1

PROTOCOLO DE ESTUDIO: ARTROPATAS REUMTICAS EN

LAS ARTICULACIONES SACROLACAS

RESIDENCIA: Investigaciones Mdicas. Buenos Aires, Argentina
Autor: Gustavo A .Fraga, Mdico residente 4to. ao
Coordinadores: Dr. Alejandro D. Beresak
Dr. Ezequiel Rombol















Diagnstico
Examenes
Complement
arios

-Laboratorio de
rutina
-Factor
reumatoideo
-HLA-B27
-Eventual
biopsia articular
Presuncin
Diagnstica
Sintomatologa
sugestiva:

-Dolor crnico en regin
gltea.
-Lumbalgia de larga data
Radiologa
Convencional
Tomografa
Computada
Resonancia
Magntica
Medicina
Nuclear
Hallazgos
Satisfactorios

2
RESEA SEMIOLOGICA
El dolor sacroilaco asiente en la regin superoexterna del glteo, suele
acompaarse de cojera y, la mayora de las veces, se irradia por la cara
posterior del muslo hasta el tercio medio del mismo, de manera difusa y poco
precisa, sin seguir un trayecto radicular definido aunque suele, en ocasiones,
ser confundido con una ciatalgia a pesar de no llevar consigo sntomas
sensitivos. Suele ser un dolor muy intenso que, generalmente, no responde a
analgsicos por potentes que sean y s a antiinflamatorios mayores.
Frecuentemente, la exploracin de las articulaciones sacroilacas (maniobras
de presin, apertura y cizallamiento), confirmarn el origen de la lesin.

CONCEPTOS GENERALES
Las articulaciones sacroiliacas se encuentran afectadas en varias
artropatas, siendo las seronegativas las que implican caractersticamente ,
pero otros procesos como la gota y la enfermedad por depsito de cristales de
pirofosfato clcico dihidratado tambin pueden comprometerlas, sin olvidarnos
de la enfermedad degenerativa articular.
Las alteraciones patolgicas y radiolgicas que se asocian con la
afectacin articular en la artritis reumatoide y las espondiloartropatas
seronegativas (espondilitis anquilopoyctica, psoriasis, sndrome de Reiter) son
muy similares en muchos aspectos. En cualquiera de estas enfermedades se
puede encontrar compromiso de las articulaciones sinoviales y cartilaginosas,
bolsas sinoviales, vainas de los tendones, entesis, tendones, ligamentos,


3
partes blandas y huesos. Sin embargo la distribucin y el grado de afectacin
son diferentes.
A continuacin se presentan tablas, con los principales hallazgos
patolgicos y manifestacines radiolgicas.

Enfermedad Distribucin
Bilateral
Simtrica
Distribucin
Bilateral
Asimtrica
Distribucin
Unilateral

Artritis reumatoide - + +
Espondilitis anquilopoyctica + - -
Espondilitis psorisica + + +
Sndrome de Reiter + - -
Tabla1. Distribucin de las alteraciones de las aritculaciones sacroilacas en distintas enfermedades.
Patolgicos Radiolgicos
Inflamacin sinovial y produccin de lquido Aumento de partes blandas y
ensanchamiento del espacio aritcular.
Hiperemia Osteoporosis
Destruccin del cartlago por el pannus Estrechamiento del espacio articular
Destruccin opr el pannus de las zonas de
hueso desprotegidas en la periferia de la
articulacin
Erosiones seas perifericas
Destruccin por el pannus del hueso
subcondra
Erosiones seas y formacin de quistes
subcondrales
Anquilosis fibrosa y sea Anquilosis sea
Fibroplasia, metaplasia cartilaginosa,
osificacin condral y osificacin capsular
Anquilosis sea
Laxitud de la cpsula y ligamentos,
contracturas y espasmos musculares.
Debilitamiento y roturas tendinosas.

Deformidad, subluxacin, luxacin, fractura,
fragmentacin y esclerosis
Inflamacin de la sinovial de vainas
tendinosas y bolsas
Aumento de partes blandas
Proliferacin sea en respuesta a los daos Bigotes marginales, periostitis, esclerosis
subcondral
Proliferacin no inflamatoria del periostio Atrofia cortical, osteolisis
Compromiso de las aritculaciones
cartilaginosas y entesis con inflamacin del
hueso subcondral, proliferacin sea, y
cambios inflamatorios en inserciones
capsulares, ligamentosas y tendinosas
Erosiones seas y esclerosis
Anquilosis sea


Tabla 2. Fenmenos patolgicos y sus manifestaciones radiolgicas.


