiellement symp-
tomatique ! Sans parler des antipyr-
tiques et de tous les antalgiques.
surtout en faisant
faire des conomies
la collectivit
Ne pas prendre en charge les vaso-
actifs tels que le naftidrofuryl dans
lartrite, sous prtexte que leffica-
cit en est surtout symptomatique,
pourrait-il tre pour la Scurit so-
ciale une source dconomie ?
G Le Pr Michel Lamure, cono-
miste, a valu dans deux populations
de patients le cot actuel du traitement
avec vaso-actifs (2 910 patients)
mais aussi celui du traitement sans
vaso-actif (604 patients). Il savre
que, du fait que les patients doivent
tre deux fois plus souvent oprs
en labsence de vaso-actifs, la th-
rapeutique sans vaso-actifs est la
plus coteuse (2 F de plus par patient
et par jour) (voir tableau).
G En fonction des donnes de
cette comparaison, le Pr Lamure a
alors modlis ce que pourraient tre
le comportement des patients en
cas de dremboursement des vaso-
actifs, et les consquences sur lvo-
lution de la pathologie et les d-
penses de sant en un an.
Pour les patients sous vaso-ac-
tifs qui dsireraient malgr tout pour-
suivre leur traitement, le drembour-
sement se traduirait videment par un
surcot massif, que seuls les plus ai-
ss pourraient assumer. Qui a dit
mdecine deux vitesses ?
Pour les patients privs de vaso-
actifs, les troubles fonctionnels se-
raient plus marqus (douleurs, isole-
ment social, troubles du sommeil,
altration de ltat gnral) et les
hospitalisations plus frquentes et plus
prolonges.
Quant la Scurit sociale, mal-
gr les conomies ralises sur les pa-
tients ambulatoires, laugmentation
du nombre et de la dure des hospi-
talisations serait responsable dune
perte nette de lordre de 140 mil-
lions de francs par an sur lensemble
des artritiques franais.
G Il faut donc se souvenir que, si
les soins ont un cot, labsence de soins
a aussi un prix, auquel il faut penser
avant de vouloir rogner sur les dpenses
de sant. I
Dr Frank Stora
* En sachant quune tude sur 12 mois
serait souhaitable, du fait des variations du
primtre de marche lies au climat.
** Le naftidrofuryl possde aussi
lAMM dans linfarctus crbral constitu
(niveau 1), le dficit cognitif du sujet g
(niveau 1) et le syndrome de Raynaud.
N 62 2000 A.I.M.
Source :
Confrence de presse organise par Li-
pha Sant (groupe Merck) avec le Dr Xa-
vier Iscovici (angiologue), le Dr Amine
Bahnini (chirurgien vasculaire), le Dr Yves
Elbze (cardiologue) et le Pr Michel La-
mure (conomiste). Paris, dcembre 1999.
Une commission dexperts aurait rcemment jug le Service Mdical Rendu par les vasodilatateurs
destins au traitement de lartriopathie des membres infrieurs insuffisant pour justifier
le remboursement . Pourtant, une tude mdico-conomique vient de montrer quun mdicament
amliorant le primtre de marche permettait aussi de rduire le cot socio-conomique de lartrite.
G Lvolution de lartrite
passe par quatre stades :
I, stnose artrielle compen-
se, asymptomatique ;
II, stnose mal compense :
claudication intermittente rtr-
cissant le primtre de marche ;
III, oblitration artrielle non
compense : douleurs de repos ou
pour un effort minime ;
IV, oblitration artrielle non
compense : troubles trophiques,
risque de perte dun membre.
G Aux stades III et IV, lindi-
cation chirurgicale est formelle.
Pontage ou angioplastie sont effi-
caces, et restent permables
5 ans dans environ 75 % des cas.
Une volution freiner
si possible
Faut-il soigner les artritiques ?
Cardiovasculaire
COMPARAISON SUR UN AN DES RESULTATS DE DEUX MODES DE TRAITEMENT DE
LARTERIOPATHIE DES MEMBRES INFERIEURS (daprs M. Lamure).
Attention aux conomies coteuses
% de patients Dure Cot moyen par patient
hospitaliss des hospitalisations pour la Scurit sociale
25,8 %
35,2 %
Traitement avec vaso-actif (n = 2 910)
Traitement sans vaso-actif (n = 604)
16,3
jours
21,8
jours
3 862,78
francs
4 561,17
francs