4

Signos Artritis
Reumatoide
Espondiloartro-
patas
seronegativas
Afectacin de articulaciones sinoviales:
Aumento de partes blandas
Osteoporosis
Erosiones marginales
Erosiones centrales y quistes
Anquilosis sea
Proliferacin sea
Alteraciones de la alineacin y subluxacin
+
+
+
+
+
+/-
-
+
+
+
+/-
+/-
+
+
+
+/-
Compromiso de bolsas y vainas tendinosas:
Aumento de partes blandas
Erosiones seas
Proliferacin sea
+
+
+
-
+
+
+
+
Alteraciones de articulaciones cartilaginosas:
Erosiones seas
Proliferacin sea
Anquilosis sea
+/-
+/-
+/-
+/-

+
+
+
+
Entesopata:
Erosiones seas
Proliferacin sea
+/-
+/-
+/-
+
+
+
Tabla 2. Comparacin de la frecuencia de presentacin de los hallazgos raiolgicos en
artropata reumtica y seronegativas (+= frecuente,+/-= poco frecuente,-= raro o ausente).

Mtodos de imagen
Radiologa convencional. Hasta el momento actual las alteraciones patolgicas de las
articulaciones sacroilacas se han explorado inicialmente con la ayuda de las imgenes
radiogrficas convencionales. Resulta adecuado la incidencia frente AP o PA de las
articulaciones sacroilacas, pudindose adicionar registros oblicuos. En una radiografia
panormica de pelvis frente tambin se pueden valorar, adems del resto del esqueleto
pelviano.


5
En general los procesos reumatolgicos pueden evaluarse mediante radiografias
convencionales sin que se requiera el concurso de la TC o la RM . Sin embargo a veces no
muestran las articulaciones sacroilacas en forma satisfactoria, adems existen variaciones inter
e intra observacionales respecto a las radiografas en su interpretacin, esto puede dar lugar a
la necesidad de exploraciones adicionales.
Los hallazgos radiolgicos se expusieron con anterioridad en las tablas respectivas.

Tomografa Computada (TC) . Se recurre a ella cada vez que las exploraciones
radiogrficas resultan insuficientes, o bien surge la necesidad de profundizar en detalles.
Se caracteriza por su precisin y definicin anatmica en especial para estructuras
seas. Al igual que las placas de radiografas trae aparejado exposicin del paciente a radiacin.
El protocolo de examen consiste en cortes finos en planos axial y coronal, pero debe
aadirse que se puede realizar una adquisicin volumtrica y reconstruccin posterior en
mltiples planos. Si las circunstancias lo ameritan puede administrarse contraste iodado I.V.
Las alteraciones encontradas son coincidentes con la semiologa radiolgica
ya mencionada.

Resonancia Magntica. Suele ser necesaria en aquellos casos en que la enfermedad
clnica no tiene manifestacin radiolgica o bien los hallazgos son mnimos o poco concluyentes.
Es importante en el control evolutivo de estos padecimientos, en donde seran
necesarias exploraciones peridicas, ya que no se utiliza radiacin. Esto es particularmente
importante en pacientes crticos como ser mujeres en edad frtil, nios e individuos jvenes.
Resulta ptima para la valoracin de la mdula sea y partes blandas asociadas del sistema
osteoarticular, adems de su capacidad multiplanar.


6
El protocolo de estudio incluye secuencias de espin eco potenciadas en T1| y T2, y
tcnicas de supresin grasa en T2. Los cortes de orientan en el plano axial y coronal, aunque
suele ser valioso alguna secuencia en plano de corte sagital sobre todo para la valoracin de la
alineacin del raquis sacrocoxgeo y anlisis del pasaje lumbosacro.
El contraste paramagntico puede administrarse dependiendo del caso. Las secuencias
dinmicas suelen utilizarse en la caracterizacin del grado de actividad de las sacroileitis donde
se determina el factor de realce de una regin especfica.
Seguidamente se detallan hallazgos en Resonancia Magntica:
-Esclerosis subcondrales. Rebordes de seal hipointensa a libre de seal en todas las
secuencias. No muestran captacin de contraste tras la administracin del mismo. Inicialmente
se localizan fundamentalmente en el ilaco, luego posteriormente lateralmente tambin en el
sacro. Con la esclerosis progresiva predomina una tendencia creciente a enmascarar la
articulacin, dando lugar a un pinzamiento irregular de la articulacin y finalmente anquilosis.
-Acumulaciones de grasa periarticulares. En la mdula sea periarticular puede
aparecer degeneraciones grasas circunscritas o generalizadas, que corresponden a sustitucin
de la mdula sea hematopoytica activa por mdula grasa. Caractersticamente presenta seal
hiperintensa en T1 y seal intermedia en T2. Al cronficarse aparece una tendencia de la
degeneraciones grasas a generalizarse pudiendo englobar en el estadio de anquilosis incluso la
interlnea articular antigua.
-Erosiones. Son reas que captan contraste, y aparecen hipointensas antes de la
administracin del contraste en secuencias T1, e hiperintensas en T2. Originan una solucin de
continuidad cortical yuxtaarticular y se mantienen unidas con la cavidad articular. Las erosiones
de gran tamao ( > 2 mm) o confluentes impresionan como las denominadas pseudodilataciones
de la articulacin.


7
-Ostetis yuxtaarticular. Zonas de la mdula sea prximas a la articulacin que se
caracterizan por seal hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 presentando realce luego de la
administracin del contraste paramagntico. A diferencia de las erosiones, stas no conducen a
solucin de continuidad de la cortical yuxtaarticular.
-Captacin capsular patolgica. Se caracteriza por un elevado factor de captacin por
encima de los valores fisiolgicos, elevada pendiente de captacin y engrosamiento de la
cpsula. Los tejidos blandos pericapsulares estn respetados presentan un pequeo edema
asociado en todo caso.

Medicina Nuclear. La gammagrafa se caracteriza por una elevada sensiblidad, podra
no obstante no cubrir en principio grandes esperanzas debido a su pequea especificidad.
Los estudios con pertectato de tecnecio o fosfato de tecnecio muestran la inflamacin de
las articulaciones sacroilacas, que puede preceder a la actividad clnica, por lo que pueden ser
utilizados para verificar la respuesta al tratamiento. Sin embargo debido a que en esta zona hay
una actividad normal de radioistopos, el anlisis cuantitativo del mismo suele presentar
dificulades. El diagnstico de sacroileitis se facilita al observarse una captacin asimtrica de las
articulaciones sacroilacas.

Exmenes complementarios.
Debe incluir laboratorio de rutina, factor reumatoideo, y antigeno de hitocompatibilidad
HLA-B27. El factor reumatoideo suelen estar a ttulos altos en el suero de pacientes con artritis
reumatoidea. En las espondiloartropatas seronegativas el factor reumatoideo es negativo,
presentando en forma frecuente HLA-B27 positivo sobretodo la espondilitis anquilopoytica.


8
Mtodos de imagen en otras regiones del cuerpo, que aporten datos extra en favor a la
aproximacin diagnstica.
En ciertas situaciones es imprescindible realizar biopsia articular.
Iconografa


a b
Fig. 1a-b. a Corresponde a Rx de paciente joven con espondilitis anquilopoytica de 10 aos de evolucin, que
muestra anquilosis de ambas articulaciones sacroilacas. b En imgenes potenciadas en T1 del mismo paciente, se
advierten formacines hipointensas irregulares en las zonas de la superficie articular (puntas de flecha), en relacn a
esclerosis. Se observan acumulaciones de grasa periarticulares generalizadas (asteriscos) que se extienden en una
gran superficie de la interlnea ariticular antigua.




a b
Figura 2a-b. a TC de paciente joven con espondilitis anquilopoytica de 2 aos de avolucin, que pone en
evidencia esclerosis subcondrales simtricas bilaterales (asteriscos) . b Secuencia potenciada en T1 en donde se


9
observan zonas subcondrales libres de seal (asteriscos) a ambos lados de la articulacin sacroilaca, as como
formaciones yuxtarticulares hipointensas que enmascaran la articulacin (puntas de flecha). Junto a ellas se
encuentran reas hiperintensas que corresponden a acumulaciones grasas periarticulares (f)





a b

c d
Figura 2a-d. a Radiografa sin alteraciones de un paciente de 40 aos, que cursa con lumbalgia baja de tipo
inflamatoria desde hace un ao. b Imagen del mismo paciente de secuencia T1 donde se evidencia disminucin de
la seal yuxtaarticular sobre la izquierda (puntas de flecha). c Imagen precontraste de la secuencia EG dinmica, la
articulacin muestra contorno liso y amplitud normal, sin embargo en el tercio articular inferior derecho aparece una
erosin (flecha). La mdula sea sacra muestra degeneraciones grasas que se corresponden con la edad. d
Imgenes postcontraste de la secuencia EG dinmica, se objetiva aumento de seal de ambos mrgenes articulares
internos y la erosin derecha (flecha), as como la regin yuxtaarticular circunscrita y la mdula sea yuxtaarticular y
periarticular a la izquierda (puntas de flecha). Debido a la captacin elevada y moderadamente rpida de las
alteraciones de la mdula sea son importantes como en la osteitis subcondral.



10







Figura 3. Alteraciones en medicina nuclear. Se observa aumento de captacin del radioistopo en ambas
articulaciones sacroilacas ms acusada en el lado derecho, sugestiva de sacroileitis asimtrica.

















11






Bibliografa

1. Donald Resnik: Huesos y Articulaciones en Imgenes. Ed. Artritis reumatoide y espondiloartropatas
seronegativas: caractersticas radiolgicas y patolgicas, 21:195-287. 2da ed, ao 2001. Ed. Marban.

2. Lee J., Stanley R., Sagel S., Heiken J. Body TC correlacin RM. TC del sistema msculoesqueltico,
22:1413-1414. 3ra ed, Ao 1999. Ed. Marban.

3. Vahlensieck M., Reiser M. RM Musculoesqueltica. Articulacin sacroilaca, 14:359-376. Ao 2000. Ed.
Marban.

4. Cruz Martinez J. Medicine. Protocolos clnicos: Enfermedades del sistema autoinmune. Protocolo
diagnstico del dolor sacroilaco, vol. 8, nro. 31:1634-1638. Enero 2001.

5. Lopez Prieto J. Manual de Resonancia Magntca Osteoarticular. RM articulaciones sacroilicas, 10:75-80.
1ra edicin, ao 2002. Editado por ASEPEYO.